房颤治疗

null心房颤动的药物治疗心房颤动的药物治疗郝世国null 心房颤动(房颤)是一种增龄性疾病，多年来心血管医师一直致力于寻找预防和控制房颤的有效。经导管射频消融根治房颤的技术近10年来有了巨大进展，据报道消融成功率为70%一90%，但实际上房颤复发率、无症状房颤的发生率仍很高，且存在少见但严重的并发症风险，标测复杂，成本高，技术要求高，近期还很难推广、普及。消融房室交界区，导致房室传导阻滞，放置心室起搏器，可有效控制心室率，改善生活质量，其技术简便，疗效可靠，但仅适用于心室率难以用药物治疗控制、症状明显、诱发或加重心力衰竭的惠者。心房双部位起搏、双心房起搏、埋藏式心脏复律除颤器的临床应用价值有限，疗效不可靠，实用性差。对大多数的房颤患者，药物仍是最常用的治疗手段。概述目的 如何遵循临床研究证据，结合每例房颤患者的具体情况，合理使用抗心律失常药物，是广大临床医师在日常医疗实践中面临的实际问题。 目的null房颤的分类 房颤有多种不同的分类方法，根据发作性质分为急性和慢性房颤，根据有无器质性心脏病分为器质性房颤和孤立性房颤。目前指南推荐的仍为“三P”分类，即分为 阵发性房颤（paroxy smal aririal fibrillation） 持续性房颤（ persistent artrial fibrillation ） 永久性房颤（ permanent atrial fibriliaiion）null阵发性房颤：指持续时间<7 d，大多持续<24 h ,能自行终止。 持续性房颤：持续时间>7 d，不能自动转复，但有复律适应证，可经药物或电击复律。 永久性房颤：指长期存在、无复律适应证、不能经药物或电击复律的房颤。 国内公布的《心房颤动:目前的分类和建议》中进一步明确为:持续时间长且不适合复律，复律失败或复律后24 h内又复发的房颤，对于房颤患者不愿意复律也归于此类。初发性房颤，指首次发作的有症状房颤或首次发现的无症状房颤。房颤的分类null房颤的病因 房颤常见于甲状腺功能亢进、风湿性瓣膜病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、肥厚型或扩张型心肌病、急性心包炎、冠状动脉旁路移植术的围术期。 约30%的房颤患者找不到器质性心脏病基础，称为“孤立性房颤”。随着年龄的增长，即使无心脏病的人群，房额的发生率也在增加，70岁以上老年人房颤的发生率达1%。80岁以上老年人高达8%，这部分人群血栓的风险较年轻人显著增加。 此外，自主神经张力异常如迷走神经或交感神经张力的变化，可以触发易感患者发生房颤。房颤的治疗首先要查找病因并及时纠正。不明原因的房颤，尤其发生在老年人时应特别注意除外甲状腺功能亢进。 null房颤的药物治疗策略 房颤的药物治疗策略包括复律（恢复并维待窦性心律）、控制心室率和预防血栓栓塞3个方面 。 null房颤的药物治疗策略一、控制心室率和控制节律 房颤的治疗对策有2种选择： 第1种：复律和长期使用抗心律失常药物预防复发； 第2种：不复律，减慢心室率和抗凝。null房颤的药物治疗策略 近年来公布的以AFFIRM研究为代表的一系列随机临床试验显示，第2种策略对于患者预后的影响至少不差于第1种策略，而且更为方便易行，应列为持续性房颤和永久性房颤的一线治疗策略。null采用第1种策略的问题在于： 需长期使用抗心律失常药物，面临抗心律失常的药物的致心律失常作用，对心功能的不良影响和脏器毒性作用； 抗心律失常药物能够长期维持窦性心律的疗效有限，能够保持l年不复发仅有50%一60%； 为了维持窦性心律，患者可能需比第2种策略更频繁地随访或住院，增加医疗开支； 在使用抗心律失常药物的情况下，一些房颤的复发变得无症状，而不被患者觉察，医师与患者都可能放松抗凝治疗，从而增加血栓栓塞并发症的风险。null房颤的药物治疗策略 应强调的是，传统上医师与患者都可能把第2种策略视为下策，患者甚至可能对保留房颤感到悲观。要正确选择治疗对策，首先医师应贯彻循证医学原则，正确对待第2种策略，同时要认真给患者讲明不过激纠正房颤，而认真控制心室率和抗凝，同样可以改善症状和改善预后，并不差于复律的预后，同时减少了抗心律失常药物的不良反应。null房颤的药物治疗策略二、复律治疗 复律并维持窦性心律主要是合理使用抗心律失常药物。这些药物的共同作用是延长心房不应期或减少房性期前收缩。适用于阵发性房颤和部分持续性房颤的患者，不适用于永久性房颤的患者。2006年ACC/AHA/ESC联合公布的房颜治疗指南推荐的复律药物和用法见表1、2nullnullnull房颤的药物治疗策略 上述推荐的复律药物中，Ia类药物，如奎尼丁、氟卡尼等，虽然2006年ACC/AHA房颤指南有推荐。目前临床很少应用。Ic类药物，指南推荐普罗帕酮，作者经验莫雷西嗪同样为一种很好的复律和维持窦性心律的药物，疗效优于普罗帕酮，不良反应少见。Ⅲ类药物，指南推荐胺碘酮、多非利特和伊布利特，多非利特和伊布利特因有导致尖端扭转型室性心动过速的风险临床应用还未普及，新近在欧美上市的无碘胺碘酮—决奈达隆，2006年房颤指南没有包活，但目前研究显示该药不良反应较胺碘酮小，疗效优于胺碘酮。索他洛尔在2006年ACC/AHA房颤指南中已不作为复律药物推荐。null房颤的药物治疗策略普罗帕酮对新发房颤的转复效果较好，不良反应不常见。 胺碘酮对新发房颤的转复效果不优于其他抗心律失常药物，但对于器质性心脏病患者相对安全。 多非利特对发作时间超过1周的房颤转复效果良好，对于心房扑动(房扑)的转复效果好于房颤。 伊布利特对发作数周的房颤转复效果较好，对房扑的转复效果好于房颤，但临床上有4%的患者会发生尖端扭转型室性心动过速(女性较男性更容易发生)。 奎尼丁、普罗帕酮、莫雷西嗪、伊布利特不宜用于心肌梗死后和心力衰竭的患者，这些患者应选用胺碘酮或多非利特。null房颤的药物治疗策略 需要指出的是，表2中推荐的药物剂量仅适合于西方人种，国人的体型普遍小于西方人，因此我国患者在应用上述药物时，剂量宜适当减量。比如胺碘酮，有时国人有效维持剂量为200 mg/d，每周5次即可，远低于国外推荐的维持剂量200-400mg/d；所以国外文献中报道的胺碘酮不良反应在我国很少发生，只要用药过程中注意监测药物不良反应，有效后及时换用其他抗心律失常药物，仍可以放心使用。该药复律并维持窦性心律作用优于普罗帕酮和莫雷西嗪，适用于反复发作性房颤、应用其他复律药物无效且有明显症状的患者。null房颤的药物治疗策略 无窦房结和房室结功能障碍、束支传导阻滞、Q-T间期延长、Brugada综合征和器质性心脏病的患者，在医院内证实药物安全的情况下，可以在院外单次口服负荷剂量氟卡尼、普罗帕酮转复持续性房颤，在房扑药物转复开始前给予β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，预防房扑时的房室结快速传导；电复律前应用胺碘酮、氟卡尼、伊布利特、多非利特、普罗帕酮和索他洛尔可以增加电复律的成功率并预防房颤复发。对于房颤合并房扑的患者，应用抗心律失常药物的同时要应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子通道粗滞剂，避免房扑发作时房室结1:1传导发生血流动力学异常。null房颤的药物治疗策略 复律有效的药物可减量用于维持窦性心律。2006年ACC/AHA指南推荐的药物在这里不一一列举，原则上是:无器质性心脏病，首选普罗帕酮、索他洛尔，其次为胺碘酮或多非利特；有器质性心脏病，如心力衰竭、高血压合并左心室肥厚、冠状动脉粥样硬化性心脏病等，首选胺碘酮或多非利特，无心力衰竭可用索他洛尔，应避免应用普罗帕酮。 null房颤的药物治疗策略普罗帕酮和莫雷西嗪均为50 mg的片剂，使用剂量为150一300mg、3次/d。 胺碘酮200mg、 3一4次/d，用1周，之后2次/d、用1周，再减为1次/d、用1周，最后维持量可200-400 mg/d，有些患者可每周用药5 d，停2d；此时，可以考虑同时应用其他抗心律失常药物，如Ic类药物，逐渐将胺碘酮减量停用。如停药后再用，应重新自200 mg, 3次/d开始。 null房颤的药物治疗策略三、控制心室率 房颤的症状和血流动力学障碍主要来自于心室率过快。满意控制心室率是所有房颤都应达到的最基本的治疗目标。对于永久性房颤和大多数待续性房颤及阵发性房颤的急性发作期，都应该选择减慢心室率。2006年ACC/AHA/ESC联合公布的房颤指南推荐的控制心室率药物用法见表3。nullnull房颤的药物治疗策略 心室率满意控制的目标:在静息状态，心室率应控制在55一75次/min；日常活动下，心室率不超过90一110次/min。减慢心室率的药物包括以下三类。null房颤的药物治疗策略 1.洋地黄类药物 洋城黄类药物减慢心室率的机制主要是通过兴奋迷走神经，减慢房室交界区的传导，因此仅能控制静息或睡眠中的心室率，可用于有心力衰竭或静息生活方式的老年患者。而在清醒状态、体力活动或情绪激动、甲状腺功能亢进、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺源性心脏病、心力衰竭、心胸外科围术期缺氧等倩况下，交感神经兴奋，洋地黄类药物不能有效控制心室率。指南不推荐洋地黄类药物单独用于阵发性房颤患者的心室率往制。null房颤的药物治疗策略 2.受体阻滞剂 β受体阻滞剂是房颤时控制心室率的一线药物，可以很好地控制静息和活动时的心室率。β受体阻滞剂控制心室率的作用优于钙离子通道阻讲剂。 null房颤的药物治疗策略 3.非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂 因有负性肌力作用，应用于心力衰竭患者时一定要慎重，是目前唯一有提高生活质量和运动耐量作用的药物。对支气管痉挛或阻塞性肺疾病患者而言，非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂控制心室率的效果优于β受体阻滞剂。当其他药物无效或禁忌时，经静脉应用胺碘酮有助于心室率控制。 null房颤的药物治疗策略 上述3类减慢房颤时心室率的药物都可作用于房室交界豆，增加该区的隐匿性传导，延长其不应期。禁用于有房室旁路前传预激伴房颤，因为它们可使经旁路下传心室的频率加快，导致血流动力学不稳定，甚至恶化为心室颤动。有预激房室旁路前传的房颤，在心室率> 200次/min或血流动力学不稳定时，应立即同步直流电复律(200一300 J）。血流动为学稳定的患者可静脉给予延长房室旁路不应期的药物，如普鲁卡因酰胺、普罗帕酮或胺碘酮。房室旁路仅有逆传功能患者发生房颤时，心房快速激动经正常房室交界区下传心室，可以使用洋地黄类药物、β受体阻滞剂或钙离子通道阻滞剂。null房颤的药物治疗策略 特殊情况的处理 很多房颤患者夜间睡眠时R-R间期＞3 s，临床医师常建议安装起搏器，理由是不安装起搏器不敢用控制心室率的药物，这种做法并不合理。ACC/ANA/HRS心脏起搏器/CRT/ICD治疗指南(2008更新版)中已明确指出，房颤患者静息状态R-R间期＞5 s是安装永久性起搏器的指征。null房颤的药物治疗策略四、预防血栓栓塞并发症 由于房颤时，心房丧失有效的机械收缩，易在左心房，尤其是左心耳形成附壁血栓。血栓脱落可导致动脉系统栓塞，尤其是脑栓塞，发生率高达25%，可致残或致死。因此房颤患者的抗栓治疗是重中之重。null房颤的药物治疗策略1.房颤血栓栓塞的危险分层和抗栓药物的选用 2006年ACC/AHA/ESC房颤指南和2008年美国ACCP第八次抗栓指南均建议，根据危险因素的数目给予不同的抗凝治疗。null房颤的药物治疗策略有任何1个高危因素(既往有缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作)体循环血栓栓塞史、二尖瓣狭窄、人工瓣膜)或至少2个中危因素(年龄≥75岁、高血压、心力衰竭、左室射血分数≤35%，糖尿病）的患者者应该使用华法林，调整国际化比值( INR）达2. 0一3.0s； 只有1个中危因素的患者可以口服华法林(INR 2. 0-3. 0 )或者阿司匹林(81一325 mg/d ) ； 低危(女性、年龄≥55岁但<74岁、冠心病、甲状腺功能亢进)或者无危险因素的患者，可口服阿司匹林81一325 mg/d。null房颤的药物治疗策略 从指南可以看出，鉴于华法林的出血风险，除高危或有两个以上中危因素的房颤患者必须口服华法林外，对于仅有1个中危因素、低危或无危险因素的房颤患者预防血栓栓塞，指南不再强调应用华法林，可予小剂量阿司匹林100 rng/d，且不强调阿司匹林300 mg/d。null房颤的药物治疗策略 75岁以上老年人无论有无上述危险因素或器质性心脏病，华法林的疗效优于阿司匹林，但出血的风险也增加，INR可保持在1.6-2.5，目标值为2. 0 。 华法林剂量可自3.0mg开始，每3-5 d监测INR ,稳定后可每月查INR。高血压患者，一定要在满意控制血压（＜140/90mmHg，1 mmHg = 0.133 kPa）以后，开始用华法林或阿司匹林。阵发性、持续性和永久性房颤均需抗栓治疗。null房颤的药物治疗策略2.围术期抗血栓栓塞的替代治疗 对于有机械瓣的患者，用普通肝素或低分子肝素替代华法林。无机械瓣患者，术前1周停用华法林，考虑到出血的风险不宜应用肝素治疗。术前准备时间＞1周的高危（脑卒中史、短暂性脑缺血发作或全身栓塞）患者，应用普通肝素或低分子肝素。心脏介人治疗术前应停用华法林以避免引起穿刺部位出血，这时可以应用阿司匹林，但是在术后应尽可能及早再应用华法林且将INR调整在治疗范围。null房颤的药物治疗策略3.房颤转复时的抗栓治疗 房颤发作时间＜48 h的患者，房颤转复前后根据患者发生血栓栓塞的危险性决定是否需要抗凝治疗； 房颤发作时间＜8h且血流动力学不稳定(如心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿)的患者，需要紧急房颤转复时，可以在转复前不用抗凝药物。 对于房颤发作时间＞48 h或不清楚发作时间时，在房颤转复前3周和转复后4周应用抗凝药物且将INR维持在2. 0一3.0；null房颤的药物治疗策略 房颤发作时间＞48 h且需要紧急转复的患者，经食管超声检查未发现左心房或左心耳内有血栓，普通肝素静脉注射及持续滴注(目前低分子肝素的证据不多)，把活化部分凝血酶原时间〔APTT}维持在正常值的1.5一2.0倍，即可予以药物或电复律且转复后口服抗凝药物( INR维待在2. 0一3.0)至少4周。食管超声检查发现，左心房或左心耳有血栓的患者，在房颤转复前3周和转复后4周应用抗凝药物且将INR维持在2. 0一3. 0，在复律后延长抗凝治疗时间则更佳，因为其血栓栓塞危险比其他患者高。null房颤的药物治疗策略 4.抗栓治疗应注意的问题 ①阵发性房颤与永久性和持续性房颤的抗凝治疗同样必要，不能放松对阵发性房颤的抗凝。 ②持续性房颤患者如选择复律和维待窦性心律的策略，需长期服用抗心律失常药物，虽平时可保持窦性心律，但无症状或症状不明显的房颤复发常常存在，并具有同样程度的血栓栓塞危险。应坚持抗凝。null房颤的药物治疗策略 4.抗栓治疗应注意的问题 ③国内迫切需要组建血栓防治门诊和完整的服务系统。华法林是比较难用的药物，它与多种药物、饮食有相互作用，抗凝强度易受腹泻、发热各种常见疾病的影响，剂量的个体化差异大，需频繁取血监测。缺少一个由护士、医师组成抗凝监测随访并与社区联合的服务系统，难以保证患者用药的安全、有效。null房颤的药物治疗策略 4.抗栓治疗应注意的问题 ④ 近年来，虽有Xa或IIa因子抑制剂的开发，但尚没有证实有更好的抗凝药物可替代华法林。ROCKET研究比较Xa因子抑制剂立伐沙班和华法林预防房颤患者血栓栓塞的作用，目前全球正在入组患者，预计在3-4年后完成随访。如果该研究能证实立伐沙班不劣于华法林，由于其不需抗凝监测，使用方便，将有望取代华法林。但在新的抗凝方案得以验证之前，口服华法林在抗凝治疗中的地位不可取代。null房颤的药物治疗策略五、5种类型房颤药物治疗的具体对策 1.阵发性房颤 在房颤的急性发作期，如果没有症状，主要使用减慢心室率的药物，如地高辛、钙离子通道阻滞剂或β受体阻滞剂，等待其自动恢复窦性心律。如果有明显症状，可使用复律药物，尽快恢复窦性心律。对于血流动力学不稳定者，应及时电复律。 null房颤的药物治疗策略 对于反复发作的阵发性房颤，如果没有明显症状，以控制心室率和应用抗凝药物为主，不建议应用复律药物。如果症状明显，在控制心室率的基础上给予复律药物治疗。孤立性房颤和高血压患者(不包括有左心室肥厚)的房颤可首选长期使用无明显脏器毒性作用的I类抗心律失常药物莫雷西嗪或普罗帕酮。而心肌梗死后、有左心室肥厚或心力衰竭的房颤患者应选用胺碘酮。需要说明的是，地高辛、钙离子通道阻滞剂或β受体阻滞剂这些减慢心室率的药物，通常对复律和预防房颤复发无效。null房颤的药物治疗策略 2.持续性房颤 持续性房颤的患者有转复为窦性心律的可能，如果没有复律禁忌证，如房颤的病因去除，左心房内径＜55 mn，左心房内无附壁血栓，房颤时间<1年，就至少给患者一次复律的机会，可予药物或电复律，复律前后给予规范抗凝治疗。对于复律后不能维持窦性心律的患者，要向患者讲清楚，不必强求恢复窦性心律，控制心室率、坚持抗凝治疗的预后与复律并维待窦性心律相同，必要时可选择导管消融治疗。 null房颤的药物治疗策略 3.永久性房颤 认真控制和减慢心室率，抗凝预防血栓栓塞并发症。null房颤的药物治疗策略 4.迷走神经介导的房颤 发作前有明显的长R-R间期。并为形成短R-R间期的房性期前收缩所诱发，多发生在夜间，可用氟卡尼、双异丙毗胺，忌用洋地黄、β受体阻滞剂和普罗帕酮。null房颤的药物治疗策略 5.交感神经介导的房颤 发作前无长、短R-R间期，由连续出现的房性期前收缩所诱发，多发生在日间，可用β受体阻滞剂、洋地黄类、普罗帕酮、胺碘酮治疗。null房颤的预防 近年的一些研究提示，血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和他汀类药物可减少房颤的初发和复发，但目前推荐它们作为房颤的预防用药尚缺乏令人信服的证据。2008年ACC/AHA年会上公布的GISS-AF研究，发现应用缬沙坦1年并没有减少房颤的复发，也不支持长期以来关于这类药物有益于合并心脏病的房颤患者。null如何评价房颤的非药物治疗 近年来，正在探索房颤的非药物治疗方法，包括迷宫手术的不断改良，导管射频消融(模拟迷宫的线性消融和肺静脉的点状消融或隔离肺静脉消融)，起搏和心房自动复律除颤器。null如何评价房颤的非药物治疗 近年来，对经导管射频消融根治房颤的探索已有多年，取得了巨大进步，为药物和电复律治疗效果不满意、临床症状明显或引起并加重心力衰竭的患者提供了治疗的前景，适应证选择合理的患者可能从中获益。应积极开展这些领域的研究，尤其是肺静脉相关的消融技术的临床应用。但目前这些技术的成功率仍不够高，复发较多。null如何评价房颤的非药物治疗 新指南指出，现有的证据仍然有限。已获取的关于治疗绝对成功率的证据尚不能令人信服，而且不同研究所选择患者的临床特征、并发症率、消融成功的标准、随访手段和随访时间以及所采用的技术差别均很大。在选择治疗对象时，应认真评估每例患者从该技术治疗中获益和风险的短期和长期的比率。目前应认真掌握适应证，主要用于药物治疗无效、发作频繁不能耐受的患者，并应相对集中在少数有丰富经验、设备良好、医疗行为规范的医疗中心研究。null如何评价房颤的非药物治疗 指南强调，即使节律控制，药物仍为一线治疗，导管射频消融为二线治疗。控制心室率也应首选药物。消融房室结并置人永久性起搏器虽能明显改善症状，但长期的右心室起搏可能带来不良影响。谢谢！！谢谢！！