中国急性胰腺炎诊治.指南

·共识· 　　编者按 　急性胰腺炎发病率呈增高趋势 ,而该疾病的病死率仍较高 ;由于我国地域广大 ,医疗水平发展不平衡 ,因此 ,有 必要制定我国急性胰腺炎诊治指南 ,以进一步该疾病的临床诊治。为此 ,中华医学会消化病学分会拟定了《中国急性胰 腺炎诊治指南 (草案)》(下称《指南》) ,并分别于 2002 年 12 月 20 日及 2003 年 3 月 16 日在上海和广州召开的消化病学分会主 任委员及部分常委会议上就此《指南》作了认真的讨论 ,于 2003 年 12 月 13 日在上海召开的全国胰腺疾病学术大会上通过。 现予以公开发表 ,并希望在临床实践中不断加以完善。 中国急性胰腺炎诊治指南 (草案) 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组 通信作者 :王兴鹏 ,上海交通大学附属第一人民医院 200080 Email :xpwch @public7. sta. net . cn 　　急性胰腺炎 (AP) 是指多种病因引起的胰酶激活 ,继以 胰腺局部炎症反应为主要特征 ,伴或不伴有其他器官功能改 变的疾病。临床上 ,大多数患者的病程呈自限性 , 20 %～ 30 %患者临床经过凶险。总体病死率为 5 %～10 %。 一、术语和定义 根据国际 AP 专题研讨会制定的 AP 分级和分类系统 (1992 年 ,美国亚特兰大)和世界胃肠病大会颁布的 AP 处理 指南 (2002 年 ,泰国曼谷) ,结合我国具体情况 ,规定有关 AP 术语和定义 ,旨在对临床和科研工作起指导作用 ,并规范该 领域学术用词。 (一)临床术语 1. AP :临床上表现为急性、持续性腹痛 (偶无腹痛) ,血 清淀粉酶活性增高 ≥正常值上限 3 倍 ,影像学提示胰腺有或 无形态改变 ,排除其他疾病者。可有或无其他器官功能障 碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。 2. 轻症 AP(MAP) :具备 AP 的临床表现和生化改变 ,而 无器官功能障碍或局部并发症 ,对液体补充治疗反应良好。 Ranson 评分 < 3 ,或 APACHE2Ⅱ评分 < 8 ,或 CT 分级为 A、 B、C。 3.重症 AP(SAP) :具备 AP 的临床表现和生化改变 ,且 具下列之一者 :局部并发症 (胰腺坏死 ,假性囊肿 ,胰腺脓 肿) ;器官衰竭 ;Ranson 评分 ≥3 ;APACHE2Ⅱ评分 ≥8 ;CT 分 级为 D、E。 4. 建议 : (1)对临床上 SAP 患者中病情极其凶险者冠名 为 :暴发性胰腺炎 (fulminate pancreatitis) ,或早期重症 AP。 其定义为 : SAP 患者发病后72 h内出现下列之一者 :肾功能 衰竭 (血 清 肌 酐 > 176. 8μmol/ L ) 、呼 吸 衰 竭 [ PaO2 ≤ 60 mm Hg ( 1 mm Hg = 0. 133 kPa ) ]、休 克 ( 收 缩 压 ≤80 mm Hg ,持续15 min) 、凝血功能障碍 [凝血酶原时间 < 70 %和 (或) 部分凝血活酶时间 > 45 s ]、败血症 (体温 > 38. 5 ℃、白细胞 > 16. 0 ×109/ L 、剩余碱 ≤4 mmol/ L ,持续 48 h ,血/ 抽取物细菌培养阳性) 、全身炎症反应综合征 (体温 > 38. 5 ℃、白细胞 > 12. 0 ×109/ L 、剩余碱 ≤2. 5 mmol/ L ,持 续48 h ,血/ 抽取物细菌培养阴性) 。(2) 临床上不使用病理 性诊断名词“急性水肿性胰腺炎”或“急性坏死性胰腺炎”,除 非有病理检查结果。临床上废弃“急性出血坏死性胰腺炎” “急性出血性胰腺炎”,“急性胰腺蜂窝炎”等名称。(3) 临床 上 AP 诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断 ,例如 : AP[胆源性、重症、急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) ] ,AP (胆源 性、轻症) 。(4) AP 临床分级诊断如仅临床用 ,可应用Ranson 或 CT 分级 ;临床科研用 ,须同时满足 APACHE2Ⅱ评分 和 CT 分级。 (二)其他术语 1.急性液体积聚 :发生于病程早期 ,胰腺内、胰周或胰腺 远隔间隙液体积聚 ,并缺乏完整包膜。 2.胰腺坏死 :增强 CT 检查提示无生命力的胰腺组织或 胰周脂肪组织。 3. 假性囊肿 :有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚 ,内 含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于 AP 起病 4 周以后。 4.胰腺脓肿 :胰腺内或胰周的脓液积聚 ,外周为纤维 囊壁。 二、AP 病因 AP 的病因较多 ,且存在地区差异。在确诊 AP 基础上 , 应尽可能明确其病因 ,并努力去除病因 ,以防复发。 1. 常见病因 :胆石症 (包括胆道微结石) ,乙醇 ,高脂 血症。 2.其他病因 :壶腹乳头括约肌功能不良 ,药物和毒物 ,逆 行性胰胆管造影术 ( ERCP) 后 ,十二指肠乳头旁憩室 ,外伤 性 ,高钙血症 ,腹部手术后 ,胰腺分裂 ,壶腹周围癌 ,胰腺癌 , 血管炎 ,感染性 (柯萨奇病毒 ,腮腺炎病毒 ,获得性免疫缺陷 病毒 ,蛔虫症) ,自身免疫性 (系统性红斑狼疮 ,干燥综合征) , α12抗胰蛋白酶缺乏症等。 3. 经临床与影像、生化等检查 ,不能确定病因者称为特 发性。 —091— 中华消化杂志 2004 年 3 月第 24 卷第 3 期　Chin J Dig , March 2004 , Vol. 24 , No. 3 三、AP 病因调查 1. 详细询问病史 :包括家族史、既往病史、乙醇摄入史、 药物服用史等。计算体重指数。 2.基本检查 :血清淀粉酶、肝功能、血脂测定、血糖及血 钙测定 ;腹部 B 超。 3.深入检查 :病毒、自身免疫标志物、肿瘤标记物 (癌胚 抗原、CA1929)测定 ;CT 扫描 (必要时行增强 CT) 、ERCP/ 核 磁共振胰胆管造影、超声内镜检查、壶腹乳头括约肌测压 (必 要时) 、胰腺外分泌功能等。 四、AP 诊断流程 (一) AP 临床表现 腹痛是 AP 的主要症状 ,位于上腹部 ,常向背部放射 ,多 为急性发作 ,呈持续性 ,少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。发 热常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感染或继发真菌感 染。发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。 除此之外 ,AP 还可伴有以下全身并发症 :心动过速和低 血压或休克 ,肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭 ;有研究表明胸腔 积液的出现与 AP 严重度密切相关并提示预后不良 ;少尿和 急性肾功能衰竭 ;耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬 ,昏 迷等胰性脑病表现 ,可发生于起病后早期 ,也可发生于疾病 恢复期。 体征上 ,轻症者仅为轻压痛 ,重症者可出现腹膜刺激征 , 腹水 , Grey2Turner 征 ,Cullen 征。少数患者因脾静脉栓塞出 现门静脉高压 ,脾脏肿大。罕见横结肠坏死。腹部因液体积 聚或假性囊肿形成可触及肿块。其他可有相应并发症所具 有的体征。 (二)辅助检查 1. 血清酶学检查 :强调血清淀粉酶测定的临床意义 ,尿 淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶活性高低与病情不呈相 关性。患者是否开放饮食和病情程度的判断不能单纯依赖 于血清淀粉酶是否降至正常 ,应综合判断。血清淀粉酶持续 增高要注意 :病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿 瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症等。要注意鉴别其他急腹症 引起的血清淀粉酶增高。血清脂肪酶活性测定具有重要临 床意义 ,尤其当血清淀粉酶活性已经下降至正常 ,或其他原 因引起血清淀粉酶活性增高 ,血清脂肪酶活性测定有互补作 用。同样 ,血清脂肪酶活性与疾病严重度不呈正相关。 2.血清标志物 :推荐使用 C 反应蛋白 (CRP) ,发病72 h 后 CRP > 150 mg/ L提示胰腺组织坏死。动态测定血清白细 胞介素26 水平增高提示预后不良。 3.影像学诊断 :在发病初期 24～48 h行 B 超检查 ,可以 初步判断胰腺组织形态学变化 ,同时有助于判断有无胆道疾 病 ,但受 AP 时胃肠道积气的影响 ,对 AP 不能做出准确判 断。推荐 CT 扫描作为诊断 AP 的标准影像学方法。必要时 行增强 CT 或动态增强 CT 检查。根据炎症的严重程度分级 为 A～E级。A 级 :正常胰腺。B 级 :胰腺实质改变 ,包括局 部或弥漫的腺体增大。C 级 :胰腺实质及周围炎症改变 ,胰 周轻度渗出。D 级 :除 C 级外 ,胰周渗出显著 ,胰腺实质内或 胰周单个液体积聚。E级 :广泛的胰腺内、外积液 ,包括胰腺 和脂肪坏死 ,胰腺脓肿。A～C 级 :临床上为 MAP ;D～E 级 : 临床上为 SAP。 4. 建议 : (1)必须强调临床表现在诊断 AP 中的重要地 位。持续性中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像学改变 ,排除其 他疾病 ,可以诊断本病。(2) 临床上不再应用“中度 AP”,或 “重症 AP 倾向”。(3)临床上应注意一部分 AP 患者从 MAP 转化为 SAP 可能。因此 ,必须对病情作动态观察。除 Ran2 son 指标、APACHE2Ⅱ指标外 ,其他有价值的判别指标有 :体 重指数超过28 kg/ m2 ;胸膜渗出 ,尤其是双侧胸腔积液 ;72 h 后 CRP > 150 mg/ L ,并持续增高等均为临床上有价值的严 重度评估指标。 (三) AP 的诊断流程 见图 1。 图 1 　AP 诊断流程图 　　五、AP 处理原则 1.发病初期的处理和监护 :目的是纠正水、电解质紊乱 , 支持治疗 ,防止局部及全身并发症。内容包括 :血、尿常规测 定 ,粪便隐血、肾功能、肝脏功能测定 ;血糖测定 ;心电监护 ; 血压监测 ;血气分析 ;血清电解质测定 ;胸片 ;中心静脉压测 定。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。 24 h 尿量和出 入量变化。上述指标可根据患者具体病情作相应选择。常 规禁食 ,对有严重腹胀 ,麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。 在患者腹痛、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时 可以考虑开放饮食 ,开始以碳水化合物为主 ,逐步过渡至低 脂饮食 ,不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要 条件。 2. 补液 :补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体 量。应注意输注胶体物质和补充微量元素、维生素。 3. 镇痛 :疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情 下 ,可注射盐酸哌替啶 (杜冷丁) 。不推荐应用吗啡或胆碱能 受体拮抗剂 ,如阿托品 ,65422 等 ,因前者会收缩奥狄括约肌 , 后者则会诱发或加重肠麻痹。 4. 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 :生长抑素及其类 似物 (奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用 ,主 张在 SAP 治疗中应用。H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂可 —191—中华消化杂志 2004 年 3 月第 24 卷第 3 期　Chin J Dig , March 2004 , Vol. 24 , No. 3 通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌 ,除此之外 ,还可以 预防应激性溃疡的发生 ,主张在 SAP 时使用。蛋白酶抑制 剂主张早期、足量应用。 图 2 　AP 临床处理流程图 　　5. 血管活性物质的应用 :由于微循环障碍在 AP、尤其 SAP 发病中起重要作用 ,推荐应用改善胰腺和其他器官微循 环的药物 ,如前列腺素 E1 制剂、血小板活化因子拮抗剂、丹 参制剂等。 6.抗生素应用 :对于非胆源性 MAP 不推荐常规使用抗 生素。对于胆源性 MAP 或 SAP 应常规使用抗生素。胰腺 感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。 抗生素的应用应遵循 :抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、 脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。推荐甲硝唑联合 喹诺酮类药物为一线用药 ,疗效不佳时改用其他广谱抗生 素 ,疗程为 7～14 d ,特殊情况下可延长应用。要注意真菌感 染的诊断 ,临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时 ,应 考虑到真菌感染的可能 ,可经验性应用抗真菌药 ,同时进行 血液或体液真菌培养。 7.营养支持 : MAP 患者 ,只需短期禁食 ,故不需肠道或 肠外营养。SAP 患者常先施行肠外营养 ,待病情趋向缓解 , 则考虑实施肠内营养。肠内营养的实施系指将鼻饲管放置 Treitz 韧带远端 ,输注能量密度为4. 187 J / ml的要素营养物 质 ,如能量不足 ,可辅以肠外营养 ,并观察患者的反应 ,如能 耐受 ,则逐渐加大剂量。应注意补充谷氨酰胺制剂。对于高 脂血症患者 ,应减少脂肪类物质的补充。进行肠内营养时 , 应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状和体征 是否加重 ,并定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白 蛋白水平、血常规及肾功能等 ,以评价机体代谢状况 ,调整肠 内营养的剂量。 8. 免疫增强剂应用 :对于重症病例 ,可选择性应用免疫 增强制剂。 9. 预防和治疗肠道功能衰竭 :对于 SAP 患者 ,应密切观 察腹部体征及排便情况 ,监测肠鸣音的变化。及早给予促肠 道动力药物 ,包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等 ;给予微生态制 剂调节肠道细菌菌群 ;应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏 障。同时可应用中药 ,如皮硝外敷。病情允许下 ,尽早恢复 饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。 10. 中医中药 :单味中药 ,如生大黄 ,和复方制剂 ,如清胰 汤、柴芍承气汤等被临床实践证明有效。中药制剂通过降低 血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化、清除内毒素 达到治疗功效。 11. AP(胆源性) 的内镜治疗 :推荐在有条件的单位 ,对 于怀疑或已经证实的 AP (胆源性) ,如果符合重症指标 ,和 (或)有胆管炎、黄疸、胆总管扩张 ,或最初判断是 MAP、但在 治疗中病情恶化者 ,应行鼻胆管引流或内镜下括约肌切开术 ( EST) 。 12.并发症的处理 :ARDS 是 AP 的严重并发症 ,处理包 括机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用 ,如甲基泼尼 松龙 ,必要时行气管镜下肺泡灌洗术。急性肾功能衰竭主要 是支持治疗 ,稳定血流动力学参数 ,必要时透析。低血压与 高动力循环相关 ,处理包括密切的血流动力学监测 ,静脉补 液 ,必要时使用血管活性药物。弥散性血管内凝血时应使用 肝素。AP 有胰液积聚者 ,部分会发展为假性囊肿。对于胰 腺假性囊肿应密切观察 ,部分会自行吸收 ,若假性囊肿直径 > 6 cm ,且有压迫现象和临床表现 ,可行穿刺引流或外科手 术引流。胰腺脓肿是外科手术干预的绝对指证。上消化道 出血 ,可应用制酸剂 ,如 H2 受体拮抗剂、质子泵抑制剂。 13. 手术治疗 :坏死胰腺组织继发感染者在严密观察下 考虑外科手术。对于重症病例 ,主张在重症监护和强化保守 治疗的基础上 ,经过72 h ,患者的病情仍未稳定或进一步恶 化 ,是进行手术治疗或腹腔冲洗的指征。 (王兴鹏 　许国铭 　袁耀宗 　李兆申整理) (收稿日期 :2003212231) (本文编辑 :杨学文) ·简讯· 2004 年亚太消化系疾病周会议通知 2004 年亚太消化系统病周 (以下简称 APDW)将于 2004 年 10 月 4～7 日在北京召开。此次大会将由中华医学会消化病 学分会和中华医学会消化内镜分会共同主办 ,会议论文截止投稿日期 :2004 年 5 月 1 日 ,详情请浏览大会网址 : www. chi2 named. com. cn/ apdw2004。 —291— 中华消化杂志 2004 年 3 月第 24 卷第 3 期　Chin J Dig , March 2004 , Vol. 24 , No. 3