肠血管畸形致消化道出血17例诊治体会

·117· ·诊疗体会· 肠血管畸形致消化道出血17例诊治体会 柯超 肠血管畸形临床少见，但却是消化道出血的重 要原因之一。我院普外科自2001年5月至2008年 8月收治肠血管畸形致消化道出血17例，现将我们 的经验和体会如下。 临床资料 1．一般资料：本组共17例。其中，男性1()例， 女性7例；年龄39----71岁，平均59．6岁。主要症状 为间断性血便11例，黑便6例，合并失血性休克 2例。病史2个月～5年。病变位于空肠7例，回肠 5例，结肠5例。本组行胃镜检查15例，结肠镜检 查7例，钡剂灌肠5例，小肠低张气钡双对比检查 4例，除1例结肠镜检查发现乙状结肠黏膜下可见 与周围组织界限清楚的扩张迂曲的血管，怀疑结肠 血管畸形外，余者均未发现出血的部位及原因。本 组均行选择性动脉造影，明确病变及出血位置16 例，行两次造影均未发现明确出血病变及部位者1 例。最终行手术治疗16例，术后病理检查均证实肠 血管畸形。其中，动静脉畸形6例，毛细血管扩张7 例，血管瘤3例。 2．治疗方法和结果：选择性动脉造影阳性16例 中，14例无绝对手术禁忌证者在造影同时将导引钢 丝软头端5～6咖剪下，通过导管置入末梢血管，作 为手术定位之用，并于1～5d后行病变肠段切除， 术后随访6个月～5年均未再出血。另2例因病人 年龄大，且并存有肺心病、糖尿病及中风后遗症，手 术风险大，暂不宜手术，选择将导管置入病变供血血 管内，经导管灌注血管加压素(10il，10"--15min)， 然后持续小剂量灌注24h(总量12U，速度0．5u／h)， 24h后病人出血均停止；但有1例于半年后再次出 血，动脉造影显示仍为上次出血部位，急诊行病变肠 管切除，术后随访2年未再出血。选择性动脉造影 阴性的1例，后剖腹探查见距屈氏韧带约35L'nl处， 作者单位：43(X)60武汉市三医院普外科 有一段约1．5tin小肠系膜缘血管增多、扩张。肠腔 积血，行病变肠管切除，术后随访1年未再发出血。 讨 论 肠血管畸形病因和发病机制现在仍不明确，可 能与后天获得性血管退行性变、先天性血管异常和 慢性黏膜缺血有关。Leibovitz等[1]认为，在与年龄 有关的肠血管形成过程中存在调控缺陷，新生小血 管病变具有出血倾向，并将其称为新生血管病(1leo- vasculopathy)。还有研究认为，肠先天血管持续恒 径现象可导致病变处血液交换障碍，使相对粗大的 血管表面黏膜易产生缺血、坏死，暴露的血管更易受 到机械性损伤或消化液的侵蚀损伤，引起胃肠道出 血[2I。Olearchykc3】则确定了主动脉狭窄与消化道 出血和胃肠道血管畸形的关系，并将其命名为 Hedye综合征，认为由于上述疾病，可能使胃肠黏膜 灌注压降低和慢性缺氧，造成局部黏膜缺血，导致血 管扩张、迂曲，黏膜变薄，形成糜烂、坏死和浅溃疡而 最终引起出血。 肠血管畸形主要症状为便血，出血前无前驱症 状，特点为反复、间歇性血便、黑便或大便隐血阳性。 病人可因长期失血致慢性失血，15％左右的病例可 因大量便血而导致休克。本组病例均有血便或黑便 的情况，其中还出现休克者2例，与相关文献报道一 致。 肠血管畸形定性、定位诊断困难，有时需要多种 检查手段相结合。常规X线胃肠道钡剂检查虽然 难以获得正确诊断，但可用于排除其它疾病，特别是 消化道溃疡和肿瘤所导致的出血。有报道称胃镜、 结肠镜对诊断胃结肠的动、静脉畸形病变有一定的 作用，但对小肠的病变则无法应用。本组中有1例 行结肠镜检时发现乙状结肠血管畸形，并通过手术 和病理检查获得证实。随着核素扫描、选择性血管 造影技术的广泛应用，肠血管畸形的诊断率有了很 大的提高。凌跃新等[4]认为，‰Tc_RBC核素扫描 万方数据 ·118· 堕叠2}登垫!!!生筮垫鲞笙!塑如墅婴查K!!△匹!!!!!：yQL垫!塑垒2 对肠道中小于0．5ml／rnin的活动性出血的诊断敏性，必要时还可结合术中内镜检查，可取得良好的治 感性优于血管造影，但无法定性诊断，而且不能提供 疗效果[7I。对于暂不宜行手术治疗的病人，可考虑 确切的出血部位。因此，目前仍认为选择性血管造 在血管造影确定病变部位后，通过导管注入止血药 影是诊断肠血管畸形最可靠的方法，其确诊率可达 物，也有不错的效果，但存在一定的复发率。本组有 75％～9()％。陈福真等[so报道，在选择性血管造2例采用此法，1例复发。至于血管栓塞治疗，因风 影获阳性结果后，将长约6cm导引钢丝头端置入导 险大，可能导致肠缺血，甚至肠坏死，现在已很少使 管内，导管内快速注入生理盐水，将钢丝推至血管末 用。 梢端，术中能清楚触及钢丝，有助于准确定位。此法 总之，肠血管畸形致消化道出血的诊断困难，多 不但可以防止盲目的行外科手术，而且还可以准确 种检查及治疗手段联合使用有助于提高此病毒诊断 的确定手术范围，避免不必要的扩大手术。本组有 率和改善治疗效果；选择性血管造影检查与外科手 14例行此法诊断定位后再手术，手术后随访6个月 术治疗仍是最为有效的诊断和治疗方法。 ～5年均未发生再出血。近年来，有少数医院开展 。。。。。 小肠胶囊内镜检查，虽然这对小肠血管畸形致消化 。 ’ 道出血的诊断有一定的帮助，但因其不能提供精确 1 LeibovitzA，BaumohlY，se98lR,eta1．Age—a8SOCi8‘edne0Vascu一 的定位诊断，且大多数医院缺乏相应设备，所以使用 川lopalh7埘’h他。um“¨1。。di“舀Med Hy唧h688’2001'57：61昏 受到限制‘引。 2 Mik6TL，ThorruazyVA．Thecaliberpersistentarteryofthe 目前，外科手术仍是治疗肠血管畸形最为有效 stomach：AunifyingapproachtOgastricaneurysm，Dieulafoy，s 的方法。本组最终行手术治疗的16例均采用病变 它窘’。an，d，submu。㈣1盯‘。血1m№m蚍i吼H哪Pa‰1，1988' 肠管切除，都取得了很好的治疗效果。但术前及术 3()lea，。hykAS．H。yde，ssyndrome．JTho亿。CardiovascSurg， 中对病变部位的准确定位对于手术切除病变极为重 1992，103：823—824· 要，否则易遗漏或误切病灶，病人术后易复发。对于 4煮臻善篆冀煮薹耋翥要定5：位19在6-1肠97血．管畸形外科治疗中的应 行各种术前检查均难以确定病变部位的病人，剖腹 5陈福真，陈志俭．肠动脉造影在下消化道出血诊断中的应用．中国 探查术也是诊治肠血管畸形的重要手段，可以在做 实用外科杂志，1999，19：73—74． 好各种手术预案的情况下谨慎进行，不应完全摈弃。 6差：妻然竺翥套j毳劣罱紧霎曩誊,血43的：9胶91囊-9式93．内镜诊断 如术中经肉眼观察、手法触摸等一般检查未发现病 7 SaftointA。ChcreaT。Georg。咖I，eta1．Preoperatire一咖way一 变，结合对积血部位附近肠管的透光试验及向可疑 enterO．,Icopyfllowedbyintraoperativeentevoscopyinapatient 肠管系膜血管内注射美蓝染色定位等方法也可提高：：：=篡：0：==：：l：妻芝冀嚣嚣托1咖制卜 诊断的准确率，但这些方法受个人经验、操作及客观 ‘ (收稿日期：2iX肛12．14) 因素影响较大。有报道称，术中为提高定位的准确 敬告作者 科技期刊数字的用法执行GB／T15835—1995{关于出版物上数字用法的规定》。公历世纪、年代、年、月、日、时刻和计数、 计量均用阿拉伯数字，小数点前、后超过3位数字时，每3位数字一组，组问空1／4个汉字空，不用逗号，但序数词和年份、页 数、部队番号、仪表型号、号不分节。附带尺寸单位的数值相乘，按下列方式书写：2emX3tin，而不写成2x3嗽2。 文章中使用缩略语、略称、代号时，除了其他专业的读者也能清楚理解的(如DNA、RNA、HBsAg、CT、wBc、PcR等)以 外。在首次出现时需先写中文全称，再加括号说明英文全称及缩写，如：慢性胰腺炎(chronicpancreatitis，CP)。不要使用临床 口头简称，如将“慢性支气管炎”简称为“慢支”。 《腹部外科》编辑部 万方数据