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阑尾炎剧本

2011-03-16 15页 doc 187KB 1241阅读

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阑尾炎剧本阑尾炎 病历摘要 场景:产科病房 病人资料:女性,29岁,杂志编辑 主诉:停经35+4周,右侧腹痛1天,加重4小时 现病史: 该患者平素月经规律,末次月经2010年6月3日,预产期2011年3月10日。停经40余天自测尿妊娠试验阳性,遂就诊于我院行B超检查提示宫内妊娠。孕早期无明显恶心、呕吐等早孕反应。停经20周余自觉胎动,活跃至今。定期行产前检查。自昨日中午出现右侧腹部疼痛,为隐痛,程度轻微,无阴道流血及流液。患者未给予重视,今日早晨自觉发热,测体温最高38.2℃,3小时前,自觉疼痛加剧,难以忍受,由家属陪同送入我院求进一步...
阑尾炎剧本
阑尾炎 病历摘要 场景:产科病房 病人资料:女性,29岁,杂志编辑 主诉:停经35+4周,右侧腹痛1天,加重4小时 现病史: 该患者平素月经规律,末次月经2010年6月3日,预产期2011年3月10日。停经40余天自测尿妊娠试验阳性,遂就诊于我院行B超检查提示宫内妊娠。孕早期无明显恶心、呕吐等早孕反应。停经20周余自觉胎动,活跃至今。定期行产前检查。自昨日中午出现右侧腹部疼痛,为隐痛,程度轻微,无阴道流血及流液。患者未给予重视,今日早晨自觉发热,测体温最高38.2℃,3小时前,自觉疼痛加剧,难以忍受,由家属陪同送入我院求进一步治疗。病程中饮食、睡眠尚可,排气、排便正常,无尿频、尿急及尿痛。 既往史: 1. 3年前人工流产手术史一次。 2. 无外伤史;无输血史; 3. 无肝炎史,无结核病史,无糖尿病史;否认高血压,心脏病、肾病史; 4.无药物及食物过敏史; 个人史: 1.​ 生于长春市,未到过疫区; 2.​ 无嗜烟、嗜酒史; 3.​ 26岁与一健康男子结婚; 4. 无毒物、药物及放射线接触史; 家族史: 父母身体均健康; 体格检查 生命体征:T:38.3℃ P: 90次/分 R:18次/分 Bp:120/70mmHg 发育正常,营养良好,面色红润,精神较紧张,皮肤巩膜无黄染,结膜略苍白,心音有力,节律整,心率90次/分,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。腹部膨隆,孕晚期腹型,肝脾未及,右中腹压痛阳性,无反跳痛及肌紧张,偶触及宫缩。肠鸣音4-5次/分,双足轻度浮肿。产科情况:宫高30cm,腹围92cm,LOA,胎心156次/分,偶触及宫缩。骨盆外测量:髂棘间径25cm,髂嵴间径27cm,骶耻外径18cm,坐骨结节间径9cm。内诊:宫口未开,宫颈管未消退,S=-3。 辅助检查:(在门诊做过的) 血常规:WBC:135×109/L Hb:105g/L PLT:189×109/L   血型:“A”型 便常规:白细胞:0-1红细胞:0-1便隐血:(+) 产科彩超:胎头位于母体下腹部,双顶径8.5cm,股骨长,脊柱连续,胎心158次/分,S/D=2.19,胎盘II级,后壁,羊水指数12.5cm,羊水平段5.4cm。 患者关心的问题 1、​ 我是不是会早产? 2、​ 这种疼痛会不会对胎儿有危险? 3、​ 下一步怎么办? 4、​ 我该做什么治疗? SP需扮演的角色任务 (sp模拟要点) 接诊地点:产科病房 患者描述:拟模拟的年龄范围26-32岁,女性,中等经济地位,大学或以上教育水平,衣着外表符合上述社会角色。 患者行为态度:比较紧张,焦虑 病人合作,有不适感,可仰卧于检查台,深触诊右腹部可引起疼痛, SP培训剧本 医生:您好,我是产科的赵医生。 患者:您好。 医生:今天我要对您的病情进行了解以及体格检查,以便于对您的病情做出诊断,希望您能配合! 患者:好的! 医生:请问您叫什么名字? 患者:我叫汪**。 医生:汪女士,现在我想了解一下你的病情,请您告诉我,今天来,你感觉哪不舒服? 患者:我感觉右侧腹部疼痛(指右中腹疼痛的地方)。 医生:觉得右侧腹部有没有疼的最严重的地方? 患者:好像是这里最严重(指右中腹疼痛的地方),但我觉得全都疼,说不准。 医生:您从什么时候感觉腹痛的? 患者:从昨天中午午饭后开始,现在疼的越来越厉害了。 医生:疼痛是什么样的?是隐痛、绞痛、刀割样的疼痛还是胀痛? 患者:一开始是轻微的隐痛,我也没在意,从3小时前变严重,有点像胀痛,一直在疼,还一阵阵的严重,而且觉得整个肚子都有点发紧。 医生:在疼之前有别的地方不舒服吗? 患者:也没有什么异常的,或许我自己也没太在意。 医生:呕吐过吗? 患者:没有,只是感觉有点恶心。 医生:以前有胃病史吗? 患者:没有,我们单位定期体检的,我的胃十分健康。 医生:好的,从昨天到现在发热吗? 患者:从今天早晨开始觉得有点发烧,一直在量体温,最高能到38度2。 医生:昨天到现在,排气、排便怎么样? 患者:昨天到现在排气正常,没排便,自从怀孕之后就稍稍有些便秘,不过还可以。 医生:以前有没有过肾结石或输尿管结石的病史? 患者:没有,怀孕之前刚刚单位常规体检,检查过泌尿系超声的。 医生:最近做过泌尿系超声么? 患者:最近没有了。 医生:好的,那您的右侧后腰疼痛吗?如果有疼痛,有向会阴部放散的感觉吗? 患者:没有。 医生:您最近有没有尿频、尿急,或是排尿时感觉疼痛的时候? 患者:从一开始怀孕就有时会有尿频,现在还好些了,但是从没有尿急,排尿的时候也不疼。 医生:您在准备怀孕之前做过妇科彩超么?是否说您有卵巢或输卵管的肿瘤? 患者:我在怀孕前做过系统的孕前检查,做过妇科彩超,说都正常。 医生:您刚才说觉得整个肚子都有点发紧,很频繁么? 患者:不频繁,就是偶尔有一些。 医生:有阴道流血或流水样液体么? 患者:没有。 医生:最近胎动怎么样? 患者:我经常按医生指导的方法做胎动计数,很正常,最近这几天也和以前没什么两样。 医生:我想再了解一下您整个孕期的情况,可以么? 患者:当然可以。 医生:您的末次月经是那一天?何时发现怀孕的? 患者:我的末次月经是末次月经2010年6月3日,月经过了一个多月,我到附近的医院检查,就发现怀孕了。 医生:早孕反应严重吗? 患者:不严重,几乎没什么感觉。 医生:什么时候有第一次胎动? 患者:怀孕20周零5天的时候,我记得很清楚。 医生:孕期是否进行了规律的孕期检查? 患者:是的,很规律的产检,都正常。 医生:那很好。除了这次腹痛,怀孕期间还有什么其他异常吗? 患者:没有,都很正常。没得过病,也没吃过什么药。 医生:最近饮食、睡眠情况如何? 患者:都还不错,和平时没什么两样。 医生: 好的。因为这是我们第一次会面,我想了解一下您过去的健康情况。 患者:好的 医生:您过去的健康情况总的来说怎么样? 患者:很好。 医生:你曾经住过院或做过手术吗? 患者:做过一次流产手术。 医生:您对什么东西过敏吗? 患者:不 医生:您正在服用什么药物吗? 患者:没有 医生:您出生在什么地方?到过哪些地方长久居住过? 患者:我在长春出生,没有在别的地方长久居住过。 医生:您是做什么职业的? 患者:我是一家杂志社的编辑。 医生:您有什么特殊嗜好吗?比如烟酒方面? 患者:没有 。 医生:您结婚了吗? 患者:是的,3年了。 医生:这是第二次怀孕吗? 患者:是的。 医生:丈夫身体如何? 患者:很好 医生:你的父母还健在吗?? 患者:父母健在。 医生:家里人得过什么疾病吗?例如心脏病,高血压,癌症,肝脏疾病,结核,糖尿病。 患者:我父亲、母亲都很健康。 医生:您有兄弟姐妹吗? 患者:我是独生女。 医生:下面我要提一些问题,请告诉我您是否有这些方面的问题? 患者:好的。 医生:您有过心脏病吗? 患者:没有。 医生:有过长期腹泻便秘史吗? 患者:没有,怀孕后开始有便秘。 医生:月经正常吗? 患者:正常 医生:我认为您这次来看病,主要是因右腹部疼痛,伴发热,您看是这样吗? 患者:是的。 医生:有关您的健康有没有别的问题?我们遗漏了什么吗? 患者:您认为我得了什么病?我还应该做那些检查。 医生:我想我们应该进行体格检查以及有关的各项检查,然后进一步向您说明诊治问题,行吗? 患者:好的。 重点问诊查体评分项目及标准细则 (满分100分)总分: (一)问诊内容评分 (开始) 1.​ 检查者作自我介绍 2.​ 检查者介绍自己的职责 3.​ 检查者询问病人姓名等一般情况 (主体) 主诉: 4. 停经35+4周,右侧腹部疼痛1天,加重3小时 现病史: 5.​ 发病时间:右侧腹部疼痛1天,加重3小时 6.​ 腹痛特点及性质:开始为隐痛,可以忍受,后为持续性胀痛,阵发性加剧 7.​ 部位:右中腹为著 8.​ 伴随症状:(有)发热,恶心。 9.​ 伴随症状:(偶有)宫缩。 10.​ 伴随症状:(无)排便排气停止。 11.​ 伴随症状:(无)尿频、尿急、排尿时疼痛,无腰痛。 12.​ 伴随症状:(无)阴道流血及流液。无胎动异常。 13.​ 相关病史:无卵巢或输卵管肿瘤病史,无输尿管、肾脏结石病史; 14.​ 末次月经及推算预产期。 15.​ 是否定期行孕期检查,孕期是否有其他异常情况。 16.​ 一般情况。 既往史: 17.​ 曾有人工流产史;无肝炎、结核病史,无高血压、心脏病、肾病等病史; 个人史: 18.​ 无吸烟、饮酒史 家族史: 19. 父母健康。 (结束) 20. 总结+过渡语 满分:20分  得分:        (二)问诊技巧评分 技巧 内   容 得 分 (每项1分) 收集资料 的技巧 1. (组织安排合理)按照评分内容顺序系统提问(如:开始-主体-结束) 2. (问题类型)从一般到特殊的提问 3. (问题类型)无诱导,连续,责难提问 4. 引证核实信息---追问:(如诊治经过,过敏史,吸烟、饮酒史等) 5.有小结 (主体之中) 6.有过渡语(主体之中) 7.有结束语 交流 技巧 8.注意聆听,不轻易打断病人讲话(进度) 9.不出现难堪的停顿(进度) 10.给予患者赞扬性肯定或鼓励 11.不用医学术语,如果应用,应该立即向病人解释 12.友好的眼神,大方的体语 医患关系沟通技巧 13.衣冠整洁,举止端庄 14.谦虚礼貌,尊重病人 15.有同情心,使病人感到温暖 满分:15分   得分:    (三)体格检查内容评分标准 1、洗手(当患者面洗手) 2、检查双侧巩膜有无黄染 3、检查双侧睑结膜有无苍白 4、听诊前肺野――至少双侧2个部位 5、听诊心前区――心音,心率 6、听诊腹部 7、触诊前双下肢屈曲 8、触诊全腹 9、触诊有无反跳痛及肌紧张 10、四部触诊前将双下肢伸直 11、触及否有宫缩 12、四部触诊法 13、骨盆外测量 14、内诊检查 15、讨论初步诊断和下一步诊治计划 满分:15分  得分:        (四)体格检查技巧评分标准 查体技巧 细   则 得  分 5分 3分 1分 0分 1.系统性 按查体条目顺序检查 (头-肺-心-腹部-四肢) 无遗漏 顺序无颠倒 遗漏1-2项或顺序有颠倒 遗漏3项以上,顺序完全颠倒 2.有序性 局部顺序正确 (腹部:视-听-叩/触) 顺序正确 颠倒一项 完全错误 3.突出重点 腹部为重点 有重点 不突出 4. 手 法 正 确 规 范 性 (1)检查巩膜应让患者向下看 做了 未做 (2)检查睑结膜应让患者向上看 做了 未做 (3)听诊规范性(听诊器位置,时间,压力) 好 较好 差 未做 (4)四部触诊规范性 好 较好 差 未做 (5)触诊规范性 好 较好 (浅触诊和深触诊分不清) 差 未做 (6)骨盆外测量 做了,正确 做了,不规范 做了,错误 未做 (7)触诊前让患者双下肢屈曲 做了,很好 做了,时间不对 未做 (8)四部触诊前让患者双下肢伸直 做了,很好 做了,时间不对 未做 (9)内诊 很正确 不规范 手法错误 未做 5.查体熟练性 好 一般 6.查体中的医患沟通 (1)暖手(听诊器) (2)为患者盖被,整理衣服…… (3)腹部查体时关注患者反应 有 无                                 满分:50分 得分:       重点问诊查体考核 您是一位产科的医生,在病房值班,门诊收治一位患者,需要您来诊治。 病例简介 病人,女性,29岁 生命体征: T:38.3℃ P:90次/分 R:18次/分 Bp:120/70mmHg 辅助检查:(在门诊做过的) 血常规:WBC:135×109/L Hb:105g/L PLT:189×109/L   血型:“A”型 便常规:白细胞:0-1红细胞:0-1便隐血:(+) 产科彩超:胎头位于母体下腹部,双顶径8.5cm,股骨长,脊柱连续,胎心158次/分,S/D=2.19,胎盘II级,后壁,羊水指数12.5cm,羊水平段5.4cm。 检查者任务 (15分钟内完成1-3条) 1.​ 进行重点问诊; 2.​ 进行重点查体(不要重复检查生命体征) 3.​ 与病人讨论初步诊断和进一步诊疗计划; 4.​ 离开检查室后完成相应的答卷; 需要评估的能力: 1.​ 基本问诊技巧、对病人进行重点问诊(包括主要和相关病史)的技能; 2.​ 基本体格检查技能,针对某一具体病人进行重点体格检查的技能; 3.​ 针对某一具体病人讨论初步诊断和进一步诊疗计划,反映学生的交流沟通技能; 4.​ 离开检查室后,完成有关此病例的相应答卷,反映考生在此方面的专业知识。 问诊、查体打分表 一、问诊内容打分表 序号 问诊项目 分值 得分 1 检查者作自我介绍; 0.5 2 检查者介绍自己职务及职责; 0.5 3 检查者询问或使用病人姓名; 0.5 4 主诉:停经35+4周(0.5分),右侧腹痛1天,加重4小时(0.5分) 1 5 发病时间:右侧腹痛1天(0.5分),加重4小时(0.5分) 1 6 腹痛特点及性质:开始为隐痛,可以忍受,后为持续性胀痛,阵发性加剧 2 7 部位:右中腹为著 1 8 伴随症状:(有)发热,恶心。 1 9 伴随症状:(偶有)宫缩。 0.5 10 伴随症状:(无)排便排气停止。 1 11 伴随症状:(无)尿频、尿急、排尿时疼痛,无腰痛。 1 12 伴随症状:(无)阴道流血及流液。无胎动异常。 1 13 相关病史:无卵巢或输卵管肿瘤病史,无输尿管、肾脏结石病史; 2 14 末次月经及推算预产期。 2 15 是否定期行孕期检查,孕期是否有其他异常情况。 2 16 一般情况。 0.5 17 曾有人工流产史;无肝炎、结核病史,无高血压、心脏病、肾病等病史; 1 18 无吸烟、饮酒史 0.5 19 父母健康 0.5 20 总结+过渡语 0.5 总分 20 二、问诊技巧打分表 序号 重点问诊技巧项目 分值 得分 收集资料 的技巧 1. (组织安排合理)按照评分内容顺序系统提问(如:开始-主体-结束) 1 2. (问题类型)从一般到特殊的提问 1 3. (问题类型)无诱导,连续,责难提问 1 4. 引证核实信息---追问:(如诊治经过,过敏史,吸烟、饮酒史等) 1 5.有小结 (主体之中) 1 6.有过渡语(主体之中) 1 7.有结束语 1 交流 技巧 8.注意聆听,不轻易打断病人讲话(进度) 1 9.不出现难堪的停顿(进度) 1 10.给予患者赞扬性肯定或鼓励 1 11.不用医学术语,如果应用,应该立即向病人解释 1 医患关系沟通技巧 12.友好的眼神,大方的体语 1 13.衣冠整洁,举止端庄 1 14.谦虚礼貌,尊重病人 1 15.有同情心,使病人感到温暖 1 总分 15 三、查体内容打分表 序号 体格检查评分项目 分值 得分 1 洗手(当患者面洗手) 0.5 2 检查双侧巩膜有无黄染; 0.5 3 检查双侧睑结膜有无苍白 0.5 4 听诊前肺野――至少双侧2个部位 0.5 5 听诊心前区――心音,心率 1 6 听诊腹部 1 7 触诊前双下肢屈曲 0.5 8 触诊全腹 1 9 触诊肝脏 0.5 10 触及否有宫缩 0.5 11 触诊右中腹压痛 1 12 触诊有无反跳痛及肌紧张 1 13 肾区叩击痛 1 14 四部触诊前将双下肢伸直 0.5 15 四部触诊法 1 16 听胎心率 0.5 17 骨盆外测量 1 18 内诊检查 1 19 检查下肢水肿情况 0.5 20 讨论初步诊断和下一步诊治计划 1 总分 15 三、查体技巧打分表 查体技巧 细   则 得  分 5分 3分 1分 0分 1.系统性 按查体条目顺序检查 (头-颈-肺-心-腹部-四肢) 无遗漏 顺序无颠倒 遗漏1-2项或顺序有颠倒 遗漏3项以上,顺序完全颠倒 2.有序性 局部顺序正确 (腹部:视-听-叩/触) 顺序正确 颠倒一项 完全错误 3.突出重点 腹部为重点 有重点 不突出 4. 手 法 正 确 规 范 性 (1)检查巩膜应让患者向下看 做了 未做 (2)检查睑结膜应让患者向上看 做了 未做 (3)听诊规范性(听诊器位置,时间,压力) 好 较好 差 未做 (4)四部触诊规范性 好 较好 差 未做 (5)触诊规范性 好 较好 差 未做 (6)骨盆外测量 做了,正确 做了,不规范 做了,错误 未做 (7)触诊前让患者双下肢屈曲 做了,很好 做了,时间不对 未做 (8)四部触诊前让患者双下肢伸直 做了,很好 做了,一般 做了,差 未做 (9)内诊 很正确 不规范 手法错误 未做 5.查体熟练性 好 一般 6.查体中的医患沟通 (1)暖手(听诊器) (2)为患者盖被,整理衣服…… (3)腹部查体时关注患者反应 有 无 总分(满分50分)
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