子宫肌瘤的非手术治疗现状

·综述与讲座 · 子宫肌瘤的非手术治疗现状 高雅波 作者单位 : 301900　天津市蓟县人民医院妇科 　　【关键词 】　子宫肌瘤 ;子宫动脉栓塞术 ;促性腺激素释放激素激动剂 【中图分类号 】　R 737. 33　　【文献标识码 】　A　　【文章编号 】　1002 - 7386 (2010) 10 - 1303 - 02 　　子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的良性肿瘤 ,在 30～50 岁的妇女中发生率达 20% ～40% ,肌瘤恶变为肉瘤少见 ,仅为 0. 4% ～0. 8%。主要危害是月经量过多、不孕、继发贫血、疼痛 及肌瘤压迫所造成的尿频或腹胀等。目前手术仍是治疗子宫 肌瘤的主要手段 ,但对女性身心健康及生活质量造成一定的影 响。近年来非手术治疗取得了很大进步。并以不同的优势收 到很好的临床效果 ,值得推广。本文将主要的几种方法综 述如下。 1　药物治疗 子宫肌瘤是激素依赖性的肿瘤 ,其发生、发展过程与卵巢 甾体激素密切相关 ,尤其是雌、孕激素。此外生长因子也促进 肌瘤生长。目前还认为 ,雌、孕激素的促有丝分裂作用是由生 长因子所介导的。基于上述理论 ,通过应用具有抑制卵巢甾体 激素分泌或抑制其作用的制剂 ,可使肌瘤缩小 ,达到减轻症状 的目的。但一般不能使肌瘤消除及根治 ,往往停药后 ,随体内 性激素水平的恢复而有肌瘤复发和再长大的可能。因此这些 药物治疗子宫肌瘤的适应证包括 : ( 1)尽管有症状但因其他原 因不宜或不愿手术 ; ( 2)有生育要求 ; ( 3 )肌瘤不大但出血严 重 ,已接近绝经 ; (4)手术前减少出血 ,提高血红蛋白水平 ; (5) 术前使肌瘤缩小 ,减少术中出血并缩短手术时间 ; (6)拟行经阴 道子宫切除或行宫腔镜、腹腔镜治疗者。近年来一些问世的新 药在临床应用已收到明显缩小肌瘤的疗效 ,主要药物如下。 1. 1　促性腺激素释放激素激动剂 ( GnRH2α) 　GnRH2α治疗 子宫肌瘤的作用是利用其去势作用 ,使雌、孕激素降低至很低 水平 ,患者趋于闭经状态 ,使肌瘤缩小 ,达到治疗目的。已有很 多关于 GnRH2α治疗子宫肌瘤成功的报道 [ 1, 2 ] ,能明显使肌瘤 缩小 ,减少出血 ,对围绝经期女性促进绝经 ,使部分患者免于手 术 ;辅助治疗因肌瘤位于宫角造成输卵管性不孕的患者。目前 常用的药物有丙氨瑞林、亮丙瑞林、曲普瑞林等 ,该类药物的主 要不良反应是会出现与雌激素低下有关的绝经样症状 ,如潮 热、出汗等 ,长期应用会加速骨丢失 ,从而增加骨质疏松症的危 险。为克服以上不良反应 ,在应用 GnRH2α治疗时应采用反添 加法 ,即补充少量雌、孕激素 ,能明显减轻潮热等症状并预防骨 质丢失。临床研究已证实此类药效安全可靠 ,但因药物昂贵而 使用受限。 1. 2　米非司酮 　在应用米非司酮治疗子宫肌瘤的疗程方面 , 国内外学者一般认为以连续应用 3个月为 :但用药的剂量 相差甚远。从每天 5～50 mg不等 ,多认为每天 25 mg为理想剂 量。张世翠 [ 3 ]报道服用米非司酮 25 mg/d,连续 3个月 ,可使子 宫体积缩小 54. 76% ,肌瘤缩小 50. 05%。曾春英等 [ 4 ]比较了 米非司酮 (12. 5 mg/d)及 GnRH2α (150μg/d)治疗子宫肌瘤的 有效性 ,结果 91. 1%米非司酮组及 90. 0% GnRH2α组肌瘤缩小 都超过 20% ,但米非司酮组的复发率 ( 17. 8% ) ,明显低于 GnRH2α组 (40. 0% ) ,且不良反应相对较少 ,因而在治疗子宫肌 瘤方面米非司酮是一种安全有效的药物。目前在临床应用较 普遍。 1. 3　三苯氧胺 ( TAM ) 　梁晓燕等 [ 5 ]报道用 TAM 20 mg/d治 疗子宫肌瘤 16例 ,用药 3～4个月后子宫肌瘤体积缩小 ,疗效 确切。而且 TAM具有微弱的雌激素作用 ,个别患者长期应用 可诱发子宫内膜癌。因此本文认为 TAM不宜作为治疗子宫肌 瘤的一线药物 ,临床应用时需慎重选择 ,用量 ≤20 mg/d且应加 强对卵巢、子宫大小、子宫内膜的严密监护。杨丽君等 [ 6 ]报道 三苯氧胺配伍米非司酮治疗子宫肌瘤收到较好的临床效果 ,从 理论上讲此配伍是抗雌、孕激素的联合化疗 ,应是较理想的治 疗方法。 1. 4　孕三烯酮 　孕三烯酮为人工合成的睾酮衍生物 ,服用后 使体内孕、雌激素水平明显下降 ,而抑制肌瘤生长。用法 2. 5 mg/次 , 2次 /周 ,连用 6个月。停药后肌瘤复发的维持时间 较米非司酮的时间长。主要副作用是体重增加、痤疮、皮脂增 多、潮热 ,少数造成肝功能损害 ,服药期间定期检查肝功能 ,出 现肝功能不全应停药 ,不宜作为治疗子宫肌瘤的一线药物。朱 云晓等 [ 7 ]观察三烯高诺酮治疗子宫肌瘤 31例 ,提示三烯高诺 酮可通过影响激素水平及其在靶细胞的作用治疗肌瘤 ,尤其是 壁间肌瘤或小肌瘤。因此 ,对于难以接受药物性闭经的育龄期 肌瘤患者可能是较佳选择。 1. 5　中药治疗 　子宫肌瘤就其临床现属“症瘀 ”范畴 ,其治 疗方法是活血化瘀 ,软坚散结。对小肌瘤有较好的消瘤或缩瘤 效果。常用的中成药有桂枝茯苓胶囊、消症合剂、宫瘤清胶囊、 雷公藤多甙等。高玉平等 [ 8 ]报道用雷公藤多甙 40 mg/d治疗 5 ～6个月 , 70%肌瘤缩小 50%左右 ,无明显不良反应。一般认 为中药治疗肌壁间肌瘤效果好 ,黏膜下和浆膜下肌瘤效果差 , 肌瘤小 ,单发性 ,疗程短效果好。提示对子宫肌瘤应早发现、早 诊断 ,早期可采用中医治疗。 3031河北医药 2010年 5月 第 32卷 第 10期 　HebeiMedical Journal, 2010, Vol 32 May No. 10 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 2　介入治疗 ———子宫动脉栓塞术 (UAE) UAE是法国学者于 1995年首次应用于临床治疗子宫肌 瘤 ,从此为子宫肌瘤的微创和保守治疗开辟了一个全新的领 域 ,至今子宫动脉栓塞介入治疗用于子宫肌瘤的治疗有了很大 进展。认为与接受手术治疗的患者相比 ,介入治疗住院时间 短 ,恢复快、并发症少 , 90%或以上的患者月经量及由于肌瘤引 起的出血量减少 ,盆腔压迫症状缓解 ,且有 UAE治疗后成功妊 娠和正常分娩的报道 [ 9 ]。鄂有国等 [ 10 ]临床研究显示子宫肌瘤 介入治疗后肌瘤内部无血流信号 ,术后近中期 HCG、LH、E2、 FSH、PRL、P、T激素水平与术前水平无差异。本方法适用于自 愿接受动脉栓塞介入治疗的各个年龄阶段、各种类型的症状性 子宫肌瘤患者 ,但对肌瘤大于 10 cm及浆膜下肌瘤、临近绝经 期、年轻有生育要求的患者慎重。UAE的禁忌证包括 :心肝肾 等重要器官功能障碍、凝血功能异常等 ;妊娠、未控制感染 ,尤 其是盆腔感染以及穿刺部位皮肤感染 ;严重过敏者 ;子宫肌瘤 迅速增大可疑子宫肉瘤者 ;带蒂肌瘤 ,子宫增大达 25孕周以 上 ,小于 5 cm的黏膜下肌瘤 ;另外对于合并张力性尿失禁或子 宫脱垂等盆腔疾病的患者也应采用手术治疗 [ 11, 12 ]。UAE的并 发症常见的有疼痛、恶心、低热 ,大多为一过性 ,对症治疗可恢 复。但也有少数严重并发症 ,主要为化脓性子宫内膜炎、栓塞 后综合征 ,个别发生子宫不可逆性坏死。由于 UAE治疗子宫 肌瘤时间短 ,目前文献报道多为近中期疗效 ,对卵巢功能影响 小 ,但术中对未成熟卵泡和卵巢功能可能的影响尚需循证 ,需 要做更长期的临床观察。 3　射频治疗 射频技术是近年来发展起来的热毁损技术 ,它主要是利用 射频电流通过组织时产生的高生物热使局部组织发生凝固性 坏死。戴良图等 [ 13 ]观察子宫肌瘤射频治疗对卵巢功能的影 响 ,发现治疗前后肌瘤体积显著减小 ,但 E2、P水平差异无显著 变化 ,提示射频治疗后对内分泌无影响。宋雯霞等 [ 14 ]采用 BBT972B射频治疗仪治疗肌瘤 ,结果显示 80%以上患者症状消 失 ,总有效率 95. 65%。射频治疗子宫肌瘤安全可靠 ,对周围组 织无或损伤小 ,并发症少而轻 ,常见有疼痛、发热、感染 ,及穿刺 引起局部组织、血管、神经损伤。主要适用于有盆腔痛、压迫症 状及子宫增大而不愿意手术治疗者。可望成为子宫肌瘤微创 治疗的新方法。 4　微波治疗 微波具有凝固组织的作用 ,尤其是对血管 ,可封闭 2～3 cm 的小血管。微波探头只有在紧密接触组织时才有微波发射。 只要探头位置准确 ,一般不会损伤其他组织。陈湘云等 [ 15 ]应 用微波对 42例脱入阴道的子宫黏膜下肌瘤进行治疗 ,其方法 是以宫颈钳钳夹肌瘤并向外牵拉 ,用直角钳夹住瘤蒂 ,微波探 头在肌瘤侧凝固蒂取出肌瘤 ,残端以微波充分凝固止血 ,所有 患者术后无瘤蒂残端出血、感染、宫壁损伤。微波对脱入阴道 的子宫肌瘤治疗安全简单 ,效果可靠。 5　高能聚焦超声热疗 (H IFU) H IFU是一种新的无创局部治疗手段 ,是通过体外发射的 高能超声在体内聚焦形成一个局部超过 70℃的高温区 ,达到杀 灭肿瘤的目的。熊正爱 [ 16 ]报道采用 H IFU从体外定点照射猴 子宫的试验 ,结果发现子宫局部组织产生凝固性坏死 ,子宫周 围组织脏器如膀胱、肠管、输尿管、卵巢均无损伤。 Tempany 等 [ 17 ]对 9例子宫肌瘤患者进行了 H IFU治疗的临床研究 ,结果 显示在 MR I引导下 H IFU可使子宫肌瘤变性和凝固性坏死。 H IFU治疗子宫肌瘤安全可靠 ,利于保留子宫的正常功能 ,对卵 巢内分泌无明显影响。目前国内多家医院进行子宫肌瘤的 H IFU治疗 ,但由于总病例数目较少 ,有待循证医学支持。 6　冷冻治疗及超声介入治疗 冷冻治疗目的在于在 MR I介导下通过冷冻减少肌瘤的体 积 ,减轻肌瘤伴发的痛经、月经过多、贫血和腹部不适等症。临 床上已有利用氩氦冷冻装置治疗子宫肌瘤报道 [ 18 ]。超声介入 治疗是指在超声引导下肌瘤内注入无水乙醇治疗 ,临床治疗中 近期疗效确切 ,未见明显不良反应。由于临床治疗病例数尚 少 ,此两种治疗方法均在临床进一步研究中。 参考文献 1　刘惜时 ,张惜阴. 促性腺激素释放激素激动剂治疗子宫肌瘤近期疗 效观察. 实用妇产科杂志 , 2002, 18: 175. 2　周应芳 ,杨冬样 ,胡丽娜 ,等. 曲普瑞林治疗子宫肌瘤的临床疗效及 安全性研究. 中华妇产科杂志 , 2005, 40: 4602464. 3　张世翠. 米非司酮子宫肌瘤术前用药的临床观察. 实用妇产科杂志 , 2005, 21: 160. 4　曾春英 ,顾美皎 ,黄宏英 ,等. 促性腺激素释放激素激动剂与米非司 酮治疗子宫肌瘤的临床对照研究. 中华妇产科杂志 , 1998, 33: 490. 5　梁晓燕 ,梁贵尚. 三苯氧胺治疗后子宫肌瘤组织性激素及其受体变 化. 中山医科大学学报 , 1996, 17: 1072111. 6　杨丽君 ,魏佳雪. 米非司酮配伍与不配伍三苯氧胺治疗子宫肌瘤的 临床观察. 中国实用妇科与产科杂志 , 2001, 17: 145. 7　朱云晓 ,柯佩琪 ,沈宏伟. 三烯高诺酮治疗子宫肌瘤 31例. 中国新药 杂志 , 2003, 12: 6492654. 8　高玉平 ,陈德甫. 雷公藤多甙治疗子宫肌瘤的临床研究. 中华妇产科 杂志 , 2000, 35: 430. 9　Ravine JH, V igneon NC, R ichard HM, et al. 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