01早产儿管理

null 早产儿的管理 早产儿的管理安徽省立医院儿科 230001 潘家华概念---胎龄概念---胎龄premature infant---不满37周出生的新生儿； 极早产儿：胎龄不满32周。概念---出生体重概念---出生体重<2 500g者，称低出生体重儿( low birthweight infant，LBWI )； 1 000～1499g者称极低出生体重儿(very low birthweight infant，VLBWI )； <1 000g者称超低出生体重儿(extreme low birthweight infant，ELBWI )。 概念---胎龄结合体重概念---胎龄结合体重出生体重在相同胎龄平均体重的第10至第90百分位之间称为适于胎龄早产儿； 出生体重大于第90百分位的称大于胎龄早产儿； 小于第10百分位的称小于胎龄早产儿。早产儿管理的重点早产儿管理的重点胎龄<32周; 或出生体重<1500g; 临床问题较多、病死率较高.各种生理功能不成熟---体温---硬肿症①各种生理功能不成熟---体温---硬肿症①体温调节中枢不成熟，体温不稳定； 体表面积相对较大； 皮下脂肪少，棕色脂肪组织发育不成熟，过冷时肌肉颤动的反应少，皮肤血管扩张能力差； 胃肠发育不全，无法摄取足够热量来维持体温。各种生理功能不成熟---中枢神经系统各种生理功能不成熟---中枢神经系统脑室内出血②（IVH）； 脑室周围白质软化（PVL）； 黄疸严重时，易发生核黄疸③。 各种生理功能不成熟---呼吸系统各种生理功能不成熟---呼吸系统易发生呼吸困难、呼吸暂停及奶后发绀； 呕吐、咳嗽反射较弱，易发生吸人性肺炎； 肺泡发育不全，缺乏表面活性物质，发生肺透明膜病④； 感染易扩散； 肺出血⑤； 支气管肺发育不全(CLD,BPD) 。各种生理功能不成熟---循环、血液系统各种生理功能不成熟---循环、血液系统肺小动脉肌层发育不完全，左至右的分流增加，易有动脉导管开放，动脉导管若持续开放⑥，造成右心衰竭。 血液系统：早产儿体重越小，生后血红蛋白、红细胞的降低开始越早；血小板数也比足月儿低； 早产儿贫血一般不必输血，除非出现贫血症状，此时可给予重组红细胞生成素以减少输血的需要。各种生理功能不成熟---排泄系统各种生理功能不成熟---排泄系统愈不成熟的早产儿，肾小球滤过率愈低，若有严重窒息合并低血压的发生，会出现无尿或少尿； 肾小管功能差，对电解质、葡萄糖及酸碱调节功能差，易发生低或高血糖、低或高血钠、高血钾、低血钙、代谢性酸中毒等异常； 尿液浓缩或稀释能力有限，易发生水中毒或脱水。 各种生理功能不成熟---消化系统各种生理功能不成熟---消化系统食管贲门括约肌功能不佳和吸吮、吞咽、呕吐反射不良，喂养困难并易患吸人性肺炎； 出生时缺氧，肠道血流减少，食耐受性不良易造成坏死性肠炎⑦； 对脂肪的消化吸收差，对蛋白质、碳水化合物的消化吸收较好； 肝功能不成熟，生理性黄疸持续时间长且重，新生儿出血症较多见，对各种药物毒性更敏感。各种生理功能不成熟---其他各种生理功能不成熟---其他免疫系统：由母体处所获得的IgG免疫球蛋白抗体少，使早产儿易受感染⑧（条件致病菌也可致病）； 眼：视网膜血管成熟度不佳，过度给氧或长期给氧易造成早产儿视网膜病变(ROP) ； 生长发育：早产儿体重增长快，易发生低血钙和佝偻病。与早产儿致死、致残的主要并发症与早产儿致死、致残的主要并发症出血：颅内出血、肺出血； 感染：败血症、化脑、肺炎、NEC； NRDS； 重度硬肿； 代谢：低血糖、低钙。 出生前和出生时处理 出生前和出生时处理 可能发生早产者，新生儿医师要尽早参与； 了解病史： - 孕期母亲和胎儿情况， - 早产的可能原因， - 有否促胎肺成熟的措施； 评估分娩时可能发生的情况，作好出生时的处理准备； 积极复苏：产科合并症可能较多，窒息发生率较高，对窒息儿出生时要积极复苏。管理要点---保暖管理要点---保暖产房温度 27～28℃； 出生后迅速将全身擦干； 放在预热棉毯中，尽量不让患儿裸露，在复苏处理后尽快放在预热的暖箱中； 对出生体重较大（超过2000g）的早产儿也可以用开放式辐射式保暖床并盖以塑料薄膜进行保暖。管理要点---保暖管理要点---保暖中性温度:保证早产儿体温稳定在肛温37±0.5℃为宜，室温应保持在28℃~34℃，相对湿度在60%～80%； 体重愈轻者，周围环境温度应愈接近早产儿体温，如EVLBI有时要求中性温度为37℃； 为防止散热和皮肤失水，可用塑料薄膜盖在身体上； 出暖箱：体重≥2000g，体温稳定，一般情况良好，食奶量正常可。 不同出生体重早产儿适中温度（暖箱） 不同出生体重早产儿适中温度（暖箱）超低出生体重早产儿暖箱温度和湿度 超低出生体重早产儿暖箱温度和湿度 管理要点---营养---喂养管理要点---营养---喂养主张早期喂养，而且尽可能经肠道营养，母乳是早产儿最理想的食品，也可选用早产儿配方乳； 开奶时间：4h（1h）试喂5%糖水，6～8h（2～3h）后喂奶（体重<1000g者，喂奶在生后48～72h，一般状态良好、无浮肿、尿量多、无腹胀、有排便、腹部平片正常时开始）。管理要点---营养---喂养途径和方法管理要点---营养---喂养途径和方法 经口喂养：>2000g者母乳或奶瓶喂养，两者之间则视吸吮力而定； 胃管喂养：适用于吸吮、吞咽功能不协调的<1200g的小早产儿，包括间歇胃管法和持续胃管法； 十二指肠喂养：适用于胃潴留较明显和频繁胃食道反流的患儿。 管理要点---营养---喂养管理要点---营养---喂养奶量：开始量因体重而异。体重<1000g者为每次0.5～lml，1 001～1 500g者为4ml，1 501～2000g者为8ml，>2000g者为l0ml。每日每次增奶量1～2ml／kg。切忌过速，以免发生胃食管返流误吸。 喂奶间隔：<1000g者为1～2h，1 001～1 500g者为2h，1 501～2000g者为2.5h，2001～2500g者为3h。管理要点---营养---喂养管理要点---营养---喂养注意：鼻饲奶前应抽取胃内残奶，残奶量超过应喂量的1／4者，要减少饲人量，残奶量超过应喂量的1／2者，应停喂1～2次。 热量：从137.94kJ／kg·d，渐增至275.88kJ／kg·d，并最终达到502.08 ～627.60kJ／kg·d (2～4周)。 喂奶后采取右侧卧位，密切观察有否紫绀及溢乳，若有发绀、气促，体重过低或喂奶量少于日需要量的一半者，应予静脉输液。与喂养有关的问题---胃食管反流与喂养有关的问题---胃食管反流 胎龄和出生体重越小发生率越高； 常伴有吸入和呼吸暂停； 治疗措施主要有： （1）体位：喂奶速度缓慢，喂奶后多抱一 会，头部和上身抬高30度，右侧卧位； （2）药物：可以使用吗叮林、小剂量红霉 素或西米替丁。与喂养有关的问题---NEC与喂养有关的问题---NEC禁食，胃肠减压,肠外营养，胃中有积乳（可从胃管抽取积乳量大于前一次入量1/3 量来衡量）则不加量或降至前一次量； 防治感染：可用第三代头孢+灭滴灵； 改善循环功能； 外科治疗。管理要点---营养---胃肠道外营养指征管理要点---营养---胃肠道外营养指征进奶少：第3天热量仍少于251.0kJ(60kcal)/kg·d者)； 体重1500g以下不能经胃肠喂养者。管理要点---营养---胃肠道外营养管理要点---营养---胃肠道外营养碳水化合物：用7.5%～10%GS，以≤8mg/kg·min为宜，如情况好在生后2周左右可达10～12mg/kg·min； 蛋白质：专用氨基酸配方，一般于生后第3日开始应用，先1.0g/kg·d，以后每日增加0.5 g/kg，最大量为2.5～3 g/kg·d; 脂肪：Lipofundin，以0.5 ～1g/kg·d开始，逐日增加0.25 g/kg，直到2 g/kg·d，每2周监测血浆胆固醇、游离脂肪酸和甘油三酯水平，防止高脂血症的发生; 脂肪和氨基酸用量，从1.0g/(kg.d)开始，一般最大剂量3.0～3.5g/(kg.d)。从PICC输注营养液，应注意非营养性吸吮。 管理要点---营养---胃肠道外营养管理要点---营养---胃肠道外营养热能：生后第1天30kcal/kg.d)，以后每 天增加10kcal/(kg.d)，直至100～120kcal/(kg.d)； 水：第1～3日 80～120ml/kg·d以后150 ml/kg·d，体重越低，相对需水越多； 电解质：生后第2日可给钠2～3mmol/kg·d，生后第3日给钾2 mmol/kg·d。 保持液体平衡 保持液体平衡 管理要点---营养管理要点---营养维生素：早产儿体内各种维生素贮量少，生长又快，易致缺乏，可给予水乐维他静滴，制剂内含多种水溶性维生素。母乳和非早产儿配方乳喂养儿生后给维生素K1 1～3mg和维生素C 50～l00mg肌注或静滴，共2～3d。生后第3天起补充维生素D每日400～800IU。生后10日起给维生素E每日20～30mg口服，连续2～3个月。 铁剂:生后1个月起可给予铁剂5mg／kg·d。 与营养不足的并发症---低血糖症---监测与营养不足的并发症---低血糖症---监测血糖<2.2mmol/L，为低血糖症； 早产儿出生后应常规检测血糖，每天3～4次，直到血糖稳定； 低血糖易导致脑损伤，应积极防治： （1）早期喂养：1h喂5%GS，2～3开奶。 （2）静脉滴注GS---。 与营养不足的并发症---低血糖症---治疗与营养不足的并发症---低血糖症---治疗 无症状：先进食，不能进食或进食不改善10%葡萄糖6～8mg/(kg.min)，稳定24小时停用； 有症状：静推10%GS 2ml／kg，然后以6 ～8mg／kg·min维持，待血糖稳定后继续24h，以后视喂养情况逐渐减少24～72h停用； 症状不能控制者可加用氢化考的松5～10mg／kg·d，分次滴人，可升高血糖； 对反复发生或顽固性低血糖症，应积极查找病因，进行病因治疗。积极护理---模拟宫内环境积极护理---模拟宫内环境环境舒适：灯光柔和，在保暖箱上盖深颜色的小被单，减少光线刺激，减少噪音； 2. 减少不良刺激：尽量减少不必要的操作，必须的操作尽量集中在一起进行； 3. 消毒隔离：严格消毒各种仪器，各种操作要严格无菌； 4. 用心电监护仪随时监护，仔细观察，每小时记录1次病情变化。建立动静脉通道建立动静脉通道UVC UAC PICC管理要点---感染---预防为主管理要点---感染---预防为主要严格遵守消毒隔离（手卫生），尽可能减少接触患儿、减少侵袭性操作； 早产儿室严格消毒，包括各种监护治疗仪器（监护仪、呼吸机、保暖箱等）； 护理按无菌技术操作，治疗遵循无创伤原则。 null管理要点---感染---诊断 早产儿产前感染发生率较高，感染部位以败血症 和肺炎为多，其他有尿路感染和中枢感染； 常发生院内感染； 早产儿感染的临床表现不典型； 对可疑感染者应做检查，及时诊断： - 全血像， - I/T ratio， - CRP。管理要点---感染---治疗管理要点---感染---治疗早产儿中有感染者及时治疗，及时隔离； 根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物。管理要点---呼吸管理---氧疗管理要点---呼吸管理---氧疗指征（严格掌握）：包括发绀、气促、呼吸暂停。在吸入空气时，动脉氧分压（PaO2）<50 mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2）<85%者； 目标：是维持PaO2 50～80mmHg，或TcSO2 90％～93％。 原则：严控指征、浓度（30％～ 40％）、间歇、时间（短）和方法，对缺乏用氧指征的早产儿勿滥用氧。停止用氧时尽量采用逐渐降低氧浓度的方法，而不是突然停止。管理要点---呼吸管理---机械通气指征：管理要点---呼吸管理---机械通气指征：严重的低氧血症：在CPAP压力8～10cmH2O（0.78~0.98kPa）和FiO20.8～1.0时，PaO2<6.7kPa（50mmHg）或TcSO2< 90%； 严重高碳酸血症：PaCO2 >8.0kPa（>60mmHg）； 频发呼吸暂停或严重呼吸困难； 已诊断RDS的小早产儿、肺出血的进展期、及各种原因引起的心跳、呼吸暂停经复苏后仍未建立有规则的自主呼吸者应尽早应用。 常频机械通气常频机械通气如用CPAP后病情仍继续加重、PaCO2升高 >60～70Hg（1=133Kpa）、PaO2下降 <50㎜Hg），则改用机械通气； 一般先用常频机械通气，根据病情和血气分析调节呼吸机参数； 如常频机械通气效果不理想，可使用高频机械通气。与机械通气有关的合并症与机械通气有关的合并症肺气漏：压力过高所致。包括肺间质气肿、气胸、气腹、心包积气、纵隔积气、皮下气肿等； 慢性肺疾病（CLD）：也称支气管肺发育不良(BPD)，即生后28天或纠正胎龄36周仍需辅助用氧、胸部X片异常者； 视网膜病变（ROP）：重者可造成失明； 呼吸机相关性肺炎（VAP）：是气管插管和使用呼吸机后引起的继发性肺内感染。早产儿颅内出血病因早产儿颅内出血病因血压不稳定：致脑血流及压力变化，易引起生发组织破裂，导致室管膜下和脑室内出血； 围产期缺氧：宫内窒息、反复呼吸暂停等时，体内出现代偿反应，引起血压在短期内突然增高，是诱发颅内出血的主要原因； 医源性损伤：不一定是胎头过大、头盆不称、急产臀位产、胎头吸引或产钳助产等； 其他：机械通气不当、快速扩容、血压波动、快速输入高渗液体、高或低碳酸血症等。 早产儿颅内出血表现早产儿颅内出血表现发病时间：多在生后3天内。起病早者，病情常在24～48小时内恶化。少数极低体重儿在生2周后发生。 急剧恶化型：不多见，在数分钟至数小时内病情急剧恶化，出现昏迷、呼吸异常（呼吸暂停或通气低下）、惊厥、去脑强直、瞳孔固定及四肢迟缓性瘫痪等，预后不良。 断续进展型 神经系统表现在数小时或数日内逐渐表现出来，病情起伏，出现不同程度的意识异常、肌张力低下、眼球偏斜。神经系统体征往往不明显。nullnull脑室内出血脑积水治疗脑室内出血脑积水治疗在出血1周至70日发生，是神经发育障碍的主要原因； 连续腰穿：有争议，一般腰穿开始时间为生后平均15日(8～25日)，每日1次，每次放出脑脊液量3～14ml，亦有主张放量达15ml／kg； 当B超显示脑室明显缩小或每次腰穿流出脑脊液<3ml时，改为隔日或间隔更长时间，直到脑室恢复正常大小或脑室形态稳定为止； 连续腰穿的疗程多为1个月，报道最长为2个月。脑室内出血脑积水治疗脑室内出血脑积水治疗药物治疗：甘油：开始剂量为每次1.0g／kg，每6小时1次口服，1周后增至每次2.0g／kg，疗程一般为3～6个月。用药期间宜监测血浆渗透压、血尿素氮及血糖值。乙酰唑胺与速尿合用：前者每日l00mg／kg，速尿为每日lmg／kg，疗程最长为6个月。 外科处理：连续腰穿及药物治疗均无效，脑室仍进行性扩张时，需转外科处理。 药物预防：生后6h内给予静脉推注苯巴比妥负荷量每日20mg／kg，24小时后予维持量每日5mg／kg，共5天，对于降低脑室内出血的发生率及其严重程度有一定的预防作用，目前也有人不主张用。脑损伤的防治---颅内出血脑损伤的防治---颅内出血1. 主要为室管膜下—脑室内出血(PVH-IVH)； 预防主要措施：维持血压稳定和血气正常， 保持安静； 生后常规给1次VitK 1mg静脉滴注； 影像学检查是诊断的重要手段。 null<1500g者在生后3～4d行头颅B超，第14天和30天随访B超，以后要定期随访，必要时头颅CT检查null 脑室周围白质软化（PVL） PVL与早产、缺氧缺血、机械通气、低PaCO2、 低血压、产前感染等因素有关； 临床症状不明显，可表现为抑制、反应淡漠、 肌张力低下、喂养困难，严重者发生脑瘫； B超是诊断的重要手段，一般损伤4周左右软化 灶明显； PVL尚无有效的治疗方法，要重视预防； 强调在新生儿期开始早期干预和康复治疗， 尽可能减少后遗症。NRDS预防NRDS预防产前预防：有可能发生早产的孕妇，于产前给予类固醇，促进早产儿肺部的成熟。地塞米松5～10mg，肌注或静滴，每日1次，共3天；甲状腺释放激素（TRH）每次0.4rng静注，每8小时1次，共4次。 产后预防：指出生后半小时内给新生儿肺表面活性物质以预防RDS的发生或减轻其症状，多用于产前孕母未作预防的婴儿，预防量和治疗量相仿。 联合预防：产前孕妇用肾上腺皮质激素，产后新生儿用PS。 肺表面活性物质（PS）的应用： 对诊断或疑诊NRDS者应给PS治疗，要早期给药； 一旦出现呼吸困难、呻呤，即可给药，不必等到 X线出现典型NRDS改变才给药； 如 FiO2>0.4 或 MAP> 8 cmH2O可考虑重复给药， 有些重症病例需给2～3次。 对轻度和早期NRDS可采用PS+CPAP方法。 预防用药：对胎龄小于28周(31w)和出生体重小于 1000g的早产儿，出生时可考虑。null肺表面活性物质（PS）的应用肺表面活性物质（PS）的应用用后1～2h呼困减轻，血气改善，X线好转，首先降低气道压，然后减低氧浓度和呼吸频率； 若不能维持正常PaO2，X线胸片未见好转，或病情好转后又加重，应重复给药。 呼吸暂停的防治 呼吸暂停的防治颈部姿势自然； 刺激呼吸：托背、弹足底，出现青紫气囊给氧； 药物治疗：安茶碱：负荷量4～6mg/kg，静脉滴注，12h后给维持量每次2mg/kg，每天2～3次，保持血药浓度在5～15μg/ml，疗程5～7d。枸橼酸咖啡因、纳洛酮； 频发的阻塞性或混合性呼吸暂停，可使用鼻塞CPAP。继发性呼吸暂停者，应积极治疗原发病 动脉导管开放（PDA）动脉导管开放（PDA）限制液体量：一般每天80～100（ml/kg）； 消炎痛：一般静脉滴注，也可口服或栓剂灌肠； 布洛芬：布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少； 手术治疗：药物使用2个疗程不能关闭，并严重影响心肺功能，可手术。 心脏超声检查确定诊断，对合并心功能不全的PDA应给予治疗null 支气管肺发育不良（BPD）的防治 （1）呼吸支持； （2）限制液体量； （3）利尿剂； （4）糖皮质激素； （5）抗感染； （6）营养支持。早产儿贫血的防治早产儿贫血的防治急性贫血通常为失血所致，慢性贫血常发生在生后2～3周； 注意减少医源性失血，每天记录取血量； 药物治疗：重组促红细胞生成素（EPO），每次250IU/kg，每周3次，皮下注射或静脉滴注，疗程4～6周，维生素E10mg/d，分2次口服。1周后再给铁剂； 输血：对急性贫血，失血超过血容量的10%，对慢性贫血，如血红蛋白低于80～90g/L。早产儿黄疸的治疗早产儿黄疸的治疗积极防治，因为早产儿易发生胆红素脑病； 早产儿胆汁淤滞综合征：生后3～4w开始出现阻塞。 防治措施包括： - 尽可能早期肠内喂养， - 减少肠道外营养的量和时间， - 防治感染。 早产儿视网膜病(ROP)的防治早产儿视网膜病(ROP)的防治积极预防：要积极治疗早产儿各种合并症，减少对氧的需要；合理用氧；监测经皮血氧饱和度，不宜超过95%；避免血氧分压波动过大。 早期诊断：关键在于开展筛查，出生体重<2000g的早产儿，不论是否吸过氧都应于生后第4周或矫正胎龄32周开始。 早期治疗：Ⅰ、Ⅱ期为早期，以密切观察为主；Ⅲ期是早期治疗的关键。null听力筛查听力筛查早产儿易发生许多并发症，需机械通气、长时间在NICU监护治疗，这些因素可促使发生听力障碍； 生后3d、30d各查1次； 如筛查未通过，需做脑干诱发电位检查，做到早期发现早期治疗。早产儿出院标准早产儿出院标准早产儿能自己吸吮进奶； 在室温中体温稳定； 近期内无呼吸暂停及心动过缓发作，已停止用药及吸氧一段时期； 体重以每天10～30g的速度稳定增长，并已达2000g以上； 出院后应对其做定期随访，估价早产儿的发育状况。 null 合理治疗， 早日康复！祝每一位患哮喘的小朋友都能得到 谢谢聆听！