功能失调性子宫出血

胃溃疡 功能失调性子宫出血 病历摘要 场景：妇科门诊诊室 病人资料：女性，42岁，家务 主诉：停经2个月余，阴道流血半个月，伴头晕 现病史： 该患。Lmp2010年7月16日。于9月18日出现不规律阴道流血，时多时少，多时超过月经量。用纸约3-4包，在家自服止血药（具体药名不详）。病情无明显好转。四天前出现头晕、乏力等征。为进一步诊治而来我院。发病以来饮食，睡眠良好。二便如常，体重无明显减轻，病程中无发热。 既往史： 1. 无外伤史；无输血史； 2.无肝炎史，无结核病史，无糖尿病史；否认高血压，冠心病史； 3.无药物及食物过敏史； 个人史： 1.​ 生于德惠，未到过疫区； 2.​ 有过吸烟史，量不多；无饮酒史； 3.​ 23岁结婚，生有一子一女，身体健康； 4. 无工业毒物接触史； 家族史： 无特殊记载，父母均健在。 体格检查 生命体征：T：36.8℃ P: 96次/分　R:18次/分　Bp:120/85mmHg 发育正常，营养中等，面色略苍白，精神较紧张，皮肤巩膜无黄染，结膜略苍白，双侧锁骨上淋巴结无肿大，心率96次/分，心音有力，节律整，双肺呼吸音清，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肌紧？阴性，肠鸣音７次/分，无亢进，肝脾未及，双下肢无浮肿。 辅助检查： 血常规：WBC:6.8×109/L Hb:92g/L PLT:240×109/L 妇科检查： 外阴：血染，发育正常 阴道：通畅，粘膜润软 宫颈：光滑，颈口有血？流出 宫体：未触及包块及肿物，压痛 分泌物：血性，中等。 患者关心的问题 1、​ 我会不会得癌？ 2、​ 下一步怎么办？ 3、​ 做刮宫很痛苦吗？保守治疗怎么办？ SP需扮演的角色任务 (sp模拟要点) 接诊地点：妇科门诊诊室 患者描述：拟模拟的年龄范围40岁左右，女性，中等经济地位，家务，衣着外表符合上述社会角色。 患者行为态度：比较紧张。 病人合作，有不适感，？感乏力。 SP剧本 医生：您好！我是妇产科科的李医生！ 患者：您好！ 医生：今天我要对您的病情进行了解以及体格检查，以便于对您的病情做出诊断，希望您能配合！ 患者：好的！ 医生：请问您叫什么名字？ 患者：王** 医生：今年多大岁数了？ 患者：42岁。 医生：您是做什么工作的？ 患者：家务。 医生：您此次来看病，主要开什么病？ 患者：主要是阴道不正常流血。 医生：阴道流血是从何时开始的？ 患者：是半个月前开始的。 医生：流血的量多吗？ 患者：时多时少。 医生：多时多多少？少时少多少？ 患者：多时约为3-4包卫生巾，少时用1包卫生巾。 医生：您平时月经量怎么样？ 患者：平时月经尚规律，但流血前停经2个多月。 医生：有什么症状吗？ 患者：没有什么不适的，自以为是并月。 医生：您出现流血症状时，到什么地方检查过吗？ 患者：到当地德惠市医院做过B超检查。 医生：什么结果？ 患者：一切都正常。 医生：用过什么药？ 患者：医院给开的止血药，具体药名记不起来，一日口服三次。 医生：口服医院给开的药后，病好点吗？ 患者：一点没好，多以到您这来了。 医生：自患病以来，有没有其它不适？ 患者：最近4天来，自觉头晕，全身没力。 医生：是经常性的？还是间断性的? 患者：经常性的，活动后加重，休息时好转。 医生：还要问一下，您采取什么节育措施？ 患者：节育环，带环已经10余年了。 医生：您做B超时，节育环怎样? 患者：医生说位置正常，没设么异常的。 医生：请您回忆一下，最近1年左右，做过人流什么吗？ 患者：没有。 医生：您最近一段时间里，您体重有什么变化吗？ 患者：没有，始终这样。 医生：您睡眠怎么样？ 患者：还可以。 医生：尿正常吗？尿的颜色，尿量？ 患者：挺正常的。 医生：好的。现在我想了解一下您过去的健康情况可以吗？ 患者：好的。 医生：您得过肝炎，结核吗？ 患者：没有。 医生：您对什么东西过敏吗？ 患者：没有 医生：您出生在什么地方？到过别的地方长久居住过吗？ 患者：我德惠出生，德惠长大。 医生：您有什么特殊爱好吗？ 患者：有过吸烟史，量不多。无饮酒史。 医生：您结婚了吗？ 患者：是的，23岁结婚，生有一子一女。 医生：您爱人身体健康吗？ 患者：挺健康的。 医生：您父母健在吗？ 患者：父母均健在。 医生：好的。让我来一下您这次来就诊的主要原因。您主要是停经2个月余，阴道流血半个月。头晕四天。是吗？ 患者：是的。 医生：您想一想关于您健康的情况我还有没有遗漏的地方？ 患者：没有了。 医生：那您对您的疾病及健康状况有没有什么疑问的地方？ 患者：医生，您看得的什么病？不会是癌吧？ 医生：不要紧，您不要紧张，我们还要进行体格检查及其它化验检查来确诊。 患者：是不是还做刮宫检查？ 医生：因该做刮宫检查，以最后明确诊断。 患者：那？？您了。 医生：那我们下面进行体格检查。 患者：好的。 重点问诊查体评分项目及细则 （满分100分）总分： （一）问诊内容评分 （开始） 1.​ 检查者作自我介绍 2.​ 检查者介绍自己的职责 3.​ 检查者询问病人姓名等一般情况 （主体） 主诉： 4.　停经2个月余，阴道流血半个月，头晕四天。 现病史： 5.​ 发病时间：停经2个月余，阴道流血半个月，头晕四天。 6.​ 发病特点：停经、流血、头晕。 7.​ 伴随症状：轻度乏力。 8.​ 伴随症状：无发热，无黄疸，无食欲不振；（问出2项以上给分） 9.​ 诊治经过：在当地医院口服止血药。 10.​ 一般情况：无消瘦，尿正常，睡眠尚可 既往史： 11.​ 无肝炎病史； 个人史： 12.​ 吸烟史：量少 13.​ 饮酒史：偶尔饮酒 家族史： 19.　父母身体健康 （结束） 20.　总结＋过渡语 满分：20分　　得分：　　　　　　　 （二）问诊技巧评分 技巧 内　　　容 得　分 （每项1分） 收集资料 的技巧 1. （组织安排合理）按照评分内容顺序系统提问（如：开始－主体－结束） 2. （问题类型）从一般到特殊的提问 3. （问题类型）无诱导，连续，责难提问 4. 引证核实信息---追问：（如诊治经过，过敏史，吸烟、饮酒史等） 5.有小结 （主体之中） 6.有过渡语（主体之中） 7.有结束语 交流 技巧 8.注意聆听，不轻易打断病人讲话（进度） 9.不出现难堪的停顿（进度） 10.给予患者赞扬性肯定或鼓励 11.不用医学术语，如果应用，应该立即向病人解释 12.友好的眼神，大方的体语 医患关系沟通技巧 13.衣冠整洁，举止端庄 14.谦虚礼貌，尊重病人 15.有同情心，使病人感到温暖 满分：15分　　　得分：　　　 （三）体格检查内容评分标准 1、洗手（当患者面洗手） 2、检查双侧巩膜有无黄染 3、检查双侧睑结膜有无苍白 4、检查双侧锁骨上淋巴结有无肿大 5、听诊前肺野――至少双侧２个部位 6、听诊心前区――心音，心率 7、视诊腹部 8、听诊腹部 9、叩诊腹部――移动性浊音 10、触诊前双下肢屈曲 11、触诊全腹 12、触诊上腹有无压痛 13、触诊肝脏及脾脏 14、莫菲氏征――阴性 15、讨论初步诊断和下一步诊治 满分：15分　　得分：　　　　　　　 （四）体格检查技巧评分标准 查体技巧 细　　　则 得　　分 5分 3分 1分 0分 1.系统性 按查体条目顺序检查 （头－颈－肺－心－腹部－四肢） 无遗漏 顺序无颠倒 遗漏1－2项或顺序有颠倒 遗漏3项以上，顺序完全颠倒 2.有序性 局部顺序正确 （腹部：视－听－叩/触） 顺序正确 颠倒一项 完全错误 3.突出重点 腹部为重点 有重点 不突出 4. 手 法 正 确 规 范 性 （1）检查巩膜应让患者向下看 做了 未做 （2）检查睑结膜应让患者向上看 做了 未做 （3）听诊性（听诊器位置，时间，压力） 好 较好 差 未做 （4）叩诊规范性 好 较好 差 未做 （5）触诊规范性 好 较好 （浅触诊和深触诊分不清） 差 未做 （6）移动性浊音 做了，很好 做了，只翻一次身 做了，未翻身 未做 （7）触诊前让患者双下肢屈曲 做了，很好 做了，时间不对 未做 （8）触诊脏器时，让患者配合腹式呼吸 做了，很好 做了，一般 做了，差 未做 （9）墨菲氏征手法（左手，深吸气，疼不疼？） 很正确 差一项 差两项 （用右手） 未做 5.查体熟练性 好 一般 6.查体中的医患沟通 （1）暖手（听诊器） （2）为患者盖被，整理衣服…… （3）腹部查体时关注患者反应 有 无 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　满分：50分　得分：　　　　　　 重点问诊查体考核 您是一位妇产科的医生，在病房值班，门诊收治一位患者，需要您来诊治。 病例简介 病人，女性，43岁 生命体征： T：36.8℃ P:96次/分 R:18次/分 Bp:120/85mmHg 实验室检查：（在门诊做过的） 血常规：WBC:6.8×109/L Hb:92g/L PLT:240×109/L 　　 检查者任务 （15分钟内完成1-3条） 1.​ 进行重点问诊； 2.​ 进行重点查体（不要重复检查生命体征） 3.​ 与病人讨论初步诊断和进一步诊疗计划； 4.​ 离开检查室后完成相应的答卷； 需要评估的能力： 1.​ 基本问诊技巧、对病人进行重点问诊（包括主要和相关病史）的技能； 2.​ 基本体格检查技能，针对某一具体病人进行重点体格检查的技能； 3.​ 针对某一具体病人讨论初步诊断和进一步诊疗计划，反映学生的交流沟通技能； 4.​ 离开检查室后，完成有关此病例的相应答卷，反映考生在此方面的专业知识。 问诊、查体打分表 一、问诊内容打分表 序号 问诊项目 分值 得分 1 检查者作自我介绍； 1 2 检查者介绍自己职务及职责； 1 3 检查者询问或使用病人姓名； 1 4 主诉：停经2个月余，阴道流血半个月，头晕四天 3 5 发病特点：停经、流血、头晕 2 6 伴随症状（有）：一周来轻度乏力 2 7 伴随症状（无）：无头晕及心慌，无发热，无食欲不振；（问出一项给1分，问出2项以上给2分） 2 8 诊治经过：发病曾在当地医院给予止血药治疗； 2 9 一般情况：无消瘦(0.5分)，尿正常，睡眠尚可(0.5分) 0.5 10 无肝炎病史(0.5分)； 0.5 17 吸烟史：量少 0.5 18 饮酒史：偶尔饮酒 0.5 19 家族史：父母健在 0.5 20 总结＋过渡语 2.5 总分 20 二、问诊技巧打分表 序号 重点问诊技巧项目 分值 得分 收集资料 的技巧 1. （组织安排合理）按照评分内容顺序系统提问（如：开始－主体－结束） 1 2. （问题类型）从一般到特殊的提问 1 3. （问题类型）无诱导，连续，责难提问 1 4. 引证核实信息---追问：（如诊治经过，过敏史，吸烟、饮酒史等） 1 5.有小结 （主体之中） 1 6.有过渡语（主体之中） 1 7.有结束语 1 交流 技巧 8.注意聆听，不轻易打断病人讲话（进度） 1 9.不出现难堪的停顿（进度） 1 10.给予患者赞扬性肯定或鼓励 1 11.不用医学术语，如果应用，应该立即向病人解释 1 医患关系沟通技巧 12.友好的眼神，大方的体语 1 13.衣冠整洁，举止端庄 1 14.谦虚礼貌，尊重病人 1 15.有同情心，使病人感到温暖 1 总分 15 三、查体内容打分表 序号 体格检查评分项目 分值 得分 1 检查者洗手； 0.5 2 检查双侧巩膜有无黄染； 0.5 3 检查双侧睑结膜有无苍白 0.5 4 检查双侧锁骨上淋巴结有无肿大 0.5 5 听诊前肺野――至少双侧2个部位 1 6 听诊心前区――心音，心率 1 7 视诊腹部――手术瘢痕 0.5 8 听诊腹部 0.5 9 叩诊全腹部 1 10 叩诊移动性浊音 1 11 触诊前双下肢屈曲 1 12 浅触诊全腹 1 13 深触诊全腹 1 14 触诊上腹有无压痛――轻度压痛（阳性体征） 1 15 在右锁骨中线上触诊肝脏； 0.5 16 在前正中线上触诊肝脏； 0.5 17 仰卧位触诊脾脏 0.5 18 侧卧位触诊脾脏 0.5 19 莫菲氏征检查 1 20 讨论初步诊断和下一步诊治计划 1 总分 15 三、查体技巧打分表 查体技巧 细　　　则 得　　分 5分 3分 1分 0分 1.系统性 按查体条目顺序检查 （头－颈－肺－心－腹部－四肢） 无遗漏 顺序无颠倒 遗漏1－2项或顺序有颠倒 遗漏3项以上，顺序完全颠倒 2.有序性 局部顺序正确 （腹部：视－听－叩/触） 顺序正确 颠倒一项 完全错误 3.突出重点 腹部为重点 有重点 不突出 4. 手 法 正 确 规 范 性 （1）检查巩膜应让患者向下看 做了 未做 （2）检查睑结膜应让患者向上看 做了 未做 （3）听诊规范性（听诊器位置，时间，压力） 好 较好 差 未做 （4）叩诊规范性 好 较好 差 未做 （5）触诊规范性 好 较好 差 未做 （6）移动性浊音 做了，很好 做了，只翻一次身 做了，未翻身 未做 （7）触诊前让患者双下肢屈曲 做了，很好 做了，时间不对 未做 （8）触诊脏器时，让患者配合腹式呼吸 做了，很好 做了，一般 做了，差 未做 （9）墨菲氏征手法（左手，深吸气，疼不疼？） 很正确 差一项 差两项 （用右手） 未做 5.查体熟练性 好 一般 6.查体中的医患沟通 （1）暖手（听诊器） （2）为患者盖被，整理衣服…… （3）腹部查体时关注患者反应 有 无 总分（满分50分）