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动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南_ASA2009

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动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南_ASA2009   译者 : 100053 北京 ,首都医科大学临床医学系七年制 2003 级 (何福亮 ) ;首都医科大学宣武医院神经外科 (张鸿祺 ) ·规范与指南 · 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南 (ASA 2009年版 ) (上 ) 美国心脏协会卒中专家委员会 关键词 :  蛛网膜下腔出血 ;指南 do i: 1013969 / j1issn1167225921120091051013 中图分类号 :  R743135    文献标识码 :  C   蛛网膜下腔出血 ( SAH )是一种非常严重的常见疾病 , 在美国 ,...
动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南_ASA2009
  译者 : 100053 北京 ,首都医科大学临床医学系七年制 2003 级 (何福亮 ) ;首都医科大学宣武医院神经外科 (张鸿祺 ) ·与指南 · 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南 (ASA 2009年版 ) (上 ) 美国心脏协会卒中专家委员会 关键词 :  蛛网膜下腔出血 ;指南 do i: 1013969 / j1issn1167225921120091051013 中图分类号 :  R743135    文献标识码 :  C   蛛网膜下腔出血 ( SAH )是一种非常严重的常见疾病 , 在美国 ,每年约有 3万人发病 ,约占所有卒中的 5% [ 122 ]。美 国心脏协会 (America Heart A ssociation, AHA )曾于 1994年 发布了动脉瘤性 SAH ( aneurysmal SAH, aSAH )的治疗指 南 [ 3 ]。在随后的十几年内 ,对 aSAH的诊断方法、血管内和 手术治疗技术和围手术期管理有了显著的进步 ,但这些并未 改变 aSAH预后较差的结果 ,其病死率仍高达 45% ,存活者 亦有很高的残疾率 [ 429 ]。几项大规模的多中心前瞻性随机试 验和前瞻性队列分析的结果 ,对 aSAH的治疗方法产生了 一定的影响 ,但同时快速发展的新治疗方法以及某些伦理 和实践问题 ,提示我们有必要规范 aSAH诊治相关的许多 重要概念。 1994年 ,美国心脏协会卒中委员会成立了一个专门的工 作组 ,回顾了已有的相关 aSAH的诊治资料 ,发布了第 1版的 治疗指南 [ 3 ]。为了对这版指南进行更新 ,工作组系统地回顾 了在 1994年 6月 30日 —2006年 11月 1日 ,MEDL INE上收 录的所有与 aSAH相关的临床试验文献 (搜索词 : subarach2 noid hemorrhage, cerebral aneurysm, trial,表 1为文献来源 ,从 略 )。入选标准是随机试验或非随机的同期对照研究 ,每一 篇文献均由工作组的至少 2名专家阅读。在前一版指南中 提及某一议题 ,如果尚没有高级别的证据 ,就选用相应的具 有足够的样本量的病例组分析和非随机的历史对照研 究 [ 10 ] ,文献的证据级别标准参考 AHA制定的临床证据分类 和分级量表制定 (表 2, 3) [ 11212 ]。工作组希望通过本研究 ,对 以往的 aSAH治疗方法进行全面 ,并提出未来的研究 方向。 1 aSAH的流行病学 世界卫生组织的一项对不同国家研究显示 ,经年龄校正 后的 SAH发病率从中国的 2. 0 /10万人年到芬兰的 22. 5 / 10万人年 ,在不同国家中相差近 10倍 [ 13 ]。以社区为基础的 研究显示 ,发病率从澳大利亚和新西兰的 8. 1 /10万人年到 日本的 23. 0 /10万人年 [ 14216 ]。日本的研究显示 ,如果将因 SAH导致猝死的病例包括在内 ,发病率将高达 32 /10万人 年 [ 17 ]。1990年 ,美国国家医院的一份出院调查显示 ,美国非 联邦医院在 1989年共接收 25 000例 SAH患者 [ 18 ] ;来自美国 明尼苏达州罗彻斯特的数据指出 , 1975 — 1984年 , 12%的 SAH患者未得到合理的诊治 ,甚至有很多患者被误诊 [ 19226 ]。 以此推算 ,美国每年 aSAH患者的实际例数在 3万以上。流 行病学研究显示 ,在过去 40年 , SAH的发病率没有显著变 化 [ 27228 ]。但有文献证实 ,在 20世纪 80 — 90年代 ,新西兰 SAH的发病率有所下降 ,而由于男性发病率以及女性患者病 死率的降低 ,瑞典 SAH 患者的病死率也有所下降 [ 29230 ]。 SAH可发生于任何年龄 ,发病率随年龄的增长而升高 ,好发 于 40~60岁 (平均年龄 ≥50岁 )。在多数情况下 ,女性的发 病率约为男性的 116倍 [ 4, 13, 31 ] ,在绝经前的女性中这种差异 更加明显 [ 32 ]。女性的激素水平也与发病有关 ,月经初潮年 龄以及第 1次生育年龄越大的女性 , SAH患病风险越小 [ 33 ]。 同样 ,人种也是相关因素之一 ,美国黑种人的发病率高于白 种人 ,而毛利人和太平洋原住居民的发病率高于新西兰白种 人 [ 34 ]。研究显示 , SAH的病死率在 20世纪 70 — 80年代有 所下降 ,近期有报道证实下降的趋势还在持续 [ 27228 ]。而病死 率在不同人种间也有所不同 :美国白种人的病死率低于美国 黑种人、西班牙裔美国人、美国的印第安人 (阿拉斯加原住 民 )及亚裔 (太平洋岛国 )的美国人 [ 35 ]。 2 aSAH的危险因素 SAH的诸多危险因素 ,国别 (美国 [ 36237 ] ,日本 [ 38 ] ,荷 兰 [ 39240 ] ,芬兰 [ 41242 ]和葡萄牙 [ 43 ] )、高血压、吸烟和酗酒 ,被认 为是独立的危险因素。可卡因与去甲麻黄碱等拟交感神经 药物是 SAH的诱因 [ 44246 ] ,与可卡因相关的 SAH多发生于年 轻人 ,与其他原因引起 SAH的预后无差异 [ 44 ]。而糖尿病不 是 SAH的危险因素 [ 47 ]。值得注意的是 ,上述的某些因素同 样是增加多发动脉瘤破裂风险的危险因素 (如吸烟、女性、高 血压、脑血管病家族史和绝经后等 ) [ 48250 ]。 ·772·中国脑血管病杂志 2009年 5月 18日第 6卷第 5期 Chin J Cerebrovasc D is,May 18, 2009, Vol16, No15 yangfan 高亮 yangfan 高亮 yangfan 高亮 yangfan 高亮 表 2 美国心脏病协会卒中委员会制定的证据分级标准 证据分类 标准 Ⅰ类 有明确数据证实和 (或 )普遍认为某治疗、操作有效 Ⅱ类 有不确定的数据证实和 (或 )有争议地支持某治疗、操作有效  Ⅱa类 数据或观点倾向于某治疗、操作  Ⅱb类 数据或观点不倾向于某治疗、操作 Ⅲ类 有明确数据证实和 (或 )普遍认为某治疗、操作无效 ,在某些情况下有害 治疗证据级别  A级 数据来自多个临床随机试验  B级 数据来自单一临床随机试验或多个不随机研究  C级 专家经验 诊断 /预后证据级别  A级 数据来自多项有统一评价标准的前瞻性随机对照研究  B级 数据来自单一 A级研究或来自 ≥1项的病例对照研究或多项无统一评价标准的研究  C级 专家经验 表 3 证据级别建议与疗效确定性的评估 证据 Ⅰ类 (治疗或操作 有用 /有效 ) Ⅱa类 (倾向于治疗或操作 有用 /有效 ) Ⅱb类 (治疗或操作有用 / 有效但没有被 很好地证明 ) Ⅲ类 (治疗或操作无用 / 无效而且可能有害 ) A级 来自于多个随机试验或者 经 Meta 分 析 的 充 分 证据 来自于多个随机试验 或者经 Meta分析 有争议的证据 来自于多个随机试验 或者经 Meta分析 有巨大争议的证据 来自于多个随机试验 或者经 Meta分析 的充分证据 B级 来自于单个随机试验或者 多个非随机试验的证据 来自于单个随机试验 或者多个非随机试 验的有争议证据 来自于单个随机试验 或者多个非随机试 验有巨大争议的 证据 来自于单个随机试验 或者多个非随机试 验的证据 C级 仅仅是专家建议 ,病例分 析结论 ,或者医疗机构 的规定 仅仅是未达成一致的 专家建议 ,病例分 析结论 ,或者医疗 机构的规定 仅仅是未达成一致的 专家建议 ,病例分 析结论 ,或者医疗 机构的规定 仅仅是一致的专家建 议 ,病例分析结论 , 或者医疗机构的 规定 注 : A级证据 :基于多个人群的研究 (数据来自于对不同特点亚人群的临床研究 ,例如性别、年龄、糖尿病病史、心肌缺血史、心力衰竭 史以及阿司匹林服用史等 , B或 C级建议并不意味着没有意义 ,尽管本指南里提到的很多重要问题目前都没有临床试验证据 ,但不能 因此否认某项治疗或测试的效用 ) ,数据来自于多个 RCT试验或者 Meta分析 ; B级证据 :基于有限人群的研究 ,数据来自于单个随机 试验或者多个非随机试验 ; C级证据 :基于非常有限人群的研究 ,仅仅是专家的一致建议、病例分析结论或者医疗机构的规定 Ⅰ类疗效 :益处 > > >风险 ,该项治疗 /操作是可行的 ; Ⅱa类疗效 :益处 > >风险 ,需要明确的研究结论进一步证明该项治疗 /操 作的可行性 ; Ⅱb类疗效 :益处≥风险 ,需要明确而广泛的研究结论进一步证明和 (或 )提供被记录的数据作为支持 ,可以考虑该项治 疗 /操作 ; Ⅲ类疗效 :风险≥益处 ,禁止该项治疗 /操作 ,因其无效甚至可能有害 编写建议时的规范 /推荐用语 (在 2003年 , ACC /AHA工作组列出了一组编写建议时的规范用语。一个建议可以由一个完整的 句子表达 ,而工作组希望如果一条建议分散在文章不同的章节或标题 ,仍能通过规范用语来准确表达。工作组希望这些规范用语可 以加深读者的理解 ,并欢迎读者对每条建议提出质疑 ) : Ⅰ类疗效———应该被推荐、被提示 ,有用 /有效 /有益 ; Ⅱa类疗效———合理的、 可能有用 /有效 /有益、可能被推荐或提示 ; Ⅱb类疗效———可以 /可能考虑、可以 /可能合理、不知道 /不明确 /不清楚是否有用 /有效 ; Ⅲ类疗效———不推荐、不提示、不应该、无用 /无效而且可能有害 ·872· 中国脑血管病杂志 2009年 5月 18日第 6卷第 5期 Chin J Cerebrovasc D is,May 18, 2009, Vol16, No15   长期以来 ,人们一直关注 SAH发病与气候或季节是否 有关。各项研究的结果不尽相同。多数研究认为 , SAH在 冬、春季高发 [ 14, 51252 ] ; 而日本的研究则认为 ,二者无相关 性 [ 53 ] ;另有一项研究发现 ,每天的大气压变化与 SAH的发病 数量有一定的关系 [ 54 ]。 一些遗传性疾病 ,包括常染色体显性遗传的多囊性肾病 和 Ⅳ型 Ehlers2Danlos综合征等 [ 55260 ] ,可增加 SAH的患病风 险 ,并且支持动脉瘤具有遗传敏感性的观点 [ 61276 ]。一些小样 本的 SAH家系研究显示 ,在 SAH患者的同代直系亲属中 ,有 1 /3经血管造影发现无症状的动脉瘤 [ 77 ]。而通常的家族性 颅内动脉瘤综合征是指 ,某家族的 Ⅰ~Ⅲ级亲属内有 2例患 有颅内动脉瘤 [ 10, 78283 ] ,患者发病年龄早 ,常见多发性颅内动 脉瘤 ,且母女及兄弟姐妹均可发病 [ 78, 83284 ]。家族性颅内动脉 瘤综合征的家庭成员发现未破裂动脉瘤的概率为 8% [ 73 ] ,其 风险为正常人的 4. 2倍 [ 85 ]。一项对 23例家族性 SAH患者 的研究显示 ,若 1个家庭有 ≥3例 SAH患者 ,其余成员的患 病风险是正常人的 3倍。有研究对 8680名无症状者进行 MRA检查 ,发现 7. 0%的人患有颅内动脉瘤 ,而在有相关家 族史的人群中 ,患病率则高达 10. 5% [ 86 ]。另一项 MR I研究 则发现 ,偶发 SAH的患者 ,其亲属未破裂动脉瘤的患病率为 4% [ 87 ]。一项大样本研究证实 ,家族史是 SAH的一个独立危 险因素 [ 88 ]。目前 ,尚无研究发现与动脉瘤直接相关的基因 , 也未发现基质金属蛋白酶基因多态性与动脉瘤之间的 关系 [ 89 ]。 破裂动脉瘤的患者经治疗后 ,每年新发动脉瘤的概率为 1% ~2% [ 81, 84, 90295 ] ,而多发性颅内动脉瘤患者的新发概率则 更高 [ 47, 93, 96 ]。目前尚不清楚这是由于先天或后天原因所致。 3 SAH的预防 通过对危险因素的防治或许可以降低 SAH的发生率 , 但目前尚无与此相关的随机对照研究。因此 ,以下结果主要 来自于一些观察性队列研究。在年轻人中 ,通过控制危险因 素以降低 SAH发病率 ,较老年人更显著 [ 97 ]。高血压是出血 性卒中的常见危险因素。Collins等 [ 98 ]在综述中指出 ,通过 降压药使舒张压平均降低 6 mm Hg,即可使卒中的发病率下 降 42%。但由于样本量有限 ,上述研究中与 aSAH相关的数 据并不多。近年来 ,对普通人群血压的控制虽有了显著进 步 ,但却未能使 SAH的发病率下降 [ 992101 ]。尽管如此 ,控制血 压至少能降低 SAH的严重程度。已有研究证实 ,血压控制 不良的 SAH患者预后通常较差 [ 102 ]。另有间接证据证明 ,戒 烟亦可降低 SAH的风险。一项针对吸烟与 SAH相关性的病 例对照研究显示 , 103名戒烟者发生 SAH的相对风险要低于 轻中度吸烟者 ,而且戒烟时间越长 ,发生 SAH 的风险越 小 [ 103 ]。一项对 117 006名女性的前瞻性研究亦得出了同样 的结论 [ 104 ] ,同时戒烟时间的长短与风险的下降也具有相 关性。 因为 SAH的预后较差 ,而且无症状的颅内动脉瘤发生 率较高 ,很多文献讨论了针对无症状动脉瘤的筛查问题。我 们需要评估筛查和诊治的费用 ,尽管不能简单地依据费用来 决定治疗 ,但应与 SAH的患病风险和结果进行权衡。 动脉瘤的发生率、自然破裂风险及治疗风险等都会影响无症 状颅内动脉瘤的治疗费用。而在所有的因素中 ,动脉瘤的破 裂风险是最重要的。目前 ,还没有评估颅内动脉瘤筛查的费 用与效果关系的研究 ,故我们尚无相关文献数据支持对颅内 动脉瘤的筛查。吸烟和酗酒等环境危险因素也可能增加 SAH的风险 ,不过由于同样缺乏证据支持此二者能够增加颅 内动脉瘤的患病率 [ 94, 103, 1052108 ] ,故也无法取得数据支持对该 部分人群进行颅内动脉瘤的筛查。 尽管在有相关家族史的人群中 ,颅内动脉瘤的检出率较 正常人群更高 ,但尚无报道对筛查的费用与效果之间的关系 进行总结 [ 40, 106 ]。在开展此类研究之前 ,大多数研究还是建 议根据个体患者的不同病情来决定是否对其家属进行筛查。 与无症状动脉瘤患者不同的是 ,经治疗后的破裂 aSAH 患 者 ,其每年新发动脉瘤的概率仍为 1% ~2%。对此类患者进 行远期的影像学随访具有一定的意义 [ 91 ]。 目前 ,对进行动脉瘤筛查的方法和手段尚有争议。在本 文随后的诊断部分将讨论对偶发动脉瘤和未破裂动脉瘤的 筛查问题。早期的研究均认为 ,相对于传统的血管造影检 查 ,MRA会漏诊部分动脉瘤 [ 109 ] ;而目前认为 ,MRA、CTA联 合检查与传统的血管造影检查具有相同的效果。另一项小 样本的前瞻性研究显示 , DSA和 MRA对动脉瘤的检出率相 同 [ 110 ]。但 W ardlaw和 W hite[ 111 ]对大量文献进行综述后得出 结论 ,MRA和 CTA检查的准确性有限。综上所述 ,在更可信 的数据出现之前 ,对患者的检查方法仍应遵从个体化方案。 DSA检查依旧是目前的金标准。 上文已经提到 , aSAH的病死率仍然很高 [ 427 ] ,而且影响 SAH预后最重要的因素是初期出血的严重程度 [ 8, 112 ]。若在 动脉瘤破裂前就对其进行干预 ,则可避免 SAH带来的巨大 危害。然而事实上 ,鉴于仅有少数动脉瘤会破裂 ,而且处理 未破裂动脉瘤也具有相应的风险 ,故对是否处理未破裂动脉 瘤的问题争议很大。2000年 ,有学者发表了关于处理未破裂 动脉瘤的建议 [ 113 ]。人们对动脉瘤的治疗方式以及对未破裂 动脉瘤的自然病史有了进一步的认识 ,一个独立的委员会也 正在编写相关的建议。 总结与建议 : ①高血压与 aSAH之间的关系尚不明确 , 但我们还是建议对高血压患者行降压治疗 ,以预防缺血性卒 中、脑出血以及心脏、肾脏等器官损害 ( Ⅰ类 A 级证据 ) ; ②戒烟可以降低 SAH风险 ,但目前仅有间接证据支持此观 点 (Ⅱa类 B级证据 ) ; ③对高危人群进行动脉瘤筛查的价值 不确定 (Ⅱb类 B级证据 ) ,可用影像学无创手段来筛查动脉 瘤 ,但 DSA仍然是金标准。 4 aSAH的自然史与预后 美国每年有大约 6700例住院患者死于 aSAH [ 114 ] ,病死 ·972·中国脑血管病杂志 2009年 5月 18日第 6卷第 5期 Chin J Cerebrovasc D is,May 18, 2009, Vol16, No15 yangfan 高亮 yangfan 高亮 yangfan 高亮 yangfan 高亮 yangfan 高亮 率相对稳定。但近几十年来 ,某些地区 SAH的病死率似乎 有所下降。1966年的颅内动脉瘤联合研究指出 , SAH的 29 d 病死率为 50% [ 115 ] ;而近期 ,由急诊收入院的患者中 ,病死率 为 33%。在 B roderick等 [ 8 ]所做的研究中 , SAH患者 30 d的 病死率为 45% ,而且多数患者死于发病当天。另有其他研究 也显示 , SAH的病死率呈轻度下降 [ 27228, 30 ]。 影响 SAH预后的因素很多 ,各个国家和地区的报道呈 现出不同程度的差异 [ 13 ]。主要影响预后的因素可分为 3 类 :患者、动脉瘤和医院。患者因素包括首次出血的严重程 度、年龄、性别、治疗时间和合并症 (如高血压、心房颤动、充 血性心力衰竭、冠心病和肾病等 ) [ 102 ] ;动脉瘤因素包括动脉 瘤的大小、位置和形态等 [ 116 ] ;医院因素包括能否提供血管内 治疗、治疗经验与首次评估患者的设备 [ 102, 1172120 ]。 目前 ,在患者因素中 ,最重要也是危害最大的因素为出 血造成的脑损害 ( Sehba和 Bederson的综述 [ 121 ] )。SAH会引 起脑血流量急剧下降、脑自身调节功能下降和急性脑缺 血 [ 1222126 ]。这些病理生理学过程还伴随着颅内压升高、脑灌 注 降 低 [ 122, 1272128 ]、NO 含 量 下 降 [ 126, 129 ]、血 管 急 性 收 缩 [ 123, 1302131 ]、微血管血小板聚集 [ 132 ]、胶原蛋白酶活化、胶原 蛋白丢失以及血管内膜屏障抗原导致的微血管灌注降低和 通透性增加 [ 1322133 ]。如今 ,尽管人们对 SAH脑损害的机制有 了更深入的了解 ,但仍缺乏成功的治疗方法 ,尚有待展开更 多的研究。 再出血也是 aSAH的严重问题 ,是目前导致患者预后差 的最主要原因 ,其病死率高达 70%。以往的研究对再出血进 行了描述 [ 1342135 ]。前瞻性的动脉瘤合作研究显示 ,出血后第 1天的再出血率最高 ,为 4% ,随后 4周内每天的再出血率为 1%~2% [ 136 ]。几项前瞻性的随访队列研究显示 [ 1372138 ] ,保 守治疗后第 1个月的再出血率达 20% ~30% ,随后稳定在每 年约 3% [ 139 ]。一些前瞻性和回顾性研究明确了再出血的潜 在危险因素 ,包括治疗不及时、基础血压高和住院时神经功 能差等 ,均与 SAH后 2周内的再出血有关。最近的研究指 出 ,“超早期再出血 ”(首次出血后 24 h内再发出血 )的危险 系数高达 15% ,显著高于以往的研究 [ 1402141 ] ,而且具有极高 的病死率。有研究发现 , 70%的超早期再出血发生在首次出 血后 2 h内 [ 141 ] ;而另一项研究证实 ,所有的术前再出血均发 生在首次出血后 12 h内 [ 142 ]。近期的几项研究认为 ,神经功 能差 [ 142 ]、Hunt2Hess级别高和宽颈动脉瘤等均为急性脑积 水 [ 143 ]、脑 室 内 出 血 和 实 施 脑 室 引 流 的 预 警 因 素 [ 137∃ 139, 143∃ 147 ]。近期的数据提示 ,如果在治疗破裂动脉瘤 术前行脑室外引流术 ,再出血的风险不会升高 [ 148 ]。 虽有很多方法对 SAH的预后进行分级 ,但在本质上并 无太多的区别 [ 9, 1492151 ]。最近的文献趋向于使用 Glasgow昏 迷评分 ( GCS)或者 Glasgow预后评分 ( GOS) [ 1492150, 1522178 ]。需 要注意的是 , GCS最初被用于评估颅脑外伤的预后 ,但目前 并不完全确定它也可评估 SAH的预后。很多 SAH患者虽没 有明显的神经功能障碍 ,但通常伴有认知或行为学异常。这 不仅使他们的社会交往能力受到损害 ,而且对其继续从事以 往的职业造成困难 [ 1792183 ]。至少有 1篇报道指出 ,在 MR I上 看不到与患者的行为学异常所相应的脑结构破坏 [ 184 ] ,推测 可能的原因是 SAH所致的弥漫性损害。目前 ,尚无标准方 法评价 SAH患者的神经心理学恢复情况。故研究者使用了 不同的神经心理学试验标准 [ 1792182. 184 ]。最近的国际蛛网膜 下腔出血试验 ( ISAT)也通过让患者填写调查表的方式而进 行改良的 Rankin评分 [ 1852186 ]。也有报道认为 ,最简单、有效 的方法就是观察患者能否继续从事发病前的工作 [ 182 ]。以往 的文献还指出 ,入院时的 GCS可影响 SAH的预后 [ 150 ]。 总结与建议 : ①必须尽快判定首次 aSAH的严重程度并 进行评分 ,以助于判断预后 ,制定后续的治疗和护理方案 (Ⅰ类B级证据 ) ; ②队列研究和前瞻性队列研究显示 ,没有 经过治疗的破裂动脉瘤 ,在发病后 24 h之内的再出血风险约 为 3% ~4%或更高 ,并且多数发生于首次出血后的 2~12 h。 此后第 1个月 ,再出血风险为每天 1% ~2% , 3个月后为每 年 3% (Ⅰ类 B级证据 ) ; ③对动脉瘤破裂的患者进行分级 时 ,应对以下因素进行考虑从而判断再出血风险 :首次出血 情况、就诊时间、血压、性别、动脉瘤类型、脑积水、早期血管 造影和脑室外引流 (Ⅱ类 B级证据 )。 因版面限制 ,表 1和参考文献请见 http: / / stroke. ahajour2 nals. org (收稿日期 : 2009204206) (本文编辑 :许亚芳 ) ·082· 中国脑血管病杂志 2009年 5月 18日第 6卷第 5期 Chin J Cerebrovasc D is,May 18, 2009, Vol16, No15 yangfan 高亮 yangfan 高亮 yangfan 高亮 yangfan 高亮 yangfan 高亮 yangfan 高亮 yangfan 高亮 yangfan 高亮 yangfan 高亮 yangfan 高亮   译者单位 : 100053 北京 ,首都医科大学临床医学系七年制 2003 级 (何福亮 ) ;首都医科大学宣武医院神经外科 (张鸿祺 ) ·规范与指南 · 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南 (ASA 2009年版 ) (中 ) 美国心脏协会卒中专家委员会 关键词 :  蛛网膜下腔出血 ;治疗 ,临床研究性 ;指南 do i: 1013969 / j1issn1167225921120091061014 中图分类号 :  R743135    文献标识码 :  C 5 aSAH的临床表现和诊断 aSAH的临床表现非常典型。约 80%提供病史的患者描 述症状为“有生以来最剧烈的头痛 ”,另 20%的患者则有先 兆性的头痛发作 [ 1872188 ]。而大多数颅内动脉瘤患者在动脉瘤 破裂前无症状出现。SAH在任何时候均可发生 ,重体力劳动 或运动等因素也可诱发 SAH [ 1892190 ]。其症状除头痛外 ,还可 能伴有恶心、呕吐、颈项强直、短暂的意识丧失或局灶性神经 功能障碍 (包括脑神经麻痹 )等。Fontanarosa[ 191 ]对 109例确 诊的 SAH患者进行了回顾性研究 ,发现其中 74%的患者有 头痛症状、77%有恶心或者呕吐、53%出现意识丧失及 35% 伴有颈项强直 [ 4 ]。其中 12%的患者在接受治疗前死亡 [ 189 ]。 除典型的临床表现外 , SAH还有一些其他症状。而且由于 不同患者的头痛表现各不相同 ,故经常会出现误诊或诊断延迟。 1985年以前 , SAH 的误诊率曾达 64% ,近期下降至 12%左 右 [4, 21, 1922195 ]。在几乎没有神经系统症状或症状轻微的患者中 , 被误诊患者的 1年死亡率和致残率高于其他患者 4倍 [21 ]。最常 见的误诊原因是患者未接受头部 CT扫描 [21, 1942196 ]。 患者陈述病史时可能会显示 ,在大出血发生前曾有少量 出血 ,被称为“先兆性出血 ”[ 197 ]。大多数先兆性出血引发的 头痛不剧烈 ,但会持续数天 ,大部分发生在大出血前的 2~8 周内 [ 1982199 ]。恶心和呕吐也可能出现 ,但不伴有脑膜刺激 征。共涉及 1752例患者的 3项研究显示 , 340例 ( 15% ~ 37% ,平 均 为 20% ) 在 严 重 症 状 出 现 前 有 突 发 头 痛 史 [ 187, 1972198 ]。当然 ,我们也不能过分强调“先兆性出血 ”的重 要性。在因头痛而急诊的全部患者中 , SAH 患者仅占 1% [ 194 ]。但若能在灾难性 SAH 发生前正确诊断先兆性出 血 ,这对挽救患者的生命具有重要意义 [ 196 ]。20%以上的 SAH患者伴有癫痫 ,通常发生在出血后 24 h内 [ 200 ] ,而且多 发生在合并脑出血、高血压以及大脑中动脉瘤和前交通动脉 瘤等疾病的患者中 [ 201 ]。 SAH的基本诊断方法是头部 CT平扫 [ 202 ] ,其检出率与 患者的临床分级距出血的时间有关。在 SAH后的 12 h内 , CT的 检 出 率 高 达 98% ~ 100% ; 至 24 h 后 降 低 至 93% [ 2032207 ] ;而在出血后 6 d,检出率仅有 57% ~85% [ 195, 208 ]。 鉴于无法确保 CT的检出率达到 100% ,故在 CT结果阴性 时 ,需对患者行诊断性腰椎穿刺。穿刺技术无误、合理检测 样本与正确分析脑脊液成分 ,对确诊至关重要。检查的关键 点在于 :脑脊液中红、白细胞比例 ,是否黄染 ,是否有胆红素 以及腰椎穿刺时间等 [ 1942195, 2092210 ]。通过检查脑脊液以诊断 SAH的相关指南已经发表 [ 211 ]。在出现突然剧烈头痛、经 CT 和脑脊液检查排除先兆性出血的患者一般预后良好 [ 2122213 ]。 我们建议 ,对于上述检查阴性的患者仍需要重复检查、处理 头痛症状并进行门诊随访 [ 195 ]。 MR I也可用于诊断 SAH。质子密度加权成像和液体衰 减反转恢复序列等技术的应用 ,使 MR I对 SAH急性期的检 出率显著提高 [ 4, 2142218 ] ,但仍有许多局限性 ,如 MR I的即时 性、对运动伪差的敏感性、患者的顺应性以及检查所需时间 长且花费较高等。总之 ,上述因素制约了 MR I成为 SAH急 性期的常规检查项目。但 MR I仍能获得患者脑部的更多信 息 ,并寻找可能引发 SAH的其他原因。MR I和 MRA检查较 适于头部 CT或血管造影阴性、同时腰椎穿刺结果不明确的 患者。 在过去 10年对 SAH的诊断中 ,MRA的使用也在明显增 加 ,但在确定动脉瘤的性质和位置方面仍无法取代脑血管造 影。不仅由于 MR I检查的局限性同样存在于 MRA中 ,其他 因素 ,如动脉瘤的大小、成像序列及图像处理方式等 ,均会影 响结果。三维体积扫描时间飞跃法 ( 32dimensional time2of2 flight)MRA成像对于动脉瘤的敏感性为 55% ~93% [ 2192222 ] , 与动脉瘤的大小高度相关。当动脉瘤 ≥5 mm时 ,MRA的敏 感性高达 85% ~100% ;而当动脉瘤 < 5 mm时 ,其敏感性则 降至 56% [ 219, 221, 2232224 ]。MRA对检查动脉瘤瘤颈及其与血管 的关系 ,也存在局限性。但鉴于该检查不使用对比剂和放射 线 ,故适用于孕妇检查。MRA也可作为无 SAH患者的筛查 手段 [ 86287 ]。 CTA检查比血管造影更为快捷、创伤较小 ,同时已被证 实对较大动脉瘤的敏感性接近于血管造影。CTA的技术操 作是静脉快速注射对比剂 ,并对目标区域进行动脉成像 ,检 查是否成功 ,取决于能否在该区域的对比剂至最大量时 ,进 行成像。CTA的图像包括从枕骨大孔下至 W illis环上及大 ·133·中国脑血管病杂志 2009年 6月 18日第 6卷第 6期 Chin J Cerebrovasc D is, Jun118, 2009, Vol16, No16 yangfan 高亮 yangfan 高亮 yangfan 高亮 yangfan 高亮 yangfan 高亮 yangfan 高亮 yangfan 高亮 yangfan 高亮 yangfan 高亮 yangfan 高亮 yangfan 高亮 yangfan 高亮 yangfan 高亮 yangfan 高亮 yangfan 高亮 yangfan 高亮 yangfan 高亮 yangfan 高亮 yangfan 高亮 脑中动脉的分叉处等。扫描后的三维重建能为设计治疗方 案提供更多的信息 ,但临床医师不能只依赖重建后的图像 , 还应重点关注重建前的原始图像 [ 225 ]。CTA对动脉瘤的敏感 性是 77% ~100% ,而特异性为 79% ~100% [ 83, 2262231 ]。其敏 感性和特异性均取决于动脉瘤的部位和大小、放射科医师的 经验、图像的重建质量等。当动脉瘤 ≥5 mm时 , CTA的敏感 性高达 95% ~100% ;若动脉瘤 < 5mm, CTA的敏感性则降至 64% ~83% [ 83, 2262231 ]。血管迂曲也会降低 CTA的特异性 ,特 别是在大脑中动脉的分叉处 ,前交通动脉以及小脑下后动 脉 ,易被误认为动脉瘤。操作者的经验也非常重要 ,越有经 验的操作者 , CTA检测动脉瘤的准确性就越高 [ 83, 226 ]。研究 人员对经 CTA检出的动脉瘤患者手术后证实 , CTA与血管 造影有 100%的符合率 [ 226, 232 ]。Velthuis等 [ 232 ]也发现 , CTA 与血管造影在 80% ~83%的患者中无差异。对经 CTA检查 的患者再行血管造影术 ,其中 74%没有发现新的信息 [ 228 ]。 在上述研究中 ,神经外科医师仅根据 CTA检查进行手术 ,由 此可能降低等待血管造影带来的风险 ,而数据和结论中并未 对此进行评估。目前 ,已有少数医师对患者常规行 CTA检 查后即行手术 ,而不再进行其他检查 [ 233 ]。 CTA检查也可被用于补充血管造影的结果。它能较好 地确定动脉瘤瘤壁是否钙化、瘤腔内是否有血栓形成、动脉 瘤与出血的关系以及动脉瘤位置与骨性标志的关系等。 CTA可检查出严重的血管痉挛 ,但对轻、中度血管痉挛则准 确率不高 [ 234 ]。CTA检查速度快和普及范围广 ,尤为适用于 危重患者。CTA的缺点包括需要注射对比剂、骨性人工材料 会影响成像质量以及无法检查远端小血管等 ;并且 ,在动脉 瘤被栓塞或夹闭后 ,金属异物也会影响 CTA的检查。随着 CTA的应用愈加普遍 ,已成为血管造影检查的重要补充手 段 ,也许将有一天会取代血管造影 [ 233, 235 ]。 目前 ,选择性血管造影仍是 aSAH诊断的金标准。值得 注意的是 , 20% ~25%的 SAH患者于造影后仍未找到出血 原因 [ 236 ] ,约 1周后再行造影 ,可查出 1% ~2%的患者有之 前未能发现的动脉瘤 [ 237 ]。但如此低的再检出率是否值得第 2次造影 ,一直存在争议 [ 238 ]。 总结与建议 : ① SAH是经常被误诊的临床急症。若患 者突发剧烈头痛 ,应高度怀疑 SAH (Ⅰ类 B级证据 )。②怀 疑 SAH的患者需行 CT检查 (Ⅰ类 B级证据 ) ,而当 CT检查 结果为阴性时 ,应行腰椎穿刺检查 (Ⅰ类 B级证据 )。③对 确诊 SAH的患者 ,应行选择性脑血管造影以明确有无动脉 瘤及其解剖特点 (Ⅰ类 B级证据 )。④如果不能实施脑血管 造影 ,应考虑行 MRA和 CTA检查 (Ⅱb类 B级证据 )。 6 SAH患者的急诊评估和术前治疗 SAH的超急性期处理没有受到足够的关注 ,因为至少 2 /3的患者在早期由急救人员进行救治。对缺血性卒中急 性期患者的快速评估进而行溶栓治疗的模式很成功 ,应该推 广。尽管 SAH患者急诊时并非都有局灶性神经功能障碍 , 但若患者有 1项以上的症状和体征 ,包括头痛、不同程度的 意识障碍或呕吐等 ,急救人员应高度怀疑患者发生 SAH。急 救人员应该接受继续教育 ,从而充分认识到在患者出现不同 程度的意识障碍时 ,进行神经系统评估的重要性。在快速转 运患者时 ,应该提前通知医院的急诊室进行准备 ,以避免不 必要的延误。 对 SAH患者应首先进行评估以维持气道通畅、呼吸和 循环功能。尽管 SAH的患者很少出现气道受阻 ,但需要关 注严重的神经功能障碍患者的呼吸道是否通畅。若患者出 现意识障碍、呼吸困难时 ,应行气管插管 ,并采用快速插管 法。同时 ,要特别注意维持患者的血氧浓度 ,监测心脏情况 , 并避免血压波动。在气管插管后 ,还应放置经鼻或经口胃管以 避免误吸。调整合适的氧气浓度、避免过度换气及定期复查血 气。要对患者进行详细的体检及记录病史 ,同时需格外关注 SAH的危险因素。对年轻或有药物滥用史的患者 ,必须要检测 是否中毒。入院时 ,一定要记录可影响患者预后的危险因素 ,如 年龄、高血压史、发病至接诊的时间以及接诊时血压等。 目前 ,有多种评价量表可对 SAH 患者进行评价 ,包括 Hunt2Hess分级、Fisher分级、Glasgow昏迷评分以及 W FNS 分级。实际上 ,每种量表都有其局限性。这些量表多数来自 回顾性研究 ,而且并未对不同评价者之间的差异进行评估。 尽管对量表的选择尚存争议 ,但我们依然建议 ,急救人员选 择 1种量表对 SAH患者进行评估 ,并记录在案 [ 150, 239 ]。如果 在患者被送往的医院没有专科医师 ,急救人员应考虑把患者 转送至其他医院。 总结和建议 : ①用被认可的量表对 SAH患者进行神经 功能评分 ,有利于判断患者的预后 (Ⅱa类 B级证据 )。②目 前 ,各医院的急诊室尚未有针对头痛及有其他症状的患者进 行评估的标准 ,建议应尽可能设立 (Ⅱa类 C级证据 )。 7 预防 SAH后再出血的 卧床休息是预防 SAH患者再出血的重要措施。尽管在 现代医疗中 ,单纯卧床并不能降低再出血的发生率 [ 144 ] ,但它 是预防再出血治疗的一部分 [ 138, 144, 2402244 ]。 目前 ,尚无严格的对照研究证实控制血压与 SAH急性 期再出血的关系。一项对再出血影响因素的回顾性研究显 示 ,经降压药治疗后 ,尽管患者的血压仍偏高 ,但再出血发生 率确有下降 [ 143 ]。而且再出血的发生率与血压波动 ,较与血 压的绝对值更具相关性 [ 245 ] ;也曾有报道指出 , SAH患者于 再出血前血压升高 [ 141 ]。一篇文献回顾性分析了 179例出血 24 h内入院的 SAH患者 , 17%的患者发生再出血 ,其收缩压 > 150mm Hg[ 246 ]。引发这种现象的原因虽尚不明确 ,但可由此 推断 ,若患者的血压比第 1次出血时高 ,则预示患者很可能 发生再出血。一项研究显示 ,患者在急救车和医院内的再出 血发生率为 13. 6% ,发生的高峰时间是首次出血 2 h内 ,在收 缩压 > 160 mm Hg的患者中更为普遍 [ 141 ]。另一项大型回顾 性研究报道 ,患者入院后再出血率为 6. 9% ,但与患者的血压 无关 [ 247 ]。观察时间及应用抗高血压药物的不同可能是造成 这种差异的原因 [ 248 ]。当患者血压升高时 ,应静脉持续输注 ·233· 中国脑血管病杂志 2009年 6月 18日第 6卷第 6期 Chin J Cerebrovasc D is, Jun118, 2009, Vol16, No16 yangfan 高亮 yangfan 高亮 yangfan 高亮 yangfan 高亮 yangfan 高亮 yangfan 高亮 yangfan 高亮 yangfan 高亮 yangfan 高亮 yangfan 高亮 yangfan 高亮 yangfan 高亮 yangfan 高亮 yangfan 高亮 yangfan 高亮 yangfan 高亮 yangfan 高亮 yangfan 高亮 短效、安全的降压药。因此 ,最好选用尼卡地平、拉贝洛尔和 艾司洛尔等降压药。若患者出现急性神经系统症状 ,则最好 不要选择硝普钠 ,因为硝普钠有升高颅内压的不良反应 ,长 时间输注还有可能引起中毒。 早在 1967年 ,研究人员就开始研究抗纤溶治疗对预防再 出血的作用。在已发表的 30篇文献中 ,有 15篇同期的随机 对照研究 , 11篇采用了被认可的随机研究。Adam s等 [ 242 ]回顾 了 3项抗纤溶治疗的相关研究 (2项随机研究与 1项前瞻性的 Ⅳ期临床研究 ) ,发现治疗组的再出血率较对照组有显著下 降。但是 ,治疗组近 1 /3患者 14 d时的病情较入院时加重。 一项关于氨甲环酸的多中心随机双盲安慰剂对照试验显示 , 治疗组患者的再出血率下降 > 60% ,但由于许多患者发生脑 缺血 ,故患者的预后并没有因再出血率的下降而得到改 善 [144 ]。Kassell等 [240 ]进行的非随机对照试验也得出类似的 结论 ,使用氨甲环酸的患者再出血率虽下降了 40% ,然而 43%的患者发生缺血性卒中。在另一项氨甲环酸的双盲安慰 剂对照试验中 [249 ] ,试验组和对照组患者的再出血率并无差异 , 而试验组患者缺血性卒中的发生率仍然较高 ,但鉴于该试验的 样本量太小 ,此结论并不充分可靠。在其他回顾性研究的报道 中 ,无论使用氨基己酸 (36 g/d)还是氨甲环酸 (2~6 g/d) ,在用 药时间长短不同的情况下 ,其效果仍是一致的 [2502251 ]。 在早期治疗 SAH时 ,如果对患者采用抗纤溶治疗的同 时 ,联合预防性地抗血管痉挛治疗 ,则既可降低再出血率 ,又 能够防止缺血性卒中的发生。另一项关于抗纤溶疗效的前 瞻性随机研究指出 ,在 SAH确诊后立即给予抗纤溶药物 ,可 有效地减少早期再出血率以及不良后果 [ 140 ]。 总结和建议 : ①必须监测和控制患者的血压 ,以预防卒 中、高血压相关性再出血 ,并维持脑灌注压 ( Ⅰ类 B 级证 据 )。②单纯卧床不能降低 SAH后再出血的发生率 ,但它是 整体治疗的一部分 (Ⅱb类 B级证据 )。③尽管既往的研究 基本否定了抗纤溶治疗对 SAH患者的疗效 ,但最近有证据 显示 ,在 SAH发生后 ,立即给予抗纤溶治疗并早期处理动脉 瘤 ,对预防低血容量和治疗血管痉挛有良好的效果 (Ⅱb类 B 级证据 )。但此结论尚需进行更深入的研究。此外 ,当患者 出现血管痉挛的风险较低和 (或 )需要延期手术时 ,应考虑使 用抗纤溶治疗预防再出血 (Ⅱb类 B级证据 )。 8 手术或血管内治疗破裂动脉瘤 1991年 , Guglielm i等 [ 252 ]发明了电解可脱式铂金弹簧圈 ( GDC)用以栓塞动脉瘤。借助微导丝及微导管将弹簧圈送 至动脉瘤腔内 ,再通过电解使弹簧圈脱落。弹簧圈不仅能填 塞动脉瘤 ,而且可诱发动脉瘤内的血栓形成 ,从而使动脉瘤 壁与血流隔绝。随着临床医师经验的不断积累、弹簧圈设计 的改进以及辅助技术的发展 ,使血管内治疗动脉瘤的技术得 到愈加广泛的应用 , 其疗效亦与医院的治疗水平相 关 [ 102, 1172118, 253 ]。不同医院采用血管内治疗的病例比率相差 甚远。有的医院只在不能行栓塞治疗时 ,才考虑动脉瘤夹闭 术 ;而有的医院采用血管内治疗的动脉瘤患者比率仅占 1% , 或者设定特殊的血管造影标准 [ 118, 2542255 ]。 一项研究弹簧圈栓塞风险的 Meta分析 ,回顾了 1990年 1月 —1997年 3月发表的文献 ,共纳入 1256例患者 [ 256 ] ,其 中 2. 4%发生术中动脉瘤破裂 , 8. 5%出现缺血性不良事件 , 此部分患者中有 3. 7%遗留永久性并发症。SAH的预后主 要与初始出血的严重程度相关 ,也与术中不良事件有一定的 关系。血管内治疗及开颅手术所产生的不良后果 ,在对未破 裂动脉瘤的治疗中更加明显。最近发表的国际未破裂动脉 瘤课题研究指出 [ 257 ] ,栓塞治疗术后 30 d的致死率和致残率 分别为 2. 0%和 7. 4%。而最近的 ISAT研究虽未报道术中 不良 事 件 , 但 栓 塞 后 2 个 月 的 致 死 率 与 致 残 率 为 2514% [ 185, 258 ] ,当然 ,其中也包括出血本身所导致的损害。 对颅内动脉瘤的治疗是否有效 ,主要取决于两个因素 :再 出血率和经影像学检查的动脉瘤复发率。几项病例组研究总 结了 SAH栓塞后的再出血率 ,其中报道的 7组病例包含了动 脉瘤的所有位置 ,从而为我们提供了足够的信息 ,以研究其再 出血率 [2592265 ]。将这些文献综合后得出大致结论 ,动脉瘤栓塞 后的再出血率约为每年 0. 9%。最近一项对 431例破裂动脉 瘤患者行栓塞治疗的研究显示 ,早期再出血率为 114% ,且再 出血的死亡率达 100% [265 ] ,其中有 2例患者的动脉瘤经影像 学检查已达到完全闭塞。 ISAT研究是将血管内治疗与手术 夹闭破裂动脉瘤进行比较的唯一的随机试验 ,他们的结论显 示 ,栓塞术后 1年的再出血率约为 2. 9% [185, 258 ]。最近 , Boston Scientific公司赞助了由美国西部 9所病例数较多的医院共同 开展的一项研究 ,以电话和调查表的方式随访在 1996—1998 年接受弹簧圈栓塞治疗的患者 ,以期得到栓塞后的长期再出 血率。尽管随访率不详 ,但该研究指出 ,再出血均发生于治疗 后 12个月内 ,同时 ,栓塞后的再出血率较手术夹闭的高 [266 ]。 有 4组资料对后循环破裂动脉瘤栓塞后再出血进行了 研究 : ①对 34个基底动脉远端破裂动脉瘤的随访研究显示 , 74. 8人年中仅有 1例没有完全闭塞的动脉瘤出现再破裂 ,再 出血率为每年 113% [ 267 ]。②对 61例患者进行 1. 1年的随 访后得出结论 ,栓塞后动脉瘤的年再破裂率为 219% [ 268 ]。 ③对 104例患者的研究显示 ,其年再出血率为 019% [ 269 ]。 ④对 23例患者的研究发现 ,在 24人年的随访中没有发现再 出血 [ 270 ]。综合上述研究 ,可估计后循环破裂动脉瘤栓塞后 的年再出血率为 1. 4%。 有几项队列研究虽涉及了弹簧圈栓塞后再出血的问题 , 但既没有提供随访的时间 ,也未区分被治疗的动脉瘤是否破 裂 [ 2712278 ] ,从而使我们无法计算动脉瘤栓塞后的再出血率。 但上述研究还是提供了动脉瘤栓塞后再破裂出血的危险因 素 ,其中动脉瘤的大小、形状和出血病史等最为重要。一项 关于直径 ≥2 cm破裂动脉瘤的队列研究显示 ,在 36人年的 随访中 ,发现 1例再出血 ,年再出血率为 2. 7% [ 270 ]。另一项 包含了破裂和未破裂动脉瘤的连续病例研究则指出 ,动脉瘤 栓塞后的年出血率为 1. 8% ,再出血与动脉瘤大小密切相关 , 在平均 3. 5年的随访中 , 33%的巨大动脉瘤和 4%的大动脉 ·333·中国脑血管病杂志 2009年 6月 18日第 6卷第 6期 Chin J Cerebrovasc D is, Jun118, 2009, Vol16, No16 yangfan 高亮 yangfan 高亮 yangfan 高亮 yangfan 高亮 yangfan 高亮 yangfan 高亮 yangfan 高亮 yangfan 高亮 瘤发生了再出血 ,而小动脉瘤则没有再出血。另一组病例的 141人年的随访研究报道 ,动脉瘤的年再破裂率为 1. 4% ,其 闭塞程度也与再出血率有显著相关性 [ 279 ]。 病例报道和病例队列研究均已证实 ,经手术或血管内治 疗后完全闭塞的动脉瘤 ,依然有发生再出血的可能 [ 93, 271, 280 ]。 但多数再出血还是出现于治疗后造影显示动脉瘤闭塞不完 全的患者中。不完全闭塞的动脉瘤亦可发生再生长 ,一组 178例经血管内治疗后动脉瘤不完全闭塞的患者中 ,再生长 率高达 49% [ 281 ]。而大部分颅内动脉瘤无法经 1次治疗即 达到完全闭塞。一项 Meta分析显示 ,完全闭塞的动脉瘤仅 为 54% ,而闭塞率 > 90%的动脉瘤约占 88% [ 256 ]。 在北美最大的一项病例队列研究中 ,Murayama等 [ 282 ]对 11年内栓塞的 818例患者 (共 916个动脉瘤 )进行随访 ,发现 仅 55%的动脉瘤达到完全闭塞。动脉瘤的大小和形状是导 致其闭塞不完全及复发的最重要原因。经分析 ,该研究排除 了最初 5年内接受治疗的患者 ,因为当时的医疗技术尚处于 学习曲线的初始阶段 ;而着重分析了近 6年来治疗的 558例 患者 (共 665个动脉瘤 )。结果显示 ,窄瘤颈 (≤4 mm )小动 脉瘤 (瘤径 4~10 mm )的不全栓塞比率占 25. 5% ,复发率为 21% ,而完全栓塞的复发率仅为 1. 1% ;宽瘤颈 ( > 4 mm )的 小动脉瘤 ,不全栓塞比率为 59% ,复发率为 29. 4% ,完全栓 塞的复发率则为 7. 5% ;瘤径 11~25mm的大动脉瘤中 ,不全 栓塞率为 56% ,复发率为 44% ,完全栓塞的复发率则为 30% ;瘤径 > 25mm的巨大动脉瘤 ,不全栓塞率达 63% ,复发 率为 60% ,而完全栓塞的复发率为 42% [ 282 ]。 即使在最有经验的治疗中心 ,尽管栓塞导致的并发症有 所减少 ,但动脉瘤的不全栓塞以及再出血的发生都使其疗效 下降。然而 ,临床疗效不仅取决于栓塞本身 ,因大部分不全 栓塞的动脉瘤不发生再出血。故治疗是否有效 ,需要经过长 期的临床随访与造影检查方能判断。最近的一篇文献建议 , 增强的钆 MRA可作为替代造影的随访手段 [ 283 ]。通过造影 进行随访 ,既可发现动脉瘤复发 ,亦可在症状出现前对其进 行处理 [ 281, 284 ]。在评价血管内治疗的疗效时 ,应考虑风险、 费用以及多次造影复查的不便等因素。尽管动脉瘤的闭塞 程度并非是影响再出血的唯一因素 ,但完全闭塞动脉瘤仍是 血管内及手术治疗的共同目标。 由于形态学的原因 ,对大脑中动脉瘤的栓塞较为困 难 [ 117, 255, 2852286 ] ,而该部位的动脉瘤较其他部位更适合开颅手 术治疗 [ 2862289 ]。通常 ,后循环动脉瘤的开颅手术治疗较为困 难 [ 73 ] ,而栓塞治疗的效果会更好 [ 120, 270 ]。海绵窦段及颈内动 脉动脉瘤的开颅手术治疗也很困难 ,
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