重症急性胰腺炎

nullnull重症急性胰腺炎(SAP)的综合治疗重医大附一院急诊科 叶尚敏病因病因胆石症 酗酒及高脂血症 胰管阻塞 感染性疾病 药物性因素 特发性发病机制发病机制胰腺自身消化学说 炎症介质学说 临床表现临床表现腹痛 恶心.呕吐 发热 黄疸 腹膜刺激征 腹部包块 肠梗阻 Cullen征及Grey-tuner征 胸腹水 併发症併发症急性液体积聚 胰腺坏死 胰腺脓肿 假性囊肿 循环功能障碍 呼吸功能障碍 消化道出血 血液学异常 null细菌及真菌感染 胰性脑病 代谢异常 急性肾功能损害 多器官功能衰竭辅助检查辅助检查淀粉酶 脂肪酶 血象 血钙 血糖 辅助检查辅助检查心电图 X线 超声波 C T 磁共振诊断诊断病史 临床表现 体格检查 实验室检查 影像学检查分型分型病理分型 临床分型鉴别诊断鉴别诊断溃疡病穿孔 胆石症和急性胆囊炎 急性肠梗阻 心肌梗死null SAP是胰腺局部病变诱发全身炎症反应(SIRS)导致炎症介质和细胞因子瀑布式级联反应释放的全身性疾病null SAP可引起多器官多系统损害，其发生率为72%—95%。单脏器功能衰竭25%—38%；最常见的单脏器功能衰竭是呼吸衰竭（ALT/ARDS），占39%~63%;其次是心血管系统衰竭23%~37%。null SAP的治疗经历了手术→保守→早期手术→早期保守+手术→个体化综合治疗策略的过程。null 早期针对SAP因SIRS所引起的多脏器功能障碍进行个体化监测和治疗.包括重症监护,液体复苏.呼吸,循环支持.营养代谢支持.抗生素的使用等. 后期处理胰腺局部的并发症（如：胰腺周围脓肿 假性囊肿伴感染等）SAP的个体化综合治疗nullSAP的重症监护 呼吸循环的监测，血象、血糖、血脂、电解质的监测，腹部体征的动态监测，血尿淀粉酶及血脂肪酶的动态监测，监测是否有应激性上消化道出血,黄疸的动态监测等.null循环功能障碍的处治 液体复苏治疗，及时补足血循量，晶体液+胶体液（血浆、白蛋白、新鲜血）维持有效循环。null如经快速恰当的补液后仍不能使血压及器官灌注得到恢复，应给予血管活性药物。首选多巴胺和去甲肾上腺素。nullALI/ARDS的治疗 及时机械通气,包括无创通气及有创通气，有创通气主张低潮气量，VT维持在6ml/kg，维持平台压<30cmH2o，允许因病人能耐受降低平台压和潮气量而出现的高碳酸血症（Pco265-70mmHg)。nullnullnull 设置较低PEEP，同时确保足够的氧合；滴定式增加PEEP寻找达到最高顺应性的PEEP值。 除非禁忌，对机械通气的病人应采取半卧位，头部抬高450。null加强气道的护理 注意温化、湿化、科学吸痰 把握好脱机时机 对上机病人设置脱机程序null持续血液滤过治疗 CRRT能滤掉炎症介质，细胞因子，降低血淀粉酶及脂肪酶，减轻SIRS。null经鼻胰胆管引流（ERCP）及 乳头肌切开（EST）术 对梗阻性黄疸，胆总管扩张者可考虑该治疗。null抑制胰腺外分泌 持续胃肠减压，禁食. 抑制胃酸分泌：H2受体阻滞剂，质子泵抑制剂。 null生长抑素和生长激素在SAP的应用 生长抑素具有抑制消化液分泌,抑制odd扩约肌收缩等作用.( 施他宁250ug静脉推注后，250ug/小时持续泵入)。生长激素具有促进肠上皮增生.维持肠粘膜屏障的完整性而防治肠道内细菌移位发生的作用.(4-8u皮下注射q12h.null抑制全身炎症反应（SIRS） 抑肽酶 乌司他丁 加贝脂nullSAP的抗生素治疗 早期广谱、高效抗生素，可选择三代头孢+喹诺类，泰能或氨曲南加克林霉素，三代头孢+氨基糖甙类null控制血糖、维持内环境稳定 包括胰岛素治疗 纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱null SAP的肠道清洁治疗 生大黄25~30g/d，浸泡后去渣，分3次胃管注入，甘露醇125ml，每日2次 注入。nullSAP营养问题 SAP会造成大量蛋白丢失，是一个严重的消耗性疾病，营养支持是SAP治疗过程中的重要环节。null关于TPN→PN+EN→TEN TPN：每日提拱足够的热卡：30-40kcal/kg， 以碳水化合物、氨基酸、白蛋白、血浆及脂肪乳为主，注意补充多种维生素及矿物质。nullEN的时机 　　一般7-10天后可考虑EN，但有个体差异。早期EN不但不能消化吸收，反而会加重肠道损害，增加细菌和内毒素的移位。EN有一个时机选择问题，长期TPN会造成肠道的废用性萎缩，导致肠道菌群移位。nullnullnull EN的途径以空肠为最佳 经鼻空肠置管 经皮胃造瘘、胃镜下空肠营养管安置术（PEJ） 经术中造瘘nullEN的喂养方法 主张连续滴入，用输液泵初速20-50ml/h，适应后可100-150ml/h。 初始阶段：5%GNS适应性注入之后以低脂和氨基酸或短肽链水解蛋白为主的氮源制剂。热量密度为1ml提供1kal热量；最后过度到TEN。 EN的温度以接近体温为宜。null高血脂性SAP的处理 近年来高血脂引起的SAP引起广泛重视，发病比例逐年增高，对此类SAP病人在治疗过程中上需注意纠正高脂血症。措施包括停用引起高血脂的药物，禁用脂肪乳剂，必要时需行血浆置换或血脂分离。null 研究证实十二指肠注入脂肪能明显增加胰腺的分泌，而静脉滴注脂肪乳剂并不增加胰腺分泌。脂肪乳剂在SAP病人中应用的安全问题，关键在于血脂水平的严密的监测，对于血脂正常的SAP病人由脂肪提供30%~50%的热卡是安全的。血脂肪轻度偏高者，可少量、间断使用。当血甘油三脂浓度>400mg/l时禁止输入脂肪乳。null胰腺保护治疗 丹参液20ml- 40ml/天 前列腺素E1100ug/天静脉注射 低分子右旋糖苷500ml/天，改善胰腺自身循环。null SAP的激素治疗 目前有争议。多数学者认为：SAP伴严重ARDS者可连续7天激素治疗,氢考120~240mg/d或 甲基强的松龙120~240mg/d；地米10mg/d。nullSAP的外科手术治疗null 目前主张对SAP的伴局部并发症，如胰腺周围脓肿、假性囊肿伴感染等，行晚期手术治疗（3-4周以后），但对于以下情况主张早期手术。nullnullnullnullnull 1. 腹腔间室综合征（ACS）。 2. 暴发性胰腺炎（FAP）早期经积极非手术治 　　疗，但器官功能仍出现进行性损伤。 3. 不能除外其它急腹症。null预后 目前SAP早期死亡率已明显下降，后期死亡率下降仍不明显,SAP伴局部坏死者死亡率20~30%，伴弥漫性坏死者死亡率可高达50-70%。null SAP是一个复杂多变的疾病，不同病因，不同病期有不同的治疗要求。所以治疗也不是一尘不变，在病程记录中，一定要在“个体化治疗”及“综合治疗”的原则指导下，结合病人的实际情况，选择恰当的治疗方法。null