古代中医辨治阳痿的文献研究

古代中医辨治阳痿的文献研究 秦国政 　(南京中医药大学第一临床医学院 ,江苏 南京 　210029) 摘 　要 　通过对 131 部载有阳痿论治内容古医籍的研究 ,发现古代医家总体上认为阳痿病因多为七情所伤和房 事不当 ,病机多为肾脏功能失调 ,论治多从肾虚立论 ,以温补肾阳为治法之主流 ,用药以植物药为主并辅以动、矿物 药。内治方喜用酒盐汤为引 ,善佐行气、开窍、活血药 ;外治方喜用温热、活血、开窍之品 ,开尿道给药治疗阳痿之先 河。从医学发展史 ,宋以前的医家几乎以肾为中心以温补为大法治疗阳痿 ;自金起 ,主张单从肾脏论治的医家 逐渐减少 ,开始出现主张从多脏多因论治阳痿的医家 ,至清时辨证论治阳痿的体系已趋成熟。 　　关键词 　阳痿 　中医药疗法 　古代 　文献研究 　　中图号 　R277. 58 　　对阳痿病古代中医文献进行全面的分析、归纳 和 ,从中探讨古代中医辨治阳痿的规律 ,寻找有 效的方法和药物 ,既能揭示和展现古代中医学在阳 痿诊治方面的规律和巨大成就 , 又能为现代中医学 诊疗阳痿的立法、选方、遣药等提供有益的启示和参 考。为此 , 作者对阳痿病古代中医文献进行了较为 系统的研究 ,共查阅了古代临床医学 (《景岳全书》、 《辨证录》、《证治准绳》、《(新刊)医林状元济世全书》 等) 、方剂 (《备急千金要方》、《外台秘要》、《圣济总 录》、《仙方合集》等) 、养生 (《养生方》、《万氏家传养 生四要》等) 、医案医话 (《临证指南医案》、《续名医类 案》、《张聿青医案》等) 、基础理论 (《黄帝内经·素 问》、《诸病源候论》、《病机汇论》等) 及杂著 (《鸡鸣 录》)等范畴的医书千余部 ,其中载有阳痿论治内容 者有 131 部。本研究不对每个医家的认识和经验作 单独的整理 ,而是采用纵向对比和整体综合的方法 对古代医家群体上对阳痿病名、辨病、归属、病因病 机、论治思路、内服方药、药物外治、医案以及治法宜 忌等内容进行全面的分析、整理、归纳和探讨 ,以期 真实反映古代医家辨治阳痿的规律和用药经验。 1 　病名、辨病、归属 现在称之阳痿一病 ,在先秦时称为“不起”[1 ] ;春 秋战国至宋时多以“阴痿”名之[2 ,3 ] ,尚有“筋痿”、 “阴器不用”等名称 ,某些书中同时出现不同的病名 而呈现杂乱现象[4 ] ;到了明清时期 ,命名不统一的混 乱状况得以改善 ,自明代周之干首次以“阳痿”命名 该病[5 ]后 ,沿用者众 ,但明清时有部分医著仍用“阴 痿”病名[6 ] ,不过两种病名一般不会在同一部著作中 混用。清代《杂证治要秘录》则明确指出 :“阴痿即阳 痿”[7 ] 。 病名的演变 ,是对该病的认识不断加深的结果。 “不起”的命名法是一种直观法则 ,只从表象上说明 本病的临床现象。“阴痿”的命名是一种定位法则 , 因“萎”病有多种 ,只有加上脏腑脏器来加以定位才 能限制“萎”病所指内涵 ,“阴痿”即指发生于阴器的 “萎”病 ,也即言阴茎痿软不用。“阳痿”的命名则又 前进了一步 ,从功能活动来加以命名 ,在中医学中 , “阳”可指代脏腑的功能活动 ,因此“阳痿”的含义应 该是指阴茎的功能活动低下不能坚举以行房事。但 是 ,从“阴痿”到“阳痿”的一字之差 ,将本病的治疗思 路从全面引向了片面 ,在治疗上产生了错误的导向。 阳痿本是一个病因病机极为复杂的疾病 ,但从表象 上易将“阳痿”与“阳虚”对等 ,因此 ,致使许多医家虽 言阳痿的病因多端 ,但治疗上往往偏重于温肾壮阳 一法。这种观念影响极为深远 , 不仅在医界极有市 场 ,在社会上亦广为流传 ,直到今天 ,其流弊仍未澄 清 ,病阳痿者多自服补肾壮阳药物 ,厂家药商也大量 生产和推销以温肾壮阳为主的中成药来满足这种社 会需求。 何为阳痿 ? 综合各家论述 ,古医籍中阳痿概念 为 :在有性欲的前提下 ,在性交时阴茎不能勃起 ,或 虽勃起但不坚硬 ,或虽坚硬勃起但维持时间短暂 ,以 致不能完成性交全过程。古代医家特别强调阳痿是 非不欲举乃欲举而不能[8 ] ,并分为不举、不坚、不久 3 种类型[9 ] 。遗憾的是 ,目前的中医书籍甚至包括 教材和国家在给阳痿定义时均未包含“坚而不 久”的内容[10～12 ] ,而古人对此有明确的认识 ,《寿身 小补家藏·阳痿证治》明确指出 :“一时难举 ,或举而 　作者简介 :秦国政 (1960 - ) ,男 ,1998 年进入南京中医药大学中医外科学博士后站 —113— 南京中医药大学学报 1999 年 9 月第 15 卷第 5 期 JOURNAL OF NANJING UNIVERSITY OF TCM Vol. 15 No. 5 Sep. 1999 不久者 ,亦为阳痿”[13 ] 。 疾病的门类归属问题往往代表着医家在总体上 对疾病本质的认识倾向 ,并影响着临床治疗。唐以 前 ,古代医著将阳痿归属七伤、肾脏、虚劳、五不男、 房中病等不同门类之疾病中。将阳痿归属七伤、肾 脏、虚劳的医家 , 往往把阳痿的病位定位在肾和将 病性定性为虚[14 ] ,这种观念为后世从肾着手、以补 为主的阳痿治法打下了坚实的基础 ;将阳痿归类为 五不男中 ,是强调阳痿系引起男性不育的主要原因 之一 ; 将阳痿归类为房中病 ,是强调阳痿主要由房 事不当引起。 自金以降 ,对阳痿一病的门类归属问题变得杂 乱起来 ,其归类方法除承袭唐以前思想外 ,主要是从 解剖学意义上来分类。具体归属上 ,除多数归为杂 症门类外 ,尚有将其归为求嗣、肾脏、羡补、前阴诸 疾、前阴、小便不通、大小府、虚证、虚损、阴器病、浊 淋等门类者。但不论何种归类方法 ,都是以该书作 者临床上对该病的认识基础为前提 ,如归于“杂病” 者 ,其临床多主张辨证论治 ;归于“肾脏门”者多主张 从肾论治 ;归于“虚证”者 ,多主张以补法为主治疗等 等。民国时有将其归属为“性病”(与性功能关系密 切的疾病) 者[15 ] ,其归类方法已与现代中医男科学 将阳痿归类于“性功能障碍”或“性事疾病”的方法接 近。 从以上历代阳痿归属疾病门类的发展轨迹可以 看出 ,古代中医阳痿治疗思路发展的大致脉络是 :金 元以前多从肾脏入手 ,以补为主 ;之后则逐步走向从 多脏入手以及或补或泻或补泻结合的辨证论治的历 程。 2 　病因病机 古代医家对阳痿病因病机的认识 ,总体上认为 病因多为七情所伤和房事不当 ;病机多为肾脏功能 失调 ; 病位在肾 ; 病性属寒属虚 ;病变涉及的脏腑 包括肾、心、肝、脾 ,但以肾为主 ,有时是一脏致病 ,有 时是多脏致病 ,古人认为多脏致痿者多系肝肾同病 , 也有肾肝心三脏同病者。在病因病机立论思路上 , 主要的有从肾虚立论者 ,占 28. 57 % ,代表著作有 《诸病源侯论》、《千金要方》、《外台秘要》、《太平圣惠 方》、《圣济总录》等 ;有从肝立论者 ,占 11. 11 % ,代 表著作有《兰室秘藏》、《明医杂著》、《薛氏医案》、《赤 水玄珠》等 ;有从多因立论者 ,占 50. 79 % ,代表著作 有《景岳全书》、《病机汇论》、《辨证录》、《类证治裁》、 《杂病源流犀烛》、《冯氏锦囊秘录》等 ,代表医家有明 代的张介宾、王肯堂、刘纯、楼英、徐春甫、万全、李士 材等 ,以及清代的何梦瑶、陈士铎、林佩琴、沈金鳌 等 ;其他尚有从阳明立论、从湿立论和从郁火立论几 种。其中 ,在多因立论者中又有 90. 63 %的医家认 为阳痿的发生主要与肾的功能失调有关 ,因而古代 医家论阳痿病因病机以肾虚论和多因论占主流。但 在各个时期认识的重点不同 ,宋以前 ,多主张从一脏 或一因阐释阳痿病因病机 ,但以从肾论者最多 ,尚有 从肝、湿论者 ;明及其以后的医家多主张对阳痿病因 病机的认识不能局限于一脏或一因 ,而倡多因之论 , 认为在原因上以七情所伤和房事不当为主 ,其他为 后天失调、六淫致病、先天不足、嗜好不良和痰、瘀等 留邪发病 ,但在发病上绝大多数认为是肾脏功能失 调 , 其次为肝、心、脾胃等脏腑功能失调。至于阳痿 的主要发病机制则认为或因阴、阳、气、血、精等物质 亏损致宗筋失养 ,或因痰、湿、瘀血、精瘀、气机郁滞 等致宗筋经络遏阻 , 或因七情所伤、纵欲、劳倦、寒 湿困阳、心肾不交等致“肾气不能发动”,阴茎勃起动 力减退 ,终致宗筋弛纵而病阳痿 ,三种机制可单独为 病 ,但多为两种或三种机制同时互为致病。 从医学发展史看 ,古代医家群体上仅从肾虚或 一因立论阳痿的人数随着历史的不断前进而逐渐减 少 ,而从多因多脏立论阳痿的人数却反而逐渐增多。 从多角度认识阳痿病因病机始于明代 ,此前均从单 因素认识阳痿的发病。自金以后的医家 ,总体上有 60. 38 %的人认为对阳痿病因病机的认识应全方位 考虑而不能偏于单因独脏 ,且持此观点的医家随着 历史的发展而不断增加 ,明时为 52. 17 % ,清时为 60. 0 % ,民国时期为 100 %。这说明人类对阳痿病的 认识随着时光的流逝不断深刻和完善。明代医家是 从多因论阳痿的拓荒者 ,这也许是金元医学争鸣带 来的结果。 明清医家从多角度论述阳痿病因病机时多带有 各自的倾向性 ,这些倾向有的形成了一对不可调和 的矛盾 ,明末张介宾和清末韩善徵便如此。张氏力 主阳痿因“阳虚”者多 , 即所谓“火衰者十居七 八”[16 ] ;韩氏则倡阳痿因“阴虚”者多 ,即“真阳伤者 固有 ,而真阴伤者实多”[8 ] 。由于张氏之说先于韩氏 之论 ,影响颇大 ,一些医家遵其说而用之 ,一些医家 则对其提出疑问 ,而韩氏则进行了无情的抨击 ,在 《阳痿论·内因·胃》中写道 :“张景岳、李士材辈 ,邪说 迭出 ,皆以元阳不足为主 ,大谬。”实际上 ,由于人类 所处的历史时期、地域环境及生活习惯和水平等的 不同 ,即使同一疾病 ,亦会有不同的病理变化和证候 表现。因此 ,对上述两位医家各自总结出的阳痿发 —213— 南京中医药大学学报 1999 年第 15 卷第 5 期 病和辨证规律大相径庭也就不难理解了。至于在临 床上的运用则应因人、因地而宜。 3 　论治思路 在论治思路上 ,有从多因立论者 ,有从一因或一 脏立论者 ,但从总体上看 ,近半数的医家 (48. 65 %) 主张阳痿分因论治 ,代表有明代的周之干、张介宾 等 ,以及清代的沈金鳌、陈士铎、韩善徵等 ;其次为从 肾论治者 (43. 24 %) ,代表著作有《千金要方》、《外台 秘要》、《圣济总录》等 ; 从肝 ( 5. 41 %) 或从脾胃 (2. 70 %)论治者极少。在多因论治者中 , 涉及到的 脏腑有肾、肝、脾胃、心和胆 ,除所有医家均认为应以 肾为重点进行论治外 , 大多数 (83. 33 %) 认为还应 考虑肝 ,过半数 (55. 56 %) 认为还应考虑脾胃 , 近半 数 (44. 44 %)认为还应考虑心 , 较少数 (11. 11 %) 认 为应考虑胆。在论治与脏腑的关系上 ,由于在分因 论治者中所有医家都认为调和肾的功能在论治阳痿 中占有重要地位 ,因而古代医家群体上绝大多数 (91. 89 %)治疗阳痿时或单独治肾或虽分因治疗但 要顾及到肾 , 近半数 (45. 95 %) 认为要治肝 ,认为要 调脾胃和心者分别占 29. 73 %和 21. 62 % ,认为要治 胆者极少 (5. 41 %) 。 对 18 部主张分因论治医著中的因证类别进行 统计 ,结果共有 97 类次 ,每书平均有 5. 39 类。经过 整理共有 24 个因证类型 ,按其在医著中出现频次的 多少依次排列是 :命门火衰 (包括肾阳虚寒) 、湿热下 注、肾精 (气)亏虚、惊恐伤肾、肝气抑郁、肝肾阴虚、 寒湿困阻、肾阴亏虚、脾胃虚损、思虑伤脾、心肾不 交、肝经燥热、阴阳两虚、心火 (阳) 虚衰、痰凝气阻、 心火郁闭、心火妄动、“精瘀”(精出非法或强忍房 事) 、心阴亏虚、暑热蕴蒸、血瘀阻窍、酒毒湿热、胆虚 精怯、胆气郁阻。 在论治思路的发展史上 ,金以前的医家论治阳 痿均从肾论治 ,至金元及其以后 ,发展了多因论治、 从肝论治、从阳明论治等论治思路。金元以后 ,承沿 前人单从一脏论治的思路从肾或肝或脾胃治疗者占 43. 75 % ,主张分因论治者为 56. 25 % ,主张单从肾论 治的医家已从群体总数的 100 %下降到 34. 38 % , 不 过所有主张多因论治的医家均认为治疗阳痿时要调 和肾的功能 ;从肝论治者所占比例不多 (6. 25 %) ,均 集中于金明时期 ,且无人明确提出“阳痿从肝论治” 的观点 ; 从阳明论治者极少 (3. 12 %) ,虽在清时观 点明确 , 但无更多的临床实践。金明与清代医家的 阳痿论治思路有所差异 , 倡分因论治者分别为 25. 00 %和 72. 22 % , 主张单从肾论治者分别为 58. 33 %和 22. 22 % ,到清时虽无主张单从肝论治者 , 但有极少数 (5. 56 %) 医家倡阳痿独治阳明 ,清末民 国时期的医家则均倡阳痿分因论治。以上提示 ,古 代医家通过不断的临床实践 ,虽认识到治疗阳痿应 多因考虑而分因论治 ,但治疗阳痿要从肾入手或要 考虑到调和肾脏功能仍是古代医家绝大多数 (91. 89 %)人的治疗思路。不过 ,单独从肾论治的医 家自唐宋到民国时期是随历史的不断延伸而逐渐减 少 (唐宋 100 % ,金明 58. 33 % ,清时 22. 22 %) 。古代 主张阳痿病多阳虚应以温补为主治疗者[16 ]和主张 阳痿病多阴虚应以滋补为主治疗者[8 ]的争论历经数 百年 ,没有公论。 分因论治阳痿的思路始于明代医家 ,但有此思 路者为数尚少 (25. 00 %) ,不及从肾论治 (58. 33 %) 的一半。到了清代 , 分因论治的医家激剧增多 (72. 22 %) ,而从肾论治者明显减少 (22. 22 %) 。民 国时期则均从分因论治。从此可见 ,古代医家经过 长期的临床实践后认识到 ,治疗阳痿要从多角度考 虑 ,而不能片面地从一脏或一因论治。 4 　治法方药与治法宜忌 古代医家在治疗阳痿的方法上 , 有内治、外治 之分 , 内治占主导地位 ,用药以植物药为主 ,辅以 动、矿物药 ;立法以温补为主 ,以肾为中心。内治方 以丸剂为主 ,喜用酒盐汤为引 , 丸药基质种类多 ,善 用行气、开窍、活血药 ,某些古代用于治疗阳痿的主 药如巨胜子、莨菪子、紫金藤、石南、石龙芮等今人很 少使用。外治方以散、汤剂较多 ,用法有浸洗法、扑 粉法、涂敷法、栓塞法 ,治标为其首务 ,喜用温热、活 血、开窍之品 ,给药途径有体表给药和腔道 (尿道和 肛门)给药两种 ,开尿道给药治阳痿之先河。医案用 药与内治用药比较相似 , 但每位医家仍有其各自的 倾向性。 虽然古代医家多数治阳痿从肾入手 , 行温肾壮 阳之法 , 然少数医家对此持有不同意见 ,各自有所 发挥 ,提出了一些治法宜忌 , 于今临床似有指导价 值。一是认为阳痿之因较多 , 治宜多途多法 , 不可 专守一方。二是认为阳痿并非全由阳虚所致 ,故不 可妄投温燥壮阳之品 , 但确属阳虚者 ,又不能拘于 此 ,正如明代张三锡在《医学准绳六要》说 :“苟果属 真阳亏损 , 即当益火之源 ,而又何必规规于斯论 哉”[17 ] ! 三是认为治疗阳痿不能仅靠药物 ,尚需配 合其他方法才能收到预期效果 ,《景岳全书·杂证谟· 阳痿》中说 :”然必大释怀抱 ,以舒神气 , 庶能奏效 , 否则徒资药力无益也”[16 ] 。四是明清一些医家对阳 —313—秦国政 :古代中医辨治阳痿的文献研究 　第 5 期 痿药症宜忌有所记载 , 明代《普济方·本草药性·畏 恶门》[18 ]中专列阳痿主治药 17 味 ;《本草纲目·百病 主治药》[19 ]中将阳痿分为湿热及虚两种 , 各列主治 药 21 味和 86 味 ,共载阳痿主治药 107 味 ; 清代《药 症忌宜》[20 ]对阳痿治法宜忌有较全论述 , 认为“阴 痿属命门火衰 , 下焦虚寒”,其治疗“忌同命门虚。 宜同命门虚 ,加海狗肾、蛇床子、原蚕蛾、牛膝、雀卵、 狗阴茎”,所言命门虚之忌宜为 :“忌下泄、破气、发 散、辛寒、苦寒、淡渗、燥、补肾水苦寒药”,补肾水苦 寒药为“黄柏、知母、生地黄、天门冬”;“宜益真阴之 气、甘温、咸温、甘热、酸敛 :人参、人胞、肉苁蓉、菟丝 子、枸杞子、五味、石枣、鹿茸、覆盆子、巴戟天、补骨 脂、附子、仙茅”。对于古代医著中所言药症宜忌内 容 ,于临床当灵活对待 ,不必拘泥。 以上从几个方面对古代医家辨治阳痿的规律和 经验进行了分析研究 ,既在总体上展示了古人治疗 阳痿的巨大成就 ,又可看出明代是阳痿辨证论治的 发展时期 ,到了清代则趋于成熟。 参考文献 1 　马继兴 . 马王堆古医书考释. 长沙 :湖南科学技术出 版社 ,1992. 660 2 　黄帝内经素问. 北京 :人民卫生出版社 ,1978. 43 3 　王 　焘 . 外台秘要. 北京 :人民卫生出版社 , 1982. 484 4 　太平惠民和剂局编. 太平惠民和剂局方. 北京 :人民 卫生出版社 ,1985. 155 5 　周之干 . 慎斋遗书. 南京 :江苏科学技术出版社 , 1987. 58 6 　张 　璐. 张氏医通. 上海 :上海科学技术出版社 , 1963. 362 7 　无名氏 . 杂症治要秘录. 见 :陆拯主编. 近代中医珍本 集·内科分册. 杭州 :浙江科学技术出版社 ,1990. 845 8 　徐福松 . 韩善徵的阳痿论 (未刻本) . 江苏中医 ,1987 , (1) :40 9 　万 　全 . 万氏家传广嗣纪要. 武汉 :湖北科学技术出 版社 ,1986. 6 10 　王永炎主编. 中医内科学. 上海 :上海科学技术出版 社 ,1997. 267 11 　国家中医管理局发布. 中华人民共和国中医药行业 标准·中医病证诊断疗效标准. 南京 :南京大学出版社 , 1994. 28 12 　国家技术监督局发布 . 中华人民共和国国家标准· 中医临床诊疗术语·疾病部分. 北京 :中国标准出版社 ,1997. 17 13 　黄兑眉 . 寿身小补家藏 (北京大学图书馆馆藏善本 医书) . 北京 :中医古籍出版社 ,1988. 128 14 　巢元方 . 诸病源候论. 北京 :人民卫生出版社 ,1982. 26 15 　陆清洁 . 大众万病医药顾问. 下册. 上海 :世界书局 , 民国二十六年. 19 16 　张景岳. 景岳全书. 上海 :上海科学技术出版社 , 1959. 558 17 　张三锡. 医学准绳六要. 北京 :人民卫生出版社 , 1983. 218 18 　朱 　棣. 普济方 (第十册) . 北京 :人民卫生出版社 , 1959. 524 19 　李时珍 . 本草纲目. 北京 :中医古籍出版社 ,1994. 100 20 　陈三山 . 药症宜忌. 见 :裘吉生编. 珍本医书集成·杂 著类. 上海 :上海科学技术出版社 ,1986. 26 (收稿日期 :1999 - 03 - 01) Research on TCM Classics Concerning TCM Doctors’Treatment for Impotence in the Ancient Times Qin Guozheng ( The First College of Clinical Medicine , Nanjing University of TCM , Nanjing , Jiangsu ,210029) ABSTRACT :The findings of research on impotence treatment in 131 TCM Classics showed that TCM doctors in the past times thought the causative factors resulting in impotence were seven emotions and overstrain of sexual activities. The pathogenesis of impotence was disorder of kidney function. The disease was of kidney insufficiency type. Therefore herbal medicine with a supplement of animal medicine and mineral medicine were used to warm and recuperating the kidney Yang. For internal treatment ,herbs promoting Qi circulation , including resuscitation and promoting blood circulation were used with wine and salt soup as medicinal guide. For external treatment , herbs of warming nature , herbs for promotion of blood circulation and herbs for inducing resuscitation were preferred. Herb treatment for impotence through urethra was men2 tioned . Analysis based on medical history indicated that the method of warming and recuperating the kidney - yang for impotence treatment was adopted by all the doctors before the Song dynasty. Since the Jin dynasty , more emphasis was laid on more than one - organ involving treatment for the disease instead of centering on kidney for the treatment. The method of differentiation of symptoms and signs for the treatment of impo2 tence was well - used in the Qing dynasty. KEY WORDS :Impotence ,TCM classics ,the ancient times —413— 南京中医药大学学报 1999 年第 15 卷第 5 期