脑室出血（全脑铸型）18例治疗体会

当代医学 2009年9YJ第l5卷第25期总第180期 Contemporary Medicine，Spt．2009，Vo1．15 No．25 Issue No．180 脑室出血(全脑铸形)1 8例治疗体会 [关键词] 脑室出血；治疗；体会 黄春明 。 随着我国社会人口的迅速老龄化，人民生活水平的不断 提高，脑出血发病率也随之明显增加。脑室出血占全部脑出 血的3％～5％，无论是原发性或继发性脑室出血 ，当形成全脑 室铸形，引起急性梗阻性脑积水，导致急性高颅压，甚至脑疝 时，脑干功能将迅速衰竭，临床现为病情在短时期内急剧恶 化，内科保守治疗预后极差，死亡率极高，因此当病情发生 后，我们应早期迅速行微创颅脑侧脑室引流术，迅速缓解急性 高颅压，解除中线脑室系统梗阻，将脑室系统的积血缓慢引流 出来，恢复脑脊液循环通畅，将可以明显改善愈后、降低死亡 率。现将我科从2001年1月 ～2008年8月应用YL-I型穿刺针行微 创颅脑双侧侧脑室引流术+脑脊液生理盐水等量置换术治疗脑 室出血(全脑铸形)18例报道如下。 1 资料和 1．1 一般资料 我科从2001年1月～2008年8月收治的脑室出血(全脑铸形) 病例18例，其中原发性脑出血7例，继发性脑室出血l1例。男12 例，女6例，年龄39～81岁，平均年龄55．6岁；入院时中一重度 昏迷3例，伴去大脑强直的2例，浅昏迷9例，烦燥不安的6例； l8例患者全部发作呕吐，8例出现大、小便失禁。所有病例均经 急诊头颅CT证实为脑室出血(全脑铸形)，其中l1例继发性脑室 出血中9例为丘脑内侧型出血并破入脑室，2例为壳核+丘脑混 作者单位：333000 江西省景德镇市第二人民医院神经内科 (黄春明 合胜出血并破入脑室，单纯脑实质出血量在40rrd左右。 1．2 方法 1．2．1 侧脑室前角穿剌术 18例病人均在头颅CT明确诊 断后，经家属同意行微创双侧颅脑侧脑室引流术治疗 ，并在有 创知情同意上签字后，迅速推人手术室，烦躁不安的病人需 先用安定或氯丙嗪镇静，行常规消毒、铺巾后取双侧侧脑室常 规穿刺点(发际后2cm中线旁开2cm)，5％N多卡因局麻后，用 手术刀划开一小口，钝性分离皮下肌肉和软组织，纱布压迫止 血，选用YL一1型穿刺针70ram连接电动钻，按顺时针方向扎 入，分离电动钻，剪掉锁帽夹，拔出内芯，用钝型塑料针芯插 入三通体，并将其和三通体一起平稳缓慢推入4～6cm进入侧 脑窒前角，拔出钝性针芯见陈旧性血液和血性脑脊液流出，一 般先行对侧侧脑室前角穿剌，再行患侧侧脑室前角穿剌。穿刺 成功后迅速接好引流管盖好帽盖，抬高引流管测颅压并缓慢引 流血性脑脊液，待颅压缓慢平稳降至正常后，用0．9％生理盐水 250m1+肾上腺素ling反复冲洗脑室系统，最后双侧侧脑窒注入 0．9％生理盐水5ml+尿激酶2万单位夹闭接引流管返回病房，引 流袋置于平头高15cm处。4h后行双侧开放引流，每日8h一次双 侧均注入0．9％生理盐水10ml+尿激酶2～3万单位，夹闭4h后行 开放引流，继发性脑室出血中2例壳核+丘脑出血(混合型出血) 并全脑室铸型，我们采用了血肿区穿刺+对侧侧脑室穿刺法。 1．2．2 脑脊液+生理盐水等量置换法 微创术后第二天 开始为患者行脑脊液生理盐水等量置换术，取侧卧位，低头， 浅前房发生率为19．5％，均可在术后1～2周自行恢复。我们体 会通过巩膜瓣可调缝线+前房穿刺+丝裂霉素等方法，对于防止 术后早期因房水过滤引起的并发症及一定程度上可降低恶性青 光眼的发生率有着积极的意义。 小梁切除术中有资料显示：如果小梁切口通畅，术中巩膜瓣 对合越松，房水滤过作用越强，眼压降低越显著，术后就易发生前 房延缓形成，睫状体、脉络膜、视盘水肿、黄斑囊样变性、白内障 等并发症 。如果巩膜瓣对合紧密，前房易于恢复，但房水流出阻 力大，滤过作用差，尤其远期滤枕增生、纤维化、瘢痕形成导致滤 过口阻塞，术后远期失败率高达15％-30％ 。适度调整缝线松紧 度是抗青光眼手术成败的关键。 小梁切除术中巩膜瓣可调缝线可增大巩膜瓣间隙，调整房水 的滤过及眼压，主动调节青光眼滤过手术的滤过量，有效地控制 抗青光眼术后滤过功能。拆除巩膜瓣可调线的时间可依据眼压、 前房、滤过情况于术后1～2周时酌情拆除，必要时辅以眼球按摩辅 助滤过形成。如滤过过强，眼压偏低，可推迟拆除时间，3～4周后 拆除，从而获得一个预期的、良好功能的滤过泡。 我们采用现代改良小梁切除术治疗青光眼，即小梁切除术 联合前房穿刺、丝裂霉素C、巩膜瓣可调缝线的手术方法大大 减少了手术中危险和术后并发症的发生，该项改良技术操作简 单、效果确切，便于在基层医院开展。团 参考文献 【1】 张炳文．临床青光眼[M】．北京：人民卫生出版社，2000：41 2— 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病情将急剧恶化，表现为意识水平改变、喷射性呕吐，随时间 推移(以小时记算)病情呈进行性加重，表现为意识障碍加重、 四肢弛缓性瘫痪、去脑强直发作、针尖样瞳孔、中枢性高热、 中枢性呼吸循环衰竭，多数在发病后24h死亡。其原因是血凝 块堵塞了脑脊液循环通路，致急性脑室扩张，颅压骤然升高， 丘脑下部及脑干遭到破坏，出现枕骨大孔疝，所以治疗此病的 关键在于争分夺秒尽快清除脑室内积血，疏通脑脊液循环通 路。Todo等 认为尽早清除第三、四脑室内积血是影响治疗及 预后的关键。近年来脑室穿刺引流术治疗脑室出血已有成功报 道 J，但有部分病例存在侧脑室积血大部清除，而第三、四脑 室积血引流甚微，难以在短期内恢复脑脊液循环通路，而且 脑室系统引流为防止脑室系统感染一般主张置管时间不超过 7～10d，故病死率仍居高不下。也有腰穿行脑脊液生理盐水 等量置换术治疗脑室出血的成功报道” ，但当患者侧脑室出血 量大，积血凝固后置换难以引流室间孔以上的瘀血 ，而再通的 第三、四脑室随时会因从室间孔上流下的血凝块堵塞而造成脑 脊液循环通路再阻，出现急性高颅压，而高颅压又是腰穿的禁 忌。所以单纯腰穿行脑脊液置术治疗脑室出血临床使用也很局 限，我们结合微创双侧侧脑室穿刺引流术易清除侧脑室内积 血，而腰穿行脑脊液置换术易置换第三、四脑室内积血的特 点，使用微创颅脑双侧侧脑室穿剌引流术+腰穿行脑脊液生理 盐水等量置换术治疗脑室出血(全脑铸型)可同时清除室间孔上 侧脑室的积血和室间孔下第三、四脑室的积血，缩短脑脊液循 环受阻时间；由于腰穿不是引流血性脑脊液的唯一通路，可减 少诱发脑疝的危险胜，且手术创伤小、简便易行、安全有效， 不失为一种治疗脑室出血(全脑铸型)较好的治疗手段。我们采 用该方法治疗的1 8例病例，治疗有效率为83．3％，死亡率为 16．7％。 根据脑脊液的组成、分泌、循环的特点及脑室出血产生 的一系列生理病理变化 ，大量脑室出血发生后，血液迅速进入 脑室系统并波及全脑室，血液凝固收缩引起脑室铸形。同时脑 脊液因血液的侵入，脑脊液中的细胞数迅速增加，脑脊液自身 的压力也随着增高，整个脑室系统的压力也骤然升高，从而抑 制了脑脊液的正常分泌，脑脊液的分泌减少。有的学者视这种 现象为大脑自动调节机制的一种代偿作用 ，但这种代偿的空 间是有限的，脑脊液缓慢的分泌必将导致脑室内压力进行性升 高，脑室系统进一步扩张。另外，血性脑脊液循环最终流向蛛 网膜颗粒，易产生蛛网膜颗粒阻塞，从而影响脑脊液的吸收。 脑脊液吸收产生障碍，也使脑室系统及蛛网膜下腔内压力升 高，而生命中枢一脑干、体温调节中枢～下丘脑，均毗邻脑室 系统。所以脑室系统扩张必将导致高颅压、脑实质水肿加重、 脑膜、丘脑及脑干受累，临床表现为颈项强直、意识障碍进行 性加重、中枢性高热、脑疝形成，甚至死亡。 我们采用微创颅脑双侧侧脑室前角穿剌引流术就是为了 快速清除侧脑室内积血，及时降低脑室内及脑脊液自身的压 力 ，并增加脑 水肿组织与脑脊液之间的压 力梯度 ，从而达 到恢复侧脑室脉络丛分泌脑脊液的正常生理功能的目的。而 定时开放引流侧脑室内血性脑脊液又可使分泌的脑脊液稀释 和冲刷侧脑室内残余积血并把它们引流出体外，达到缓慢平 稳地降低颅压并控制颅压，使扩张的脑室系统回缩至正常， 脑水肿减轻，脑干、丘脑不受压，枕骨大孔疝不能形成的目 的。我们同时采用脑脊液生理盐水等量置术是在可控的颅压 条件下在脑脊液循环通路的下端开一出口，侧脑室内流动的 血性脑脊液凭借着自身压力及循环通路上、下的压力梯度将 第三、四脑室内积血推向出口并排出体外。随着第三、四脑 室内瘀血的清除、梗阻的消除，第三、四脑室脉络丛分泌脑 脊液正常生理功能又重新得 以恢复 ，脑脊液循环的正常生理 通路重新得以建立，而阻塞蛛网膜颗粒的血块也会被循环流 动的脑脊液稀释、冲刷并排出体外，这样蛛网膜颗粒吸收脑 脊液功能也得以恢复。所以我们认为微创颅脑双侧侧脑室前 角穿剌引流术加脑脊液生理盐水等量置换术治疗脑室出血(全 脑铸形)理论基础充分，临床应用简便安全，疗效确切肯定， 临床推广使用意义深远。团 参考文献 [】】 王 维 治 神 经病 学[M】 第 5版 北 京 ：人 民 卫 生 出版 社，2004：1 50． [2】 T c d o T，U 8 u i M，T a k a k u r a K T r e atm e nt of 9 ev e r e JntraventNcular hemormage by intraven~ricular infusion of urokinase[j】l J Neurosury，1 99I，74(1)：8I-86 [3] 赵卫忠，张文祥，李天郁，等 继发性脑室出血的治疗[J】．中华 神经外科杂志，1 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