急性颅脑损伤手术治疗规范与指南

急性颅脑损伤手术治疗与指南 手术指征与方法： Ⅰ硬膜外血肿：高发年龄为20～30岁，47％存在中间清醒期，12％～42％患者从伤后到术前一直清醒，单纯EDH非昏迷患者死亡率为0，昏迷患者死亡率10％～20％，脑疝患者死亡率在20％。双侧瞳孔散大的50％预后不良。 手术指征： 1不管患者的GCS评分如何，如果急性EDH超过30ml；颞部血肿超过20ml；血肿厚度超过2 cm；中线移位超过0.5cm；均需立刻进行手术清除血肿。 2对于血肿小于30ml，而且最大厚度小于1.5cm ，中线移位不超过0.5cm ,GCS评分大于8分，没有局灶损害症状的患者可以非手术治疗，但必须严密观察病情变化，并行颅脑CT动态观察血肿变化。 手术时机： 对于GCS评分小于9分，出现脑疝征象的患者必须马上手术治疗。 手术方法： 一般为血肿区骨瓣开颅，非脑疝患者原则上应术后骨瓣复位，术中悬吊硬膜，常规探查硬膜下，颅骨粉碎骨折根据情况可钛钉固定。对于脑疝超过6小时或术中发现脑肿胀的应减张缝合硬膜并去骨瓣减压。骨窗开颅或转孔引流术不提倡。 Ⅱ 急性硬膜下血肿：国外将伤后14天内的SDH成为急性SDH，国内将3天内的成为急性SDH，3天～3周的称为亚急性，3周以上的称为慢性。占SHI的12％～52.3％，有手术指征的SDH死亡率40％～60％。 手术指征： 1不管患者的GCS评分如何，如果SDH厚度超过1cm ，或中线移位超过0.5 cm，都需手术治疗。 2所有GCS评分小于9分的患者都应进行颅内压监测。 3对于最大厚度小于1cm ，中线移位小于0.5 cm 的昏迷SDH患者，（GCS小于9分），如果出现GCS评分较入院就诊时下降2分以上，也应手术治疗。 手术时机：   有手术指征的都应尽快手术。 手术方法：   应进行开颅手术治疗，提倡外伤大骨瓣开颅，硬膜减张缝合，根据术中情况保留或去骨瓣减压。 Ⅲ 脑挫裂伤、ICH： 手术指征： 1任何占位超过50ml者。 2脑实质损伤的患者有进行性的神经功能损害，药物控制高颅压无效，CT可见明显占位效应者。 3 GCS评分6～8分的额叶或颞叶脑挫裂伤，体积大于20ml，中线移位超过0.5cm，伴或不伴有基底池受压。 4 ICP监测下，药物治疗后ICP仍然≥25mmHg，CPP≤65mmHg的患者。 5对于GCS评分9～13分的患者，病变累及语言中枢（优势半球）或中央运动区，或位于深部脑白质、基底节区，可先考虑非手术治疗。 6 脑实质损害但无神经损害现，药物控制ICP有效，或CT未见明显占位表现的患者可严密观察病情变化。 手术时机与方法： 1 有手术指征的应尽快开颅手术治疗。 2对于双侧广泛脑挫裂伤或药物治疗无效的弥漫性脑水肿患者应在伤后48小时内行双额去骨瓣减压。 3对于难控制的高颅压和有脑疝征象的患者应行减压术：颞肌下减压、额极颞极切除减压、大骨瓣减压等。 4多发血肿应先对中线明显移位的对侧手术（及先处理优势病变侧），双侧均等的占位应先对优势半球侧（多为左侧）进行手术。 Ⅳ 外伤性后颅窝占位： 手术指征： 1占位超过10ml，或CT存在明显占位效应：四脑室变形、移位、闭塞；基底池受压或消失；梗阻性脑积水。应进行手术治疗。 2 影响静脉回流的优势侧横窦沟微血肿，或小脑蚓部、四脑室附近血肿影响CSF循环，产生明显高颅压或梗阻性脑积水征象，应手术治疗。 3无神经功能异常，CT无明显占位效应的患者可严密观察病情保守治疗，定期颅脑CT复查。 手术时机与方法： 有手术指征的尽快手术。枕下骨窗或骨瓣开颅清除血肿，脑室外引流缓解脑积水。 Ⅴ颅骨凹陷骨折： 手术指征： 1颅骨凹陷深度超过1cm或凹陷程度大于临近颅骨的厚度，或凹陷面积直径超过5cm的患者应进行手术治疗。 2骨折凹陷小于1cm，但合并明显颅内血肿；或骨折位于功能区已产生神经损害症状；或位于静脉窦附近产生静脉窦受压影响血液回流征象；或发生癫痫等继发皮层刺激症状；或骨折片已刺入脑内时应手术治疗。 3 存在开放性脑损伤（脑组织外溢）或合并静脉窦破裂时应手术治疗。 4 位于静脉窦附近的凹陷骨折，如果未引起静脉窦受压表现，可行非手术治疗。 5婴幼儿乒乓凹陷骨折，无神经功能损害，无高颅压表现，无碎骨片刺入脑内，可非手术治疗。 手术时机与方法： 1有手术指征的建议早期手术。 2闭合性颅骨凹陷骨折，可行一期凹陷骨折整复术。存在颅骨缺损时不主张一期颅骨修补。开放性颅骨凹陷骨折存在颅骨缺损时禁忌一期颅骨修补。 Ⅵ开放性颅脑损伤：指存在硬脑膜破裂，脑组织与外界相通的颅脑损伤，单纯颅骨开放骨折不伴有硬脑膜破裂时不称为开放性颅脑损伤，存在CSF耳、鼻漏的称为内开放性颅脑损伤。 手术指征： 所有开放性颅脑损伤均需手术治疗（除外单纯内开放伤）。 手术时机与方法： 1所有患者需尽快手术。 2术中彻底清创消毒止血是关键，均应当完整修补硬脑膜。术后均应当应用抗生素和TAT。 3 存在颅骨缺损时不主张一期颅骨修补，存在明显头皮软组织挫伤或感染征象时禁止一期颅骨修补。 附录： 1需以全面的、辩证的观点和矛盾（特殊性）的观点来具体分析每一位颅脑损伤病人的手术指征。如需考虑病人的年龄、发病时间、合并伤的情况及病人家属的意志等。 2颅内占位病变体积的测定： 根据椭球法计算公式为：Ve=4/3π（A/2）(B/2)（C/2）。   转换为 多田公式：Ve=ABC/2。   注：A B C为占位三个直径值，确定占位面积最大的CT层面，最大直径为A，与之垂直的最大直径为B，占位层数为C，以10mm为一层数，出血量大于最大层面的3/4时计该层为1，出血量占最大层面的1/4～3/4时计该层为0.5，出血量占最大层面的1/4以下时不计数该层面。 3中线移位的测定： 以透明隔、室间孔水平的中线移位为基准。 A＝室间孔水平颅内腔宽度，B＝骨内缘到透明隔的距离。 中线移位＝A/2－B。