急性大脑中动脉脑梗死动脉溶栓治疗临床分析

�论 � 著 � � * � 南京医科大学附属南京第一医院神经内科 (南京 � 210006 ) � 通讯作者 ( E�m ai:l zhoujun shan@ sogou. com ) � ** 介入放射科 急性大脑中动脉脑梗死动脉溶栓治疗临床 周俊山* � 姜建东* � 王景涛* � 杨� 杰* � 陈 � 亮** � 顾建平** � � 摘要!� 目的 � 评价超选择性动脉溶栓治疗急性大脑中动脉脑梗死的疗效和安全性。 � 选择发病 6 h内的急性脑梗死患 者 51例,其中动脉溶栓组 21例,接受脑血管造影证实为大脑中动脉急性闭塞并进行超选择性动脉溶栓治疗;常规治疗组 30例,给予 巴曲酶降纤治疗。观察两组 N IHSS、Barthel指数 ( barthel index, B I), 并进行疗效评定。结果 � 动脉溶栓组 21例患者中完全再通 13 例,部分再通 5例,症状性颅内出血 3例,死亡 1例,术后 90 d优者 ( B I∀90 ) 12例,良者 ( 50# B I< 90 ) 6例,差者 ( B I< 50) 1例,术后 6 个月生活状态优者 15例,良者 3例,差者 1例。两组 14 d、90 d的 N IHSS评分,相比有统计学意义。结论 � 动脉溶栓能够明显提高闭 塞血管再通率,改善患者急性期临床症状和远期预后。 � � 关键词!� 卒中 � 动脉溶栓 � 尿激酶 � � 中图分类号!� R743. 33� � � � � � � 文献标识码!� A � � 急性大脑中动脉脑梗死是颈内动脉系统缺血性卒中常见类 型,其发生机制主要是由于局部动脉内血栓形成、迁移栓子栓塞 或血流动力学改变,造成供血区域血容量减少, 使局部脑组织缺 血坏死。急性大脑中动脉脑梗死的自然预后较差, 大脑中动脉主 干闭塞的患者预后更差,死亡率和致残率很高。动脉内溶栓治疗 就是促进闭塞的血管再通, 使缺血脑组织的血流恢复或重建,限 制梗塞灶的范围扩大 [ 1 ] , 降低致残率和死亡率。我院从 2003年 开展经动脉内溶栓技术以来, 已经累计完成 21例急性大脑中动 脉脑梗死超选择性动脉溶栓治疗。现总结如下: 1� 资料和方法 1. 1� 一般资料� 选择来自 2003年 1月至 2005年 12月因急性脑 梗死住院患者 51例, 男性 36例,女性 15例,年龄 40~ 75岁,平均 ( 59�3 ∃ 8�91)岁, 其中 21例经脑血管造影证实为大脑中动脉急 性闭塞并行超选择性动脉溶栓治疗 (动脉内溶栓组 )。其余 30 例患者未行急诊动脉内溶栓,予巴曲酶 (东菱迪芙,北京东菱医药 生物科技有限公司 )降纤等常规治疗 (常规治疗组 ), 两组的基线 资料见表 1。病例入选标准: % 年龄 18~ 75岁; & 颈内动脉系统 发病时间在 6 h以内; ∋ CT平扫未见出血或低密度影像, 但有神 经功能缺损不对应的腔隙性脑梗死者则不受影响; (瘫痪肢体肌 力为 0~ 3级; ) 4# N IHSS# 25; ∗意识清楚或轻度嗜睡; +血压 控制在 180 /100 mmH g以下; ,患者或家属签署知情同意。病 例排除标准: % 有颅内出血史; & 近 3个月内有脑梗死或心肌梗 死者; ∋ 有出血倾向的疾病; (严重心、肝、肾功能不全或严重糖 尿病史; )血小板计数低于 100 − 109 /L; ∗妊娠。 1. 2� 治疗方法 � 动脉内溶栓组: 按脑血管造影术进行常规术前 准备后,即送导管室进行动脉溶栓治疗。在穿刺股动脉成功后, 静脉注射肝素 50 u/kg, 全身肝素化, 以后每小时追加 1000 IU。 首先行全脑的血管造影,造影导管尽快超选插入根据临床OCSP � � � � 表 1� 51例患者治疗前的基线资料 (例数, % ) 组别 动脉内溶栓组 常规治疗组 性别 � 男 15 ( 71. 43 ) 21( 70. 00) � 女 6 ( 28. 57 ) 9( 30. 00) 年龄 (岁 ) 61. 5 ∃ 9. 08 58. 5 ∃ 8. 92 糖尿病 3 ( 14. 28) 5( 16. 67) 高血压病 15( 71. 43) 22( 73. 33) 高脂血症 12( 57. 14) 16( 53. 33) 冠心病 8( 38. 09) 11( 36. 67) 完全前循环梗塞 ( TAC I) 5( 23. 8) 8( 26. 67) 部分前循环梗塞 ( PAC I) 16( 76. 19) 22( 73. 33) 收缩压 146. 51 ∃ 24. 07 148. 51 ∃ 23. 30 舒张压 80. 36 ∃ 13. 76 79. 73 ∃ 14. 72 发病至治疗时间 ( h) 3. 27 ∃ 1. 78 3. 41 ∃ 1. 86 N IHSS评分 15. 21 ∃ 4. 63 14. 56 ∃ 5. 31 分型 [ 2 ]初判的 .责任血管 /, 确定脑动脉闭塞部位,显示 MCA开 口部闭塞 2例、MCA主干闭塞 3例、MCA分叉处闭塞 16例。了 解所有侧枝循环情况,采取超选择性接触溶栓,选用微导管在微 导丝引导下将微导管送至血栓近端或血栓内,然后通过微导管注 入尿激酶 (天津市生物化学制药厂 )。尿激酶的使用方法是首先 将 25万 u尿激酶溶于 50 mL生理盐水中,用微量泵以 1万 u /m in 持续泵入或手推缓慢注入,每注射 10万 u尿激酶即通过微导管 行 1次超选择血管造影, 如果造影显示堵塞血管已经再通,则停 止溶栓治疗,如果未通则继续追加尿激酶,直至尿激酶总量达 75 万 u。注意早期不要试用机械法碎栓, 以免引起远端栓塞并发 症,应先充分溶栓,然后可用微导丝以机械性的方法穿通血栓, 以 增加溶栓剂与血栓的接触面积, 增强溶栓效果,而对没有大血管 闭塞, 但存在皮质血管血栓形成者进行局部区域性溶栓。常规治 疗组:采用巴曲酶静脉滴注, 首剂 10 Bu, 而后隔日给药 5 Bu两 次。两组其他治疗原则相同。 554 Ch in J NervM ent D is� Vo .l 33, No. 9 � September 2007 1. 3� 术中及术后处理� 术中采取全程心电监护, 维持血压不高 于 160/100 mm H g,监测凝血功能,维持 ACT在 250 s以上, 术中 出现恶心呕吐等颅内压增高者, 立即终止溶栓并急查头颅 CT。 术后 24 h内全程心电监护, 术后即刻和 24 h后常规复查头颅 CT,以了解是否有颅内出血。术后药物治疗: % 给予抗凝抗血小 板聚集治疗, 防止在短时间内再次形成血栓。 2 d内皮下注射低 分子肝素 0�4 mL /12 h或 100 g肝素加入 500 mL生理盐水中静 滴 ( 4~ 7滴 /分 ), 维持 2~ 3 d。术后 24 h后口服拜阿司匹灵 300 mg /d, 10 d后减为 100 mg /d,长期服用。如术中同时行支架血管 成形术者,术后波立维 75 mg /d加拜阿司匹灵 300 mg /d。&给予 扩容,提高缺血组织周围灌注,改善局部脑组织循环。术后即予低 分子右旋糖苷 500mL静脉滴注,每天 1次,连用 10 d。 ∋给予钙离 子通道拮抗剂,防止由于导管或血栓的刺激而引起血管痉挛。 1. 4� 临床观察指标及疗效评定标准 � 观察两组 N IH SS评分、 Ba thel指数, 对治疗前与治疗后 14 d、90 d及 6个月进行随访评 估,定义 B I∀ 90为优, 50# BI< 90为良, B I< 50为差。在影像学 表现上将溶栓结果分为完全再通、部分再通和未通。 1. 5� 统计学方法� 所有计量资料以均数 ∃标准差表示, 计数资 料以频数表示。采用 SPSS1�5统计软件进行数据分析。P < 0�05 为有统计学意义。 2� 结果 2. 1� 两组的基线资料比较 (表 1) � 从表 1结果显示治疗前两组 性别、年龄及 N IHSS评分比较差异无统计学意义 ( P > 0�05)。伴 发疾病如糖尿病、高血压病、高脂血症、冠心病也无统计学差异 ( P < 0�05),两组之间具有可比性。 2. 1� 动脉溶栓治疗近期疗效� 21例时间窗内动脉溶栓患者,临 床症状完全恢复正常或有明显好转的患者 15例 ( 71� 43% );明显 好转是指溶栓治疗过程中意识状态昏睡逐渐转为清醒、偏瘫四肢 瘫患者肌力提高 2级以上,失语患者逐渐恢复。因血管未通或部 分再通, 临床症状无好转 6例 ( 28�57% ), 溶栓后出血 3例 ( 14�28% )。第 14天 N IHSS评分动脉内溶栓组明显高于常规治 疗组 (P < 0� 01),提示动脉溶栓近期疗效优于常规治疗, 但出血 并发症动脉溶栓组高于常规治疗组。见表 4。 2. 2� 动脉溶栓结果与预后的关系� 21例患者完全再通 13例、 部分再通 5例,术后立即复查头颅 CT均未见出血, 但有 3例患者 分别于术后 6 h、9 h、13 h出现不同程度的神经功能缺损症状及 体征,表现为头痛、烦躁、意识障碍、言语功能及肢体运动功能障 碍,即查头颅 CT, 为症状性颅内出血,出血部位 /出血量分别是左 侧基底节 /53 mL、右额颞叶 /15mL、右侧基底节 /20mL,其中 1例 于术后 36 h死亡,死亡原因为颅内出血及水肿占位效应明显,颅 内压增高引起脑疝而死亡。这 3例颅内出血患者发病至动脉造 影时间分别为 5 h、3�5 h、4 h, 发病至动脉给药时间分别为 6 h、5 h、5�5 h, 溶栓药尿激酶剂量分别为 75万 u、35万 u、50万 u。其 余病例术后 24 h常规复查头颅 CT, 均未见颅内出血。术后第 90 天和 6个月利用 BI指数对患者生活状态进行随访评估,生活状 态优者 12/15、良者 6 /3、死亡 1例。见表 2。比较第 90天患者 N IHSS评分,动脉溶栓组优于常规治疗组 (P < 0�01), 提示动脉 溶栓远期预后亦好于常规治疗。见表 4。 2. 3� OCSP分型结果� 溶栓病人 OCSP分型病例数、闭塞血管、 溶栓后 CT梗塞灶部位及大小与临床预后的关系见表 3。 2. 4� 动脉溶栓组和常规治疗组疗效评定� 动脉内溶栓组和常规 治疗组疗效比较, 第 14天 N IHSS评分分别为 ( 10� 71 ∃ 8�93)、 ( 12� 61∃ 7�52),差异有统计学意义 ( P < 0�01); 第 90天 N IH SS 评分分别为 ( 7� 85∃ 10�15)、( 11�56 ∃ 10� 23), 差异有统计学意 义 (P < 0� 01) (见表 4),提示动脉溶栓组近期疗效和远期预后均 优于常规治疗组。 3� 讨论 � � 神经细胞对缺氧极为敏感。研究发现, 局部脑血流保持在 300 mL� ( kg� m in) - 1以上时,脑神经功能不受明显影响,当低于 200 mL� ( kg� m in) - 1时,有确切的神经功能损害, 只有脑血流量 低于 100 mL� ( kg� m in) - 1时, 才会出现不可逆性脑细胞坏死, 所以在一定时间内,神经功能的障碍并不等于神经细胞的死亡。 因脑梗死的半暗带区神经细胞由于侧枝循环的存在而保留部分 血流供应, 但仅能存活 4~ 8 h,平均 6 h,这是临床进行溶栓治疗 的基本时间依据 [ 3 ]。 Sasaki等 [ 4 ]通过对梗死区或溶栓前后局部 脑血流量的测定,发现在发病后 3�5~ 7�25 h进行溶栓治疗, 血 流的再灌注最好。脑梗死患者延迟溶栓治疗, 特别是超过 6 h增 加出血机会。文献报道在发病后的 6 h内进行动脉溶栓, ICH发 生率为 10�9% ~ 32% ,而在 6~ 8 h内进行溶栓, ICH发生率可达 53% [ 5, 6]。我院已经建立起了急性脑动脉血栓形成经动脉内溶栓 的.绿色通道 /,从病人急诊入院到术前准备完成的时间平均约 90 m in左右,为早期动脉内溶栓创造了条件。 表 2� 动脉溶栓结果与预后的关系 结果 例数 脑出血 死亡 术后 90 d生活状态 术后 6个月生活状态 优 良 差 死亡 优 良 差 死亡 完全再通 13 2 1 10 2 0 0 11 1 0 0 部分再通 5 1 0 2 3 0 0 4 1 0 0 未通 3 0 0 0 1 1 1 0 1 1 0 表 3� OCSP分型、溶栓后 CT梗塞灶部位及大小预后的关系 OCSP( n ) 血管病变部位 (n ) 溶栓后 CT梗塞部位 ( n ) 梗塞大小 (mL) 术后 90 d生活状态优 良 差 死亡 TAC I( 5) MCA开口部 ( 2) 右额颞顶 ( 2 ) 56. 35 ∃ 5. 82 1 ( 1 /5) 2( 2 /5 ) 1 ( 1 /5) 1( 1 /5 ) MCA主干部 ( 3) 左额颞 ( 2 )右颞顶 ( 1) PAC I( 16) MCA分叉部 ( 16 ) 左基底节 ( 8 )颞叶 ( 1) 11 ( 11 /16 ) 4( 4 /16) 0 0 左基底节 ( 5) 右额 ( 2 ) 7. 35 ∃ 2. 16 555中国神经精神疾病杂志 � 2007年 � 第 33卷� 第 9期 表 4� 动脉溶栓组和常规治疗组疗效评定 组别 例数 脑出血 死亡 治疗前 (N IHSS ) 治疗后 (N IHSS ) 14 d 90 d 常规治疗组 30 0 0 14. 56 ∃ 5. 32 12. 61 ∃ 7. 52 11. 56 ∃ 10. 23 动脉内溶栓组 21 3 1 15. 21 ∃ 4. 631) 10. 71 ∃ 8. 932) 7. 85 ∃ 10. 152) � 1) 与常规治疗组比较, P > 0�05; 2 ) 与常规治疗组比较, P < 0�01 3. 1� 动脉内溶栓治疗的疗效评价 � 主要包括三个方面: % 溶栓 后闭塞血管的再通情况; & 溶栓后临床症状的恢复及预后; ∋溶 栓后血管再闭塞。 3. 1. 1� 溶栓后闭塞血管的再通情况 � 文献报道急性脑梗死 6 h 内动脉溶栓再通率为 66% ~ 75% [ 6, 7 ]。本组 21例病人, 再通 18 例 ( 85� 71% ), 其中完全再通 13例 ( 61� 91% ), 部分再通 5例 ( 23�81% )。本组再通率较高, 究其原因 %严格把握适应症及时 间窗; & OCSP分型有助于医生迅速找到阻塞血管,减少起病至给 药的时间; ∋ 与操作过程有关, 将微导管在微导丝的引导下反复 通过血栓处,将 1/3剂量的尿激酶注射于血栓的远端、1 /3剂量 的尿激酶注射于血栓处、1 /3剂量的尿激酶注射于血栓的近端, 提高尿激酶与血栓的接触面积,提高局部血药浓度,加速血栓溶 解。 3. 1. 2� 溶栓后临床症状的恢复及预后 � 本组溶栓治疗术后第 90 d: 生活状态, 优 12/21、良 6/21、死亡 1 /21,优于国家.九五/攻 关课题 .急性脑梗死的静脉溶栓治疗/后 90 d生活状态, 静脉溶 栓优者为 43�83% ~ 47�10% [ 8]分析原因可能为动脉溶栓较静脉 溶栓血管再通率高,及时恢复了缺血脑组织的血液供给, 从而改 善了患者的预后, 术后 6个月生活状态及神经功能评分较 90 d 时又有所改善,提示卒中患者的功能恢复主要发生在病后 6个 月,尤其是前 3个月 [ 9]。比较第 14 d和 90 d N IHSS评分,提示动 脉溶栓组近期疗效和远期预后好于常规治疗组。 3. 1. 3� 溶栓后血管再闭塞 � 影响溶栓疗效的不容忽视的因 素 0 0 0 血管再闭塞。急诊溶栓后再闭塞率可高达 70% , 使溶栓 前功尽弃, 21例患者溶栓后即刻临床症状完全恢复正常或有明 显好转的患者 15例 ( 71�4% ), 24 h内有 3例神经功能缺损症状 加重,考虑再通的血管在短时间内再闭塞, 即刻再次复查 CT和 造影, 发现 2例再通的 .责任血管/再闭塞,再次溶栓后 2例.责 任血管 "再通, 临床症状缓解, 究其原因考虑与术后抗凝, 抗血小 板聚集力度不够有关,或由于术中导管对血栓的的刺激而引起的 血管痉挛,故对闭塞血管再通后的维持, 抗凝抗血小板聚集及钙 离子通道拮抗剂的及时应用显得非常重要。除术后抗凝抗血小 板聚集治疗外,术中球囊并支架植入术也是降低再狭窄闭塞的有 效方法 [ 11]。本组病例中有 1例患者溶栓后发现右侧大脑中动脉 M 1段严重狭窄,溶栓后狭窄段动脉行支架成形术, 取得良好效 果,随访 2年, 无缺血性脑卒中事件发生。 3. 2� 动脉溶栓主要并发症� 症状性颅内出血 ( ICH )是动脉溶栓 主要并发症,文献报道 ICH发生率为 10�9% ~ 32% ,发生 ICH的 患者中死亡率为 83% ~ 86% [ 4, 10]。本组 ICH 发生率占 3 /21 ( 14� 28% ), 3 例发生 ICH 的患者中死亡 1 例, 死亡 1/3 ( 33�33% )。 3例溶栓后并发脑出血患者均为大脑中动脉 M1段 闭塞, 累及豆纹动脉,血管再通后出血,提示出血与闭塞的血管有 关,一般终末血管闭塞出血率较高,主要因为侧枝循环较少,一旦 闭塞后时间较长,内皮细胞就会破坏, 并随之出血渗漏或破裂, 而 动脉内局部溶栓加速了这一出血机制的转化。 总之, 动脉溶栓治疗急性脑内动脉血栓形成是一种行之有效 的方法,能明显提高闭塞血管再通率,改善急性期临床症状和远 期预后。 参 考 文 献 1� 凌� 锋,缪中荣. 缺血性脑血管病介入治疗学. 江苏:科学技术出 版社, 2003. 66~ 72. 2� John B, Peter S, Martin sD, et a.l C lassfication and natural h istory of clin ically id ent if iab le sub types of cereb ral infarction. Lancet, 1991, 337( 4 ) : 1521. 3� 李宝民. 神经介入血管内治疗学. 北京:人民军医出版社, 2004. 135~ 139. 4� Sasak iO, Tak euch is, Ko izum iT, et a.l Com p lete recanalization via f i� b rinolyt ic therapy can redu ce the num ber of ischem ic territories that p rogress to in farct ion. A JNR , 1996, 17 ( 3) : 1661. 5� K idw ell CS, Saver JL, Carneado J, et a.l Pred itors of hem orrh agic tran sform ation in patients receiving in tra�arterial throonboly is S rok e, 2002, 33 ( 3) : 717. 6� Bou rekas Ec, S l ivka Ap, Shah R, et a.l In tra�arterial th rom boly ic ther� apy w ith 3 hou rs of the onset of strok eNeu rosu rgery, 2004, 54( 1 ): 39. 7� Endo S, Kuw ayam a N, H irash im a Y, et a.l Resu lts ofu rgent th rombo l� ysis in patientsw ithm ajor s troke and atheroth rom botic occlu sion of th e cervical internal carot id artery. A JNR, 1998, 19( 6) : 1169. 8� 国家 .九五 /攻关课题协作组,急性脑梗死六小时以内的静脉溶栓 治疗.中华神经科杂志, 2002, 35( 4) : 210. 9� 周俊山, 姜建东.卒中的早期康复, 国外医学脑血管疾病分册, 2004, 12 ( 5) : 358~ 360 10 Kase CS, Fu rllan AT, W echsler LR, et a.l Cereb ral hem orrhage after in tra�arterial thrombolys is for ischem ic stroke: the PROACT 1 tria.l Neu rology 2001, 57( 9 ): 1603. 11 Gom ez CR, M isra VK M organM, et a.l E lect ive stent ing of symp tom at� ic m iddle cerebral artery stenosis. A JNR, 2000, 21( 5) : 971. (收稿日期: 2006- 12- 02) (责任编辑: 余 � 剑 ) 556 Ch in J NervM ent D is� Vo .l 33, No. 9 � September 2007