创伤后颅内高压患者的循证治疗

创伤后颅内高压患者的循证治疗 钱志成 康 焰 关键词 颅内高压。创伤后 药物治疗 非药物治疗 循证治疗 作者单位 四川大学华西医院ICU(成都610041) 第一作者简介 钱志成，男 (1981年 一)。1CU硕士研 究生，以危重病的监测与治疗为主要 研究方向 Email：qianzc2008@163．com 通讯作者，E-mail：KANGYAN@medmail Com ．C／-／ 摘 要 目的 通过为1例创伤后颅内高压患者循证制定降颅压方案，剖析当前创伤后 颅内高压的最佳循证治疗证据。 方法 检索Cochrane图馆 (2006年第2期 )、MEDLINE(1981—2006．8)及 CBMdisc(1978～2006．8)等数据库，获取并评价相关的系统评价和随机对照 试验 (RCT)。 结果 关于药物治疗共检索到2篇系统评价和8篇RCT；关于非药物治疗共检索 到6篇系统评价和2篇RCT。常规剂量的甘露醇不优于高渗盐水，却优于其他脱 水降颅压药物。大剂量甘露醇较常规剂量更能降低病死率和严重并发症，但缺 乏大剂量甘露醇和高渗盐水的比较研究。目前尚无有力证据支持非药物疗法作 为常规使用。据此，结合患者意愿，我们对该患者在实施颅内血肿清除术前后 行甘露醇大剂量治疗，并收到良好效果。 结论 对创伤后颅内高压患者，甘露醇更能降低病死率和严重并发症的发生。 但尚需设计大样本的随机对照试验来比较大剂量甘露醇和其他药物的疗效。非 药物疗法作为一种辅助措施不被支持作为常规使用。 Chin JEvid-BasedMed,2007，7(2)：153—157 脑水肿是影响颅脑疾病预后的重要因素，由其 引起的颅内高压可导致脑内结构移位或脑血流减少 而使脑组织受压或缺血，甚至发生脑疝危及生命。 因此，使用合适的降压措施及时减轻脑水肿对改善 创伤后颅内高压患者的预后至关重要。但是，这些 降压措施的证据强弱不等，某些治疗价值优劣性尚 存争议。为此，本文结合临床具体病例，以问题为 基础，运用循证医学的基本原理和方法对创伤后颅 内高压的降压治疗进行探讨。 1 病例 男，43岁，因车祸伤致意识障碍6天入院。6天 前，患者车祸伤后神志不清，当时剧烈呕吐，左侧 瞳孔散大，当地医院头颅CT示左侧巨大硬膜下血 肿，急诊行开颅血肿清除术。术后仍呈昏迷状，1 天前MRI示左侧颅内血肿，脑水肿明显。入院时， T 37．5 oC，P 84次／min，BP l24／67 mmHg，呈昏 迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射 灵敏，四肢肌力0～1级，深反射未引出，病理征 (十)。入院后CT示左顶深部血肿，量约40 ml， 周同水肿明显，中线结构移位明显，查体，双瞳等 中国循证医学杂志 2007年第7卷第2期 而 大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏，左颞顶部原 手术去骨瓣减压窗张力增高，拟急诊行颅内血肿清 除术。 2 提出问题 颅脑创伤后引起的颅内出血、血肿，周围水肿 带的形成，将导致颅内压增高。如果增高的颅内压 不能得到及时有效的控制将发生脑疝，危及生命。 长期以来，对于降低颅内高压，治疗手段分为药物 和非药物疗法。药物治疗包括甘露醇、甘油果糖、 高渗盐水和戊巴比妥类；非药物治疗包括治疗性低 温、高压氧治疗、过度通气和手术治疗。上述治疗 是否都有临床研究证据?证据的可靠性如何?有无 更好的干预措施?为此，我们需要对这方面的证据 进行全面收集和评价，针对患者制定循证治疗方 案。根据本例患者情况提出需要解决的临床问题如 下：上述药物治疗与非药物治疗在创伤后颅内高压 降压治疗中的地位及价值?为便于快捷、有效检索 到与临床问题密切相关的证据，我们首先按PICO 原则⋯将最初的临床问题转换成可以回答的如下 问题：对创伤后颅内压增高患者 (patient，P)使 维普资讯 http://www.cqvip.com 用各种药物与各种非药物治疗 (intervention，I) 相比 (comparison，C)何者能更有效地降低颅内 压、降低死亡率和改善预后 (outcome，O)? 3 证据检索及结果 3．1 检索资源 按照循证实践证据检索原则⋯：首先检索与 临床问题密切相关的二次文献数据库，若无合适 的相关证据，再检索原始文献数据库。根据我们 目前数据库的可获得性和相关性，我们首先检索 了Cochrane图书馆 (2006年第2期 )，然后检索了 MEDLINE(1966—2006．8)和中国生物医学文献 数据库 (1978～2006．8)。 3．2 检索词 包括颅脑损伤 (craniocerebral trauma)， 利尿药 ，渗透性 (diuretiCS，0 SmotiC)，低 温，人工 (hypothermia，induced)，通气过 度 (hyperventilation)，高压氧 (hyperbaric oxygenation)，颅骨切开术 (craniotomy)，采用 MeSH和自由词联合检索。 3．3 检索结果 根据牛津循证医学中心治疗和不良反应类 研究的证据分级[2]，首选多个随机对照试验 (RCT)的系统评价和单个大样本的RCT(1a级证 据)，若无，则选择队列研究的系统评价和单个队 列研究，逐级降低，直至专家意见。据此，我们对 检索到的文献通过逐篇阅读文题和摘要、并排除重 复文献，从中筛选出了与临床问题密切相关的7篇 1 纳入1 0篇RCT的质量评价 Table 1 Quality assessment of the 1 0 included RCTs f11随机方~／Method ofrandomization (2)随机方案隐藏／Allocation concealment (31百法／Blinding (41意向治疗分析／ITT analysis f51失访／Withdrawal N／K：不清楚／Not known 系统评价和1 0篇RCT并获取全文。 4 证据质量评价 7篇系统评价均为Cochrane系统评价。其提出 的研究问题清楚，有明确的纳入和排除标准 (均 纳入RCT)，检索文献较系统全面，文献质量评价 标准统一恰当，可重复性好。l0篇RCT多是不同药 物治疗间的相互比较，但样本量均不大 (12 178 例)。虽均提及“随机”二字，但具体采用的随机方 法、分配方案的隐藏、盲法均未交待，且均未提及 药物不良反应，故应用其结果时需谨慎。 5 评价结果 5．1 各种脱水药治疗颅内高压的效果 多种脱水剂，包括甘露醇、高渗盐水、甘油果 糖均可被用于降低颅内高压。我们共检索到2篇系 统评价，8篇RCT。1篇新近的系统评价 (共纳入5 个RCT，共391例患者)提示，在急性创伤后颅脑 损伤引起的颅内高压中，与高渗盐水相比，常规 量20％甘露醇能更有效的降低颅内压，但病死率 较高[RR 1．25；95％CI(0．47，3．33)1；与戊巴比 妥相比，甘露醇对降低颅内压和病死率均更有效 [RR 0．85；95％CI(0．52，1．38)]；在使用甘露醇 的剂量上，大剂量较常规剂量更能降低病死率[RR 0．56；95％CI(0．39，0．79)1和严重并发症的发生 [RR 0．58；95％CI(0．47，0．72)]；在甘露醇的使 用方式上，以颅内压而不是神经系统体征为目标 的治疗更能降低病死率[RR 0．83；95％CI(0．47， 1．46)1I3]。另一篇关于巴比妥类药物在创伤后颅脑 损伤中作用的系统评价 (共纳入10个RCT，共877 例患者)结果显示，巴比妥类药物不能改善预后， 且会引起血压降低[4]。 3篇RCT比较了各种高渗盐水和常规量20％ 甘露醇的效果。在创伤后颅内高压中，等摩尔的 7．5％生理盐水和6％葡聚糖混合溶液对降低颅内压 更有效 ；幕上神经胶质肌瘤切除术后的颅内高压 中，同体积3％生理盐水和甘露醇均能降低颅内压 和脑灌注压，并改善格拉斯哥昏迷评分，但3％生 理盐水能更好地维持血流动力学和更快的降低颅 内压 ；在创伤后难治性颅内高压，7．5％生理盐水 组颅内压增高的发生次数 (6．94-5．6 VS．13．34-14．6 episodes)和持续时间 (674-85 VS．1314-123 min) 更低 (P