股骨头缺血坏死

null 股骨头缺血性坏死 湖北省宣恩县人民医院 吴全富 股骨头缺血性坏死引言引言股骨头缺血坏死这个词在报刊和电视上经常出现，已为大家所熟悉。但究竟什么是股骨头缺血性坏死呢？怎么预防、发现和治疗呢？null由于股骨头的血供因内在或外在因素的影响受到破坏， 使股骨头内骨小梁发生萎缩、消失，导致股骨头变形，髋关节的负重功能减低，润滑作用消失，从而产生髋关节疼痛，直立负重及行走困难的症状。什么是股骨头缺血性坏死 ？髋关节的解剖髋关节的解剖髋关节由髋臼、股骨头、股骨颈、关节囊及其附属韧带组成。关节内有关节软骨和滑膜组织。股骨头的正常血供股骨头的正常血供股骨头的滋养动脉主要有旋股内侧动脉、旋股外侧动脉、闭孔动脉、关节囊内回旋动脉、未成年人的圆韧带动脉。其中以旋股内侧动脉尤为重要。此动脉分为头上支和头下支。股骨头血供示意图股骨头血供示意图股骨头缺血坏死的原因股骨头缺血坏死的原因创伤：是最多见的原因。常见于股骨颈骨折、髋关节脱位、髋臼骨折等。 髋关节骨关节炎：晚期骨关节炎可导致髋臼及股骨头缺血变形。 激素：长期使用激素者其血管变细甚至闭塞。 酗酒：酒精中毒特别是慢性中毒与股骨头缺血性坏死有密切关系。 其他：痛风、糖尿病、脂肪代谢紊乱、骨发育不良等。发病机制发病机制股骨头供血动脉阻断 骨内阻塞性血管炎 静脉回流障碍 脂肪栓塞 血管内凝血 总之，主要原因是缺血、髋关节腔内压增高和血管炎。病理改变病理改变股骨头坏死的自然修复股骨头坏死的自然修复一般临床现一般临床表现患侧髋关节疼痛或膝关节疼痛，站立行走后加重，休息后减轻，且有关节僵硬感。 随着病情发展，上述症状加重，可有剧痛感。关节活动明显受限，髋关节畸形。严重者出现跛行甚至不能行走。 有特征性的临床表现有特征性的临床表现起动难。坐时间长了起来走路时，头几步特别不舒服，走几步以后要好些。 走不远。 膝关节酸痛。 翘二郎腿或穿鞋、袜困难。 腿左右分开困难。 ◙ 出现后两项说明已有股骨头塌陷了。诊断诊断根据患者症状和体征 详细询问患者的病史和生活习惯 依据影像学检查 密切追踪观察影像学检查影像学检查null 早期股骨头缺血坏死在普通X线片上市看不出异常表现的。如果在X线片上有影响学的改变，则病变已处于不可逆转的时期了。CT检查可以较早期发现坏死病灶。最早发现病变的影像学检查是MRI和核素骨扫描。股骨头坏死的X线表示股骨头坏死的X线表示股骨头坏死的X线表示股骨头坏死的X线表示股骨头坏死的X线表示股骨头坏死的X线表示股骨头坏死的X线表示股骨头坏死的X线表示股骨头坏死的典型X线表现股骨头坏死的典型X线表现股骨头坏死的Ficat分期股骨头坏死的Ficat分期0期 无疼痛，平片正常，骨扫描与磁共振出现异常 I期 有疼痛，平片正常，骨扫描与磁共振出现异常  IIa期(过度期) 有疼痛，平片见到囊性变或/和硬化，骨扫描与磁共振出现异常，没有出现软骨下骨折 IIb期（移行期）症状明显，头轻度变扁，塌陷在2mm以内，关节间隙正常 III期 有疼痛，平片见到股骨头塌陷，骨扫描与磁共振出现异常，见到新月征（软骨下塌陷）或/和软骨下骨台阶样塌陷 IV期 有疼痛，平片见到髋臼病变，出现关节间隙狭窄和骨关节炎，骨扫描与磁共振出现异常 股骨头坏死的治疗现状股骨头坏死的治疗现状总的来说，目前治疗股骨头缺血性坏死的方法很多，有中医的、西医的、藏医的等等。方法虽多，但除人工关节置换外，疗效都不尽人意。由于大多数患者的医学知识较贫乏，因而有些人将一些还未进行临床观察统计的、仅处于阶段的，甚至只是从主观上出发、客观上依据不足的方法应用于患者身上。所以要提高认识，接受正规有效的治疗。病因治疗病因治疗针对发病原因治疗：比如因激素所致的停用激素；糖尿病者控制好血糖；骨关节炎者予相应药物治疗等等。对症治疗对症治疗如避免负重、牵引、肢体制动、理疗、中西药（活血化淤、消炎镇痛类药物）、高压氧治疗等。介入治疗介入治疗运用介入放射将溶栓及血管扩张药物直接导入股骨头供血动脉，达到溶栓、扩张血管、改善股骨头的血液供应，阻止股骨头坏死的发展，促进坏死骨吸收，新生骨形成的目的。仅适用于0~Ⅱa期患者。 手术治疗（一）手术治疗（一）钻孔减压：减低股骨头内压、去除坏死骨质。有一些学者主张填塞自体松质骨，另一些学者主张植入血管或带血管蒂的骨块。但疗效不确切。手术治疗（二）手术治疗（二）减压后记忆合金网支撑治疗：将记忆合金网填入到已减压的股骨头内，然后植入自体松质骨。临床结果显示近期疗效较好。手术治疗（三）手术治疗（三）带血管蒂的骨膜瓣移植或肌骨瓣移植：从理论上来讲，这种方法应该是理想的，有效的。但实际上由于移植血管再闭塞、骨诱导蛋白缺乏，临床疗效欠理想。手术治疗（四）手术治疗（四）人工全髋关节置换术：一般来讲，股骨头缺血性坏死合并有髋臼骨质硬化、关节面不平。所以多采用全髋置换。大多数患者术后获得较理想的髋关节活动功能，疼痛感消失。典型病例典型病例患者，女，78岁，两年前摔伤致右股骨颈骨折，骨折缩短愈合。近半年多来感觉右髋部疼痛，逐渐加剧，以至以轮椅代步。今来我院检查，拍片提示股骨头变扁、股骨头缺血性坏死。典型病例典型病例患者行人工全髋关节置换术后，疼痛立即消失，并且双下肢等长。一个月后能不拄拐自行行走了。手术疗效手术疗效前三种手术疗效不太肯定，在股骨头坏死早期（0~Ⅱ期）。其中Ⅱb期的治疗效果个体差异很大。人工髋关节置换术疗效最确切。绝大多数患者行置换术后能恢复其伤前85%乃至更大比例的功能活动。这种手术及大程度的提高了患者的生存质量。早期治疗的临床疗效普遍优于病变程度重者。人工髋关节置换术的适应症人工髋关节置换术的适应症老年人股骨颈头下型骨折 股骨头缺血性坏死 退行性髋关节炎 类风湿关节炎及强直性脊柱炎 髋关节强直 髋关节骨肿瘤 关节成形术失败病例人工髋关节置换术的禁忌症人工髋关节置换术的禁忌症髋关节急性化脓性感染 严重心血管、内分泌、神经、呼吸系统疾病不能耐受手术者 患肢无明显生理功能 伴有深静脉栓塞者 有出血性疾病或凝血功能异常者需要强调的几点问题需要强调的几点问题定期体检：有不少患者在有症状才就诊，其中有部分人股骨头已经塌陷了。 早期（0期/I期）尽可能采用保守治疗，坚持遵医生的嘱托，许多患者可以痊愈。 出现股骨头塌陷的情况，药物等其他治疗已无太大意义。 人工关节置换是目前治疗股骨头缺血性坏死疗效最确切的办法。 需要手术治疗者越早手术效果越好。预防预防戒烟、酒 减少不必要的激素治疗 髋关节不适及早正确地治疗 积极正确治疗可能导致股骨头缺血性坏死的疾病，严格遵守医嘱 合理正确的功能锻炼null