第六章 铁代谢障碍性贫血

nullnull第六章 铁代谢障碍性贫血编辑制作 李红岩 侯振江第一节 概 述第一节 概 述一、铁代谢 铁是人体合成血红蛋白的原料 铁是肌红蛋白、细胞呼吸酶（如细胞色素酶、过氧化物酶和过氧化氢酶）的组成成分 铁是人体正常生理活动不可缺少的物质。 第六章 第一节 概述 null（一）铁的分布 铁在人体内分布很广，几乎所有组织都含有铁，以肝、脾含量最为丰富。 人体大部分铁分布于血红蛋白，少量存在于肌红蛋白，各种酶和血浆中呈运输状态的铁仅占全身铁的极小部分。 多余的铁以铁蛋白和含铁血黄素的形式贮存于肝、脾、骨髓和肠粘膜等处， 贮存铁的多少，因人而异差别较大。第六章 第一节 概述 一、铁代谢null正常人体内铁的分布第六章 第一节 概述 null（二）铁的来源 人体所需铁的来源有两方面： 1.食物 海带、紫菜、木耳、香菇、动物肝等 食物中铁的吸收量因人体对铁的需要而变化 2.体内红细胞衰老破坏时所释放出的铁第六章 第一节 概述 一、铁代谢null（三）铁的吸收 吸收部位：主要在十二指肠及小肠上1/4段被吸收。 吸收量：主要取决于体内铁贮存量以及红细胞的生成速度。 需求量：健康成年男性及无月经的妇女，每天需吸收铁0.5~l mg,婴儿约为0.5~1.5 mg，有月经的妇女需1~2 mg；孕妇2~5mg。第六章 第一节 概述 一、铁代谢null 影响因素： 铁储存量:体内铁储存量增加，铁吸收减少；反之则增加。 铁存在形式:亚铁比高铁易吸收，无机铁盐比有机铁盐易吸收。动物性铁较植物性铁易吸收。第六章 第一节 概述 一、铁代谢null 药物:还原剂可使Fe3+还原为Fe2+铁，利于铁吸收。 胃肠道的分泌:胃酸、黏蛋白、胆汁、胰蛋白酶等利于铁的吸收 。第六章 第一节 概述 一、铁代谢null（四）铁的转运 吸收入血的亚铁被氧化成高铁后，与血浆中的转铁蛋白结合，1分子转铁蛋白能结合2个三价铁离子，将铁运送至利用和贮存场所。 幼红细胞和网织红细胞膜上有丰富的转铁蛋白受体，它与转铁蛋白结合成受体一转铁蛋白复合物，通过细胞的胞饮作用进入胞质中，复合物在胞质中释放铁，转铁蛋白则返回细胞表面，再回到血浆中。第六章 第一节 概述 一、铁代谢铁代谢示意图铁代谢示意图null（五）铁的利用 进入胞质的铁转移至线粒体内，在线粒体粗面内质网血红素合成酶的催化下，与原卟啉结合成血红素，再与珠蛋白结合成血红蛋白。 当红细胞衰老死亡时，即被肝、脾和骨髓内的巨噬细胞吞噬。 在巨噬细胞内，红细胞被破坏，血红蛋白先被氧化成高铁血红蛋白，然后血红素与珠蛋白分解，释放的铁几乎全部在巨噬细胞中。 第六章 第一节 概述 一、铁代谢null（六）铁的贮存 贮存部位：肝、脾和骨髓 贮存形式：主要为铁蛋白和含铁血黄素。第六章 第一节 概述 一、铁代谢null1.铁蛋白 包括两部分 一是不含铁的蛋白质外壳，称去铁蛋白； 另一个为中心腔，含铁多少不一，核心最多可容纳约4500个铁原子，具有很大的贮铁能力。 第六章 第一节 概述 一、铁代谢null 2.含铁血黄素 是铁蛋白脱去部分蛋白质外壳的聚合体,比铁蛋白中的铁难以动员和利用。 含铁血黄素存在于巨噬细胞等多种细胞中，由于其在幼红细胞外，所以称为细胞外铁。 幼红细胞中存在的细颗粒铁蛋白聚合体，称为细胞内铁,这种幼红细胞称为铁粒幼细胞。 第六章 第一节 概述 一、铁代谢null 在铁代谢平衡的情况下，贮存铁很少动用。 当机体缺铁时，首先是贮存铁被消耗，可通过转铁蛋白的运输而动用，并由此可足够合成全身1/3的血红蛋白。 当贮存铁耗尽后，再继续缺铁时才出现贫血。第六章 第一节 概述 一、铁代谢null（七）铁的排泄 正常人铁的排泄量很少，主要由肠道脱落的细胞从粪便排出体外，少量由胆汁、尿液、皮肤和汗液排泄。 成年男性平均每天排泄约1mg。 成年女性由于月经、妊娠、哺乳等原因，平均每天排泄约2mg，故妇女比健康男子更容易缺铁。第六章 第一节 概述 一、铁代谢null二、铁代谢检验 （一）血清铁（serum iron，ST） 血清铁是指血浆中与转铁蛋白结合的铁，是测定机体铁含量的一种方法。 参考区间 成年男性11～30μmol/L 成年女性9.0～27μmol/L。 第六章 第一节 概述 null 二、铁代谢检验 应用评价 降低 常见于生理性铁需求量增加（如妊娠、婴幼儿、哺乳期妇女等）、缺铁性贫血（IDA）、慢性失血和感染等。也见于饮食中长期缺铁或铁的吸收障碍，如营养不良、消化性溃疡、慢性腹泻、胃大部切除等。第六章 第一节 概述 null 二、铁代谢检验 增高 常见于肝疾病、铁粒幼细胞贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血、巨幼细胞贫血和反复输血，还见于血色病、含铁血黄素沉着症、铁剂治疗等。第六章 第一节 概述 null 二、铁代谢检验 （二）总铁结合力及转铁蛋白饱和度 1.总铁结合力（total iron binding capacity TIBC）是指血清中转铁蛋白全部与铁结合后铁的总量，可反映血浆转铁蛋白的水平。 总铁结合力一血清铁=未饱和铁结合力(UIBC) 血清铁与TIBC的百分比为铁饱和度。第六章 第一节 概述 null 二、铁代谢检验 参考区间 亚铁嗪显色法： TIBC：男性为50～77µmol/L 女性为54～77µmol/L UIBC：25.2～51.9µmol/L。第六章 第一节 概述 null 二、铁代谢检验 应用评价: 增高 常见于缺铁性贫血、红细胞增多症、妊娠后期等。 降低或正常 见于肝硬化、恶性肿瘤、再生障碍性贫血、溶血性贫血、慢性感染、肾病综合征、血色病和先天性转铁蛋白缺乏症等。第六章 第一节 概述 null 二、铁代谢检验 2.转铁蛋白饱和度（transferrin saturation, TS）是血清铁占总铁结合力的比值，它比血清 铁和总铁结合力能更敏感地反映机体缺铁。第六章 第一节 概述 null 二、铁代谢检验 2.转铁蛋白饱和度（TS） 增高 见于铁利用障碍和铁负荷过重。 减少 常见于缺铁性贫血及炎症。 第六章 第一节 概述 null 二、铁代谢检验 综合血清铁、总铁结合力及转铁蛋白饱和度三项参数，对鉴别缺铁性贫血、继发性贫血和其它增生性贫血具有重要价值。 null 二、铁代谢检验 （三）血清转铁蛋白测定 转铁蛋白（transferrin，Tf）是血液中的主要含铁蛋白，与血清铁结合后转运至需铁组织将铁释放，其本身不变，再与铁结合。 第六章 第一节 概述 null 二、铁代谢检验 参考区间 免疫散射比浊法 血清转铁蛋白28.6～51.9μmol/L 血清转铁蛋白饱和度为33％～35％。第六章 第一节 概述 null 二、铁代谢检验 应用评价: 增高 常见于缺铁性贫血和妊娠。 降低 常见于溶血性贫血、肾病综合征、肝病综合征、肝硬化、恶性肿瘤、炎症等。也见于遗传性转铁蛋白缺乏症、营养不良等。 第六章 第一节 概述 null 二、铁代谢检验 （四）血清铁蛋白测定 铁蛋白(SF)是人体内一种含铁丰富的蛋白，主要分布于肝、脾、骨髓等组织细胞中。是诊断缺铁性贫血、铁负荷过度等疾病的有效指标。 第六章 第一节 概述 null 二、铁代谢检验 参考区间 酶联免疫吸附试验 男性20～250μg/L 女性10～120μg/L 固相放射免疫法 男性15～200μg/L 女性12～150μg /L第六章 第一节 概述 null 二、铁代谢检验 应用评价: 增高 常见于肝疾病、血色病、铁粒幼细胞贫血、过量输血、急性感染、恶性肿瘤等。 降低 常见于缺铁性贫血、失血、慢性贫血等。第六章 第一节 概述 null 二、铁代谢检验 （五）血清可溶性转铁蛋白受体（soluble serum transferring receptor，s-TfR）测定 s-TfR是近年发现鉴定人体缺铁的一项特异、可靠、新的参数，用于反映缺铁性红细胞的生成，与SF呈负相关。 第六章 第一节 概述 null 二、铁代谢检验 参考区间 各实验室以不同浓度品的吸光度值绘制标准曲线，测定标本中转铁蛋白受体水平，并根据试剂盒说明书上的参考区间进行判断。 第六章 第一节 概述 null 二、铁代谢检验 应用评价: 升高 常见于缺铁性贫血和溶血性贫血，对缺铁性贫血和慢性炎症所致小细胞性贫血有鉴别诊断价值。缺铁性红细胞生成时，sTfR大于8mg/L。第六章 第一节 概述 null 二、铁代谢检验 降低 见于再障、慢性病性贫血、肾功能衰竭等。 s-TfR可用于观察骨髓移植后的骨髓重建情况，肿瘤化疗后骨髓抑制和恢复情况，判断用EPO治疗各类贫血的疗效和剂量调整等。第六章 第一节 概述 null 二、铁代谢检验 （六）红细胞游离原卟啉（ FEP) 血红蛋白由亚铁血红素和珠蛋白组成，原卟啉是构成亚铁血红素的主要成分。 红细胞游离原卟啉测定，有助于缺铁性贫血的早期诊断。 参考区间 （398.4±131.7）µg/L RBC 第六章 第一节 概述 null 二、铁代谢检验 应用评价: 当铁缺乏或铁利用障碍时亚铁血红素的合成受阻，使红细胞内游离的原卟啉增多。 铁粒幼细胞贫血、铅中毒，亦可增高。 巨幼细胞贫血及红白血病红细胞游离原卟啉降低。第六章 第一节 概述 null铁代谢障碍性疾病铁缺乏症储存铁缺乏缺铁性红细胞生成缺铁性贫血铁代谢异常慢性病贫血铁粒幼细胞贫血组织铁沉着症第六章 第一节 概述 二、铁代谢检验null 第二节 缺铁性贫血 一、概述 缺铁性贫血（iron deficiency anemia, IDA）是由于体内储存铁减少，而不能满足正常红细胞生成需要时发生的贫血。 世界范围内的常见病，发病率在世界人口中约占10%～20%，在各类贫血中约占50%～80%。第六章 第二节 缺铁性贫血 一、概述一、概述铁缺乏症的三个阶段： 储存铁缺乏（iron depletion，ID） 缺铁性红细胞生成（iron depletion erythro-poiesis，IDE） 缺铁性贫血（iron deficiency anemia, IDA）一、概述第六章 第二节 缺铁性贫血 铁缺乏的各阶段特征： 一、概述一、概述缺铁的常见原因 铁摄入不足和需求量增加 铁吸收障碍 铁丢失过多第六章 第二节 缺铁性贫血 一、概述一、概述 常见症状 1.Hb下降所引起的症状 疲乏、困倦、乏力、皮肤黏膜苍白。 2.含铁酶活性下降引起的症状 口角炎、舌炎、舌乳头萎缩，吞咽困难，皮肤干燥，毛发无光泽，指甲脆薄，反甲。第六章 第二节 缺铁性贫血 一、概述一、概述第六章 第二节 缺铁性贫血 一、概述一、概述 常见症状 3.精神行为 异食癖，易激动，注意力不集中。 4.10％脾大。 第六章 第二节 缺铁性贫血 一、概述null 二、实验室检查第六章 第二节 缺铁性贫血 血象 检查铁代谢 检查骨髓象 检查null第六章 第二节 缺铁性贫血 二、实验室检查 （一）血象 典型缺铁性贫血呈明显的小细胞低色素性贫血，血涂片中红细胞大小不等，以小细胞为主，其中心淡染区扩大，甚至呈环形，染色变浅。异形红细胞增多。网织红细胞正常或轻度增加，白细胞和血小板一般正常。 null第六章 第二节 缺铁性贫血 二、实验室检查 null第六章 第二节 缺铁性贫血 二、实验室检查 （二）骨髓象 骨髓增生活跃或明显活跃，粒红比值减小。 红系增生为主，以中、晚幼红居多，各阶段幼红细胞体积偏小，胞浆较少，着色偏蓝，边缘不，呈锯齿状；细胞核小而致密、深染，出现核浆发育不平衡，表现为“老核幼浆”。 粒细胞相对减少，各阶段比例、形态大致正常，淋巴、单核和巨核细胞正常。null第六章 第二节 缺铁性贫血 二、实验室检查 null第六章 第二节 缺铁性贫血 二、实验室检查 （三）铁代谢检查 骨髓铁染色表现为细胞外铁消失，铁粒幼细胞明显减低，铁颗粒数量减少，颗粒变小，染色变浅。 血清铁、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度均明显降低，血清总铁结合力、可溶性转铁蛋白受体和红细胞游离原卟啉升高。 null第六章 第二节 缺铁性贫血 二、实验室检查 null 三、诊断与鉴别诊断 （一）诊断 1.缺铁性贫血的诊断标准 (1)小细胞低色素性贫血。 (2)有明确的缺铁病因和临床表现。 (3)血清(血浆)铁<8.95μmol/L(60μg/dl), 总铁结合力>64.44μmol/L(360μg/dl)。第六章 第二节 缺铁性贫血 null 三、诊断与鉴别诊断 (4)运铁蛋白饱和度<0.15。 (5)骨髓铁染色显示：骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞<15%。 第六章 第二节 缺铁性贫血 null 三、诊断与鉴别诊断 (6)红细胞游离原卟啉＞0.9μmol/L 或血液锌原卟 啉＞0.96μmo1/L(600μg/L)或FEP/Hb＞4.5μg/gHb (7)血清铁蛋白＜14μg/L。 (8)铁治疗有效。第六章 第二节 缺铁性贫血 null 三、诊断与鉴别诊断 符合第1条和2～8条中任何两条以上者可诊断为缺铁性贫血。 第六章 第二节 缺铁性贫血 null 三、诊断与鉴别诊断 2.储存铁缺乏诊断 符合以下任何一条即可诊断。 (1)血清铁蛋白＜12μg/L。 (2)骨髓铁染色显示，骨髓小粒可染铁消失。 第六章 第二节 缺铁性贫血 null三、诊断与鉴别诊断 3.缺铁性红细胞生成诊断 符合储存铁缺乏的诊断标准，同时有以下任何一条者即可诊断： (1)运铁蛋白饱和度<0.15。 (2)红细胞游离原卟啉(FEP)＞0.9μmol/L(500μg /L)(全血)，或血液锌原卟啉(ZPP)＞0.96μmo1/L (600μg/L)(全血)，或FEP/Hb＞4.5μg/gHb。 (3)骨髓铁染色显示：骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞<15%。第六章 第二节 缺铁性贫血 null三、诊断与鉴别诊断 4.非单纯性缺铁性贫血诊断 缺铁性贫血合并感染、炎症、肿瘤等，符合贫血的诊断标准，同时有以下任何一条者即可诊断 (1)细胞内碱性铁蛋白降低(＜6.5 ag/细胞)。 (2)血清可溶性运铁蛋白受体(sTfR)浓度＞26.5 nmo1/L。 (3)骨髓铁染色显示：骨髓小粒可染铁消失。 (4)铁治疗有效。第六章 第二节 缺铁性贫血 null三、诊断与鉴别诊断 （二）鉴别诊断 1．慢性病性贫血 常伴有慢性感染、炎症或肿瘤。 多为正细胞正色素性贫血，部分呈小细胞低色素性贫血。 骨髓铁染色显示：细胞外铁增加，细胞内铁减少。 血清铁、转铁蛋白饱和度、总铁结合力降低，但血清铁蛋白、转铁蛋白受体升高。 第六章 第二节 缺铁性贫血 null三、诊断与鉴别诊断 （二）鉴别诊断 2．珠蛋白合成障碍性贫血 家族史，脾大，靶形红细胞，铁增加，异常血红蛋白带 第六章 第二节 缺铁性贫血 null三、诊断与鉴别诊断 3．铁粒幼细胞贫血 由先天或后天获得性铁利用障碍所致的贫血，属于小细胞低色素性贫血。 骨髓中铁粒幼细胞增加，并出现特征性的环形铁粒幼细胞(＞15%有诊断意义)。 血清铁和血清铁蛋白明显升高。第六章 第二节 缺铁性贫血 null 第三节 铁粒幼细胞性贫血 一、概述 铁粒幼细胞贫血（sideroblastic anemia, SA） 是由多种原因引起的铁利用障碍性贫血,其特征为： 高铁血症; 红细胞无效生成，呈低色素性贫血 ; 骨髓红系增生，细胞内、外铁明显增多，并伴随大量环形铁粒幼红细胞。 第六章 第三节 铁粒幼细胞性贫血 null 一、概述 铁粒幼细胞贫血分为遗传性和获得性两大类。 后者又分为特发性和继发性。第六章 第三节 铁粒幼细胞性贫血 null二、实验室检查 （一）血象 表现为不同程度的贫血，为低色素或正色素，呈双相性改变。 少数病例红细胞体积轻度增大。 嗜碱性点彩红细胞可增多。 网织红细胞多正常或轻度增加。 白细胞和血小板正常或减低。第六章 第三节 铁粒幼细胞性贫血 null二、实验室检查 第六章 第三节 铁粒幼细胞性贫血 null二、实验室检查 （二）骨髓象 有核细胞增生活跃。 红系明显增生，以中幼红为主，可伴巨幼样改 变，出现双核、核固缩，胞质呈泡沫状伴空泡形成。 粒细胞相对减少，原发性患者可见粒系病态造血.第六章 第三节 铁粒幼细胞性贫血 巨核细胞一般正常。 骨髓铁染色显示:细胞外铁增加，铁粒幼细胞明显增多，颗粒增多变粗。幼红细胞铁颗粒在6个以上，并围绕核周1/2以上者称为环形铁粒幼细胞，占幼红细胞的15％以上为本病特征。 二、实验室检查null二、实验室检查第六章 第三节 铁粒幼细胞性贫血 null细胞外铁增加nullnullnull二、实验室检查 （三）铁代谢检查 血清铁（SI）、血清铁蛋白（SF）、转铁蛋白饱和度（TS）均明显增高，TS甚至达到饱和；血清总铁结合力（TIBC）正常或减低。 第六章 第三节 铁粒幼细胞性贫血 null三、诊断与鉴别诊断 （一）诊断 小细胞低色素或呈双相性贫血。 骨髓红系明显增生，细胞内、外铁明显增加，并 伴有大量环形铁粒幼细胞出现，血清铁和铁蛋白、转 铁蛋白饱和度增高，总铁结合力减低。 诊断为铁粒幼细胞贫血后，还需结合病史和临 床表现区分其临床类型，并与相关疾病进行鉴别。 第六章 第三节 铁粒幼细胞性贫血 null三、诊断与鉴别诊断 （二）鉴别诊断 1．缺铁性贫血。 2．珠蛋白合成障碍性贫血 血红蛋白电泳异常，环形铁粒幼细胞计数；家族史调查。 3．红白血病 早期，骨髓增生明显活跃，以红系为主，两者鉴别较困难，须作全面检查和反复动态观察，方能诊断。第六章 第三节 铁粒幼细胞性贫血 nullThe end...