心电图ST-T改变鉴别

nullST-T改变的机制及鉴别诊断ST-T改变的机制及鉴别诊断 张 健 北京军区总医院心肺中心 第一部分 ST-T形成的机制第一部分 ST-T形成的机制null012340绝对不应期有效不应期相对不应期超常期-90+20心电图mV动作电位几个概念几个概念 极化，过度极化，不全极化 除极 复极null心肌静息膜电位的形成-80～95mvnull 极化状态 0 0 0 0null除极过程null除极状态null 复极 0 0 0 0null心电图、动作电位与跨膜离子转运心室的除极和复极心室的除极和复极除极 被动过程 由刺激引发 不耗能 全或无 活细胞 受干扰少 时间短 30ms 离散度小复极 主动过程 无刺激引发 耗能 非“全或无” 活细胞 受干扰多 时间长 300ms 离散度大注：除极和复极是连续不断周而复始的过程，先除极者先复极正常ST-T现正常ST-T表现 高：正常ST段位于等电位线，可轻度上抬1mm,V1~V3可上抬2~3mm。 低：下移0.5mm, 长短：历时50~120ms 形态：光滑，凹面向上，正常心电图正常心电图nullST segmentT waveT wave第二部分 ST-T改变的影响因素第二部分 ST-T改变的影响因素null原发性ST-T改变：心室除极顺序正常但复极异常。病因以心肌缺血最常见，还可见于心包炎、电解质紊乱、中枢神经系统疾病及药物影响，也可见于某些生理情况如早复极综合征和心动过速等。 继发性ST-T改变：心室除极顺序异常(常表现为QRS波群增宽、畸形)继而复极异常者引起的ST-T改变为继发性。见于束支传导阻滞、心室肥厚、预激综合征、起搏心律及心室起源的早搏或异搏等。 混合性：同时存在原发性和继发性ST-T改变。null影响ST段改变的因素 生理性 心肌缺血 心室肥厚 药物 null影响ST段改变的因素 --- 生理性 交感张力增高 如运动，情绪激动 早期复极综合征 null影响ST段改变的因素 --- 心肌缺血 null影响ST段改变的因素 --- 心室肥厚 null影响ST段改变的因素 --- 药物 nullST段抬高的鉴别诊断 早期复极综合征 急性心肌梗死 变异性心绞痛 急性心包炎 室壁瘤 高钾血症 低温nullST段压低的鉴别诊断 生理性J点下降型ST段压低 慢性心肌缺血 心内膜下心肌梗死 急性肺栓塞 继发性ST段压低 低钾血症 洋地黄作用null影响T波改变的因素 生理性或正常变异 心外疾患 原发性T波改变 继发性T波改变 以上诸因素并存 第三部分 原发性ST-T改变第三部分 原发性ST-T改变心内膜下心肌缺血 ——内膜面复极延迟心内膜下心肌缺血 ——内膜面复极延迟ST段压低 >1.0 mm depression Downsloping: Very predictive Horizontal: Very predictive Upsloping: Predictive if angina present >2.0 mm depression Usually indicative of ischemia T波对称高耸心内膜下心肌缺血时T波改变心内膜下心肌缺血时T波改变心外膜下/透壁心肌缺血心外膜下/透壁心肌缺血ST段抬高——平台期损伤电流朝向心外膜 T对称倒置、低平或双向——反向复极心外膜下心肌缺血T波改变心外膜下心肌缺血T波改变ST-T镜像改变ST-T镜像改变心梗后ST再次抬高心梗后ST再次抬高急性心包炎 室壁瘤（前壁多见） 室壁运动异常 梗死延展或再梗死 冠脉痉挛 急性心包炎急性心包炎ST elevation Due to subepicardial myocarditis (injury) Upward concave rather than convexi Diffuse rather than localized Absent aVR Often absent V1 急性心包炎急性心包炎室壁瘤室壁瘤变异性心绞痛变异性心绞痛早复极综合征早复极综合征Benign early repolarization Young black adults Mid-lateral precordial leads most common J-point elevated above baseline forming notch at junction of R and S waves High take-off of ST segment Upward concavity of ST segment Symmetrical, upright, often large, T-waves 洋地黄效应洋地黄效应shortened QT interval characteristic down-sloping ST depression, reverse tick appearence, (shown here in leads V5 and V6) null高血钾高血钾低血钾低血钾低钙血症低钙血症窦性心动过速窦性心动过速房颤伴快速心室率房颤伴快速心室率阵发性室上速阵发性室上速第四部分 继发性ST-T改变第四部分 继发性ST-T改变右束支传导阻滞右束支传导阻滞左束支传导阻滞左束支传导阻滞左室肥厚左室肥厚右室肥厚右室肥厚急性肺栓塞急性肺栓塞预激综合征预激综合征室速室速心室起搏心律心室起搏心律室性早搏室性早搏室性逸搏室性逸搏第五部分 混合型ST-T改变第五部分 混合型ST-T改变心梗伴左束支传导阻滞心梗伴左束支传导阻滞AMI in LBBBAMI in LBBBConcordant ST segment elevation ≧1mm ST segment depression ≧1mm in V1V2V3 Discordant ST segment elevation ≧5mm心梗伴右束支传导阻滞心梗伴右束支传导阻滞第六部分 自主神经对ST-T的影响第六部分 自主神经对ST-T的影响交感神经介导性巨大倒置T 波 ——Niagara瀑布样T波交感神经介导性巨大倒置T 波 ——Niagara瀑布样T波交感神经过度兴奋的情况下心电图可出现巨大倒置的T 波（三个以上导联T 波幅度>1mV。 可见于各种颅脑疾病，以蛛网膜下腔出血最常见，还见于阿斯综合征发作后及其他各种伴发交感神经过度兴奋的疾病。 典型者仅见于部分患者,而更多出现的是T 波低平、顿挫等轻度复极异常,除此还可能伴有QTc 间期的延长和ST 段下移等表现。Niagara瀑布样T波Niagara瀑布样T波三种不同类型的巨大倒置T 波的鉴别 三种不同类型的巨大倒置T 波的鉴别 缺血性巨大倒置T波缺血性巨大倒置T波心肌肥厚性巨大倒置T波心肌肥厚性巨大倒置T波谢谢谢谢