运动系统疾病

1 2009年国家医师资格考试精选考点解析-运动系统 【考纲考点】类风湿关节炎的发病机制和临床现 (一)发病机制 　 目前认为类风湿关节炎（RA）是由于免疫介导反应所致。抗原（原始抗原尚未明确）进入人体后被巨噬细胞等吞噬、消化、浓缩后与细胞膜的HLA-DR分子结成复合物，被T细胞受体识别，该T细胞辅助淋巴细胞被活化分泌细胞因子、多种炎症介质等，不仅使B淋巴细胞分化为浆细胞，分泌大量免疫球蛋白，其中有类风湿因子（RF）和其他抗体，同时可使关节出现炎症反应和破坏。免疫球蛋白和RF形成的免疫复合物，经补体激活可诱发炎症。 滑膜组织中大量的CD4+ T淋巴细胞在RA发病中起主要作用，而多种细胞因子能促使骨膜呈慢性炎症状态。其中TNF-2可进一步破坏关节软骨和骨，导致关节畸形。TL-1是引起全身症状、血沉加快和C反应免疫球蛋白升高的主要因素。 (二)临床表现 　　在成人任何年龄都可发病，多见于35～50岁，女性多于男性。多数起病缓慢。 　　关节表现 　　1．晨僵　受累关节于静止后特别是清晨出现较长时间（＞1小时）的僵硬，如胶粘着样感觉称晨僵。为本病活动性指标之一。 　　2．痛与压痛　常见部位依次为腕、掌、指关节、近端指间关节和足趾、膝、踝、肘、肩、髋等，多为双侧对称性，有自觉痛与压痛。 　　3．肿胀　凡受累关节均可肿胀，亦为对称性。原因为关节腔内积液或关节周围软组织炎症，病程长者可有慢性炎症性滑膜肥厚。 　　4．畸形　见于晚期病人。原因：①滑膜炎的绒毛（血管翳）破坏了软骨和软骨下骨质，形成关节纤维性或骨性强直；②关节周围肌腱、韧带受损使关节不能保持在正常位置，如手指呈尺侧偏斜、屈曲畸形、天鹅颈样畸形等。关节周围肌萎缩，痉挛可使畸形更为加重。 　 关节外表现 　　1．类风湿结节 类风湿结节见于20％～30％患者，位于关节隆突部及受压部皮下，如前臂伸侧、肘鹰突附近、枕、跟腱等处，结节大小不一，数毫米至数厘米、质硬、无痛、对称分布，为本病特异的皮肤表现，示病情活动。 　　2．类风湿血管炎　可见于任何部位，在眼引起巩膜炎。 　　3．肺　可引起肺纤维化、肺内结节和胸膜炎（为渗出性胸液，一侧或双侧，糖含量低）。 　　4．口、眼干燥　见于30％～40％病人。 5．其他　周围神经可出现血管炎性神经炎和压迫（嵌压）性周围神经病如腕管综合征等。心脏受累最常见的是心包炎，超声检查30％病例可见少量心包积液。胃肠道和肾脏受累少见。 【历年真】 1.以滑膜炎为基本病理改变的风湿病是（2001年） A.强直性脊柱炎 B.类风湿关节炎 C.风湿性关节炎 D.骨性关节炎 E.痛风性关节炎 .B 题干解析：本题考查RA的病理改变·，本题的关键字词是“基本”。 答案解析：类风湿关节炎的病理改变为滑膜炎和类风湿血管炎（包括类风湿结节）。故答案B正确，排除其他答案。 考点延伸：RA是本章重要的考点，考生要注意掌握RA知识点的某些细节。 2.类风湿关节炎常见的关节表现是（2002年） A.对称性近端指间、掌指和腕关节持续性肿痛 B.膝、髋和踝关节非对称，持续肿痛 C.膝关节单侧或双侧肿痛，休息后好转 D.单侧第一跖趾关节剧烈肿痛 E.胸锁关节肿痛 答案.A 题干解析：本题考查RA的临床表现，本题的关键字词是“常见”。 答案解析：类风湿关节炎累及的常见部位依次为腕、掌、指关节、近端指间关节和足趾、膝、踝、肘、肩、髋等，多为双侧对称性，有肿胀与压痛。故答案A正确。 考点延伸：RA的临床表现是本章重要的考点，考生要注意掌握RA的特异性表现。 3.除了关节肿痛之外，对类风湿关节炎的诊断最有意义的临床表现是(2000年) A.肘膝部肌腱附着端痛与足跟、脚掌痛 B.关节隆起与受压部位有无痛性皮下结节 C.小腿发现紫红色痛性皮下结节 D.弥漫性肺间质改变伴肺内结节 E.双侧渗出性胸腔积液，其糖定量正常 答案.B 题干解析：本题考查RA的临床表现，本题的关键字词是“最有意义”。 答案解析：类风湿结节见于20％～30％RA患者，位于关节隆突部及受压部皮下，如前臂伸侧、肘鹰突附近、枕、跟腱等处，结节大小不一，数毫米至数厘米、质硬、无痛、对称分布，为类风湿关节炎特异的皮肤表现，示病情活动。故答案B正确。 考点延伸：RA的临床表现是本章重要的考点，考生要注意掌握RA的特异性表现。 4.除有关节肿痛外，对类风湿关节炎诊断最有意义的表现（2002年） A.足跟、足掌部位痛 B.关节隆起部与受压部皮下出现无痛性结节 C.弥漫性肺间质病变 D.胸腔积液(糖含量正常) E.小腿痛性皮下结节 答案：B 【模拟试题】 1.下列与类风湿关节炎的活动性无关的是 A.晨僵 B.关节隆起部与受压部皮下出现无痛性结节 C.血沉加快 D.C反应蛋白增高 E.关节畸形 答案：E 2.Felty综合症指类风湿关节炎合并有 A.蝶形红斑 B.脾大 C.白细胞减少 D.血小板减少 E.光过敏 答案：B、C、D 【考纲考点】类风湿关节炎的实验室检查和诊断、鉴别诊断 (一)实验室和其他检查 　　（1）血象　有轻中度贫血 　　（2）C反应蛋白和血沉　增高有助于判断疾病活动性。 　　（3）类风湿因子（RF） 类风湿因子是一种自身抗体，可分为IgM、IgG和IgA型（临床通常测得的为IgM型），其滴度与疾病活动性、严重性相关。亦可见于系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、系统性硬化病、亚急性细菌性内膜炎、慢性肺结核、高球蛋白血症等其他疾病。5％正常人可出现低滴度的RF。 　　（4）免疫复合物和补体　70％患者可出现各类型免疫复合物，急性期和活动期常有补体升高（少数血管炎者补体降低）。 　　（5）关节滑液 滑液量增多，白细胞数增加（中性粒细胞为主）粘度差，含糖量低。 　　（6）关节X线检查　对诊断、关节病分期和监测病情演变非常重要。手指与腕关节拍片最有意义。早期改变关节端骨质疏松，周围软组织肿胀（Ⅰ期）；继而关节间隙狭窄（Ⅱ期），关节面出现凿样破坏性改变（Ⅲ期）；晚期出现关节半脱位和纤维化或骨性强直。 　　（7）类风湿结节活检　典型病理改变有助诊断。 　　(二)诊断标准和鉴别诊断 　　（1）诊断标准　美国风湿病学院1987年的本病诊断标准如下：①晨僵持续至少1小时（每天），病程至少6周；②有3个或3个以上的关节肿，至少6周；③腕、掌指、近端指间关节肿至少6周；④对称性关节肿至少6周；⑤有皮下结节；⑥手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）；⑦类风湿因子阳性（滴度＞1∶20）。有上述7项中4项者即可诊断为类风湿关节炎。 　　（2）鉴别诊断 　　1．强直性脊柱炎 多见于青壮年男性，以非对称性下肢大关节炎为主，骶骼关节炎具典型的X线改变，后期脊柱呈竹节样变。有家族史，90％以上患者HLA-B27（+）。血清RF阴性。 　　2．风湿病性关节炎　多见于青少年，以四肢大关节游走性肿痛为主，很少出现关节畸形。关节外症状包括发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环形红斑等。血清ASO滴度升高，RF则阴性。 　　3．骨性关节炎　多见于50岁以上，以负重关节如膝、髋受累为主，手以远端指间关节骨性增生和结节为特点。血沉正常，RF阴性。 　　4．银屑病关节炎　有皮肤银屑病史，累及关节以远端指关节为明显，可同时有骶骼关节炎和脊柱炎，血清RF（－）。 5．系统性红斑狼疮　关节病变轻，关节外系统症状突出：如皮疹、蛋白尿等，血清抗体、双链DNA抗体阳性，低补体血症。 【历年真题】 1.女性，48岁，发热伴对称性多关节肿痛，晨僵3个月，查ANA低滴度阳性，RF（+）和IgG补体升高，最可能的诊断是(2004、2007年) A.多肌炎 B.系统性红斑狼疮 C.类风湿关节炎 D.干燥综合征 E.混合性结缔组织病 答案：C 题干解析：本题考查RA的诊断。 答案解析：患者，女性，①晨僵病程3个月；②多关节肿3个月；③对称性关节肿3个月；④类风湿因子阳性。有美国风湿病学院1987年的RA诊断标准中4项者即可诊断为类风湿关节炎。故答案C正确。 考点延伸：RA的诊断标准是本章常见的考点，考生要注意掌握其知识点。 2.类风湿关节炎(RA)病人中可以查到类风湿因子(RF)，因此RF（2003年） A.是诊断RA的必备条件 B.一旦出现，将不会发生改变 C.可随疾病的变化而变化 D.正常人不会出现 E.在其他自身免疫病中不会出现 答案：C 题干解析：本题考查RA的检测指标。 答案解析：类风湿因子（RF） 类风湿因子是一种自身抗体，可分为IgM、IgG和IgA型（临床通常测得的为IgM型），其滴度与疾病活动性、严重性相关。亦可见于系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、系统性硬化病、亚急性细菌性内膜炎、慢性肺结核、高球蛋白血症等其他疾病。5％正常人可出现低滴度的RF。 故答案C正确。 考点延伸：类风湿因子是本章常见的考点，考生要注意其知识点的掌握。 3.女性，45岁。双手和膝关节肿痛伴晨僵1年。体检：肘部可及皮下结节，质硬，无触痛（2001年） 诊断首先考虑 A.系统性硬化症 B.骨关节炎 C.痛风 D.类风湿关节炎 E.风湿性关节炎 答案：D 题干解析：本题考查类风湿关节炎的诊断，应从关键字眼“首先”着手。 答案解析：患者多关节对称性肿痛，伴晨僵，可考虑为类风湿性的结节，均为类风湿关节炎的特点，故答案D正确。其他答案排除。 考点延伸：考生应关注RA的诊断标准，这是常见的考点。 4.最有助于确定诊断的是 A.关节影像检查 B.滑液检查 C.抗核抗体 D. ESR E.CRP 答案：A 题干解析：本题考查类风湿关节炎的诊断，应从关键字眼“最有助于”着手。 答案解析：关节X线检查对RA的诊断、关节病分期和监测病情演变非常重要。手指与腕关节拍片最有意义。 考点延伸：考生应关注RA关节病不同分期X线的不同表现。 【模拟试题】 1.类风湿关节炎与骨性关节炎的鉴别，以下哪项最具有鉴别意义 A.是否有晨僵 B.对称性多发性小关节肿痛 C.血沉 D.C反应蛋白 E.女性多见 答案：B 2.下列哪项不是类风湿关节炎的关节表现 A.晨僵 B.对称性多发性小关节肿痛 C.手指尺侧偏 D.类风湿结节 E.天鹅颈样畸形 答案：D 3.女，45岁，反复低热2年，伴四肢大小关节肿痛。WBC8.3×109／L，Hb110g／L，ANA(-)，RF(+)。经多种抗生素正规治疗无效，可能的诊断是 A.化脓性关节炎 B.系统性红斑狼疮 C.骨关节炎 D.风湿性关节炎 E.类风湿关节炎 答案：E 【考纲考点】类风湿关节炎的治疗 　　治疗目的是减少或消除炎症，控制疾病进展，促进修复。应尽早合理用药。改善症状药物有三大类： 　　（一）非甾体抗炎药（NSAID） 通过抑制环氧化酶以减少花生四烯酸转变为前列腺素等炎性介质，达到控制关节肿痛目的。此类药物品种多，目前常用有布洛芬、萘普生、双氯芬酸（扶他林）、吲哚美辛（消炎痛）、舒林酸（奇诺力）等，上述各药至少服两周方能判断其疗效，效果不明显改用另一种NSAID。一般不宜两药物同时服用。主要不良反应为胃肠刺激和肾间质损害。 　　（二）慢作用抗风湿药　本类药物作用于病程中的不同免疫成分，认为有控制病情进展的可能。目前主张诊断明确RA后尽早选用本类药物。常用药物有甲氨蝶呤（MTX），柳氮磺胺吡啶，金制剂（口服为金诺芬，又名瑞得）。 　　其次青霉胺硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素A等也可选用。中药雷公藤总苷有抑制淋巴、单核细胞及抗炎作用。 　　（三）糖皮质激素　适用于有关节外症状或关节炎明显而又不能为非甾体抗炎药所控制或慢作用抗风湿药尚未起效时。 药物的选择性和应用要个体化。一般主张早期应用包括一种或一种以上的慢作用抗风湿药及非甾体抗炎药的联合应用。 【历年真题】 女，40岁。反复手关节痛1年，曾诊断为类风湿关节炎，间断使用理疗和非甾体抗炎药，症状有缓解。近月来低热，关节痛加重，肘后出现多个皮下结节，检查ESR40mm／h，心脏彩超发现小量心包积液，考虑为类风湿关节炎活动。（2002年） 1.对疾病活动诊断最有意义的检查 A.C反应蛋白 B.心包积液病理 C.类风湿因子滴度 D.关节影像学 E.补体 答案：C 题干解析：本题考查RA的检测指标。 答案解析： 类风湿因子是一种自身抗体，其滴度与RA疾病活动性、严重性相关，对诊断具有特异性。C反应蛋白和血沉的增高有助于判断疾病活动性，RA患者急性期和活动期常有补体升高（少数血管炎者补体降低），但是特异性均较低。故答案C正确。 考点延伸：类风湿因子是本章常见的考点，考生要注意其知识点的掌握。 2.最适宜的治疗措施是 A.维持原治疗方案 B.改用皮质激素 C.加用青霉素 D.选用慢作用抗风湿药 E.应用皮质激素加慢作用抗风湿药 答案：E 题干解析：本题考查RA的治疗。 答案解析：　类风湿关节炎药物的选择性和应用方案要个体化。目前主张诊断明确RA后尽早选用慢作用抗风湿药，用于病程中的不同免疫成分，认为有控制病情进展的可能。糖皮质激素适用于有关节外症状或关节炎明显而又不能为非甾体抗炎药所控制或慢作用抗风湿药尚未起效时。故答案E应用皮质激素加慢作用抗风湿药正确。 考点延伸：类风湿关节炎的药物治疗是本章常见的考点，考生要注意其不同药物的应用指证。 【模拟试题】 类风湿关节炎的药物治疗方案不当的是 A.双氯芬酸+吲哚美辛 B.泼尼松+甲氨蝶呤 C.布洛芬+柳氮磺胺吡啶 D.金诺芬+舒林酸 E.泼尼松+环磷酰胺 答案：E 　　 【考纲考点】骨性关节炎的临床表现、诊断和鉴别诊断 骨性关节炎（OA）是一种最常见的风湿性疾病，为多种致病因素引起的进行性关节软骨变性、破坏、丧失及骨赘形成而引起的关节疼痛、僵硬、肿大、畸形及功能障碍，常伴有继发性滑膜炎，发病率随年龄增大而逐渐增加。 　　（一）临床表现 　　病史 多在40岁后发病，女性多于男性，隐匿起病。关节不适、疼痛是本病早期和常见的症状。疼痛多发生于关节活动以后，休息可缓解。最终可发生关节肿胀、活动受限。多数病例的病变限于几个关节，多累及负重关节，好发部位为手的远端指间关节、膝、髋、第一腕掌及第一跖趾关节以及颈椎和腰椎。可有晨僵，一般为5～15分钟，不超过30分钟。 体格检查　受累关节局部压痛。关节肿胀。受累关节有摩擦感，多见于大关节。双手远端指间关节可见Heberden结节、近端指间关节可见Bounchard结节。 影像学检查　X线检查示关节间隙狭窄，宽度不均匀，软骨下骨增生、硬化、囊肿，关节面增大，骨赘形成，关节半脱位及关节游离体等。 　　（二）诊断和鉴别诊断 　　OA的诊断标准主要是根据症状和放射学表现作出。在鉴别诊断中，外周关节的OA要和类风湿关节炎、银屑病关节炎鉴别。髋关节OA要与髋关节结核、股骨头无菌坏死鉴别。中轴关节OA应与脊柱关节痛，椎间盘突出鉴别。 【历年真题】 1.以软骨变性破坏为主要病理改变的风湿病是（2002年） A.类风湿关节炎 B.强直性脊柱炎 C.风湿热关节受累 D.骨性关节炎 E.痛风性关节炎 答案：D 题干解析：本题考察骨性关节炎的病理表现，要注意“软骨变性破坏”这一关键词。 答案解析：骨性关节炎（OA）的病理改变为进行性关节软骨变性、破坏、丧失及骨赘形成，答案D正确，除外其余答案。 考点延伸：考生要注意不同风湿类疾病的病理基础的区别。现 an 2.不属于弥漫性结缔组织病的疾病是（2004年） A.系统性红斑狼疮 B.干燥综合征 C.多肌炎和皮肌炎 D.类风湿关节炎 E.骨性关节炎 答案：E 答案解析：系统性红斑狼疮、干燥综合征、多肌炎和皮肌炎、类风湿关节炎均为弥漫性结缔组织病，而骨性关节炎是一种最常见的风湿性疾病。故正确答案是E。 考点延伸：应将OA与其他风湿性疾病的好发部位相区分，进行记识。 3.以关节活动弹响（骨摩擦音）为特征性体征的风湿病是（2004年） A.类风湿关节炎 B.强直性脊柱炎 C.风湿热关节受累 D.骨性关节炎 E.痛风性关节炎 答案：D 题干解析：本题考察骨性关节炎的临床表现，解题的关键从“特征”着手。 答案解析：骨性关节炎以受累关节局部压痛，关节肿胀，受累关节有摩擦感为特征。故正确答案是D，除外其他答案。 考点延伸：考生对OA的X线检查结果应予以一定的关注。 【模拟试题】 女，55岁，左膝关节疼痛半年，加重一周。活动后左膝疼痛明显，不敢上下楼梯。体检：左膝红肿，压痛，活动受限，骨擦音（+）。血白细胞6×109/L，血沉20mm/第1小时，RF26.5IU/L(正常值0～15 IU/L)，最可能的诊断是 A.类风湿关节炎 B.强直性脊柱炎 C.风湿热关节受累 D.骨性关节炎 E.痛风性关节炎 答案：D 【考纲考点】骨折的局部临床表现及X线检查 一、局部表现 　　（一）畸形　骨折段移位所致。 　　（二）反常活动　无关节的部位出现活动。 　　（三）骨擦音或骨擦感　骨折端互相摩擦造成。 　　（四）疼痛与压痛。 　　（五）局部肿胀与淤斑。 　　（六）功能障碍。 　　前三项为骨折的专有体征，后三项为骨折的一般局部表现。 　　如有专有体征其中之一，即可确诊骨折。但未见专有体征时，也可能有骨折，如嵌插骨折、裂缝骨折等。 二、X线检查 　　X线检查对骨折的诊断有重要意义。凡是疑有骨折者均应X线摄片检查，可以发现临床上难以发现的无异常活动、骨擦音的骨折。X线检查不仅能帮助诊断骨折、了解骨折的类型，而且还能指导治疗及判定骨折的愈合情况。 【历年真题】 骨折的专有体征是（2004） A.局部疼痛 B.局部肿胀 C.局部瘀斑 D.反常活动 E.功能障碍 答案：D 题干解析： 考查骨折的临床表现及其专有的特征。 答案解析：畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感都是骨折的专有体征。题干中其他的选项都不是骨折所特有的。 考点延伸： 根据骨折的专有体征即可诊断骨折的存在，但是发生骨折并不一定都会出现专有的体征。 【模拟试题】 关于骨折的临床表现，下列哪项描述是错误的 A.骨折的专有体征包括畸形、反常活动及骨擦音或骨擦感 B.只要发现骨折专有体征的其中一项，即可作出骨折的明确诊断 C.骨折时可以没有骨擦音或骨擦感 D.检查可疑骨折病人时，应尽量诱发骨擦音或骨擦感的出现，以明确诊断 E.临床未见有骨折专有体征时，也可能有骨折 答案：D 【考纲考点】骨折早期并发症。 　　（一）休克 　　（二）内脏损伤　肺损伤，肝、脾破裂，膀胱、尿道、直肠损伤等。 　　（三）重要动脉损伤　伸直型肱骨髁上骨折的近折端可能伤及肱动脉，股骨髁上骨折的远折端可能伤及腘动脉，胫骨上段骨折可能伤及胫前或胫后动脉，或该两动脉的腘动脉的分支处。 　　（四）脊髓损伤　是脊柱骨折、脱位常见的严重并发症。如颈段和胸、腰段骨折脱位，出现损伤平面以下的截瘫。 　　（五）周围神经损伤 如上肢骨折可能损伤桡神经、正中神经和尺神经。腓骨颈骨折时，经常同时造成腓总神经损伤。 　　（六）脂肪栓塞　在成人，由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可以引起肺、脑脂肪栓塞等。也有人认为由于创伤的应激作用，使正常血液中乳糜微粒失去乳化稳定性，结成直径达10～20μm的脂肪球而成为栓子，阻塞肺毛细血管。 　　（七）骨筋膜室综合征　骨筋膜室综合征是由于骨折的血肿和组织水肿，使其室内内容物体积增加或包扎过紧，局部压迫使筋膜室容积过小，导致骨筋膜室内压力增高所致。由于缺血时间、程度不同，而表现为：①濒临缺血性肌挛缩——缺血早期：及时处理恢复血供，可不留后果；②缺血性肌挛缩——较短时间而程度较重的不完全缺血：即使恢复血供，也要严重影响肢体功能；③坏疽——广泛长时间完全缺血：大量肌肉坏死，常需截肢。由于大量毒素进入血循环，可导致休克和急性肾衰竭等。 【历年真题】 骨折引起脂肪栓塞是由于（2004） A.病人肥胖 B.脂肪肝 C.骨筋膜室压力过高 D.创伤的应激作用 E.静脉压力增高 答案：C 题干解析： 考查骨折早期并发症之一的脂肪栓塞发生的机制。 答案解析： 脂肪栓塞在成人，由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可以引起肺、脑脂肪栓塞等。也有人认为由于创伤的应激作用，使正常血液中乳糜微粒失去乳化稳定性，结成直径达10～20μm的脂肪球而成为栓子，阻塞肺毛细血管。骨筋膜室压力过高时导致骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，发生脂肪栓塞。 考点延伸： 骨筋膜室综合征是骨折比较严重的一种并发症，也是需要紧急处理的急症，需要掌握其发生的机制和治疗措施。 【模拟试题】 骨筋膜室综合征，最主要的治疗措施 A.给予血管舒张剂，消除血管痉挛 B.抬高患肢，以利消肿 C.被动按摩，以利消肿 D.做臂位麻醉，解除血管痉挛 E.解除包扎，固定物，经观察不见好转，切开筋膜减压 答案：E 【考纲考点】骨折的晚期并发症。 （一）坠积性肺炎　长期卧床可发生，老年病人多见。 （二）褥疮　截瘫和严重外伤的病人，长期卧床，局部长期受压造成软组织血液供应障碍，易形成褥疮。 （三）损伤性骨化（骨化性肌炎）关节扭伤、脱位及关节附近的骨折，在关节附近软组织内可有广泛骨化。 （四）感染　开放性骨折有发生化脓性感染和厌氧性感染的可能。 （五）创伤性关节炎　关节内骨折未准确复位，畸形愈合后，造成关节面不平整，可引起疼痛、肿胀等症状体征。 （六）关节僵硬　是骨折和关节损伤最为常见的并发症。 （七）缺血性骨坏死　常见的有股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死。 （八）缺血性肌挛缩 是骨折的严重并发症，是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。 【历年真题】 骨折长期卧床引起并发症有　( 2006 ) A.脂肪栓塞 B.创伤性关节炎 C.脂肪栓塞 D.创伤性关节炎 E.坠积性肺炎 答案：E 题干解析： 考查骨折由于长期卧床引起的并发症。 答案解析： 骨折时长期卧床引起的并发症有坠积性肺炎、褥疮等，故答案为E，其他选项都不是由于长期卧床引起的。 考点延伸： 掌握骨折的晚期并发症，对于临床治疗骨折时需要注意的问题具有重要的意义。 【模拟试题】 男性患者，因外伤致股骨内外髁骨折，关节面不平，相差0.8cm，虽经治疗，骨折移位未见改变，最可能出现的晚期并发症是 A.骨化性肌炎 B.褥疮 C.膝关节创伤性关节炎 D.膝关节僵硬 E.膝关节外翻畸形 答案：C 【考纲考点】骨折的治疗。 　　一、急救 　　（一）骨折急救具体包括：①一般处理；②创口包扎；③妥善固定；④迅速运输。 　　（二）急救固定的目的：①避免骨折在搬运过程中造成周围软组织及血管、神经等损伤；②减少骨折端的活动，减轻病人痛苦；③便于运送。 　　二、治疗原则 　　（一）复位。 　　（二）固定。 　　（三）功能锻炼。 　　三、常用复位和固定方法 　　（一）复位方法 　　1．手法复位。 2．切开复位。 3．牵引复位。 　　（二）固定方法 　　1．外固定。 　　2．内固定。 　　四、复位标准 　　（一）解剖复位。 　　（二）功能复位。 【历年真题】 骨折功能复位标准正确是　（2006）　 A.允许成人下肢骨折存在与关节活动方向垂直的侧方成角 B.肱骨干骨折必须达到解剖复位 C.长骨干骨折对位至少3/4　 D.下肢短缩不超２cm E.旋转必须复位 答案：E 题干解析： 考查骨折功能复位的要求。 答案解析： 功能复位：经复位两骨折段虽未恢复正常解剖关系，但骨折愈合对肢体功能无明显影响。功能复位的标准：①旋转移位、分离移位必须完全矫正；②缩短移位下肢成人不超过1cm；儿童无骨骺损伤者不超过2cm；③成角移位，下肢侧方成角移位，与关节活动方向垂直，必须完全矫正；上肢前臂双骨折要求对位对线良好；④长骨干横形骨折，骨折端对位至少达1／3，干骺端至少达3／4。 考点延伸： 骨折的治疗原则。 【模拟试题】 股骨干骨转移瘤合并病理性骨折时，为减轻骨折的症状，应采用 A.皮牵引 B.患肢抬高，置下肢外展屈曲位 C.髓内针固定 D.石膏外固定 E.夹板固定 答案：C 【考纲考点】影响骨折愈合的因素 （一）全身因素 　　1．年龄　新生儿股骨骨折2周可达坚固愈合，而成人则需3个月或更长时间愈合。 　　2．健康情况　病人患有慢性消耗性疾病，如糖尿病、营养不良等，骨折愈合时间明显延长。 （二）局部因素 　　1．骨折的类型和数量。 　　2．骨折部的血液供应　干骺端骨折，因血运丰富，愈合快；胫骨中下1／3骨折，因一侧骨折端血供差，故愈合慢；胫骨中上1／3骨折和中下1／3两处骨折，因两端血供均差，下骨折处愈合更慢。股骨颈囊内骨折，血供几乎完全中断，不仅愈合差，而且易发生股骨头缺血性坏死。 　　3．软组织损伤程度　严重软组织损伤，特别是开放伤，直接破坏血供，影响骨折愈合。 　　4．骨折间软组织嵌入　影响骨折端的对合、接触，使骨折难以愈合。 　　5．感染 由于感染可导致骨髓炎、软组织坏死和死骨形成，严重影响骨折愈合。 　　6．治疗不当　①反复多次手法复位；②切开复位时软组织和骨膜剥离过多；③开放性骨折清创时摘除碎骨块；④持续性骨牵引，牵引力过大导致骨折端分离；⑤骨折固定不牢固；⑥过早和不当的功能锻炼。 【历年真题】 胫骨下１／３骨折不愈合的原因（2006） A.软组织损伤程度 B.骨质薄，肌肉组织少 C.骨营养动脉受损 D.骨折间软组织嵌入 E.神经受损 答案：C 题干解析： 考查影响胫骨骨折愈合的因素。 答案解析： 胫骨中下1／3骨折，因一侧骨折端血供差，故愈合慢。 考点延伸： 避免影响骨折愈合的不利因素。 【模拟试题】 在骨折愈合中以下哪项是正确的 A.增加软骨内化骨范围 B.手法复位可反复多次，力争达到解剖复位标准 C.只有骨折对线良好，骨折段间即便有软组织嵌入也不会影响骨折愈合 D.骨折部剪力的存在可促进骨痂的生长 E.在临床上应防止产生较大的血肿 答案：E 【考纲考点】锁骨骨折的临床表现和治疗。 一、临床表现及诊断 1.​ 骨折后局部有肿胀和压痛，触诊可摸到移位的骨折端。 2.​ 患肩下沉，病人常用健侧手托患肢肘部，同时头部向患侧倾斜。 3.​ 患肢有活动障碍。检查时可见有畸形或触到骨折端，有局限性压痛和骨擦感。幼儿因不能自诉疼痛部位，且皮下脂肪丰满，畸形不甚明显。但不愿活动上肢，且穿衣伸手入袖时有啼哭等症状时，应考虑有锁骨骨折的可能。 4.​ X线摄片检查是不可缺少的。如暴力作用强大可合并神经、血管损伤。 二、治疗方法 　　（一）幼儿青枝骨折可仅用三角巾悬吊患肢3周。 　　（二）有移位的骨折，可于手法复位后包横“8”字绷带或锁骨带固定。 　　经外固定后应密切观察有无血管、神经压迫症状，需随时予以调整。3周～4周后，即可拆除外固定。 【历年真题】 中年，男性，不慎跌倒摔伤右肩。以左手托右肘部来诊。头向右倾，检体见右肩下沉，右上肢功能障碍。胸骨柄至右肩峰连线中点隆起，并有压痛，其可能的诊断是 A.肩关节脱位 B.锁骨骨折 C.肱骨外科颈骨折 D.肩胛骨骨折 E.肱骨解剖颈骨折 答案：B 题干解析： 锁骨骨折的临床表现及诊断。 答案解析： 有外伤史；跌倒时右肩着地；头向右倾，左手托右肘部；右上肢功能障碍；胸骨柄至右肩峰连线中点隆起，并有压痛，是锁骨骨折比较典型的表现。 考点延伸： 锁骨骨折的治疗方法。 【模拟试题】 锁骨骨折常用的治疗方法是 A.切开复位，内固定 B.手法复位，横8字绷带固定 C.牵引治疗 D.手法复位，夹板固定 E.手法复位，石膏外固定 答案：B 【考纲考点】肱骨外科颈骨折分类与治疗。 （一）分类　由于暴力作用的大小、方向、肢体位置及病人的骨质情况等因素可分为：①无移位骨折；②外展型骨折；③内收型骨折；④粉碎型骨折。 （二）治疗 　　1．无移位骨折　不需要手法复位，用三角巾悬吊3～4周即可开始功能锻炼。 　　2．外展型骨折　手法复位，外固定方法治疗。 　　3．内收型骨折　手法复位，外展架固定为好。 　　4．粉碎型骨折　①严重者年龄过大，全身状况差，可用三角巾悬吊；②手法复位难以成功，可采用手术切开复位内固定治疗；③对青壮年严重粉碎骨折可采用尺骨鹰嘴骨牵引，辅以手法复位，小夹板固定。 【历年真题】 肱骨外科颈骨折是（2003） A.肱骨大、小结节交界处 B.肱骨大、小结节移行为肱骨干的交界处 C.肱骨头周围的环形沟 D.肱骨头与肱骨干的交界处 E.肱骨上端干骺端处 答案：B 题干解析： 考查肱骨外科颈骨折的定义。 答案解析： 肱骨外科颈为肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，是松质骨和密质骨的交界处，位于解剖颈（肱骨头周围的环形沟）下2～3cm，有臂丛神经、腋血管在内侧经过，因此骨折可合并神经、血管损伤。 考点延伸： 肱骨颈骨折的分类及治疗原则。 【模拟试题】 男性，26岁。左上肢外展位跌倒；手掌着地，当即左肩肿痛。查体：左肩部包满，局部稍下方凹陷有明显压痛，患肩活动障碍，最可能的诊断 A.左肩关节前脱位 B.左肩关节后脱位 C.左肩软组织损 D.眩骨外科颈骨折 E.肱骨外科颈骨折合并关节脱位 答案：D 【考纲考点】肱骨干骨折。 肱骨干骨折由于骨折的部位不同，受到的牵引力差异可发生不同的移位。 　　（一）肱骨干骨折并发桡神经损伤表现：垂腕、各掌指关节不能伸直，拇指不能伸直以及手背桡侧皮肤有感觉减退或消失。 　　（二）治疗 　　1．手法复位、外固定　在充分牵引下，按骨折移位的反向，矫正成角及侧方移位。 　　2．切开复位、内固定　其指征：①反复手法复位失败者；②骨折端有分离移位或有软组织嵌入者；③合并神经血管损伤者；④陈旧骨折不愈合者；⑤同一肢体有多发骨折者。内固定可根据情况采用钢板、螺钉、钢线或髓内针等。 【历年真题】 肱骨中段骨折，最容易损伤的神经是（2001） A.尺神经 B.桡神经 C.正中神经 D.肌皮神经 E.腋神经 答案：B 题干解析： 肱骨干骨折的特殊神经损伤。 答案解析： 桡神经沿肱骨干行走，所以骨折时最容易受损，其他的神经与肱骨在解剖上没有比邻关系，肱骨中段骨折时一般不会受损。 考点延伸： 肱骨骨折的治疗原则。 【模拟试题】 男性，右上臂外伤，局部肿胀，压痛、畸形，反常活动并可触及骨擦感，垂腕且各掌指关节不能背伸，最可能的诊断是 A.肱骨干骨折并肩关节脱位 B.肱骨干骨折并桡神经损伤 C.肱骨外科颈骨折 D.肱骨外科颈骨折并腋神经损伤 E.肱骨外科颈骨折并桡神经损伤 答案：B 【考纲考点】肱骨髁上骨折分类及其并发症。 　　（一）伸直型　骨折线从前下方斜向后上方。其临床表现为伤后肘部疼痛、肿胀、皮下淤斑，肘部向后突出，并处于半屈位。局部压痛，有骨擦音及异常活动，肘后三角关系正常。应注意： 　　1．血管损伤　血管损伤大多系挫伤和压迫后发生血管痉挛。早期症状为剧烈疼痛，动脉搏动消失，手部皮肤苍白、发凉、麻木，若不及时处理可发生前臂肌缺血性坏死，纤维化以后形成缺血性肌挛缩，导致爪形手畸形，造成严重残疾。 　　2．神经损伤 　　（1）桡神经损伤：同肱骨干骨折并发桡神经损伤的表现。 　　（2）尺神经损伤：尺神经受伤后，除手部尺侧皮肤感觉消失外，环、小指掌指关节过伸，指间关节屈曲呈爪形。拇指不能内收，其他四指不能外展及内收。 　　（3）正中神经损伤：肱骨髁上骨折偶可引起正中神经挤压性损伤，骨折复位后往往能自行恢复。受伤后可出现拇、示、中指不能屈曲，拇指不能外展和对掌，手掌桡侧三个半手指感觉障碍。 　　（二）屈曲型　骨折线从后下方斜向前上方。其临床表现基本同伸直型，但与伸直型不同的是在肘部后方可触到骨折端，合并血管、神经损伤者较少。 【历年真题】 男性儿童，左肘摔伤急诊就医。小夹板外固定后，前臂高度肿胀，手部青白发凉，麻木无力，经拍X线片，诊断为左肱骨髁上骨折，若不及时处理，其最可能的后果是（2004） A.感染 B.缺血性骨坏死 C.骨化性肌炎 D.关节僵硬 E.缺血性肌挛缩 答案：E 题干解析： 肱骨髁上骨折的诊断及其可能的并发症。 答案解析： 前臂高度肿胀，手部青白发凉，麻木无力可知血供受损，血管损伤大多系挫伤和压迫后发生血管痉挛。早期症状为剧烈疼痛，动脉搏动消失，手部皮肤苍白、发凉、麻木，若不及时处理可发生前臂肌缺血性坏死，纤维化以后形成缺血性肌挛缩，导致爪形手畸形，造成严重残疾。 考点延伸： 肱骨髁上骨折的分类和治疗。 【模拟试题】 患儿8岁，跌倒时手掌着地，肘关节半屈位，肘部明显肿胀及压痛，呈向外突出畸形，桡动脉搏动消失，肘后三角存在，被动伸指时有剧烈疼痛 1.最有可能的诊断是 A.伸直型肱骨髁上骨折 B.屈曲型肱骨髁上骨折 C.肘关节脱位 D.桡骨头半脱位 E.尺骨鹰嘴骨折 答案：A 2.正确的治疗方案为 A.立即切开筋膜减压，切开的皮肤可不必缝合 B.持续尺骨鹰嘴骨牵引 C.立即手法复位，后侧石膏托固定 D.急症手术切开复位及钢板内固定术 E.臂丛阻滞或应用血管扩张剂无效后，立即手术探查 答案：E 【考纲考点】桡骨下端骨折 　　一、好发年龄 　　桡骨下端骨折多见于成年及老年人。 　　二、分型及常见畸形 （一）伸直型（Colles骨折） ①骨折远段向背侧移位倾斜，致使桡骨关节面朝向背侧；②骨折远段向挠侧移位并向桡侧倾斜；③骨折近端凸向掌侧，使正常的掌侧弧形弯曲消失；④骨折近端皮质骨插入远端松质骨内使桡骨变短，桡骨茎突上移，桡骨关节面的掌尺倾角减少、消失，甚至反倾向背桡侧；⑤由于骨折嵌人和桡侧移位，桡尺远侧关节可半脱位或全脱位，合并三角纤维软骨撕裂或尺骨茎突骨折。畸形表现： 　　1．“餐叉”畸形　外伤后，因远折端移向背侧，侧面可见典型的“餐叉”样畸形。 　　2．“枪刺刀”状畸形　因远折端向桡侧移位，且有缩短移位时桡骨茎突上移至尺骨茎突同一平面，甚至高于尺骨茎突的平面，呈“枪刺刀”状畸形。 （二）屈曲型（Smith骨折）畸形表现　 与伸直型相反，故称反Colles骨折，可见骨折远端向掌侧桡侧移位，而近端向背侧移位。 （三）粉碎型骨折。 【历年真题】 Colles骨折的表现是（2002） A.“餐叉”样畸形 B.下肢短缩、外旋畸形 C.腕下垂 D.下肢短缩、内旋、内收畸形 E.Duglas征阳性 答案：A 题干解析： 考查桡骨下端骨折的典型畸形。 答案解析： 伸直型骨折（Colles骨折）的表现　1．“餐叉”畸形；　2．“枪刺刀”状畸形。 考点延伸： 两种骨折的移位及其畸形表现的原因。 【模拟试题】 Colles骨折远段的典型移位是 A.远侧端向尺侧移位 B.近侧端向背侧移位 C.远侧端向背侧移位 D.近侧端向尺侧移位 E.远侧端向桡侧移位 答案：C 【考纲考点】股骨头血供和股骨颈骨折的分类 一、成人股骨头的血供来源 （一）股骨头圆韧带内的小凹动脉 它只供应股骨头少量血液，局限于股骨头的凹窝部。 　　（二）股骨干滋养动脉升支　对股骨颈血液供应很少。 　　（三）旋股内、外侧动脉的分支　是股骨颈的主要血液供应来源。 　　二、股骨颈骨折的分类 　　（一）按骨折线的部位分类 　　1．股骨头下骨折　骨折线位于股骨头下，使旋股内、外侧动脉的营养支损伤。股骨头严重缺血，坏死率高。 　　2．经股骨颈骨折　骨折线位于股骨颈中部，常呈斜形，可使股骨干滋养动脉升支损伤，易发生股骨头坏死或骨折不愈合。 　　3．股骨颈基底骨折　骨折线位于股骨大、小转子连线处。因骨折部位对股骨头血供干扰较小，容易愈合，股骨头坏死率低。 　　（二）按X线表现分类 　　1．内收骨折　内收骨折是指Pauwels角（远端骨折线与两髂嵴连线所成的角度）大于50°的骨折，属于不稳定骨折，容易移位。 　　2．外展骨折　外展骨折是指Pauwels角小于30°的骨折，属于稳定骨折，但如果处理不当或继续扭转，也会移位，变为不稳定骨折。 　　（三）按移位程度，根据Garden分类分为 　　1．不完全骨折　骨的完整性存在，仅有裂纹。 　　2．完全骨折　骨折线贯通股骨颈，完整性受到破坏，可分为：①无移位的完全骨折；②部分移位的完全骨折；③完全移位的完全骨折。 【历年真题】 稳定型股骨颈骨折是（2004） A.头下骨折 B.经颈骨折 C.基底骨折 D.内收骨折 E.外展骨折 答案：E 题干解析： 股骨颈骨折的分类及其特点。 答案解析： 外展骨折是指Pauwels角小于30°的骨折，属于稳定骨折；内收骨折是指Pauwels角（远端骨折线与两髂嵴连线所成的角度）大于50°的骨折，属于不稳定骨折，容易移位。 考点延伸：股骨颈骨折的典型的体征可以帮助诊断，要了解股骨颈骨折的类型和骨折后的畸形类型以行诊断。 【模拟试题】 右髋外伤后患肢呈55°外旋畸形，最可能的诊断是 A.股骨上段骨折 B.股骨颈骨折 C.髋关节前脱位 D.股骨转子间骨折 E.髋臼骨折 答案：B 【考纲考点】股骨颈骨折的临床表现和治疗。 一、临床表现 有外伤史，伤后患髋疼痛，多数不能站立行走。 典型的畸形： 　　1．伤侧足呈45°～60°的外旋畸形，患肢缩短。 　　2．患髋有压痛，下肢轴向叩痛。 　　3．Bryant三角底边短缩，股骨大转子顶端在Nelaton线之上，大转子明显突出。 4．“嵌插”型骨折的病人有时仍能行走，疼痛很轻，但必有一定的外旋畸形。 5. 易发生缺血性骨坏死。 　二、诊断和治疗 诊断： 外伤史；典型的畸形；骨折的体征；X线即可确诊。 治疗： 　　（一）非手术疗法 　　1．无明显移位的外展“嵌插”型骨折　可用持续皮牵引6～8周。老年病人应鼓励取半卧位，作股四头肌舒缩运动，踝关节和足趾作屈伸运动。3个月后可考虑扶腋杖下地行走。骨折愈合后，一般在6个月后，可脱离腋杖行走。非手术疗法，不进一步加重血供的破坏，故股骨头的坏死率低。 　　2．对年龄过大，体力较差，不宜手术者，可作皮牵引，保持下肢于中立位，病人半卧位，3个月后，骨折虽未愈合，但仍能扶腋杖下地活动。 　　（二）手术疗法 　　1．手术指征　①内收型有移位的骨折；②65岁以上股骨头下型骨折；③青少年的股骨颈骨折；④股骨颈陈旧性骨折不愈合、影响功能的畸形愈合、股骨头坏死或合并髋关节骨性关节炎等可采用手术治疗。 　　2．手术方法　①闭合复位内固定；②切开复位内固定；③转子间截骨矫正力线；④植骨或血管移植，重建或改善血循环；⑤人工关节置换术。 【历年真题】 老年女性，不慎摔倒，左髋部着地，当即左髋剧痛，不能站立，急诊来院。检查见左下肢缩短，外旋畸形。其最可能的诊断是 （2002） A.左髋关节前脱位 B.左髋关节后脱位 C.左髋关节中心脱位 D.左股骨颈骨折 E.左股骨干骨折 答案：D 题干解析： 股骨颈骨折的诊断，考查的知识点包括股骨颈骨折的临床表现和诊断依据。 答案解析： 根据题干中提示左髋部受伤史；出现疼痛；功能障碍；检查左下肢缩短、外旋畸形，符合股骨颈骨折的诊断。 考点延伸：股骨颈骨折的诊断根据临床表现和辅助检查不难诊断，治疗上要根据病人的不同情况进行个体化治疗。 【模拟试题】 在股骨颈骨折治疗的过程中，下列哪项是不正确的 A.无明显移位的外展“嵌插”型骨折，可用持续皮牵引6~8周 B.内收骨折或有移位的股骨颈骨折，可先牵引，7~12日内进行内固定 C.65岁以上病人头下型股骨颈骨折可作人工股骨头置换术 D.儿童和青壮年的股骨颈骨折尽量不行手术治疗 E.陈旧性股骨颈骨折不愈合者可行转子间截骨术 答案：D 【考纲考点】股骨干骨折的诊断和治疗。 　　一、诊断 1. 明显外伤史（直接暴力或间接暴力） 2. 伤后患肢剧烈疼痛。 3. 骨折的体征：患肢大腿肿胀、缩短、畸形，髋膝不能活动；完全骨折可有骨擦音或骨擦感。 　　4. X线片可证实和明确骨折的部位和类型，以及移位情况，指导治疗。 　　二、治疗 　　（一）非手术方法 大多数骨折都能用非手术疗法治疗，可用持续牵引治疗。 　　1．横骨折：可在全身麻醉下作手法复位，然后用牵引装置维持复位，大腿用4块夹板固定，一般需要牵引8～10周。 　　2．斜形、螺旋形、粉碎骨折：一般可直接作持续骨牵引。为了缩短病人卧床时间，可用功能性石膏支架固定，即牵引3～4周后，用大腿石膏加膝以下支架固定，鼓励病人扶杖下地活动。 　　3．3岁以内的儿童一般均可采用垂直悬吊牵引。 　　4．超过3岁的儿童，一般不宜用悬吊牵引，可采用手法复位、小夹板固定、持续皮牵引治疗；或手法复位石膏固定。 　　（二）手术疗法 　　1．手术指征：①非手术治疗失败；②同一肢体或其他部位有多处骨折；③伴有血管神经损伤；④老年人不宜卧床过久；⑤病理性骨折；⑥陈旧性骨折而有严重成角畸形。 　　2．手术方法：①切开复位，钢板螺钉内固定；②切开复位髓内针内固定或闭合带锁髓内针内固定。 【历年真题】 股骨干骨折髓内针内固定的明确指征不包括 A.非手术治疗失败 B.伴有多发性损伤 C.粉碎性骨折 D.老年人不宜卧床过久者 E.3岁以内儿童 答案：E 题干解析： 股骨干骨折的治疗方法，并考查各种治疗方法的适用情况。 答案解析： 大多数骨折都能用非手术疗法治疗，可用持续牵引治疗。3岁以内的儿童一般均可采用垂直悬吊牵引。需要采取手术治疗的指征包括：①非手术治疗失败；②同一肢体或其他部位有多处骨折；③伴有血管神经损伤；④老年人不宜卧床过久；⑤病理性骨折；⑥陈旧性骨折而有严重成角畸形。 考点延伸： 股骨干的骨折依据临床表现和X线检查诊断一般都比较容易确立，但是治疗上要根据个体情况选择适当的手段。 【模拟试题】 25岁男性，右股骨干骨折已一年半，目前仍有短缩畸形和反常活动，X线片示，两骨折端已被硬化骨封闭，目前应采取的治疗 A.手法复位，牵引固定 B.手法复位，石膏外固定 C.加强营养，促进骨愈合 D.加强功能锻炼 E.手术切除硬化骨，植骨加钢板固定，加牢固外固定 答案：E 【考纲考点】胫腓骨骨折 临床表现与注意点 　　（一）胫骨上1／3骨折时，由于下骨折段向上移位，腘动脉分叉处受压，可造成小腿下段的严重缺血或坏死，如不及时处理，将造成严重危害。 　　（二）胫骨中1／3骨折时，如严重挤压伤，淤血可关闭在小腿的骨筋膜室内，增加室内的压力，造成缺血性肌挛缩或坏疽，在这种情况下，严密观察，必要时切开深筋膜，打开骨筋膜室，减除压力，才能挽救肢体。 【历年真题】 男性，35岁，因车祸右小腿受伤，经拍X线片，诊断为右胫骨中下1/3交界处斜型骨折，其易发生（2004） A.骨筋膜室综合征 B.脂肪栓塞 C.延迟愈合或不愈合 D.血管损伤 E.神经损伤 答案：C 题干解析： 胫腓骨骨折类型及其并发症和预后的考查。 答案解析： 胫骨的营养血管从胫骨上、中1／3交界处入骨内，在中、下1／3处的骨折营养动脉损伤，供应下1／3的血循环明显减少，同时胫骨下1／3血供本来就少，因此，胫骨中下1／3交接处骨折时，易发生骨折延迟愈合或不愈合。 考点延伸： 胫骨骨折时因为其血供的特点和解剖结构，容易合并神经损伤，发生缺血性病变和严重的并发症。 【模拟试题】 胫骨骨折常出现开放性骨折和粉碎性骨折，其主要原因是 A.暴力多是直接的且局部软组织少 B.胫骨的脆性较大 C.暴力间接的通过腓骨传导 D.因腓骨细小，缺乏对胫骨的支持 E.胫骨在解剖上多有变异 答案：A 【考纲考点】脊柱骨析的临床表现。 一、症状和体征。 　　（一）有严重外伤史。 （二）胸腰椎损伤后，病人有局部疼痛，腰背部肌痉挛，常有后突畸形，不能起立，翻身困难，感觉腰部软弱无力。由于腹膜后血肿对腹腔神经节受的刺激，肠蠕动减慢，常出现腹胀、腹痛、大便秘结等症状。 颈椎损伤时，有头、颈痛，不能活动，伤员常用两手扶住头部。检查时肿胀和后突畸形并不明显，但有明显压痛检查脊柱时要注意位于中线的局部肿胀和明显的局部压痛；同时注意检查有无脊髓或马尾神经损伤的表现。 　　二、X线表现 　　X线摄片是首选检查，对于明确诊断，确定损伤部位、类型和移位情况，以及指导治疗，有重要意义。CT检查可显示骨折情况，有否骨折碎片进入椎管内。MRI可显示脊髓损伤情况。 【历年真题】 在脊柱骨折中，下列哪项叙述是不正确的（2000） A.绝大多数是由间接暴力引起 B.胸腰段交界处脊柱活动较多，最不易受损伤 C.脊柱骨折可导致脊髓损伤 D.伸直型脊柱骨折极少见 E.屈曲型脊柱骨折最常见 答案：B 题干解析： 脊柱骨析的特点。 答案解析：胸腰段交界处位于脊柱的稳定部分与活动部位交界处，活动较多，最易受损伤。 考点延伸： 脊柱骨折影响到对脊髓的保护作用，因为脊柱的骨折有可能伤及到脊髓，所以正确的诊断脊柱骨折并采取相应的治疗保护措施具有重要的作用。 【模拟试题】 脊柱骨折和脱位最基本的辅助检查是 A.MRI检查 B.CT检查 C.X线检查 D.B超 E.椎管造影 答案：C 【考纲考点】脊髓损伤程度的分类。 　　（一）脊髓震荡：脊髓遭受强烈震荡后，可有暂时性功能抑制，发生传导障碍。伤后立即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能丧失。几分钟或数小时可完全恢复。 　　（二）脊髓挫伤与出血：外观虽然完整，但脊髓内部有出血、水肿、神经细胞破坏和神经传导纤维束的中断。 　　（三）脊髓断裂：脊髓连续性中断，可分完全性和不完全性。 　　（四）脊髓受压：骨折脱位、小骨折片、损伤的椎间盘、向内挤入的黄韧带及硬膜外血肿等压迫脊髓。 　　（五）马尾损伤：第2腰椎以下骨折脱位可引起马尾损伤。表现为弛缓性瘫痪。 【历年真题】 某建筑工人，从高处附落，腰背挫伤，双下肢弛缓瘫痪，来院急诊。检查见腰椎不能活动，双侧腹股沟以下感觉、运动及反射消失。X线显示胸12椎体压缩性骨折。入院后2小时其双下肢功能逐渐恢复。该患者的脊髓伤可能是（2002） A.脊髓震荡 B.脊髓出血 C.脊髓水肿 D.脊髓受压 E.马尾损伤 答案：A 题干解析： 考查脊髓损伤程度的判断。 答案解析： 脊髓震荡：脊髓遭受强烈震荡后，可有暂时性功能抑制，发生传导障碍。伤后立即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能丧失。几分钟或数小时可完全恢复。 考点延伸： 脊髓损伤的定位定性诊断是需要掌握的重点内容，根据临床症状和体征可以判断脊髓的损伤情况。 【模拟试题】 关于脊柱外伤与脊髓损伤的关系的叙述，下列哪项是错误的 A.脊髓损伤节段与椎骨受伤平面不一致 B.胸椎较固定，所以胸椎骨的脱位多无脊髓损伤 C.有的病例表现为明显脊髓损伤，但X线片却无骨折脱位 D.屈曲型骨折脱位造成骨髓损伤最多见 E.椎管狭窄患者，脊柱创伤更易发生脊髓损伤 答案：B 【考纲考点】脊柱骨折、脊髓损伤的急救搬运及治疗原则。 一、急救搬运。 　　（一）用担架或木板搬运。 　　（二）先使伤员两下肢伸直，两上肢也伸直放身旁。担架或木板放在伤员一侧，两至三人将伤员躯干成一整体滚动，移至担架或木板上（这叫滚动法）。不要使躯干扭转。或三人用手同时平托将伤员移至担架或木板上（这叫平托法）。禁用搂抱或一人抬头、一人抬足的方法，因这些方法将增加脊柱的弯曲，加重脊柱和脊髓的损伤。 　　（三）对颈椎损伤的伤员，要有专人托扶头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈随躯干一同移动。 二、脊柱骨折的治疗原则及手术指征。 　　（一）有严重复合伤者，应积极治疗，抢救生命。 　　（二）有骨折脱位的应尽快复位固定，以恢复脊椎的原状。 　　（三）有脊髓压迫者，应及早手术解除压迫，把保证脊髓功能恢复做为首要问题。其手术指征：①颈、胸、腰椎骨折脱位有关节突绞锁；②X线片显示有骨折碎片进入椎管内压迫脊髓；③截瘫平面不断上升；④手法复位不满意，腰椎穿刺显示脑脊液有梗阻。 　　（四）积极防治并发症。 【历年真题】 男，35岁，从高处跳下时，双下肢顿时感到无力（2001） 1.急救运送的方法是 A.双人扶着让病人走 B.一人背着运送 C.一人抱着运送 D.一人抬头，一人抬脚运送 E.躺在木板床上运送 答案：E 2.在急诊室骨科首先做的影像学检查是 A.MRI B.CT C.核素骨扫描 D.X线 E.B型超声 答案：D 3.如果检查显示胸12压缩性骨折超过l/5，并有骨块进入椎管，应采取的治疗方法是 A.牵引 B.仰卧硬板床，背部垫高 C.双桌法过伸复位 D.早期背伸锻炼 E.及早手术解除脊髓压迫 答案：E 题干解析： 考查脊柱骨折病人合并脊髓损伤的救治。 答案解析： 1.患者高处跳下，双下肢无力考虑脊髓损伤所致的截瘫，运送要求躺在木板床上运送，避免进一步的损伤。2.骨科检查首选X线检查，拟要检查脊髓损伤情况，需要进行MRI检查。3.胸椎单纯性压缩性骨折超过1/5可用双桌法过伸复位，但有骨块进入椎管不宜复位，应手术治疗。 考点延伸： 脊髓损伤后正确及时的急救将为最大限度的维护脊髓功能减少损伤提供时机和条件。 【模拟试题】 1.CT示胸11椎体爆裂骨折，椎体压缩1／2