卵巢癌

卵巢癌 病历摘要 场景：妇科病房 病人：女性，47岁，会计 主诉：发现下腹部逐渐增大2月余，伴腹胀痛1个月 现病史： 患者2个多月前无意间发现下腹部膨隆、增大，未在意，后发现腹部逐渐增大，并于1个月前开始出现腹胀不适，轻微隐痛，呈间断性，无腰酸，无发热，食欲尚可，无恶心、呕吐，但于饭后出现腹胀明显，故进食减少，感尿频，无尿急、尿痛及尿不净感，近期排便秘结，2-3天排便一次。平素月经规律，血量适中，无痛经。病程中患者白带正常，有周身乏力、劳累后心悸，睡眠稍差，近期自觉体重轻度减轻。为进一步诊断及治疗故来吉大一院就诊。 既往史： 1. 20年前曾有剖腹产史； 2. 无外伤史；无输血史； 3.无肝炎史，无结核病史，无糖尿病史；否认高血压，冠心病史； 4.无药物及食物过敏史； 个人史： 1.​ 生于吉林市，未到过疫区； 2.​ 无吸烟史； 3.​ 偶尔饮酒； 4.​ 25岁与一健康男子结婚，生有一子，身体健康； 5. 无工业毒物接触史； 家族史： 父亲于64岁时死于胃癌；母亲因子宫肌瘤做过手术。 体格检查 生命体征：T：36.8℃ P: 88次/分　R:18次/分　Bp:120/65mmHg 发育正常，营养一般，面色略苍白，精神较紧张，皮肤巩膜无黄染，结膜略苍白，双侧锁骨上淋巴结无肿大，心音有力，节律整，心率88次/分，双肺呼吸音清，腹部膨隆，呈蛙腹状，下腹部可见一长约14cm横行陈旧性手术瘢痕，愈合良好，肠鸣音5次/分，腹软，无肌紧张、压痛及反跳痛，肝脾肋下触诊不理想，左下腹可扪及一大小约12cm×10cm×9cm包块，质硬，形状不规则，活动欠佳，无压痛。左下腹叩诊呈实音，移动性浊音（+）。四肢活动自如，双下肢无浮肿，膝反射存在，巴氏征（－）。妇科检查：外阴发育良好，阴道畅，宫颈柱状、表面光滑，子宫前位，正常大小，形态正常，无压痛，宫体活动，左侧附件区可扪及一大小约12cm×10cm×9cm包块，质硬，形状不规整，活动欠佳，右侧附件区未触及明显包块，分泌物少量，色白，无异味。肛诊：直肠表面光滑，指套无血染，左侧附件区肿物压向直肠，肿物活动欠佳，形态不规则，表面凸凹不平。 辅助检查：（在门诊做过的） 血常规：WBC:6.8×109/L Hb:96g/L PLT:245×109/L 　　血型：“O”型 CA125：2800U/mL 结核抗体：阴性 血沉：25mm/H 患者关心的问题 1、​ 我得的是什么病啊？ 2、​ 我的病严重吗？能不能治好啊？需要做手术吗？ 3、​ 下一步怎么办？ 4、​ 都需要做什么检查？疼不疼啊？不想做怎么办？ SP需扮演的角色任务 (sp模拟要点) 接诊地点：妇科病房 患者描述：拟模拟的年龄范围45-58岁，女性，中上等经济地位，大专或本科教育水平，衣着外表符合上述社会角色。 患者行为态度：比较紧张，担忧 病人合作，下腹略胀，可仰卧于检查台，腹部膨隆，呈蛙腹状，无肌紧张、压痛及反跳痛，左下腹可扪及一大小约12cm×10cm×9cm包块，无压痛。移动性浊音（+）。 SP培训剧本 医生：您好！我是妇科的李医生！ 患者：您好！ 医生：今天我要对您的病情进行了解以及体格检查，以便于对您的病情做出诊断，希望您能配合！ 患者：好的！ 医生：请问您叫什么名字？ 患者：刘** 医生：今年多大岁数了？ 患者：47岁 医生：您是做什么工作的？ 患者：会计，大学毕业后就当会计 医生：我想了解一下您的病情，请您告诉我，这次住院您主要是哪里不舒服？ 患者：我感觉自己的肚子越来越大，最近还感觉腹胀 医生：您发觉肚子变大了能有多长时间了？ 患者：恩，大概有2个多月了 医生：什么时候开始出现腹胀呢？ 患者：最近这一个月，尤其是吃完饭后胀的明显 医生：平时肚子疼吗？ 患者：有的时候感觉有点痛，不明显 医生：多长时间了？ 患者：最近这一个月 医生：您能说一下您的腹痛有什么特点吗？比如说：是象刀割一样，绞痛， 还是胀痛？ 患者：没有那么剧烈，就是隐隐作痛，很轻微，能忍受 医生：是一直都痛，还是间断的疼？ 患者：间断的疼 医生：具体是什么部位？偏左还是偏右？还是正中间？ 患者：是下腹部偏左一些 医生：您觉得您的腹痛有什么因素能加重或减轻吗？ 患者：不知道，平时也没太注意 医生：去医院看过吗？ 患者：哦，因为工作忙，一直没有时间到医院检查，但我越来越担心自己会不会得了很严重的病，今天就抽空到这儿来了。 医生：平时有恶心、呕吐吗？ 患者：没有 医生：平时吃饭怎么样？ 患者：每次吃完饭后觉得肚子胀得明显，所以每次吃的比较少。 医生：同时您还有别的不舒服吗？/ 有病这期间您觉得(大)小便怎么样？/ 您觉得小便次数多吗？ 患者：我觉得最近总想去小便，每次都尿不了多少/我总想去小便，每天要去10多次。 医生：平时喝水多吗？ 患者：和以前一样，不咋多/不多/还可以 医生：有排尿/ 小便 时疼痛、憋不住尿或者尿不净的感觉吗？ 患者：这些都没有。 医生：尿的颜色正常吗？ 患者：挺正常的 医生：大便怎么样？ 患者：有点便秘，2-3天排便1次/平时就便秘，得2-3天去一次。 医生：颜色正常吗？成形吗？ 患者：恩，正常，呈条形的 医生：您再想一想在您得病的过程中，还有什么别的不适/ 不舒服吗？ 患者：有时我会觉得浑身没劲，劳累后/ 干点家务后心跳得厉害。 医生：平时有没有头晕的感觉呢？ 患者：没有。 医生：平时月经按月来吗？/规律吗？ 患者：恩，按月来/恩，挺规律的。 医生：月经血量/ 例假血量有什么变化吗？ 患者：没啥变化。 医生：那您月经/ 例假每次带血几天呢？较以往有变化吗？ 患者：没有什么变化，大概每个月都来一次/没啥变化，基本上是29-32天来一次。 医生：您来例假时/ 月经期 肚子疼吗？ 患者：不疼。 医生：您来例假时/ 月经期有腰酸背痛，肚子不舒服的感觉吗？ 患者：是的，有些腰酸，小肚子坠胀。 医生：白带有异常吗？ 患者：没有，挺正常的。 医生：有过发热吗？ 患者：没有。 医生：这期间您饮食/ 吃饭、睡眠怎么样？ 患者：吃饭还可以，但饭后觉得肚子胀的，所以每次吃的就减少了，近来因为肚子逐渐变大担心自己这个病，有些心烦，睡眠不太好。 医生：好的。现在我想了解一下您过去的健康情况可以吗？ 患者：好的 医生：您曾经住过院或作过什么手术吗？ 患者：二十年前我做过剖腹产手术 医生：您得过结核、肝炎吗？ 患者：没有 医生：您有高血压、冠心病病史吗？ 患者：没有 医生：以前有没有得过胃病？比如胃溃疡、十二指肠溃疡等或经常胃痛？ 患者：没有 医生：您对什么东西过敏吗 ？比如一些食物和药物 患者：没有 医生：您最近吃过什么药吗？ 患者：这二周吃了几次“酵母片”和“吗丁啉”，因为腹胀，本以为是消化不好，但吃完后腹胀的感觉并没有减轻，我到底的的是什么病啊？ 医生： 不要紧，我们会进一步检查的，不要担心 患者：好的 医生：吃没吃过去痛片，阿司匹林之类的药？ 患者：没有 医生：您出生在什么地方？到过哪些地方长久居住吗？ 患者：我出生在吉林市，没到过什么地方长久居住 医生：您有什么特殊爱好吗？比如吸烟，饮酒？ 患者：我从不吸烟，偶尔喝酒 医生：饮酒不是很多？ 患者：是的，偶尔过年过节喝一些 医生：您结婚了吗？ 患者：是的，25岁结婚 医生：爱人身体健康吗？ 患者：挺健康的 医生：您有孩子吗？ 患者：有 医生：多大了 患者：20岁 医生：您的父母健在吗？ 患者：母亲健在，父亲已经去世了 医生：他是什么病去世的知道吗？ 患者：好像是胃癌，64岁的时候 医生：您有兄弟姐妹吗？ 患者：有，一个哥哥，一个妹妹 医生：他们身体好吗？ 患者：挺好 医生：好的，让我们总结一下您这次来就诊的主要原因。您主要是因为2个月来您觉得下腹部逐渐增大，近1个月感觉腹胀，伴有排尿次数增多，您看是这样吗？ 患者：是的 医生：您想一想关于您健康的情况我们有没有遗漏的地方？ 患者：没有了，就这些 医生：那您对您的疾病及健康情况有没有什么疑问的地方？ 患者：医生，您看我得了什么病？严重吗？ 医生：不要紧，您不要紧张，我们还需要进行体格检查，以及其他有关的各项检查来确定诊断！ 患者：都需要做什么检查啊？疼不疼？ 医生：首先需要采血、留尿做一些相关的化验检查，然后排净尿回来作妇科检查，最后去做一个阴道彩超，做阴道彩超时可能会不太舒服，但不会很疼，请放心。如果病情需要的话，再做一个全腹CT/MRI，因为对盆腹腔疾病来讲，全腹CT/MRI检查看的比较直观，清楚，但是价位相对而言就比较高一些。 患者：我知道了，没关系，只要对诊断我这病有帮助的就行，谢谢您！ 医生：那我们下面进行体格检查 患者：好的！ 重点问诊查体评分项目及细则 （满分100分）总分： （一）问诊内容评分 （开始） 1.​ 检查者作自我介绍 2.​ 检查者介绍自己的 3.​ 检查者询问病人姓名等一般情况 （主体） 主诉： 4.　 下腹部逐渐增大，腹胀 现病史： 5.​ 发病时间：下腹部逐渐增大2月余，伴腹胀痛1个月 6.​ 腹痛特点及性质：左下腹部隐痛，可以忍受，隐痛，间断性 7.​ 部位：下腹部偏左 8.​ 放散感：无 9.​ 加重及减轻因素：无明显诱因 10.​ 排尿特点：尿频，无尿急、尿痛、排尿不尽感，色淡黄，少量；次数：每日10多次 11.​ 排便特点：排便秘结，2-3天排便1次，成条状，色正常 12.​ 伴随症状：感轻度乏力 13.​ 伴随症状：无恶心、呕吐，略感头晕，劳累后心慌，无发热，无食欲不振；（问出2项以上给分） 14.​ 诊治经过：近二周口服间断“酵母片”和“吗丁啉”，症状无缓解；未给予系统治疗； 15.​ 一般情况：体重轻度减轻，睡眠稍差 既往史： 16.​ 曾有剖腹产手术史；无肝炎病史；无高血压、冠心病病史；无消化性溃疡病史 个人史： 17.​ 吸烟史：无 18.​ 饮酒史：偶尔饮酒 家族史： 19.　其父亲于64岁时死于胃癌；母亲曾因子宫肌瘤行手术治疗 （结束） 20.　总结＋过渡语 满分：20分　　得分：　　　　　　　 （二）问诊技巧评分 技巧 内　　　容 得　分 （每项1分） 收集资料 的技巧 1. （组织安排合理）按照评分内容顺序系统提问（如：开始－主体－结束） 2. （问题类型）从一般到特殊的提问 3. （问题类型）无诱导，连续，责难提问 4. 引证核实信息---追问：（如诊治经过，过敏史，吸烟、饮酒史等） 5.有小结 （主体之中） 6.有过渡语（主体之中） 7.有结束语 交流 技巧 8.注意聆听，不轻易打断病人讲话（进度） 9.不出现难堪的停顿（进度） 10.给予患者赞扬性肯定或鼓励 11.不用医学术语，如果应用，应该立即向病人解释 12.友好的眼神，大方的体语 医患关系沟通技巧 13.衣冠整洁，举止端庄 14.谦虚礼貌，尊重病人 15.有同情心，使病人感到温暖 满分：15分　　　得分：　　　 （三）体格检查内容评分标准 1、洗手（当患者面洗手） 2、检查双侧巩膜有无黄染 3、检查双侧睑结膜有无苍白 4、检查双侧锁骨上淋巴结有无肿大 5、听诊前肺野――至少双侧２个部位 6、听诊心前区――心音，心率 7、视诊腹部――手术瘢痕 8、听诊腹部 9、叩诊腹部――左下腹叩诊呈实音，移动性浊音（阳性体征） 10、触诊前双下肢屈曲 11、触诊全腹 12、触诊下腹有无包块――左下腹可扪及包块（阳性体征） 13、触诊肝脏及脾脏 14、莫菲氏征――阴性 15、讨论初步诊断和下一步诊治 满分：15分　　得分：　　　　　　　 （四）体格检查技巧评分标准 查体技巧 细　　　则 得　　分 5分 3分 1分 0分 1.系统性 按查体条目顺序检查 （头－颈－肺－心－腹部－四肢） 无遗漏 顺序无颠倒 遗漏1－2项或顺序有颠倒 遗漏3项以上，顺序完全颠倒 2.有序性 局部顺序正确 （腹部：视－听－叩/触） 顺序正确 颠倒一项 完全错误 3.突出重点 腹部为重点 有重点 不突出 4. 手 法 正 确 规 范 性 （1）检查巩膜应让患者向下看 做了 未做 （2）检查睑结膜应让患者向上看 做了 未做 （3）听诊性（听诊器位置，时间，压力） 好 较好 差 未做 （4）叩诊规范性 好 较好 差 未做 （5）触诊规范性 好 较好 （浅触诊和深触诊分不清） 差 未做 （6）移动性浊音 做了，很好 做了，只翻一次身 做了，未翻身 未做 （7）触诊前让患者双下肢屈曲 做了，很好 做了，时间不对 未做 （8）触诊脏器时，让患者配合腹式呼吸 做了，很好 做了，一般 做了，差 未做 （9）墨菲氏征手法（左手，深吸气，疼不疼？） 很正确 差一项 差两项 （用右手） 未做 5.查体熟练性 好 一般 6.查体中的医患沟通 （1）暖手（听诊器） （2）为患者盖被，整理衣服…… （3）腹部查体时关注患者反应 有 无 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　满分：50分　得分：　　　　　　 重点问诊查体考核 您是一位妇科的医生，在病房值班，门诊收治一位患者，需要您来诊治。 病例简介 病人，女性，47岁 生命体征： T：36.8℃ P:88次/分 R:18次/分 Bp:120/65mmHg 实验室检查：（在门诊做过的） 血常规：WBC:6.8×109/L Hb:96g/L PLT:245×109/L 　　血型：“O”型 CA125：2800U/mL 结核抗体：阴性 血沉：25mm/H 检查者任务 （15分钟内完成1-3条） 1.​ 进行重点问诊； 2.​ 进行重点查体（不要重复检查生命体征） 3.​ 与病人讨论初步诊断和进一步诊疗计划； 4.​ 离开检查室后完成相应的答卷； 需要评估的能力： 1.​ 基本问诊技巧、对病人进行重点问诊（包括主要和相关病史）的技能； 2.​ 基本体格检查技能，针对某一具体病人进行重点体格检查的技能； 3.​ 针对某一具体病人讨论初步诊断和进一步诊疗计划，反映学生的交流沟通技能； 4.​ 离开检查室后，完成有关此病例的相应答卷，反映考生在此方面的专业知识。 问诊、查体打分表 一、问诊内容打分表 序号 问诊项目 分值 得分 1 检查者作自我介绍； 0.5 2 检查者介绍自己职务及职责； 0.5 3 检查者询问或使用病人姓名； 0.5 4 主诉：发现下腹部逐渐增大 （0.5分)，腹胀 (0.5分) 0.5 5 发病时间：发现下腹部逐渐增大2月余 (0.5分)，伴腹胀1个月（0.5分） 1 6 腹痛特点及性质：左下腹部隐痛，呈间断性，可以忍受，每次持续2－3个小时 1 7 部位：下腹部偏左 1 8 放散感：无 1 9 加重及减轻因素：无 1 10 11 排尿特点：尿频，无尿急、尿痛、排尿不尽感，色淡黄，少量(1分)；次数：每日10多次(1分)； 排便特点：排便秘结，成条状，色正常(1分)，2-3天排便1次(1分) 2 2 12 伴随症状（有）：感轻度乏力(0.5分) 0.5 13 伴随症状（有）：无恶心、呕吐，略感头晕，劳累后心慌，无发热，无食欲不振；（问出一项给1分，问出2项以上给2分） 2 14 诊治经过：近二周口服间断“酵母片”和“吗丁啉”，症状无缓解；未给予系统治疗； 2 15 一般情况：体重轻度减轻，睡眠稍差 (0.5分) 0.5 16 曾有剖腹产手术史(0.5分)；无肝炎病史(0.5分)；无高血压、冠心病病史(0.5分)；无消化性溃疡病史(0.5分)； 2 17 吸烟史：无 0.5 18 饮酒史：偶尔饮酒 0.5 19 家族史：其父亲于64岁时死于胃癌；母亲曾因子宫肌瘤行手术治疗 0.5 20 总结＋过渡语 0.5 总分 20 二、问诊技巧打分表 序号 重点问诊技巧项目 分值 得分 收集资料 的技巧 1. （组织安排合理）按照评分内容顺序系统提问（如：开始－主体－结束） 1 2. （问题类型）从一般到特殊的提问 1 3. （问题类型）无诱导，连续，责难提问 1 4. 引证核实信息---追问：（如诊治经过，过敏史，吸烟、饮酒史等） 1 5.有小结 （主体之中） 1 6.有过渡语（主体之中） 1 7.有结束语 1 交流 技巧 8.注意聆听，不轻易打断病人讲话（进度） 1 9.不出现难堪的停顿（进度） 1 10.给予患者赞扬性肯定或鼓励 1 11.不用医学术语，如果应用，应该立即向病人解释 1 医患关系沟通技巧 12.友好的眼神，大方的体语 1 13.衣冠整洁，举止端庄 1 14.谦虚礼貌，尊重病人 1 15.有同情心，使病人感到温暖 1 总分 15 三、查体内容打分表 序号 体格检查评分项目 分值 得分 1 检查者洗手； 0.5 2 检查双侧巩膜有无黄染； 0.5 3 检查双侧睑结膜有无苍白 0.5 4 检查双侧锁骨上淋巴结有无肿大 0.5 5 听诊前肺野――至少双侧2个部位 1 6 听诊心前区――心音，心率 1 7 视诊腹部――腹部膨隆，呈蛙腹，手术瘢痕， 1 8 听诊腹部 0.5 9 叩诊全腹部 1 10 叩诊左下腹部叩诊呈实音，移动性浊音 1 11 触诊前双下肢屈曲 1 12 浅触诊全腹 1 13 深触诊全腹 1 14 触诊下腹有无压痛――无 0.5 15 在右锁骨中线上触诊肝脏（不理想）； 0.5 16 在前正中线上触诊肝脏（不理想）； 0.5 17 仰卧位触诊脾脏（不理想） 0.5 18 侧卧位触诊脾脏（不理想） 0.5 19 莫菲氏征检查 1 20 讨论初步诊断和下一步诊治计划 1 总分 15 三、查体技巧打分表 查体技巧 细　　　则 得　　分 5分 3分 1分 0分 1.系统性 按查体条目顺序检查 （头－颈－肺－心－腹部－四肢） 无遗漏 顺序无颠倒 遗漏1－2项或顺序有颠倒 遗漏3项以上，顺序完全颠倒 2.有序性 局部顺序正确 （腹部：视－听－叩/触） 顺序正确 颠倒一项 完全错误 3.突出重点 腹部为重点 有重点 不突出 4. 手 法 正 确 规 范 性 （1）检查巩膜应让患者向下看 做了 未做 （2）检查睑结膜应让患者向上看 做了 未做 （3）听诊规范性（听诊器位置，时间，压力） 好 较好 差 未做 （4）叩诊规范性 好 较好 差 未做 （5）触诊规范性 好 较好 差 未做 （6）移动性浊音 做了，很好 做了，只翻一次身 做了，未翻身 未做 （7）触诊前让患者双下肢屈曲 做了，很好 做了，时间不对 未做 （8）触诊脏器时，让患者配合腹式呼吸 做了，很好 做了，一般 做了，差 未做 （9）墨菲氏征手法（左手，深吸气，疼不疼？） 很正确 差一项 差两项 （用右手） 未做 5.查体熟练性 好 一般 6.查体中的医患沟通 （1）暖手（听诊器） （2）为患者盖被，整理衣服…… （3）腹部查体时关注患者反应 有 无 总分（满分50分）