骨胳肿瘤CT和MR

null骨胳肿瘤CT和MR 骨胳肿瘤CT和MR 青岛大学附属医院放射科 徐爱德 骨胳肿瘤CT和MR 骨胳肿瘤CT和MR ．影像学检查方法及 ．影像学检查目的 ．结论 影像学检查方法及评价 影像学检查方法及评价 1．X线 2．核素扫描 3．CT 4．MRI 5．Angigraphy 影像学检查方法及评价影像学检查方法及评价1.普通X线： 平片、体层。特异性高，敏感性、精确性差。骨骼系统良好的天然对比，仍为重要的检查方法，尤对于肢体肿瘤。但对髓内病变、早期轻微骨质改变、重叠部位及软组织改变显示较差。 影像学检查方法及评价影像学检查方法及评价2．核素扫描： 常用锝99m（or99m锝），反映骨骼及软组织功能性变化。用于病变的早期检出及大范围筛选。敏感性高，精确性及特异性差。 影像学检查方法及评价影像学检查方法及评价3．CT： 良好的密度分辨率，空间分辨率较平片差。病变检出的敏感性、特异性及精确性均较高，但不适于的大范围筛选。通常用5—10mm层厚连续扫描或重叠扫描，骨算法重建，矩阵512×512，根据兴趣区选择适当的Fov（以放大扫描为佳）。必要时使用1—2mm薄层无间隔连续扫描及增强扫描。 影像学检查方法及评价影像学检查方法及评价3.CT 窗技术对病变的显示也非常重要，软组织窗（W400—500，L40—50），适于评价肿瘤在骨髓内、外的范围；骨窗（W2000—2400，L200—300）适于评价骨皮质内缘侵犯或皮质内病灶；400Hu以上的高窗位则适于评价髓腔内的肿瘤。螺旋CT三维重建适于对病变进行整体评价。强化扫描观察血供情况，有利于良恶性肿瘤鉴别。 ．影像学检查方法及评价 ．影像学检查方法及评价 4．MR： 良好的软组织分辨率及多平面成像，软组织及骨髓显示良好，骨皮质显示稍差。病变显示的敏感性、精确性均较高，但特异性稍差。常用SE、GRE序列及脂肪抑制技术（常用STIR）。肢体部需使用面线圈，以增加信噪比和空间分辨力。常规矢状或冠状SE/T1，横轴位SE/T1，T2。 影像学检查方法及评价影像学检查方法及评价4.MRI 横轴位T2WI适于骨周围软组织侵犯的评价，矢状或冠状T1WI适于对骨内病变进行评价。 SET1WI（TR/TE，500—600/20—30ms）显示解剖结构较好，适于髓内病变分期；T2WI（TR/TE，1500—2000/50—100ms）对软组织及骨皮质侵犯显示较好。有病变时常规使用脂肪抑制（STIR）技术。对小病灶显示可用表面线圈及小Fov；大范围筛选及多发、跳跃性病灶宜用大Fov。 影像学检查方法及评价影像学检查方法及评价4.MRI 顺磁性造影剂（常用Gd—DTPA）增强或动态扫描有助于鉴别良恶性。3DGRE及3DSPGR等三维梯度回波技术，进行容积扫描，薄层重建，避免遗漏微小病灶。DWI可鉴别感染性脓肿和肿瘤坏死，提肿瘤病灶和其它改变的对比。 5．Angigraphy null骨脓肿 T1null骨脓肿 DWInull骨肉瘤（311） 动态增强影像学检查目的 影像学检查目的 ．发现 ．分期： 1）髓内、外范围 2）皮质受侵 3）关节受侵 4）软组织血管神经受侵 ．定性 ．活检、介入 ．随访 影像学检查目的影像学检查目的影像检查对肌肉骨骼肿瘤的诊断主要是明确病变的存在、病变的部位和范围、病变的性质、分期和随访观察。普通X线在定位和定性上，仍位重要的检查手段。CT、MRI可提供良好的组织对比，特别是软组织对比，可弥补普通 X线的不足，确定肿瘤的范围、分期，随访观察及估计放疗或化疗对肿瘤的治疗效果等。 ．影像学检查目的 ．影像学检查目的 一）病变的发现和确定部位 肢体部位肿瘤，普通X线、核素扫描、CT、MRI均有高的敏感性，亦可确定较多的病灶。但对较小的或躯干部位肿瘤，普通X线受限制，CT、MRI易于发现。对重叠部位肿瘤的定位亦优于X线平片。CT通过测CT值或对比两侧对称部位髓腔密度来确定病变。兴趣区CT薄层扫描（2mm—5mm），可使病灶显示更清楚。 ．影像学检查目的 ．影像学检查目的 一）病变的发现和确定部位 肿瘤在MRIT1加权像位低信号，与高信号的骨髓腔形成鲜明对比；在T2加权和质子像上肿瘤信号高于其它组织。但髓腔内病变难以同正常骨髓信号区分，而压脂技术有利于肿瘤发现和定位。 CT密度或MRI信号改变难以确定病灶性质，炎症、充血、肿瘤、骨质疏松等可有相类似变化。 null骨瘤 01null骨样骨瘤 6--1null骨样骨瘤 14--19null骨样骨瘤 2--1 .2null骨样骨瘤 5---1 2null骨肉瘤 14--1null转移 5null转移 4null骨髓瘤 T1T2null软骨肉瘤null软骨肉瘤 ．影像学检查目的 ．影像学检查目的 二）肿瘤分期 肿瘤的部位、范围及组织分化程度是肌肉骨骼肿瘤分期的基础，决定肿瘤的预后和治疗。CT、MRI能确定肿瘤的范围：髓内和髓外的界限，骨皮质、神经血管结构和邻近关节是否受侵。 ．影像学检查目的．影像学检查目的(二)肿瘤分期 1．髓腔内的范围 肿瘤的细微变化在普通X线上常不明显或为正常所见，CT、MRI可以确定。MRI组织对比优于CT，冠、矢状位扫描弥补CT横断的不足，确定肿瘤在骨内的纵向范围，发现跳跃性病灶。跳跃灶是孤立的肿瘤灶，发生在同一骨或跨关节，骨肉瘤2—10%。 影像学检查目的 影像学检查目的 (二) 分期 1.髓腔内的范围 肿瘤周围水肿及反应性骨髓变化，在核素扫描、CT、MR上均可类似肿瘤。水肿或骨髓反应在核素扫描上表现摄入增加；在CT为髓腔密度增高；MRIT1W为髓内低信号。T2W为高信号。影像学检查目的 影像学检查目的 (二) 分期 1．髓腔内的范围 瘤周改变能导致过多的估计肿瘤范围，但其内常含有必须要切除的微小瘤灶。MRI所显示的肿瘤边界和病理上所看到的基本一致；CT估计肿瘤大小有误差，可达5%。 影像学检查目的 影像学检查目的 (二) 分期 2．髓外（软组织）范围 软组织肿块CT表现为正常结构的移位和受侵组织的密度改变。多数软组织肿块的CT值在-20—+50Hu，较邻近肌肉组织低。软组织肿瘤可强化。 影像学检查目的 影像学检查目的 (二) 分期 2．髓外（软组织）范围 MR优于CT，T2W轴位像可估计肿瘤向四周软组织发展的情况。高信号的肿瘤与低信号的肌肉之间形成鲜明对比。MRI估计上肢和小腿的肿瘤范围更有帮助。 影像学检查目的 影像学检查目的 (二) 分期 2.髓外（软组织）范围 MRI与CT比较：敏感性分别为96%对71%，特异性为99%对93%，准确性为97%对80%。MRI、CT也能鉴别软组织肿瘤和正常软组织的肥大或增生。 影像学检查目的影像学检查目的(二) 分期 2.髓外（软组织）范围 原发软组织肿瘤很少侵蚀骨骼。如果有骨破坏和软组织肿块，肿瘤通常起源于骨。如果软组织肿块贴近骨骼，广泛切除应包括部分骨骼。 null骨肉瘤 T1null成骨型骨肉瘤 （14--15） b. C T1 侵犯软组织 层状骨膜 d T2 侵犯皮质null骨肉瘤（004）null软骨肉 T1null软骨肉 T2null软骨肉 T2 压脂 瘤周水肿null软骨肉 T2 压脂 瘤周水肿null骨肉瘤 血管扩张型 T1骨肉瘤 T2 压脂null骨肉瘤 T1 骨肉瘤 T2 压脂 瘤周水肿null骨肉瘤null骨肉瘤 平片皮质 完整null骨肉瘤（14--5、6）null骨巨 T2 压脂影像学检查目的影像学检查目的(二) 分期 3．骨皮质受侵 估计肿瘤侵蚀皮质，高分辨率MRI和CT的价值相仿。CT、MRI可发现普通X线不能显示的隐匿性皮质中断。在无痛性或微痛性病症的边缘发现该征象，可有很重要意义，如内生软骨瘤恶变。 影像学检查目的影像学检查目的(二) 分期 3．骨皮质受侵 ABC、软骨母、巨细胞瘤等比较活跃的膨胀性病变，薄的骨膜包壳X线上很难发现，CT、MRI可清楚显示，并可确定细微的皮质断裂。T2W轴位像上低信号的长骨干皮质内很易显示高信号的肿瘤。成骨性肿瘤，皮质受侵改变CT、MRI均难以发现。 null骨巨null骨巨 (骨壳)nullABC骨壳null皮旁骨肉瘤（14---22、23）null软骨肉瘤null软骨肉瘤null软骨肉瘤null恶纤组null皮质内病灶 骨肉瘤(14--18)null软组织恶纤组null汗腺癌null鼻咽恶性淋巴瘤 侵犯颈椎影像学检查目的影像学检查目的(二) 分期 4．神经血管受侵 影响予后和治疗。CT、MRI评价神经血管受侵无多大差异。表现周围间隙的消失和被包绕。周围神经，CT、MRI均难显示。大的神经如坐骨神经，MRISE呈中等信号。 null骨肉瘤 T2 压脂 血管受侵null骨肉瘤 T2 压脂null骨肉瘤 侵犯皮质 未侵及血管影像学检查目的影像学检查目的(二) 分期 5．骺及关节受侵 关节是否受侵是关系肢体保留或离断的一决定因素。 CT、MRI均可确定。MRI的优点为多平面像，软组织对比好。利用表面线圈提高信噪比，可观察关节内结构的细微改变。 关节骨皮质及软骨中断模糊,关节积液。null骨肉瘤 T1骨肉瘤 T2 压脂null骨巨 T2 压脂 侵关节null骨巨 T2 压脂影像学检查目的 影像学检查目的 (三) 定性 1.影像、临床、病理密切结合： 骨关节的正常和异常征象是正常骨关节组织和病理解剖的真实写照。客观上，始终保持着：骨的病理过程与影像所见的一致性，病理发展阶段与临床表现的一致性。因而临床和病理是影像诊断的基础。 影像学检查目的影像学检查目的(三) 定性 1.影像、临床、病理密切结合： 实际上，在做出每个影像诊断以前，先了解其症状和体征，往往可以发现更多的征象或深刻的认识某一征象。当发现异常征象，进行分析综合推测其病理基础，使其影像表现、病理、临床三者相一致，可大大有助于诊断和鉴别诊断。 影像学检查目的影像学检查目的(三) 定性 2.除典型特征肿瘤外，各种影像检查在组织定性上均受限制。 3.普通X线在区分肿瘤与非肿瘤，良性与恶性，及某些肿瘤定性上有较高价值，是基础。 影像学检查目的影像学检查目的(三) 定性 4.CT、MR 1）脂肪、液囊性具有较高价值 2）提供更多信息，明确部位、范围、组织特点，协助定性 3）CT助于发现钙化或骨化 4）软组织改变：肿块、泛发性肿胀 5）增强扫描 null骨母细胞瘤 （006--1）null骨肉瘤(104--1)null骨肉瘤(104--3、4、5、6）T1T2+SFT2null骨肉瘤（14--7、8、9）null骨肉瘤(血管扩张型) （14--21） B. T1 C. T2T1T2+SFnull女, 15 高分化纤维细胞 型骨膜骨肉瘤 01T1null02CTnull03T1null04T2null骨肉瘤(00301) 男, 19 毛细血管扩张型骨肉瘤null0301-1CTnull0301-2CTnull0301-3T1null0301-4T2+SFnull0301-5T1T2+SFnull骨肉瘤(00401) 男, 27 T1混合型null骨肉瘤0401-2 PDWnull骨肉瘤0401-3T1null骨肉瘤0401-4T2+SFnull骨肉瘤0401-5T2null骨软骨瘤 软骨帽增厚 b、c （2700/20，70）T1T2null软骨瘤(14--26) a b. T1 分叶状T2 透明软骨高信号，钙化低信号null软骨瘤(33--1) b. T1 c. 准T2T1T2null软骨母(0101) 男, 15 null软骨母0101-2CTnull软骨母0101-3T1null软骨母0101-4T2null软骨母0101-5T2+SFnull软骨母(14--25) CT: 肿瘤基质钙化 T1、 T2 低信号钙化 null软骨粘（106--1）null软骨肉瘤(0101) 冯珂, 男, 21 高分化软骨肉瘤null软骨肉0101-2T1T1T2+SFnull软骨肉0101-3T1T2null翟召英 女 43 右上臂酸痛3年 软骨肉瘤(透明细胞)(0201)CTnull软骨肉瘤0201-2T1T2null软骨肉瘤0201-3T1T2+SFnull软骨肉瘤 (00601) (分化较高) 钱建光 男, 54 null软骨肉瘤O6O1--2T1T2T2null软骨肉瘤0601-3T2+SFnull软骨肉瘤0601-4T1+ 增强null软骨肉瘤(高分化) (00801) 王京君 男, 53null软骨肉瘤0801-2null软骨肉瘤(00901) (侵袭性) 初君庆 男,43CTnull软骨肉瘤null软骨肉瘤0901-2T2T2null侵袭性纤维瘤(0101) 男, 30 右臂肿物 半年null侵袭性纤维瘤0101-2T1T1+Cnull侵袭纤维瘤0101-3T2+SFnull韧纤瘤(129--1)null非骨化(128--1)null恶纤组(0201) 何恩光 男, 38null恶纤组0201-2T2+SFnull脊索瘤（19--1~3）null脊索瘤（3--1）null脊索瘤（3--3、4、5）null脊索瘤(0201) 男, 41null脊索瘤null脊索瘤null血管瘤(0101) 女, 16null血管瘤T2null血管瘤T1T2null骨巨(0501) 魏希格 男, 44null骨巨0501-2null骨巨T1，出血null骨巨0501-3T2，出血null骨巨0501-4T2+SF，出血null骨巨(0101) 张晓平 女, 30null骨巨0101-2CTT1null骨巨0101-3T1T2T2+SFnull骨巨(0201) 锺世妮 女, 31T1null骨巨0201-2T2T2+SFnull骨巨(丰)null骨巨(丰) b. 强化null骨巨(103--1)null骨巨(103--4、5）T1T2null尤文（127--1）null尤文（127）null骨髓瘤(0101) 孔猛 男, 28T1null骨髓瘤T2+SFnull骨髓瘤T2null骨脂瘤（329）null雪旺瘤（103）null骨转移(01001) 苗思华 女, 74 高分化粘液腺癌转移,来自nuan巢null转移01001-2T1null转移01001-3T2nullABC(0101) 胡家成 男, 40T1T2nullABC（1017--1）nullABC（1018--1）nullABC（1018）CT平扫强化nullABC(14---1、4、5）null上皮样囊肿（07--1）影像学检查目的影像学检查目的四）活检和介入: 活检部位的选择非常重要，应保证活检后不影响病人的外科治疗。肿瘤的分期研究应在活检前完成，以免影响分期及导致扩散。CT、MR引导下骨穿刺活检可取得病理诊断。目前，骨关节介入治疗逐渐开展，骨样骨瘤瘤巢清除。 影像学检查目的影像学检查目的五）随访: CT、MRI为肌肉骨骼肿瘤手术、放、化疗后随访的重要检查手段。肿瘤复发与手术后变化如瘢痕、出血、坏死和继发感染等的鉴别尤为重要。因密度和信号改变相似，鉴别常困难。常须多个序列及增强, 综合分析。 影像学检 查目的影像学检 查目的(五) 随访： 通过肿瘤大小、形态、密度及信号的改变，可判断肿瘤对放疗和化疗的反应。放疗或化疗可引起肿瘤坏死、出血和炎性肿胀。放射治疗可引起骨髓腔内脂肪增加，呈短T1信号。 null脂肪肉瘤 术后 T1 T2T1T2null软骨肉瘤术后T1压脂T2null尤文肉瘤 放疗后 A B C放疗前 D 放疗后放疗后放疗前T1PDWT1T2T2null骨肉瘤 化疗后不敏感 a b T1 c d 动态增强 肿瘤血管null骨肉瘤化疗前后 肿瘤发展 GE T2化疗前化疗后结论结论CT、MRI骨骼肿瘤的分期具有重要价值，优于普通X线。 CT、MRI能鉴别良、恶性肿瘤。 CT、MRI除对脂肪和囊性病变具有特异性外，对肿瘤的组织定性仍限制较大。 CT发现骨皮质、骨膜改变和瘤内钙化或骨化、气体优于MRI。 MRI具有良好的软组织分辨率和多平面成像能力，对肿瘤检出及确定肿瘤的范围、部位等方面具有较高的敏感性和精确性，但对显示钙化、骨化、骨膜反应和气体方面不如CT 和X线平片。 在判断手术、放疗、化疗的效果方面，MRI明显优于CT。