儿童过敏性鼻炎和哮喘规范化诊断与治疗

临床儿科杂志 第 !"卷第 "期 !#$#年 "月 ! "#$% &’($)*+ ,-#./0 1-.0 234./565 ·继续医学教育· 过敏性鼻炎或称变应性鼻炎（%&&’()*+ (,*-*.*/，01）和支 气管哮喘（2(3-+,*%& %/.,4%，50）是儿童最常见的呼吸道过 敏性疾病。两者同属呼吸道慢性变态反应性疾病，都易被 过敏原诱发。过敏性鼻炎和支气管哮喘两者关系密切，有 “同一个气道，同一种疾病”之说。流行病学显示，哮喘儿 童中合并过敏性鼻炎者高达 "#6，过敏性鼻炎儿童则有约 !#6 7 8#6合并有哮喘9$:，二者发病率均逐年升高，其规范 化的诊断与治疗尤为重要。 ! 过敏性鼻炎 $;$ 定义 过敏性鼻炎是过敏性个体接触变应原后，由 <)= 介导 的鼻黏膜炎性反应引起的一系列鼻部症状，包括鼻塞、流 涕、喷嚏、鼻痒等。儿童过敏性鼻炎可分为常年性和季节 性，以常年性较为多见。常年性过敏性鼻炎儿童在有症状 的日子里，症状每日累计可达 #;> 7 $ , 以上。由于患儿的 主诉和临床症状往往由家长代述，其主观感受常不能准确 描述，因而在儿童常被漏诊或误诊为上呼吸道感染，不适 当地使用抗生素治疗。 $;! 病因 婴儿最常见的过敏原为尘螨，动物的皮屑、毛发、唾 液、尿液，禽类羽毛等；在幼儿，食物也可引起过敏性鼻 炎，以鸡蛋、牛奶最常见，坚果、鱼、虾、蟹也可能是病 因；学龄前期及学龄期儿童，花粉与真菌孢子作为过敏原 逐渐增多。其他一些刺激物包括烟雾、油漆、香水、异味、 除虫剂、除臭剂等均可作为儿童过敏性鼻炎的病因。 $;? 病史 既往有鼻痒、喷嚏 、鼻涕和鼻塞等症状。个人具有特 应性体质，可伴有湿疹、异位性皮炎、过敏性结膜炎、哮 喘等过敏性疾病。一级、二级亲属中也可有过敏性鼻炎、 支气管哮喘等病史。症状发作与可能的诱发因素之间存在 因果关系。 $;8 临床表现 $;8;$ 主要表现 为鼻痒、喷嚏 、鼻分泌物（流清涕）和鼻 塞（堵）四大症状9!:，绝大部分具备 ?项或以上症状，但小婴 儿多不典型。鼻痒是过敏特征性表现，患儿不断地用手指、 手掌抠鼻或揉擦鼻部，不少患儿因鼻痒常做出歪口、耸鼻 等动作。喷嚏大多在清晨起床后明显，可连续数声甚至数 十声。鼻分泌物为清水样，极少数患儿鼻分泌物可能是唯 一症状，如继发感染，鼻分泌物可为黏性或脓性分泌物。 鼻塞常随体位改变而改变，患儿常不得不张口呼吸。由于 含有多种介质的鼻分泌物向后流向咽部，咳嗽可成为儿童 过敏性鼻炎的主要临床症状 9!:。儿童过敏性鼻炎具有某些 特殊体征，可作为重要的诊断线索，包括“过敏性黑眼圈” 或“过敏性着色”（%&&’()*+ /,*-’(，是指儿童眼眶下可见灰 蓝色环形暗影和皱褶）、“过敏性敬礼”（%&&’()*+ /%&@.’，是 指儿童揉鼻、擦鼻、擤鼻等动作）、“过敏性抽搐”（%&&’()*+ .*+，是指儿童吸鼻、皱鼻等动作），外观出现“过敏性鼻皱 痕”（%&&’()*+ +(’%/’）9?:。 $;8;! 常见合并症 过敏性球与睑结膜炎：可有眼痒、流 泪，或伴有结膜充血、水肿。鼻窦炎：过敏性鼻炎常伴有 鼻窦炎，且婴幼儿即可存在。鼻息肉：儿童罕见。 $;> 辅助检查 $;>;$ 鼻腔检查 可见鼻黏膜苍白、水肿或充血、肿胀， 鼻甲水肿。鼻黏膜拭子涂片染色检查嗜酸性粒细胞（=AB） 计数，如 =AB ! >6有助于过敏性鼻炎的诊断。 $;>;! 过敏原皮肤点刺试验（/C*- D(*+C .’/.，BEF） 呈阳 性，至少 $ 种为 !（GG），注意应在皮试前 $ 周停用抗组 胺药、糖皮质激素、肥大细胞膜稳定剂（如色甘酸钠）等。 $;>;? 血清或鼻分泌物总 <)=、特异性 <)= 检测 总 <)= 升 高，年龄越小价值越大。特异性 <)= 可以明确病因。 以上检查对小婴儿，尤其 ? 7 H 个月以下的婴儿诊断 意义不大。过敏原鼻黏膜激发试验，有一定的危险性，一 般不作为常规诊断方法。 $;H 分类与分度 根据病程，分为间歇性：症状发生的天数 I 8 J K周或 病程 I 8 周；持续性：症状发生的天数 L 8 J K周和病程 L 8 周。根据程度和对生活质量的影响，分为轻度：睡眠正 常，日常活动、体育和娱乐正常，工作与学习正常。中 7 重度（下列一项或多项）：不能正常睡眠，日常活动、体育 锻炼、娱乐受影响，不能正常工作与学习，有令人烦恼的 症状98，>:。为便于临床观察，可使用下述症状计分标准：下 鼻甲与鼻底、鼻中隔紧靠，见不到中鼻甲，或中鼻甲黏 膜息肉样变、息肉形成，为 ? 分；下鼻甲与鼻中隔 （或鼻底）紧靠，下鼻甲与鼻底（或鼻中隔）之间尚有小缝 隙，记录为 !分；鼻甲轻度肿胀，鼻中隔、中鼻甲尚可见， 记录为 $分。症状计分方法见表 $。 $;M 诊断与鉴别诊断 $;M;$ 诊断 据病史、临床表现及辅助检查即可明确诊断。 $;M;! 鉴别诊断 儿童过敏性鼻炎主要应与以下疾病作鉴 儿童过敏性鼻炎和哮喘规范化诊断与治疗 张建华 上海交通大学附属第六人民医院儿科（上海 !##!??） MNH· · 临床儿科杂志 第 !"卷第 "期 !#$#年 "月 ! "#$% &’($)*+ ,-#./0 1-.0 234./565 表 ! 儿童过敏性鼻炎症状计分方法 注：$）$次连续喷嚏个数；!）每日擤鼻次数 分级计分喷嚏$）鼻涕!） 鼻 塞 鼻 痒 $分 % & ’ !( 有意识吸气时感觉 间断 !分 ) & * ’ & * 间歇性或左右交互性 蚁行感 ，但可忍受 %分 "$# "$# 几乎全天用口呼吸 蚁行感 ，难以忍受 别。!非过敏性鼻炎：患儿常年发病，浆液性或浆黏液性 分泌增多，鼻黏膜肿胀致鼻塞和阵发性喷嚏，使用鼻减充 血剂症状即可减轻。"药物性鼻炎：患儿反复使用鼻减充 血剂超过 ’ & + ,，停药后诱发反跳性充血，鼻塞加重。患 儿不得不继续使用，结果症状缓解时间越来越短，导致刺 激性药物性鼻炎。#增殖体肥大：鼻塞为主要症状，常伴 有张口呼吸，呼吸粗有声，打鼾等，黏液性分泌增多。 $-" 治疗 $-"-$ 避免接触过敏原 尽量避免明确或可疑的过敏原是 最有效的治疗方法。 $-"-! 药物治疗 !抗组胺药：第一代抗组胺药因属脂溶 性，可通过血脑屏障，可有明显的嗜睡作用，会影响儿童 学习成绩。如扑尔敏、异丙嗪、酮替芬等。第二代抗组胺 药属非脂溶性，不能通过血脑屏障，如氯雷他定、西替利 嗪等几乎无嗜睡作用，不影响儿童学习成绩。但应注意特 非那丁等引起尖端扭转型室性心动过速等不良反应。第三 代抗组胺药如非索那丁已用于临床。"糖皮质激素鼻喷 剂 .)/：目前主要以局部使用糖皮质激素为主，一般无需全 身使用。常用的鼻喷剂包括布地奈德（雷诺考特）、丙酸氟 替卡松（辅舒良）、糠酸莫米松（内舒拿）、丙酸倍氯米松（伯 克纳）等。不主张局部鼻甲注射糖皮质激素。#白三烯受体 拮抗剂：白三烯受体拮抗剂有肯定的疗效。目前儿童用白 三烯受体拮抗剂以咀嚼片剂型为主，婴幼儿使用的颗粒剂 已上市用于临床。$肥大细胞膜稳定剂：主要为色甘酸钠， 使用方法以滴鼻或鼻喷为主。%抗胆碱能药：主要为异丙 溴托铵，使用方法以滴鼻为主。&减充血剂：可用 #-’0麻 黄素，使用方法以滴鼻为主。儿童原则上不宜使用。 $-"-% 特异性免疫治疗（123） 临床主要使用标准化尘螨脱 敏试剂。其他治疗方法疗效不佳，年龄在 ’ 岁以上可考虑 使用。目前有皮下注射和舌下滴注 ! 种方法。123 不能根 治儿童过敏性鼻炎，但可使大部分患儿症状得到明显改善。 须注意由此引发的急性过敏反应症状 .!，+，"/。 $-"-( 物理治疗 盐水或蒸气吸入，可使鼻充血缓解，气 流增加，稀释黏性分泌物，减轻鼻塞。 $-* 诊疗注意事项 $-*-$ 注意其他过敏性疾病的诊断与治疗 过敏性鼻炎患 儿常合并有过敏性眼结膜炎、过敏性哮喘、过敏性皮炎、 过敏性鼻窦炎、过敏性咽喉炎、分泌 4过敏性中耳炎等，宜 进行同步诊断和治疗。 $-*-! 疗效判断 近期疗效可在特定治疗观察结束时，观 察治疗前后症状、体征变化。远期疗效因需要数月或数年 的长时间持续或反复治疗，所以需要数月或数年后评定。 " 儿童支气管哮喘 !-$ 定义 支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞（嗜酸性粒细 胞、肥大细胞、3 淋巴细胞、中性粒细胞等）、气道结构细 胞（气道平滑肌细胞和上皮细胞等）和细胞组分参与的气道 慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致易感个体气道高反应 性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多 变的可逆性气流受限，从而引起反复发作的喘息、咳嗽、 气促、胸闷等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多 数患儿可经治疗缓解或自行缓解。 !-! 病因 !-!-$ 遗传因素 特应性体质是指机体接触环境过敏原后 产生过多的 256，再次接触过敏原后即可产生’型超敏反 应。绝大部分哮喘患儿具有特应性体质，特应性体质具有 遗传性。 !-!-! 环境因素 环境触发因素在儿童哮喘发生、发展中 的作用可能比儿童特应性体质更为重要。!过敏原：包括 吸入性和食物性，与过敏性鼻炎基本相似。但在儿童哮喘 患儿中有一些过敏原可能比较突出，如蟑螂、霉菌、酵母 菌、真菌、食物添加剂等。"感染因素.*/：几乎所有的呼吸 道病毒感染均可诱发儿童哮喘的急性加重。婴幼儿呼吸道 合胞病毒、年长儿鼻病毒感染在儿童哮喘的发生、发展中 占重要地位；肺炎支原体和肺炎衣原体作为呼吸道非细菌 性病原，其感染与儿童哮喘发作关系密切；细菌性感染与 儿童哮喘的关系至今争论较大，有学者认为细菌感染时释 放的毒素可诱导气道炎症反应，也有学者认为哮喘儿童的 细菌感染主要为继发感染。#烟雾环境.$#，$$/：儿童被动吸烟 或在烟雾环境中是导致哮喘急性发作的重要因素。有研究 表明孕妇主动或被动吸烟，其子女出生后哮喘的发病率明 显升高。$运动或通气过度：运动时由于过度通气可刺激 气道肥大细胞等释放炎症介质，或气道水分的丢失或增 加，导致支气管平滑肌痉挛。%精神因素：激动、紧张、 恐惧、哭笑、生气等极端情绪变化可为哮喘发作的触发因 素。&药物因素：阿司匹林及其他非甾体类解热镇痛类药 物，有可能诱发儿童哮喘发作。(疾病因素：胃食管反流、 慢性鼻窦炎、鼻息肉等可诱发儿童哮喘发作。)气候变化： 春秋早晚温差变化较大，过分潮湿或干燥的环境，容易引 起儿童哮喘发作。*空气污染：室内外工业气体或化学烟 雾、颗粒均可引起儿童哮喘发作。+其他：现代化生活方 式、音响、家电有可能诱发哮喘。 !-% 病史 既往有咳嗽、喘息病史，有个人过敏史，家族有过敏或 哮喘史（一级、二级亲属）。症状发作与诱发因素存在因果 关系。可伴有鼻炎、湿疹、过敏性皮炎等其他过敏性疾病。 !-( 临床表现 !-(-$ 症状与体征 反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷， +*+· · 临床儿科杂志 第 !"卷第 "期 !#$#年 "月 ! "#$% &’($)*+ ,-#./0 1-.0 234./565 表 ! 儿童哮喘严重程度分级（ ! "岁） 级 别 日间症状 夜间症状 缓解药使用 活动限制 %&’ ( ’&)$占预计值（*） %&’变异率（*） 一级（轻度间歇） !! + (周 !!次 (月 !!次 (周 无 ""# , !# 间歇无症状 二级（轻度持续） - ! + (周 . / 0次 (月 - ! + (周 轻微 ""# !# / .# 非每日有症状 非每日使用 三级（中度持续） 每日有症状 - $次 (周 每日使用 部分 1# / 23 - .# 非每晚有症状 四级（重度持续） 每日 每晚 每日 严重 , 1# - .# 持续有症状 有症状 多次使用 多与接触过敏原、呼吸道感染、接触冷空气、物理 (化学性 刺激、运动 (过度活动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或 加剧。双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音， 呼气相延长。注意，严重的哮喘发作哮鸣音反而减少，甚 至无哮鸣音。上述症状和体征经支气管舒张剂或糖皮质激 素或白三烯受体拮抗剂治疗有效或自行缓解。 !404! 临床表现不典型者（无明显喘息或哮鸣音） 应至少 具备以下 $ 项：!支气管激发试验或运动激发试验阳性； "证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性，即吸 入速效 #!受体激动剂后 $5 678 第 $ 秒用力呼气量（’&)$） 增加 ! $!*或抗哮喘治疗有效，即使用支气管舒张剂和口 服（或吸入）糖皮质激素治疗 $ / ! 周后，’&)$ 增加 ! $!*；$最大呼气峰流量（%&’）每日变异率（连续监测 $ / ! 周）! !#*。 !404. 咳嗽变异性哮喘（9):）;$!< 以咳嗽为唯一或主要表 现，不伴有明显喘息。诊断依据：!咳嗽持续 - 0 周，常 在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主；"临床上无 感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；$抗哮喘药物 诊断性治疗有效；%排除其他原因引起的慢性咳嗽；&支 气管激发试验阳性和（或）%&’ 每日变异率（连续监测 $ / ! 周）! !#*；’个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或过 敏原检测阳性。 !45 辅助检查;$!< !454$ 肺功能检测 对于 ’&)$ ! 正常预计值 2#*的疑似 哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气道反应性；对于 ’&)$ , 正常预计值的 2#*疑似哮喘患儿，选择支气管舒张 试验评估气流受限的可逆性。支气管激发试验阳性、支气 管舒张试验阳性或 %&’每日变异率（连续监测 $ / !周）! !#*均有助于确诊哮喘。 !454! 气道高反应性 对于症状与哮喘一致，但肺功能检 查正常的患儿，乙酰甲胆碱和组胺的气道反应性测定或运 动激发试验可能有助于确定哮喘诊断。 !454. 过敏原测定 有助于确定危险因素或触发因素，尤 其无法配合进行肺功能检测的学龄前儿童，均推荐进行 =%>或血清过敏原特异性 ?@& 测定 ;$.<。 !4540 诱导痰液 &A= 计数 &A= 作为哮喘气道炎症指标， 有助于评估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治疗。但 在儿童进行诱导痰液的方法应用上有困难。 !4545 气道无创炎症指标 如呼出气一氧化氮（’BCA）等。 这些无创炎症指标在儿童哮喘诊断中的确切价值虽尚未得 到完全肯定，但有助于评估儿童哮喘的控制水平。 !4541 影像学检查 胸部 D 线和 9> 检查，有助于鉴别诊 断，排除其他肺部疾病。 !4542 血气分析 可指导重症哮喘，特别是合并低氧血症 和高碳酸血症哮喘儿童的治疗。 !41 儿童哮喘严重程度分级（ ! 5岁） 见表 !。 !42 诊断与鉴别诊断 !424$ 诊断 根据病史、临床表现及辅助检查，儿童哮喘 诊断比较容易。但相当一部分哮喘儿童临床症状不典型， 此时诊断比较困难。“婴幼儿哮喘”的诊断更是困难，至今 仍争论不休。 !424! 鉴别诊断 !儿童原发性肺结核：尤其是支气管淋 巴结结核和支气管内膜结核，临床均可产生喘息症状。因 而诊断儿童哮喘时，常规应做胸片检查和结核菌素试验， 必要时可做胸部 9> 检查或纤支镜检查。"支气管异物合 并肺部感染：临床可以表现为咳嗽、喘息。详尽的异物吸 入病史或突然呛咳史不能完全提供。在正规抗感染、抗哮 喘治疗疗效不理想的情况下，宜做胸部 9> 检查或纤支镜 检查，以排除支气管异物存在。$先天性喉喘鸣：主要表 现为吸气性喘鸣和呼吸可能，呼吸道感染时症状可加重。 主要由喉软骨发育不全引起。一般在 1 个月到 ! 岁即可消 失。%先天性气管—支气管—肺发育不良：可导致先天性 气道狭窄或梗阻，出现咳嗽、喘息症状。胸部平片、9>、 9>三维重建、纤支镜检查均有助诊断。&胃食管反流：无 论是婴幼儿，还是年长儿均可因胃内容物或胃酸的反流而 出现咳嗽、喘息症状。吞钡检测有助诊断，食管 !0 E FG 监测具有确诊价值。’其他：包括先天性畸形，如双主动 脉弓或环状动脉血管、血管瘤、肿瘤、息肉等压迫气道， 出现咳嗽、喘息症状。肺过敏性炎症，如非嗜酸性粒细胞 增多症（吕弗勒综合征）、曲菌病、肉芽肿性血管炎等，也 可表现为咳嗽、喘息症状。 !4" 治疗 !4"4$ 避免接触过敏原 尽量避免明确或可疑的过敏原， 是最有效的治疗方法。 !4"4! 药物治疗 ;$$< !糖皮质激素：静脉滴注主要用于控 23"· · 临床儿科杂志 第 !"卷第 "期 !#$#年 "月 ! "#$% &’($)*+ ,-#./0 1-.0 234./565 制重症哮喘发作，氢化可的松 % & $# ’( )（*(·次），必要时 可 + & " , 重复使用；或甲基泼尼松龙 $ & ! ’( )（*(·次）， 必要时可 + & " ,重复使用。由于地塞米松作用缓慢，不良 反应较大，因而不主张全身使用。口服泼尼松 $ & ! ’( ) （*(·-），主要用于以下情况：哮喘急性发作及控制后逐步 减量；或吸入糖皮质激素（./0）的最初几天；或吸入足量 ./0 和支气管扩张剂，仍不能控制病情；或不宜或无条件 使用 ./0 者。全身使用糖皮质激素时间不宜超过 1 & 2 -。 一旦症状缓解，应转向以 ./0 为主的长期控制方案。可根 据儿童哮喘严重程度分级，选择第 ! 级、第 1 级或第 + 级 治疗方案（图 $）。在各级治疗中，每 $ & 1 个月审核 $ 次治 疗方案，根据病情控制情况适当调整治疗方案。如哮喘控 制，并维持至少 1 个月，治疗方案可考虑降级，直至确定 维持哮喘控制的最小剂量。如部分控制，可考虑升级治疗 以达到控制。但升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、 遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况。 如未控制，升级或越级治疗直至达到控制。单用中高剂量 ./0 者，尝试在达到并维持哮喘控制 1 个月后剂量减少 %#3。单用低剂量 ./0 能达到控制时，可改用每天 $ 次给 药。联合使用 ./0 和长效 !!受体激动剂（4565）者，先减 少 ./0 约 %#3，直至达到低剂量 ./0 才考虑停用 4565。 如使用最低剂量 ./0 患儿的哮喘能维持控制，并且 $ & ! 年内无症状反复，可考虑停药。在儿童哮喘的长期治疗 方案中，除每日规则地使用控制治疗药物外，根据病情 可按需使用缓解药。目前临床常用的 ./0 主要有布地奈 德、氟替卡松、丙酸倍氯米松等，有混悬液、干粉、气 雾剂。布地奈德混悬液则也可用于急性发作时的雾化吸入 治疗。"支气管舒张剂：有短效 !! 受体激动剂（0565）， 如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗，口服或气雾（789.）使 用，主要用于儿童哮喘急性发作期治疗；4565，如福莫 特罗、沙美特罗等不可单独使用，必须与 ./0 联合使用。 #白三烯受体拮抗剂（4:;5）：可用于儿童哮喘急性发作期 治疗。与吸入皮质激素联用可减少 ./0 用量，也可单用于 预防病毒感染后相关性喘息的发生。$抗胆碱能药物：主 要用于儿童哮喘急性发作期治疗。异丙溴托铵常与 !!受体 激动剂合用，尤其适用于夜间哮喘及痰多患儿。%茶碱： 静脉滴注氨茶碱可作为儿童危重哮喘附加治疗的选择。药 物剂量：负荷量 + & < ’( ) *(（ ! !%# ’(），缓慢静脉滴注 !# & 1# ’=>，继之根据年龄持续滴注维持剂量 #?2 & $ ’( ) （*(·,），如已用口服氨茶碱者，直接使用维持剂量持续 静脉滴注。&抗过敏药物：与治疗儿童过敏性鼻炎相同。 ’肥大细胞稳定剂：为色甘酸钠气雾剂，目前已较少用于 哮喘治疗和预防。(硫酸镁：可在急性发作时使用，有助 于危重哮喘症状的缓解。药物剂量：!% & +# ’( )（*(·-） （ ! ! ( ) -），分 $ & ! 次，加入 $#3葡萄糖溶液 !#’@ 缓慢 静脉滴注（!# ’=> 以上），酌情使用 $ & 1 -。)抗 .(A 单克 隆抗体治疗：抗 .(A 单克隆抗体为治疗哮喘的新手段，可 以降低血清游离 .(A 水平 B$C，主要用于成人和青少年的 .(A 介导的重度过敏性哮喘，但价格昂贵。*其他：可使用免 疫调节剂、中成药等。 !?"?1 特异性免疫治疗 与治疗儿童过敏性鼻炎相同。 !?D 诊疗注意事项 !?D?$ 疗效判断 近期疗效主要是以快速缓解哮喘症状（急 性发作）为目标。远期疗效则主要以长期控制哮喘炎症为目标。 !?D?! 注意合并症的治疗 儿童哮喘常合并有过敏性鼻炎、 过敏性皮炎、过敏性鼻窦炎、过敏性咽喉炎、分泌 )过敏性 中耳炎、鼻息肉等，必须同步治疗。 !?D?1 注意治疗原则与时间 按 E.F5 方案儿童哮喘须遵 守长期、持续、规范和个体化的治疗原则，可能需要数年 长时间持续治疗。 !?D?+ 抗生素应用 一般过敏因素引起的哮喘发作不必用 抗生素。已有足够的证据表明在婴幼儿时期不适当使用抗 生素，可增加儿童哮喘及其他过敏性疾病的发病率B$+G$?@AB?C DE3 &@@?CF1G CH121A1I：0J2JF12F AH? K?L1JAC1G IK?GACM0 ［<］3 &@@?CFN &IAH0J OCPG，!##%，!7（$）：!="3 ［+］ &2AP21G?@@1 ’， >1GMGG1 Q， RP@AP@121 )， ’* )#3 S?@JA1P2IH1K T?AU??2 &S:& G@JII1V1GJA1P2 J2L LCMF AC?JA0?2A 12 J@@?CF1G CH121A1I J2L JIAH0J［<］3 &@@?CFN，!##7，%!（6）：$#%+=$#7#3 ［5］ &2AP21G?@@1 ’，>1GMGG1 Q，RP@AP@121 )，’* )#. &@@?CF1G CH121A1I J2L JIAH0J GP0PCT1L1AN：&S:& G@JII1V1GJA1P2 PV CH121A1I LP?I 2PA GPCC?@JA? U1AH AH? KC?WJ@?2G? 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