医学影像诊断学

null第六节 颅脑损伤 第六节 颅脑损伤 温医附一院放射科 王美豪null 颅脑损伤一般可分为头皮软组织伤，颅骨损伤和颅内组织损伤。CT可直接显示血肿和脑挫裂伤。检查安全而迅速，已成为首选的方法。 一、脑挫裂伤 一、脑挫裂伤 脑挫裂伤(comtusion and laceration of brain)是指颅脑外伤所致的脑组织器质性损伤。脑挫伤(contusion of brain)是外伤引起的皮质和深层的散发小血、脑水肿和脑肿胀；脑裂伤(laceration of brain)则是脑与软脑膜血管的断裂。两者多同时发生，故称脑挫裂伤。 临床与病理 临床与病理 1、早期 伤后数日内脑组织以出血、水肿、坏死为主要变化。 2、中期 伤后数天至数周，逐渐出现修复性病理变化。 3、晚期 经历数月至数年。 影像学表现 ：CT影像学表现 ：CT损伤区局部呈低密度改变。 散在点片状出血 蛛网膜下隙出血 占位及萎缩表现 合并其他征象 影像学表现 ：CT影像学表现 ：CT影像学表现 ：MRI影像学表现 ：MRI 常随脑水肿、出血和脑挫裂伤的程度而异。 影像学表现 ：MRI影像学表现 ：MRI诊断与鉴别诊断 诊断与鉴别诊断 诊断要点：①外伤史。②意识障碍重。③CT平扫，急性期显示脑内低密度病灶，伴有点片状出血及明显占位征象。 急性脑外伤的出血部分，CT显示较MRI为佳，对亚急性和慢性脑挫裂伤的显示，MRI常优于CT。 二、弥漫性脑损伤 二、弥漫性脑损伤 弥漫性脑损伤(diffuse injury of brain)包括弥漫性脑水肿、弥漫性脑肿胀和弥漫性脑白质损伤。 临床与病理 临床与病理 脑水肿和脑肿胀 弥漫性脑白质损伤是因旋转力作用导致脑白质、脑灰白质交界处和中线结构等部位的撕裂。病理表现为上述部位神经轴突弥漫性断裂，即所谓轴突剪切伤，部分病例可见小灶出血。 影像学表现 影像学表现 CT：弥漫性脑水肿CT表现为低密度，密度低于邻近脑白质，CT值可＜20HU。脑水肿可为单侧性或双侧性。 MRI：弥漫性脑水肿在T1WI呈低信号，T2WI呈高信号 影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现诊断与鉴别诊断 诊断与鉴别诊断 根据严重的脑外伤史，同时又无颅内血肿或不能用颅内血肿解释临床表现，提示有弥漫性脑白质损伤。 三、颅内血肿 三、颅内血肿 颅脑损伤后引起颅内继发性出血，血液积聚在颅腔内达到一定体积（通常幕上出血≥20ml，幕下出血≥10ml），形成局限性占位性病变，产生脑受压和颅内压增高症状，称为颅内血肿(intracranial hematoma)。按血肿形成的部位不同，可分为硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿等。按其病程和血肿形成的时间不同，可分为急性、亚急性和慢性血肿。 头颅的被膜与腔隙头颅的被膜与腔隙（一）硬膜外血肿 （一）硬膜外血肿 颅内出血积聚于颅骨与硬膜之间，称为硬膜外血肿(epidural hematoma)，约占颅脑损伤的2%~3%。 硬膜外血肿多发生于头颅直接损伤部位，损伤局部多有骨折。因硬膜与颅骨粘连紧密，故血肿范围局限，形成双凸透镜形。 （一）硬膜外血肿（一）硬膜外血肿影像学表现 影像学表现 X线：脑血管造影可确定硬膜外血肿的存在、部位及大致范围。 CT：平扫血肿表现为颅骨内板下双凸形高密度区，边界锐利，血肿范围一般不超过颅缝，血块完全液化时血肿成为低密度。血肿可见占位效应， MRI：硬膜外血肿形态与CT显示相似，血肿呈梭形，边界锐利。 影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现诊断与鉴别诊断 诊断与鉴别诊断 诊断要点：1、外伤病史。2、CT显示颅骨下双凸形高密度，边界非常清楚。3、MRI显示血肿形态与CT相仿。 CT和MRI均有确诊意义。 （二）硬膜下血肿 （二）硬膜下血肿 颅内出血积聚于硬脑膜与蛛网膜之间称为硬膜下血肿(subdural hematoma)。为急性、亚急性和慢性硬膜下血肿三类。 其血源多为脑对冲伤处的静脉、小动脉或由大脑血上矢状窦汇入的桥静脉撕裂出血。硬膜下血肿常与脑挫裂伤同时存在，可视为脑挫裂伤的一种并发症。 （二）硬膜下血肿（二）硬膜下血肿影像学表现 影像学表现 CT：平扫 急性硬膜下血肿表现为颅板下方新月形高密度影。亚急性和慢性硬膜下血肿，可表现为高、等、低或混合密度。血肿范围广泛，不受颅缝限制。增强扫描 扫描可看到远离颅骨内板的皮层和静脉强化，也可看到连续或断续的线状强化的血肿包膜。等密度硬膜下血肿 MRI：硬膜下血肿的MRI信号改变，随期龄而异。 影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现（三）脑内血肿 （三）脑内血肿 脑内血肿(intracerebral hematoma)系指脑实质内出血形成血肿。 CT：平扫血肿为形态不规则的高密度肿块。2~4周血肿可为等密度，超过4周可为低密度。 MRI：与高血压脑内出血相同，其信号演变情况与病期有关。 （三）脑内血肿（三）脑内血肿影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现四、硬膜下积液 四、硬膜下积液 硬膜下积液(subdural fluid accumulation)也称硬膜下水瘤。 系外伤后引起小的蛛网膜破损或撕裂，形成活瓣，脑脊液进入硬膜下隙不能回流而形成，也可能是由硬膜下血肿吸收后形成。 影像学表现 影像学表现 X线：头颅平片大的水瘤可出现头颅增大和颅内压增高征，局限性水瘤则局部颅壁菲薄，向外膨出。 CT：可直接显示硬膜下积液，表现为颅骨内板下方与脑表面间薄的新月形低密度区。 MRI：新月形病变，呈脑脊液信号。 影像学表现影像学表现五、脑外伤后遗症 五、脑外伤后遗症 脑软化 脑萎缩 脑穿通畸形囊肿 脑积水 影像学表现:脑软化影像学表现:脑软化影像学表现:脑萎缩影像学表现:脑萎缩影像学表现：脑积水影像学表现：脑积水第八节 颅内感染性疾病 第八节 颅内感染性疾病 一、颅内化脓性感染 一、颅内化脓性感染 化脓性细菌进入脑组织引起炎性改变，进一步导致脓肿形成，分别称为化脓性脑炎和脑脓肿，两者是脑部感染发生和发展的连续过程。 （一）脑脓肿 （一）脑脓肿 脑脓肿(brain abscees)幕上多见，颞叶居多，占幕上脓肿的40%。常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，感染源有如下四条：①邻近感染向颅内蔓延（占60%~70%）；②血源性感染（占25%左右）；③直接感染（占10%）；④隐源性感染。 临床与病理 临床与病理 病理 1、急性脑炎期 表现为白质区的水肿，白细胞渗出，点状出血。 2、化脓期 随着坏死液化区扩大而融合为脓腔，多中心融合的脓腔内可见分隔。 3、包膜形成期 通常在1~2周初步形成，4~8周形成 临床表现 初期病人除原发感染症状外，一般都有急性全身感染症状。 影像学表现 :CT 影像学表现 :CT 1、急性脑炎期 表现为边界不清的低密度区，也可以为不均匀的混合密度区。增强一般无强化，也可有斑点状强化，有占位效应。 2、化脓期和包膜形成期 平扫约50%的病例可显示低密度的脓腔，壁厚5~6mm。有些脓腔内可见气液平。化腔期包膜轻度强化。包膜形成期，包膜显示完整、光滑、均匀、薄壁之特点，而且强化明显。 3、小脓肿CT表现 ①平扫脓肿与水肿融为一体，呈不规则低密度区。②增强扫描脓肿呈环状强化。 影像学表现 :CT影像学表现 :CT影像学表现 :MRI影像学表现 :MRI1、急性脑炎期 脑炎初期，病变范围小，位于皮层或皮髓质交界外。 2、化脓期和包膜形成期 T1WI脓肿和其周围水肿为低信号。T2WI脓肿和其周围水肿为高信号。用Gd-DTPA脓肿壁显著强化，脓腔不强化，肿壁一般光滑，无结节。但多房脓肿，可形成壁结节假象。 影像学表现 :MRI影像学表现 :MRI影像学表现 :MRI影像学表现 :MRI影像学表现 :MRI影像学表现 :MRI影像学表现 :MRI影像学表现 :MRI诊断与鉴别诊断 诊断与鉴别诊断 诊断要点： 局部或全身感染症状。 典型脑脓肿，CT平扫显示等密度或高密度的环壁。 增强扫描环壁完整、光滑、均匀、薄壁及强化明显。 MRI弥散加权成像。（二）化脓性脑膜炎 （二）化脓性脑膜炎 化脓性脑膜炎(purulent meningitis)是软脑膜和蛛网膜受化脓性细菌感染所致的化脓性炎性病变，常合并蛛网膜下隙积脓，并可同时累及室管膜而并发室管膜炎(ependymitis)主要感染途径为经血行播散，其次为邻近的感染。 影像学表现:CT 影像学表现:CT 1、平扫 病情发展可显示脑沟、脑池、大脑纵裂及脑基底部有密度增高，类似于增强扫描的CT表现。 2、增强扫描 脑表现 出现细条状或脑回状强 化。 3、其他表现 ①脑积水。 ②硬膜下脓肿。③硬膜外 脓肿。④室管膜或脑表现 钙化。 影像学表现:CT影像学表现:CT影像学表现 :MRI影像学表现 :MRI T1WI显示蛛网膜下隙变形，信号增高；T2WI显示蛛网膜下隙高信号。用Gd-DTPA增强，蛛网膜下隙有不规则强化。 影像学表现 :MRI影像学表现 :MRI诊断与鉴别诊断 诊断与鉴别诊断 诊断要点： 急性发热，脑膜刺激征。 CT平扫脑沟、脑池密度升高，脑回之间界限模糊。增强扫描脑表现有细条或脑回状强化。 MRI显示蛛网膜下隙变形，T2WI信号高，有强化表现。 二、颅内结核性感染 二、颅内结核性感染 颅内结核(intractanial tuberculosis)是继发于肺结核或体内其它部位结核，经血行播散而引起，常发生于儿童和青年人。可以是结核性脑膜炎(tuberculous meningitis)或结核瘤(tuberculoma)或结核性脑脓肿。 病理 病理 1、脑膜 大量炎性渗出物（单核、淋巴细胞和纤维素）粘附表现，有时还可形成小结核节。主要累及软脑膜，以脑基底部的鞍上池明显。 2、脑实质 多发或单发的干酷样小结节，中心有坏死。 3、脑结核瘤 常位于血运丰富的皮质内，结节或分叶状，大小2~6cm。 4、脑积水 5、脑动脉炎 6、脑脓肿临床表现临床表现 1、结核性脑膜炎 2、脑结核瘤 3、结核性脑脓肿影像学表现:CT影像学表现:CT1、结核性脑膜炎 平扫蛛网膜下隙密度增高，以鞍上池、外侧裂尤为明显，后期还可见点状钙化。增强扫描，上述区域可见形态不规则的明显强化。 2、脑实质粟粒型结核平扫脑实质内呈小的等密度或低密度结节影。 3、脑结核瘤 平扫为等密度、高密度或混合密度的结节，结节内时有钙化 影像学表现:CT影像学表现:CT影像学表现:CT影像学表现:CT影像学表现:CT影像学表现:CT影像学表现: MRI影像学表现: MRI 脑膜炎以脑底部为重，视交叉池和桥前池结核分辨不清。Gd-DTPA增强显示异常强化。 影像学表现: MRI影像学表现: MRI影像学表现: MRI影像学表现: MRI影像学表现: MRI影像学表现: MRI诊断与鉴别诊断 诊断与鉴别诊断 结核性脑膜炎的CT和MRI表现与其他病菌引起的脑膜炎表现相似，必须结合临床才能作出定性诊断。 结核瘤的定性诊断困难，同样必须结合临床。 （一）脑囊虫病（一）脑囊虫病 脑囊虫病(cerebral cysticercosis)是最常见的脑寄生虫病。脑囊虫病的发病率约占囊虫病的80% 病理：囊尾蚴进入脑内形成囊泡，外层是富于血管的胶原纤维开成的肉芽肿。后期可由胶原纤维结缔组织修复变成瘢痕，死亡虫体发生钙化。 根据病变的部位不同可分为： 脑内囊虫病 脑室内囊虫病影像学表现:CT影像学表现:CT1、脑实质型 ①急性脑炎型；②多发小囊型：平扫在半球区有多发散在小圆形或卵圆形低密度影。其内可见小结节状致密影，为囊虫头节。③单发大囊型：CT显示为脑内圆形、椭圆或分叶状的低密度。其内为脑脊液密度。④多发结节或环状强化型⑤多发钙化型。 2、脑室型 以第四脑室多见，其次为第三脑室 3、脑膜型 4、混合型 影像学表现:CT影像学表现:CT影像学表现:MRI影像学表现:MRI 脑实质型脑囊虫病MRI表现有一定特征多呈圆形，大小为2~8mm的囊性病变，其内有偏心的小点状影附在囊壁上，代表囊虫头节。用Gd-DTPA增强囊壁可增强，亦可不增强。 影像学表现:MRI影像学表现:MRI影像学表现:MRI影像学表现:MRI（二）脑包虫病 （二）脑包虫病 脑包虫病(cerebral hydatidosis)是因细粒棘球绦虫的幼虫——包虫（棘球幼）寄生于颅内而发病。 影像学表现 影像学表现 CT：脑包虫为脑内边界清楚锐利的类圆形巨大囊性病灶，密度与脑脊液相似或略高，无水肿，有明显占位表现。如囊壁钙化则可见囊肿周围环状强化。 MRI：呈圆形，边缘光滑的囊性占位病变，信号强度与脑脊液信号相似，MRI还可显示子囊和头节，在T1WI上表现为高信号影。MRI对钙化则不易显示。 nullnullClinical History: The patient is a 39 year old man status post motor vehicle accident. 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