急性胰腺炎的治疗进展

医学理论与实践2009年第22卷第5期JMedTheor8LPracV01．22，No．5，May2009 ·综述与讲座· 急性胰腺炎的治疗进展 。 冀志强 天津市宝坻区海滨医院301800 关键词急性胰腺炎治疗 中图分类号：R576文献标识码：A文章编号：1001—7585(2009)05-0536-03 急性胰腺炎是常见的急腹症之一，它不仅是胰 腺的局部炎症病变，而且是涉及多个脏器的全身性 疾病。其中，重症急性胰腺炎(severeacutepancre- 、titis，SAP)在规范的诊断治疗下死亡率由原来 的50％---80％降至20．8％～36％左右[11。多年来 对胰腺炎的诊断及治疗一直深受国内外学者的重 视，本文现介绍近年来急性胰腺炎的治疗进展。综 述如下。 2002年国际胰腺病学会采用循证医学的， 制订了《AP外科处理指南》，共11条建议：(1)轻型 急性胰腺炎不是胰腺外科手术的指征。(2)预防性 广谱抗生素的应用能降低CT证实的坏死性胰腺炎 的感染率，但可能不提高生存率。(3)伴有脓毒综合 征的病人应当进行细针穿刺细菌学检查，以鉴别胰 腺坏死与否。(4)伴有全身感染症状和体征的感染， 性胰腺坏死是外科干预的指征，包括手术和影像学 引导下的引流。(5)无菌性胰腺坏死应非手术治疗， 只有特定的病人才选择手术治疗。(6)除非有特殊 指征，不推荐发病14d内早期手术。(7)外科手术和 不同形式的介入操作，宜选用最大限度保存器官的 术式，包括清创和坏死组织清除，结合术后最大限度 地排出腹膜后坏死和渗出。’(8)胆石性急性胰腺炎 应当施行胆囊切除术，以防再次发作。(9)轻型胆石 性胰腺炎的胆囊切除应在病情痊愈时完成，手术最 好在同次住院期间进行。(10)重症胆石性胰腺炎的 胆囊切除应当延期进行，要求炎性反应消退和临床 康复。(11)对全身条件不适宜手术的病人，为降低‘ 胆石性胰腺炎复发的危险，可行EST。但理论上有 将感染带人无菌性胰腺坏死的危险。这1l条建议’ 对SAP的治疗具有重要的指导意义。 1’急性胰腺炎的早期处理 1．1发病初期的处理和监护目的是纠正水、电解 质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。内容包 括：血常规测定、尿常规测定、大便隐血测定、肾功能 测定、肝脏功能i煲!l定、血糖测定、心电监护、血压监 测、血气、血清电解质测定、X线胸片、中心静脉 压测定。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录 24h尿量和出入量变化。上述指标可根据患者具体 病情作相应选择。常规禁食，对有严重腹胀、麻痹性 肠梗阻者应进行胃肠减压。在患者腹痛减轻／消失、 腹胀减轻／消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考 虑开放饮食[2l，开始以碳水化合物为主，逐步过渡至 低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食 的必要条件。 1．2补液补液量包括基础需要量和流入组织间 隙的液体量。应注意输注胶体物质和补充微量元 素、维生素。 1．3．镇痛 疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观 察病情下，可注射盐酸哌替啶(度冷丁)。不推荐应 用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、654—2等， 因前者会收缩Oddi括约肌，后者则会诱发或加重肠 麻痹。 ： ． 1．4抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 生长抑 素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分 泌而发挥作用，主张在重症急性胰腺炎治疗中应用。 奥曲肽用法：首次剂量推注0．一lmg，继以25～50“g／ h维持治疗E3,4]。生长抑素制剂用法：首次剂量 25099，继以250ttg／h维持；停药指证为：临床症状 改善、腹痛消失和(或)血清淀粉酶活性降至正常一]。 H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂(PPI)可通过抑制 胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预 防应激性溃疡的发生，因此，主张在重症急性胰腺炎 时使用。主张蛋白酶抑制剂早期、足量应用，可选用 加贝酯等制剂。 1．5抗生素应用对于轻症非胆源性急性胰腺炎 不推荐常规使用抗生素。对于胆源性轻症急性胰腺 炎，或重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。胰腺感 染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻 菌。抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰阴性菌和 厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障三大原 万方数据 医学理论与实践2009年第22卷第5期JMedTheor&PracV01．22，No,5，May2009 则。故推荐甲硝唑联合喹诺酮类药物为一线用药， 疗效不佳时改用伊木匹能或根据药敏结果，疗程为 7～14d，特殊情况下可延长应用。要注意胰外器官 继发细菌感染的诊断，根据药敏选用抗生素。要注 意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释 发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性 应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。 1．6 营养支持轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁 食，故不需肠内或肠外营养。重症急性胰腺炎患者 常先施行肠外营养，一般7～lOd，对于待病情趋向 缓解，则考虑实施肠内营养。 1．Z预防和治疗肠道衰竭对于SAP患者，应密 切观察腹部体征及排便情况，监测肠呜音的变化。 及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳 果糖等；给予微生态制剂调节肠道菌群：应用谷氨酚 胺制剂保护肠道黏膜屏障。同时可应用中药，如皮 硝外敷。病情允许下，尽可能尽早恢复饮食或肠内 营养对预防肠道衰竭具有重要意义。～ 1．8急性胆源性胰腺炎(acutebiliarypancreatitis， ABP)的内镜治疗推荐在有条件的单位[6]对于怀 疑或已经证实的ABP，如果符合重症指标和(或)有 胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是单纯型胰 腺炎，但在保守治疗中病情恶化的，应ERCP下行 鼻胆管引流或EST。 2急性胰腺炎的中期治疗 指急性胰腺炎发病l周之后，此期主要矛盾转 为脏器功能衰竭与坏死胰腺的感染。如起病第1个 月治疗后，重要脏器功能不全未能恢复，此类患者的 并发症发生率、死亡率将升高，而且感染的发生又将 影响脏器功能。有关此期的研究常将注意力集中在 坏死组织有无感染，并认为无菌性坏死不需外科手 术治疗。然而，无菌性坏死的患者中一部分病例会 出现新的脏器功能衰竭并致不良后果，这部分患者 可能是细针穿刺的结果不准确(假阴性)，对此部分 患者可考虑手术治疗。同时，无菌性坏死的患者行 手术治疗，确实有部分患者能获得好处，出现呼吸、 心、肾等脏器功能的改善。二 3急性胰腺炎后期(并发症)的处理 急性胰腺炎的后期并发症包括胰瘘、胃肠瘘、假 性囊肿形成、胰腺脓肿及血管并发症(肠系膜静脉血 栓形成、假性动脉瘤)。CT、MRI、US、血管造影、消 化道钡餐造影、ERCP等影像学检查可发现以上并 发症。一般而言，增强CT评价急性胰腺炎并发症 最准确，该方法能区分胰腺的水肿与坏死，并能发现 大部分的并发症。如静脉内使用造影剂有禁忌，增 强MRI可替代增强CT。ERCP、血管造影对胰胆 管、血管并发症的诊断更好，US则是随访急性液体 积聚或假性囊肿的最常用方法。 4手术治疗方面 j ⋯ 4．1手术指征及手术时机目前&心手术指征及 手术时机主要是针对胰腺感染等并发症，因此，在缺 乏胰腺感染证据时，SAP应尽可能采用非手术治 疗。下列情况下应考虑手术：(1)腹腔渗出液多，腹 腔高压不缓解并有严重临床症状。(2)CT示胰腺 病变严重，疑有感染。CT检查若有“气泡征”即可 诊断感染，如无气泡临床上疑有胰腺继发感染者，行 CT引导下细针穿刺可早期诊断胰腺脓肿，此法是 早期诊断胰腺感染最可靠的方法。 4．2手术方式重症急性胰腺炎的手术方法有多 种，其目的是稀释引流出有害的胰酶液体，清除胰腺 及胰周围坏死组织和感染病灶，手术方法为胰腺感 -染坏死组织清除术和小网膜腹腔引流加灌洗。有胰 外腹膜后间隙侵犯者，应作腹膜后坏死组织清除及 引流，或经腰侧作腹膜后引流。有胆道感染者，加作 胆总管引流。若坏死感染范围广泛且感染严重者， 需作胃造瘘及空肠营养性造瘘，必要时创口部分敞 开口]。曾有学者主张作胰腺性切除治疗重症胰 腺炎，试图一次去除局部病灶，以改善全身症状，但 结果并不理想，故此类手术已极少采用。胰腺坏死 感染的主要手术方式为胰腺坏死组织清除术，应选 择尽可能简便的方式为宜[8]。对胆源性重症胰腺炎 伴有胆道梗阻者，推荐急诊ERCP，行乳头括约肌切 开取石术(EST)及鼻胆管引流，解除梗阻因素，可缓 解病情，降低并发症发生率和病死率。无胆道梗阻 者，先行非手术保守治疗，治疗原则与非胆源性重症 急性胰腺炎相同。待病情缓解后，于出院前为患者 作胆石症手术，大多数作胆囊切除术，可采用腹腔镜 或开腹手术，争取术中胆道造影，发现或怀疑胆总管 内结石者，应探查胆总管。AcS时，剖腹手术减压 效果肯定，但应充分敞开腹腔，腹腔高压缓解时及时 关闭腹腔，但不应超过7d。CT或B超引导下经皮 穿刺置管引流，在胰周脓肿及其相关局部并发症的 治疗中，因其创伤小，较安全，已发挥了重要的作用， 在部分特定的病例可替代传统手术治疗。腹腔镜微 创技术[9]，包括腹腔镜下腹腔穿刺灌流引流手术、腹 腔镜下坏死组织扩创清除及腹腔置管引流手术、腹 ’腔镜胰腺囊肿或脓肿引流术等也在不断发展普及之 中。 综上所述，关于SAP治疗的各种研究仍在继 续，基于对急性胰腺炎发病机制及病程的深入了解， 万方数据 538 医学理论与实践2009年第22卷第5期JMedThenr&PraeV01．22，No．5，May2009 特别是针对SAP早期炎症反应综合征调控机制的 了解，加之随着重症监护技术的进步，越来越多的重 症胰腺炎病人将通过非手术治疗获得痊愈[10j。但 在胆源性胰腺炎、暴发性胰腺炎等特定类型的胰腺 炎以及坏死感染、胰腺脓肿、胰腺假性囊肿、出血等 并发症的治疗中，外科手术仍然具有十分重要地位； 把握手术的适应证及手术时机，选择合适的手术方 式对提高胰腺炎治疗的疗效、降低病死率、缩短疗 程、简化治疗方法和减少费用等方面具有重要的临 床意义。 参 考 文 献 1黄志强．肝胆胰外科聚焦(M]．北京：人民军医出版社，2005．434— 440． 2冯茂辉．夏穗生，薛亲波．重症急性胰腺炎早期肠内营养支持的研 究进展(J]．国外医学·外科学分册，2002，2(29)：90-91． 3 NikouGC，ArmoutisTP，Giamarellos-BourboulisEJ，甜a1．The significanceofthedosageadjustmentofoetreotideinthetreat— meritof．acutepancreatitisofmoderateseverityf．J]．Hepatogastro-’ enterology，2001．48(42)：1754-1757． 4刁春香，商弘，王世龙．善得定与洛赛克联合治疗重症胰腺炎[J)． 黑龙江医学．．2002，26(7)：520． 5李君久，罩谦，王力斌，等．生长抑素治疗轻型急性胰腺炎的疗效 研究(J]．宁夏医学杂志，2004，26(3)：136—137． 6苏仁美，刘凯，王建．内镜治疗急性胆源性胰腺炎的体会∞．中华 现代中西医杂志，2004，2(8)：743． 7瞿洪平。汤耀卿．重症急性胰腺炎的早期肠内营养支持(J]．中国 实用外科杂志，2003，23(9)：522． 8洪伟，马保金，蔡端．急性胰腺炎的诊断新进展[J]．肝胆胰外科杂 志。2001，13(3)：166． 9陈训如．微创技术在重症胰腺炎及其并发症中的应用(J)．中国微 创外科杂志，2006，6(5)：325—327． 10沈坤彪．重证胰腺炎29例诊治分析[J)．浙江临床医学，2006，3 (5)：233—234． _ 收稿日期2008—12-13 (编辑太行)●州⋯。●⋯⋯●●⋯1●’__～⋯'-⋯1●删●，⋯⋯⋯●_⋯—_一⋯’．．．●1-删1州⋯1-m (上接第535页) 。 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