症状与体征

1 2009年国家医师资格考试精选考点解析-症状与体征 【考纲考点】发热的发生机制 致热源分为外源性致热源和内源性致热源： 　　1．外源性致热源 其特点为不能直接作用于体温调节中枢，需通过内源性致热源发挥作用。 　　2．内源性致热源 其特点为可通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，使体温调定点上升，导致产热增加，散热减少，体温上升。 　　非致热源所致　如颅脑外伤、脑出血、癫痫持续状态、甲状腺功能亢进、广泛性皮炎、心力衰竭等。 【历年真题】 外源性致热原的特点，正确的是（2002年） A.​ 分子量小 B.​ 其致热原性可被蛋白酶类所破坏 C.​ 能激活血液中的中性粒细胞和单核细胞 D.​ 直接作用于体温调节中枢 E.​ 在体内最终由肝、肾灭活和排泄 ：C 题干解析：本题考查发热的发生机制。 答案解析：外源性致热源 如病原微生物及其产物，炎性渗出物，无菌性坏死组织，抗原抗体复合物等，其特点为不能直接作用于体温调节中枢，需通过激活中性粒细胞、嗜酸粒细胞和单核巨噬细胞等内源性致热源发挥作用。正确答案为C。 考点延伸：发热的致热源是本章的考点，要注意其具体知识点。　 【模拟试题】 内源性致热源的特点，正确的是 A. 不能通过血脑屏障 B. 可激活血液中的中性粒细胞和单核细胞 C. 不能直接作用于体温调节中枢 D. 使体温调定点上升 E. 分子量很大 答案：D 【考纲考点】发热的常见原因 临床上通常分为感染性发热与非感染性发热两大类。以前者多见。 　　感染性发热　各种病原体如病毒、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、寄生虫等引起感染，无论是急性还是慢性，局部性还是全身性，均可引起发热。 　　非感染性发热 　　1．无菌性坏死物质的吸收　 　　2．抗原-抗体反应　 　　3．内分泌与代谢障碍　 　　4．皮肤散热减少　 　　5．体温调节中枢功能失常　 6．自主神经功能紊乱　 【历年真题】 不能直接作用于体温调节中枢的物质是（2003年） A. 白介素-1 B. 肿瘤坏死因子 C. 干扰素 D. 白细胞致热源 E. 抗原抗体复合物 答案：E 题干解析：本题考查发热的常见原因。 答案解析：抗原抗体复合物不能直接作用于体温调节中枢，需通过激活中性粒细胞、嗜酸粒细胞和单核巨噬细胞等发挥作用。正确答案为E。 考点延伸：发热的常见原因是本章的考点，要注意其具体知识点。　 【模拟试题】 发热原因描述错误的是 A.​ 大出血发热源于无菌性坏死物质的吸收 B.​ 甲状腺功能亢进症发热源于内分泌与代谢障碍 C.​ 慢性心力衰竭发热源于抗原-抗体反应 D.​ 重度安眠药中毒发热源于体温调节中枢功能失常 E.​ 夏季低热源于自主神经功能紊乱 答案：C 【考纲考点】发热的过程 　 1．体温上升期　此期主要现为皮肤苍白、干燥，畏寒或寒战，口唇发绀，自觉外界非常寒冷。急升型常见于疟疾、败血症、大叶性肺炎、输液或输血反应等。缓升型常见于伤寒、结核病、布鲁菌病等。 　　2．高温持续期　临床上主要表现为皮肤潮红而灼热，呼吸加速加强，头痛，烦躁和口渴等。此期可持续数小时或数天，前者如疟疾，后者如肺炎、伤寒、流行性出血热、乙型脑炎、败血症等。 3．体温下降期 体温下降时可呈骤降型或渐降型。骤降型常见于疟疾、大叶性肺炎、恙虫病、输液反应等；渐降型如风湿热、结核病、隐球菌性脑膜炎、伤寒等。 【历年考题】 间歇热常见于 A. 败血症 B. 大叶性肺炎 C. 输液反应 D. 伤寒 E. 疟疾 答案：E 题干解析：本题考查发热的过程。 答案解析：间歇热体温骤然升达高峰，持续数小时，又迅速降至正常水平，见于疟疾，急性肾盂肾炎等。正确答案为E。 考点延伸：发热的过程是本章的考点，要注意其具体知识点。　 【模拟试题】 发热过程呈骤升骤降型的疾病不包括： A. 疟疾 B. 结核病 C. 大叶性肺炎 D. 输液反应 E. 输血反应 答案：B 【考纲考点】发热的热型——稽留热/弛张热/间歇热 　　1．稽留热　稽留热是指体温明显升高达39～40℃及以上，24小时内体温波动相差不超过1℃，常见于伤寒、大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、恙虫病等的症状明显期。 　　2．弛张热　弛张热是指24小时内体温波动相差超过2℃，但最低点未达正常水平的体温曲线类型，常见于伤寒的缓解期、败血症、风湿热、细菌性肝脓肿等。 3．间歇热 间歇热体温骤然升达高峰，持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现，见于疟疾，急性肾盂肾炎等。 【历年真题】 稽留热最常见的疾病是（2001年） A.​ 肺结核 B.​ 大叶性肺炎 C.​ 急性肾盂肾炎 D.​ 疟疾 E.​ 胸膜炎 答案：B 题干解析：本题考查发热的热型。 答案解析：稽留热是指体温明显升高达39～40℃及以上，24小时内体温波动相差不超过1℃，常见于伤寒、大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、恙虫病等的症状明显期。正确答案是B。 考点延伸：发热的热型是历年常见的考点，考生应记识各种热型的特点和常见疾病。 【模拟试题】 下列疾病热型不属于弛张热的是 A. 败血症 B. 伤寒 C. 风湿热 D. 霍奇金病 E. 细菌性肝脓肿 答案：D 【考纲考点】发热的热型——回归热/波状热/不规则热 　　1．回归热 回归热是指急升型高热持续数日后自行骤降，但数日后又再出现的体温曲线类型，可见于回归热、霍奇金病等。 　　2．波状热　波状热是指体温逐渐上升达39℃或以上，发热数日后逐渐下降，数日后又再发热数日的热型，可见于布鲁菌病等。 　　3．不规则热　不规则热是指发热病人体温曲线无一定规律的热型，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、流行性感冒、败血症、癌性发热等。 【历年考题】 波状热最常见的疾病是 A.​ 肺结核 B.​ 布鲁菌病 C.​ 急性肾盂肾炎 D.​ 疟疾 E.​ 胸膜炎 答案：B 题干解析：本题考查发热的热型。 答案解析：波状热是指体温逐渐上升达39℃或以上，发热数日后逐渐下降，数日后又再发热数日的热型，可见于布鲁菌病等。正确答案是B。 考点延伸：发热的热型是历年常见的考点，考生应记识各种热型的特点和常见疾病。 【模拟试题】 某患者发热过程为：30分钟内体温升至40℃，伴寒战，未采用任何退热降温措施，持续3日后，第4天自行下降，但3日后又再出现39.5℃。这种热型是 A. 稽留热 B. 波浪热 C. 间歇热 D. 回归热 E. 弛张热 答案：D 【考纲考点】咳嗽的性质 干性咳嗽见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、肺结核等。湿性咳嗽见于慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张症、肺脓肿和空洞性肺结核等。慢性支气管炎、支气管扩张症和肺脓肿，咳嗽往往于清晨或夜间变动体位时加重，并伴咳痰。左心衰竭、肺结核夜间咳嗽明显。 【历年考题】 干咳或刺激性咳嗽常见于 A.​ 急性咽喉炎 B.​ 肺炎 C.​ 支气管扩张症 D.​ 肺脓肿 E.​ 空洞性肺结核 答案：A 题干解析：本题考查咳嗽的性质。 答案解析：干性咳嗽见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、肺结核等。故正确答案是A。 考点延伸：考生要关注咳嗽的性质，这是本章的考点之一。 【模拟试题】 夜间咳嗽明显的疾病常见于 A.​ 慢性支气管炎 B.​ 急性咽喉炎 C.​ 急性支气管炎初期 D.​ 胸膜炎 E.​ 肺结核 答案：E 【考纲考点】咳嗽的音色 　①咳嗽声音嘶哑：见于声带炎、喉结核、喉癌与喉返神经麻痹等；②金属音调咳嗽，声音高亢：见于主动脉瘤、纵隔肿瘤和肺癌压迫气管等；③犬吠样咳嗽，阵发性、连续咳嗽伴有回声：见于会厌、喉部疾患，气管受压和百日咳等；④咳声低微甚或无声：见于极度衰弱或声带麻痹。 【历年考题】 金属音咳嗽常见于 A.​ 急性咽喉炎 B.​ 主动脉瘤 C.​ 声带炎 D.​ 肺脓肿 E.​ 声带麻痹 答案：B 题干解析：本题考查咳嗽的音色。 答案解析：金属音调咳嗽，声音高亢：见于主动脉瘤、纵隔肿瘤和肺癌压迫气管等。故正确答案是A。 考点延伸：考生要关注咳嗽的音色，这是本章的考点之一。 【模拟试题】 (公用备选答案) A. 犬吠样咳嗽 B. 金属音咳嗽 C. 铁锈色痰 D. 黄绿色痰 E. 夜间咳嗽 1.左心衰竭常见： 2.纵隔肿瘤常见： 3.肺炎球菌肺炎常见： 答案：1.E; 2.B; 3.C 【考纲考点】痰的性状 痰有恶臭气味，示有厌氧菌感染；日咯数百至上千毫升浆液泡沫样痰，应考虑弥漫性肺泡癌的可能。观察痰的颜色，有助于判断病因，黄色脓性，示有细菌感染；黄绿色或翠绿色痰，示有绿脓杆菌感染；微黄奶酪样见于肺结核干酪性肺炎；痰色白粘稠、牵拉成丝，提示念珠菌感染；痰呈黄桃样乳状，见于肺泡蛋白沉着症；较多水样痰液，内含粉皮样物，提示肺棘球蚴病。　　 【历年考题】 黄桃样乳状痰常见于 A.​ 弥漫性肺泡癌 B.​ 肺泡蛋白沉着症 C.​ 绿脓杆菌 D.​ 肺棘球蚴病 E.​ 肺结核干酪性肺炎 答案：B 题干解析：本题考查咳嗽的性状。 答案解析：痰呈黄桃样乳状，见于肺泡蛋白沉着症。故正确答案是B。 考点延伸：考生要关注咳嗽的性状，这是本章的考点之一。 【模拟试题】 (公用备选答案) A. 内含粉皮样物的水样痰 B. 黄绿色痰 C. 微黄奶酪样痰 D. 牵拉成丝粘稠白痰 E. 黄桃样乳状痰 1.绿脓杆菌感染常见： 2.念珠菌感染常见： 3.肺结核干酪性肺炎丝常见： 答案：1.B; 2.D; 3.C 【考纲考点】咳嗽的伴随症状 咳嗽伴发热：见于呼吸道感染、支气管扩张症并感染、肺结核、肺脓肿等；咳嗽伴胸痛：见于肺炎、胸膜炎、自发性气胸等； 咳嗽伴呼吸困难：见于喉部疾病、阻塞性肺气肿、大量胸腔积液、气胸、肺瘀血、肺水肿和大面积肺炎等； 咳嗽伴咯血：见于肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、二尖瓣狭窄等； 咳嗽伴有杵状指（趾）：主要见于支气管扩张症、肺癌、肺脓肿与脓胸； 咳嗽伴有哮喘声：见于支气管哮喘、喘息型支气管炎、心源性哮喘、气管与支气管异物等。　　 【历年考题】 咳嗽伴咯血常见于 A.​ 胸膜炎 B.​ 自发性气胸 C.​ 大量胸腔积液 D.​ 肺水肿 E.​ 肺结核 答案：E 题干解析：本题考查咳嗽的伴随症状。 答案解析：咳嗽伴咯血：见于肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、二尖瓣狭窄等。故正确答案是E。 考点延伸：考生要关注咳嗽的伴随症状，这是本章的考点之一。 【模拟试题】 不常出现咳嗽伴有杵状指的是 支气管扩张症 肺癌 肺脓肿 脓胸 支气管哮喘 答案：E 【考纲考点】　咯血与呕血的鉴别 咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出。 　　咯血需与口腔、鼻、咽部出血或消化道出血所致呕血进行区别，要点见下表 咯　　血 呕　　血 病因 肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺 脓肿、肺癌、二尖瓣狭窄 消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂性胃炎、胆道出血 出血前症状 咽喉痒、胸闷、咳嗽 上腹不适、恶心、呕吐 出血方式 咯出 呕出、可喷吐而出 血色 鲜红 棕黑、暗红、有时鲜血 血中混合物 泡沫、痰 胃液、食物残渣 酸碱性 碱性 酸性 黑便 除非咽下，否则没有 有，量多则为柏油样，呕血停止后仍持续数日 出血后痰性状 血痰数日 无痰 【历年考题】 不属于咯血的特点的是 A.​ 出血前感胸闷 B.​ 咳嗽后咯出鲜红色血 C.​ 鲜红色血中含泡沫痰 D.​ 鲜血经酸碱测定呈酸性 E.​ 咯血3天后痰中仍带血 答案：D 题干解析：本题考查咯血的特征。 答案解析：鲜血经酸碱测定呈酸性是消化道出血所致呕血的特点。故正确答案是D。 考点延伸：考生要关注咯血与呕血的区别，这是本章的考点之一。 【模拟试题】 属于咯血的特点是 A. 出血前上腹不适、恶心 B. 呕出棕黑血 C. 鲜血经酸碱测定呈碱性 D. 出血后无痰 E. 血中混有食物残渣 答案：C 【考纲考点】咯血量 日咯血量＜100ml者为小量，100～500ml为中等量，＞500ml（或一次300～500ml）为大量。大量咯血主要见于肺结核空洞、支气管扩张症和慢性肺脓肿，肺癌咯血特点是持续或间断痰中带血；慢性支气管炎咳嗽剧烈时，可偶有血性痰。 【历年考题】 中等量的咯血应为 A.​ 日咯血量＜100ml B.​ 日咯血量100～500ml C.​ 一次100～500ml D.​ 日咯血量＞500ml E.​ 一次300～500ml 答案：B 题干解析：本题考查咯血量。 答案解析：日咯血量＜100ml者为小量，100～500ml为中等量，＞500ml（或一次300～500ml）为大量。故正确答案是B。 考点延伸：考生要关注咯血特点，这是本章的考点之一。 【模拟试题】 日咯血量＞500ml的疾病主要见于 A.​ 肺结核空洞 B.​ 肺癌 C.​ 慢性支气管炎 D.​ 左心衰竭肺水肿 E.​ 肺炎球菌肺炎 答案：A 【考纲考点】咯血的性状 　肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、支气管内膜结核和出血性疾病，咯血颜色鲜红；铁锈色血痰见于肺炎球菌肺炎、肺吸虫病和肺泡出血；砖红色胶冻样粘痰见于肺炎杆菌肺炎；粉红色乳样痰见于葡萄球菌肺炎；而粉红色浆液性泡沫样血痰则提示左心衰竭肺水肿。 【历年考题】 肺炎杆菌肺炎常见 铁锈色痰 砖红色胶冻样粘痰 粉红色浆液性泡沫样血痰 粉红色乳样痰 鲜红色痰 答案：B 题干解析：本题考查咯血的性状。 答案解析：砖红色胶冻样粘痰见于肺炎杆菌肺炎。故正确答案是B。 考点延伸：考生要关注咯血的性状，这是本章的考点之一。 【模拟试题】 左心衰肺水肿常见： A. 咯血伴脓痰 B. 痰血伴剧烈呛咳 C. 铁锈色痰 D. 砖红色胶冻样粘痰 E. 粉红色浆液性泡沫样血痰 答案：E 【考纲考点】咯血的伴随症状 1)​ 咯血伴发热：见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等； 2)​ 咯血伴胸痛：见于肺炎球菌肺炎、肺梗死等； 3)​ 咯血伴脓痰：见于肺脓肿、支气管扩张症、空洞性肺结核并发感染等；部分支气管扩张症表现反复咯血而无脓痰，称干性支气管扩张； 4)​ 痰血伴剧烈呛咳：见于肺癌、支原体肺炎； 5)​ 咯血伴皮肤粘膜出血：应考虑血液病、流行性出血热、肺型钩端螺旋体病、肺血管炎等； 6)​ 咯血伴黄疸：除钩端螺旋体病外，需注意肺炎球菌肺炎、肺梗死。 【历年考题】 出现咯血伴黄疸的疾病是 A.​ 肺结核 B.​ 肺脓肿 C.​ 流行性出血热 D.​ 支气管扩张症 E.​ 肺炎球菌肺炎 答案：E 题干解析：本题考查咯血的伴随症状。 答案解析：肺炎球菌肺炎、肺梗死和钩端螺旋体病会出现咯血伴黄疸。故正确答案是E。 考点延伸：考生要关注咯血的伴随症状，这是本章的考点之一。 【模拟试题】 (公用备选答案) A. 咯血伴脓痰 B. 痰血伴剧烈呛咳 C. 铁锈色痰 D. 砖红色胶冻样粘痰 E. 粉红色浆液性泡沫样血痰 1.肺癌常见： 2.肺炎杆菌肺炎常见： 3.左心衰肺水肿常见： 答案：1.B; 2.D; 3.E 【考纲考点】发绀的概念和发生机制 发绀是指血液中还原血红蛋白增多，致皮肤、粘膜呈青紫颜色；还包括少数因异常血红蛋白所致青紫。 　动脉血中还原血红蛋白含量增多，＞50g/L（5g/100ml）；或末梢血流缓慢、淤滞，使氧合血红蛋白被组织过多摄氧，还原血红蛋白增多，均可出现青紫。因此，严重贫血（Hb＜60g/L）者，即使重度缺氧，亦难见发绀。 【历年考题】 不能出现发绀的情况是 A.​ 血液中还原血红蛋白＞50g/L B.​ Hb＜60g/L，重度缺氧者 C.​ 血高铁血红蛋白量>30g/L D.​ 高硫化血红蛋白血症 E.​ 氧合血红蛋白被组织过多摄氧时 答案：B 题干解析：本题考查发绀的发生机制。 答案解析：动脉血中还原血红蛋白含量增多，＞50g/L（5g/100ml）；或末梢血流缓慢、淤滞，使氧合血红蛋白被组织过多摄氧，还原血红蛋白增多，均可出现青紫。因此，严重贫血（Hb＜60g/L）者，即使重度缺氧，亦难见发绀。故正确答案是A。 考点延伸：考生应关注发绀的概念、分类与临床表现。 【模拟试题】 可出现发绀的是 A.​ 动脉血中还原血红蛋白＞30g/L B.​ 静脉血中还原血红蛋白＞50g/L C.​ 动脉血中Hb＜60g/L D.​ 血中高铁血红蛋白量＞30g/L E.​ 动脉血中血红蛋白＞50g/L 答案：D 【考纲考点】发绀的分类与临床表现 　　广义发绀分如下两类。 　　1.血中还原血红蛋白增多 1)​ 中心性发绀 特点是发绀分布于周身皮肤粘膜，皮肤温暖。又可分两种：①肺性发绀；②心性混血性发绀，如法洛四联症。 2)​ 周围性发绀　特点是发绀见于肢体末梢与下垂部位（如肢端、耳垂、鼻尖）。又可分两种：①淤血性发绀；②缺血性发绀。 3)​ 混合性发绀　混合性发绀上述两类发绀并存，见于全心衰竭。 　 2.异常血红蛋白 1)​ 高铁血红蛋白血症　当血中高铁血红蛋白量达30g/L（3.0g/100ml）时，静脉血深棕色，而静注亚甲蓝或大量维生素C可使发绀消退。 2)​ 硫化血红蛋白血症　便秘或服用硫化物，均能引致本症。 【历年真题】 中心性发绀可见于（2003年） A.​ 气胸 B.​ 严重休克 C.​ 右心衰竭 D.​ 缩窄性心包炎 E.​ 上腔静脉综合症 答案：A 题干解析：本题考查发绀的分类。 答案解析：中心性发绀特点是发绀分布于周身皮肤粘膜，皮肤温暖。又可分两种：①肺性发绀，见于各种严重呼吸系疾病，如呼吸道阻塞、肺实质与间质疾病（肺炎、阻塞性肺气肿、弥漫性肺间质纤维化和心源性与非心源性肺淤血、肺水肿）、胸膜疾病（大量胸腔积液、气胸、严重胸膜肥厚）及肺血管疾病（如原发性肺动脉高压）等；②心性混血性发绀，如法洛四联症。故正确答案是A。 考点延伸：考生应关注发绀的概念、分类与临床表现。 【模拟试题】 心性混血性发绀见于： A.​ 右心衰竭 B.​ 缩窄性心包炎 C.​ 上腔静脉综合征 D.​ 心源性肺淤血 E.​ 法洛四联症 答案：E 【考纲考点】发绀的伴随症状 1)​ 发绀伴呼吸困难：见于重症心肺疾病、急性呼吸道梗阻和大量气胸等。高铁血红蛋白血症和硫化血红蛋白血症虽有明显发绀，但无呼吸困难。 2)​ 发绀伴杵状指（趾）：主要见于发绀型先心病和重症肺化脓症。 3)​ 急速发生的发绀伴意识障碍：见于药物或化学物质中毒、休克和急性重症肺部感染。 【历年考题】 发绀不伴呼吸困难的疾病是 A.​ 高铁血红蛋白血症 B.​ 重症心肺疾病 C.​ 急性呼吸道梗阻 D.​ 大量气胸 E.​ 肺水肿 答案：A 题干解析：本题考查发绀的伴随症状。 答案解析：发绀伴呼吸困难：见于重症心肺疾病、急性呼吸道梗阻和大量气胸等。高铁血红蛋白血症和硫化血红蛋白血症虽有明显发绀，但无呼吸困难。故正确答案是A。 考点延伸：考生应关注发绀的伴随症状。 【模拟试题】 发绀伴杵状指（趾）主要见于 A.气胸 B.严重休克 C.右心衰竭 D.发绀型先心病 E.缩窄性心包炎 答案：D 【考纲考点】呼吸频率变化 　　正常成人静息状态下，呼吸频率为16～18次/分。 　　1．呼吸过速　呼吸频率超过24次/分为呼吸过速。可见于发热，疼痛，贫血，甲状腺功能亢进，心力衰竭等；一般体温升高1℃，呼吸大约增加4次/分。 2．呼吸过缓　呼吸频率低于12次/分。呼吸浅慢见于麻醉剂或镇静剂过量及颅内压增高等。 呼吸深度变化 　　1．呼吸浅快　见于呼吸肌麻痹，肺部疾病等。 　　2．呼吸深快　见于剧烈运动，情绪激动，过度紧张等。 3．呼吸深慢　称为Kussmaul呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒，尿毒症酸中毒等。 呼吸节律变化 　　1．潮式呼吸　潮式呼吸又称Cheyne-stokes呼吸，其特点是呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，继而出现一段呼吸暂停。这种周期性呼吸变化为潮式呼吸，每一周期长达30秒至2分钟，暂停期可持续5～30秒。 　　这种呼吸节律变化是呼吸中枢兴奋性降低的表现，可见于脑炎，脑膜炎，颅内压升高，巴比妥中毒等。 　　2．间停呼吸 间停呼吸又称Biots呼吸。特点为有规律的呼吸几次后，突然停止一段时间，然后又开始呼吸，其临床意义同潮式呼吸，但呼吸中枢兴奋性降低的程度较潮式呼吸更为严重。 　　3．抑制性呼吸　抑制性呼吸由于吸气时胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动短暂的受到抑制，常见于胸膜炎，肋骨骨折等。 　　4．叹息样呼吸　叹息样呼吸在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声，见于神经衰弱，精神紧张或抑郁症等。 【历年真题】 呼吸节律的变化常见的分类有 A．潮式呼吸 B．端坐呼吸 C．间停呼吸 D．抑制性呼吸 E．叹息样呼吸 答案：B 题干解析：本题考察的是呼吸节律的变化。 答案解析：常见的呼吸节律分类有潮式呼吸、间停呼吸、抑制性呼吸、叹息样呼吸。故本题选B。 考点延伸：各种呼吸常见于哪些疾病，是常见的出题方式，考生应掌握。 【模拟试题】 (公用备选答案) A. Cheyne-stokes呼吸 B. Biots呼吸 C. Kussmaul呼吸 D. 抑制性呼吸 E. 叹息样呼吸 1. 糖尿病酮症酸中毒常见： 2. 脑膜炎常见： 3. 胸膜炎常见： 答案：1.C; 2.A; 3.D 【考纲考点】语音震颤的临床意义 　　（一）正常　语颤强弱取决于气道是否通畅、胸壁传导是否良好。一般肩胛间区及两侧胸骨旁第1、2肋间隙最强，肺底最弱；正常成人、男性和瘦者较儿童、女性和肥胖者强，前胸上部与右胸上部较前胸下部与左胸上部为强。 　　（二）异常 　　1．语颤减弱或消失 见于：①肺泡含气过多：如肺气肿；②气道阻塞：如阻塞性肺不张；③大量胸腔积液或积气；④胸膜高度增厚粘连；⑤胸壁水肿或皮下气肿。 　　2．语颤增强　①肺组织炎性实变：如肺炎球菌肺炎实变期、肺梗死；②肺内巨大空洞接近胸壁，声波在空洞内共鸣，尤其洞周有炎性浸润，增强声波传导，如空洞性肺结核、肺脓肿。 【历年考题】 胸部触诊语音震颤减弱的是 A.​ 肺脓肿 B.​ 肺梗死 C.​ 阻塞性肺气肿 D.​ 空洞性肺结核 E.​ 支气管肺炎 答案：C 题干解析：本题考查语音震颤的临床意义。 答案解析：语颤减弱或消失 见于：①肺泡含气过多：如肺气肿；②气道阻塞：如阻塞性肺不张；③大量胸腔积液或积气；④胸膜高度增厚粘连；⑤胸壁水肿或皮下气肿。正确答案是C。 考点延伸：异常的语音震颤是本章的考点，考生应注意其临床意义。 【模拟试题】 1.下列语颤强弱描述错误的是： A.​ 前胸上部与右胸上部较前胸下部与左胸上部为强 B.​ 正常成人、男性和瘦者较儿童、女性和肥胖者弱 C.​ 一般肩胛间区及两侧胸骨旁第1、2肋间隙最强 D.​ 一般肺底最弱 E.​ 语颤强弱取决于气道是否通畅、胸壁传导是否良好 答案：B 2.可引起语音震颤减弱的是： A.​ 肺炎球菌肺炎实变期 B.​ 肺梗死 C.​ 空洞性肺结核 D.​ 肺脓肿 E.​ 胸壁水肿 答案：E 【考纲考点】胸部异常叩诊音及其临床意义 正常肺的清音区范围内出现浊音、实音、过清音或鼓音，称为异常叩诊音。 （一）浊音或实音　见于：①肺大面积含气量减少的病变：如肺炎、肺结核、未液化的肺脓肿、肺梗死、肺不张、肺水肿、肺硬化等；②肺内不含气的占位病变：如肺肿瘤、肺棘球蚴病等；③胸膜肥厚、胸腔积液等。 　　（二）过清音　见于肺气肿。 　　（三）鼓音　见于：①肺内空腔病变，如空洞性肺结核、肺囊肿和肺脓肿空洞形成等；②气胸。 　　（四）浊鼓音　见于肺泡壁松弛、肺内含气减少病变，如肺不张、肺炎充血期或消散期、肺水肿等。 【历年考题】 正常青年人胸部不会出现的叩诊音是 A.​ 清音 B.​ 浊音 C.​ 实音 D.​ 鼓音 E.​ 过清音 答案.E 题干解析：本题考查胸部正常叩诊音。 答案解析：正常肺的清音区范围内出现浊音、实音、过清音或鼓音，称为异常叩诊音。因此答案E是正确的。 考点延伸：异常叩诊音是本章的考点之一。 【模拟试题】 胸部叩诊音最可能出现鼓音的是 A.​ 肺梗死 B.​ 胸膜肥厚 C.​ 肺不张 D.​ 气胸 E.​ 肺气肿 答案：E 【考纲考点】正常和异常呼吸音及其临床意义 一、正常呼吸音 　　（一）肺泡呼吸音 　 依听诊部位而论，以乳房下部与肩胛下部最强，腋窝下部次之，肺尖与近肺下缘区域较弱。 　　（二）支气管呼吸音 　　分布部位　正常人于喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近。 　　（三）支气管肺泡呼吸音 　 分布部位　正常人于胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平及肺尖前后部。 　　二、异常呼吸音及其临床意义 　　（一）异常肺泡呼吸音 　　1．肺泡呼吸音减弱或消失 　　病因：胸廓活动受限；呼吸肌疾病；气道阻塞；压迫性肺不张；腹部疾病等。 　　2．肺泡呼吸音增强 　　原因：机体需氧量增加；缺氧兴奋呼吸中枢；血液酸度增高，刺激呼吸中枢，呼吸变深长，如酸中毒。上述均为双侧性，一侧胸肺病时，健侧肺可发生代偿性肺泡呼吸音增强。 　　3．呼气音延长　原因：①下气道部分阻塞、痉挛或狭窄；②肺组织弹性减退，致呼气驱动力降低。前者见于支气管炎、支气管哮喘；两种因素共同起作用，见于慢性阻塞性肺气肿。 　　4．断续性呼吸音 又称齿轮状呼吸音。见于肺内局部炎症或支气管狭窄。 　　5．粗糙性呼吸音　见于支气管炎或肺炎早期。 　　（二）异常支气管呼吸音 　　原因　①肺实变，见于肺炎球菌肺炎实变期；②肺内大空洞，见于肺脓肿空洞形成或空洞性肺结核等；③压迫性肺不张，中等量以上胸腔积液时。 　　（三）异常支气管肺泡呼吸音 　　见于支气管肺炎、肺炎球菌肺炎初期、胸腔积液上方肺膨胀不全区域。 【历年考题】 正常人可听诊到支气管呼吸音的部位是 A.​ 胸骨两侧第1、2肋间隙 B.​ 乳房下部与肩胛下部 C.​ 肩胛间区第3、4胸椎水平 D.​ 背部第1、2胸椎附近 E.​ 肺尖前后部 答案：D 题干解析：本题考察的是支气管呼吸音的听诊部位。 答案解析：正常人可于喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近听及支气管呼吸音。故本题选D。 考点延伸：本考点常见的出题方式是各种呼吸音的听诊部位及临床意义。 【模拟试题】 可听诊到异常支气管呼吸音的疾病不包括 A.​ 支气管哮喘 B.​ 肺炎球菌肺炎实变期 C.​ 肺脓肿空洞形成 D.​ 空洞性肺结核 E.​ 压迫性肺不张 答案：A 【考纲考点】湿啰音 　　（一）发生机制 ①吸气时气体通过气道内稀薄分泌物形成的水泡破裂声，故名水泡音；②因分泌物粘着而陷闭的小支气管，于吸气时突然开放而重新充气产生的爆裂音。 　　（二）特点　见于吸气和呼气早期，吸气末明显，咳嗽后可减轻或消失。 　　（三）分类 　　1．按音响强度分响亮性和非响亮性。①响亮性湿啰音：见于肺炎、肺脓肿、空洞性肺结核；如洞内壁光滑，则音响带金属调；②非响亮性湿啰音。 　　2．按气道腔径大小及腔内渗出物多寡分为粗、中、细湿啰音（大、中、小水泡音）和捻发音。①粗湿啰音：发生于气管、主支气管与空洞部位，出现于吸气早期；见于支气管扩张症、肺水肿、肺脓肿或肺结核空洞；②中湿啰音：发生于中等大小支气管，多出现于吸气中期。见于支气管炎、支气管肺炎；③细湿啰音：发生于小支气管，出现于吸气后期。见于细支气管炎、肺炎、肺淤血、肺梗死等；④捻发音：吸气末期。见于肺炎早期和吸收消散期、肺淤血、肺泡炎等。　　　　 【历年真题】 双肺满布湿啰音多见于 A.肺结核空洞 B.支气管扩张 C.支气管肺炎 D.肺淤血 E.急性肺水肿 答案：E 题干解析：本题考查湿啰音的特点。 答案解析：湿啰音局限，提示该处局部病变，如肺炎、肺结核、支气管扩张症等；湿啰音位于两肺底，多见于心力衰竭肺淤血、支气管肺炎等；如湿啰音满布两肺，多见于急性肺水肿和严重支气管肺炎。故正确答案是E。 考点延伸：各疾病湿啰音的分布特点是本章的考点。 【模拟试题】 湿啰音位于两肺底多见于（2004年） A.​ 肺结核 B.​ 心力衰竭肺淤血 C.​ 支气管扩张症 D.​ 急性肺水肿 E.​ 支气管炎 答案：B 【考纲考点】干啰音 　　（一）发生机制　其病理基础有炎症致粘膜充血水肿、分泌物增多，支气管平滑肌痉挛；腔内异物、肿瘤阻塞及肿大淋巴结或纵隔肿物压迫气道。 　　（二）特点　调较高、带乐性、持续时间长，吸气、呼气均可听到，但以呼气明显，啰音强度、性质、部位易变，瞬间内数量可明显增减。发生于大气道之干啰音，有时不用听诊器亦可听到，谓之喘鸣。 　　（三）分类　按音调高低分两种。 　　1．高调干啰音　又称哨笛音，调高，发生于较小支气管或细支气管。 　　2．低调干啰音　又称鼾音，调低，多发生于气管或主支气管。若肺部干啰音，于呼气期以干啰音为主，且伴明显呼气延长，一般称之为哮鸣音。 　　（四）分布部位　双侧弥漫性干啰音，见于支气管哮喘、慢支喘息型和心源性哮喘；局限性干啰音，见于支气管内膜结核、肿瘤，是局部支气管狭窄所致。 【历年真题】 对干啰音的描述，不正确的是（2003年） A.音调较高 B.持续时间较长 C.吸气时也可听到 D.呼气时更为明显 E.部位较固定 答案.E 题干解析：本题考查干啰音的特点。 答案解析：干啰音的特点是调较高、带乐性、持续时间长，吸气、呼气均可听到，但以呼气明显，啰音强度、性质、部位易变，瞬间内数量可明显增减。发生于大气道之干啰音，有时不用听诊器亦可听到，谓之喘鸣。答案E正确。 考点延伸：干啰音的分布部位也是本章待考点，考生应记识。 【模拟试题】 下列符合干啰音特点的是 A.​ 部位恒定 B.​ 持续时间短暂 C.​ 啰音强度和性质易变 D.​ 吸气末明显 E.​ 咳嗽后可减轻或消失 答案：C 【考纲考点】胸膜摩擦音的听诊特点和临床意义 　　胸膜摩擦音常于前下侧胸壁易听到，有时可随体位的变动而消失或复现。通常呼吸两相均可听到，一般于吸气末或呼气初较为明显，屏气时声音消失。其临床意义说明胸膜变粗糙。最常见的原因是各种因素引起的胸膜炎症致纤维素渗出，如结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎初期、肺炎、肺梗死、肿瘤胸腔转移与尿毒症等。当炎症波及至左侧纵隔胸膜时，则于呼吸和心脏搏动时均可听到，谓之为心包胸膜摩擦音。 【历年真题】 胸膜摩擦音听诊的时相特点是（2004年） A.吸气初期 B.吸气中期 C.吸气末期 D.呼气期 E.呼吸两相 答案.E 题干解析：本题考查胸膜摩擦音的听诊特点。 答案解析：胸膜摩擦音常于前下侧胸壁易听到，有时可随体位的变动而消失或复现。通常呼吸两相均可听到，一般于吸气末或呼气初较为明显，屏气时声音消失。故答案E是正确的。 考点延伸：胸膜摩擦音最常见的原因也在考查范围内，考生应注意。 【模拟试题】 出现胸膜摩擦音最常见的原因不包括 A.​ 肺气肿 B.​ 结核性胸膜炎 C.​ 化脓性胸膜炎 D.​ 肺梗死 E.​ 肺炎 答案：A 【考纲考点】胸痛 　　一、病因：胸壁疾病、心脏与大血管疾病、呼吸系统疾病、纵隔疾病等。 　　二、临床表现 　　（一）胸痛部位　带状疱疹不超过体表中线。非化脓性肋骨软骨炎多侵犯第一、二肋软骨。食管及纵隔病变，胸痛多在胸骨后。心绞痛及心肌梗死的疼痛多在心前区及胸骨后或剑突下；自发性气胸、胸膜炎及肺梗死的胸痛多位于患侧的腋前线及腋中线附近。 　　（二）胸痛性质　带状疱疹呈刀割样痛或灼痛。食管炎则多为烧灼痛。心绞痛呈绞窄性并有窒息感，心肌梗死则痛更剧烈而持久并向左肩和左臂内侧放射。干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛。肺癌常有胸部闷痛。肺梗死则表现突然的剧烈刺痛、绞痛，并伴有呼吸困难与发绀。 　　（三）影响胸痛因素 劳累、过强体力活动、精神紧张可诱发心绞痛发作，应用硝酸甘油片，可使心绞痛缓解而心肌梗死则无效。胸膜炎及心包炎的胸痛则可因用力呼吸及咳嗽而加剧。反流性食管炎的胸骨后烧灼痛，在服用抗酸剂和促动力药物（如多潘立酮等）后可减轻或消失。 　　三、临床意义 　　如胸痛伴吞咽困难者提示食管疾病（如反流性食管炎）；胸痛伴有咳嗽或咯血者提示为肺部疾病，可能为肺炎、肺结核或肺癌；胸痛伴呼吸困难者提示肺部较大面积病变，如大叶性肺炎或自发性气胸、渗出性胸膜炎以及过度换气综合征等。 【历年真题】 带状疱疹的胸痛特点是 A.​ 呈绞痛 B.​ 不超过体表中线 C.​ 在服用抗酸剂后可减轻 D.​ 伴有咳嗽或咯血 E.​ 呈撕裂痛 答案：B 题干解析：本题考察的是带状疱疹的胸痛特点。 答案解析：带状疱疹不超过体表中线，呈刀割样痛或灼痛。故本题选B。 考点延伸：胸痛的各种疼痛特点及其临床意义都应掌握。 【模拟试题】 （1~3公用备选答案） A.​ 刀割样痛或灼痛 B.​ 阵发性的烧灼痛 C.​ 绞窄性疼痛 D.​ 撕裂痛 E.​ 左肩和左臂内侧放射痛 1.带状疱疹的疼痛为 2.心肌梗死的疼痛为 3.心绞痛的疼痛为 答案：1.A；2.E；3.C 【考纲考点】呼吸困难的病因、临床常见类型 　　一、原因 　　（一）呼吸系统疾病　①气道阻塞；②肺脏疾病；③胸廓疾患；④神经肌肉疾病；⑤膈运动障碍。 　　（二）循环系统疾病　各种原因所致的心力衰竭、心包积液。 　　（三）中毒　如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡中毒、亚硝酸盐中毒和一氧化碳中毒等。 　　（四）血液病和神经精神因素。 　　二、临床常见类型与特点 　　呼吸困难分为以下几种类型： 　　（一）肺源性呼吸困难 系呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧和/或二氧化碳潴留。临床上分为二种类型： 　　1．吸气性呼吸困难　特点是吸气费力，重者由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，称“三凹征”，常伴有干咳及高调吸气性喉鸣。见于各种原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄与梗阻。 　　2．呼气性呼吸困难　特点是呼气费力，呼气时间延长而缓慢，常伴有哮鸣音。常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿等。 　　3．混合性呼吸困难　常见于重症肺炎、重症肺结核、大片肺不张、大块肺梗死、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液和气胸等。 　　（二）心源性呼吸困难　主要由左心和/或右心衰竭引起，两者发生机制不同，左心衰竭所致呼吸困难较为严重。 　　1．左心衰竭　发生机制为：①肺淤血使气体弥散功能降低；②肺泡张力增高，刺激牵张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢；③肺泡弹性减退，扩张与收缩能力降低，肺活量减少；④肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激。 　　左心衰竭所致呼吸困难的特点是活动时出现或加重，休息时减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻。因坐位时下半身回心血量减少，减轻肺淤血的程度；同时坐位时膈位置降低，运动加强，肺活量可增加10％～30％，因此病情较重病人，常被迫采取端坐呼吸体位。 　　急性左心衰竭时，常出现阵发性夜间呼吸困难。其发生机制为：①睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩，心肌供血减少，降低心功能；②仰卧位时肺活量减少，下半身静脉回心血量增多，致肺淤血加重。发作时，病人突感胸闷气急而惊醒，被迫坐起，惊恐不安。轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐消失，重者气喘、发绀、出汗，有哮鸣音，咳粉红色泡沫样痰，两肺底部有湿性啰音，心率加快。此种呼吸困难又称为心源性哮喘，常见于高血压性心脏病、冠心病、风湿性心脏瓣膜病、心肌炎、心肌病等。 　　2．右心衰竭　发生机制为：①右心房与上腔静脉压升高，刺激压力感受器反射地兴奋呼吸中枢；②血氧含量减少，酸性代谢产物增多，刺激呼吸中枢；③淤血性肝肿大、腹水和胸水，使呼吸运动受限。临床上主要见于慢性肺心病。 　　（三）中毒性呼吸困难　在尿毒症、糖尿病酮症酸中毒和肾小管性酸中毒时，出现酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）。某些药物和化学物质中毒时，呼吸中枢受抑制，致呼吸变缓慢，可表现呼吸节律异常如Cheyne-Stokes呼吸或Biots呼吸。 　　（四）血源性呼吸困难　因红细胞携氧量减少，血氧含量降低，致呼吸变快，同时心率加速。大出血或休克时，因缺血与血压下降，刺激呼吸中枢，也可使呼吸加速。 　　（五）神经精神性呼吸困难　重症颅脑疾患、癔病患者和神经官能症的表现。　　 【历年真题】 吸气性呼吸困难常见于（2001年） A.慢性支气管炎 B.气管异物 C.支气管哮喘 D.肺炎球菌肺炎 E.阻塞性肺气肿 答案：B 题干解析：本题考查呼吸困难的类型。 答案解析：吸气性呼吸困难的特点是吸气费力，重者由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，称“三凹征”，常伴有干咳及高调吸气性喉鸣。见于各种原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄与梗阻。正确答案是B。 考点延伸：呼吸困难的类型和心源性呼吸困难的发生机制是本章的考点。 【模拟试题】 右心衰竭引起呼吸困难的发生机制是 A.​ 肺淤血使气体弥散功能降低 B.​ 肺泡张力增高，刺激牵张感受器 C.​ 肺泡弹性减退，肺活量减少 D.​ 肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激 E.​ 淤血性肝肿大、腹水和胸水，使呼吸运动受限 答案：E 【考纲考点】水肿的原因、发生机制、临床表现和意义 　　一、常见原因 　　（一）全身性水肿　常见于右心衰竭、心包疾病、各型肾炎和肾病等。 　　（二）局部性水肿　常见于局部炎症、肢体静脉血栓形成及血栓性静脉炎、上或下腔静脉阻塞综合征等。 　　二、发生机制 　　产生水肿的几项主要因素为：①钠与水的潴留：如继发性醛固酮增多症等；②毛细血管滤过压升高：如右心衰竭等；③毛细血管通透性增高：如急性肾炎等；④血浆胶体渗透压降低：通常继发于血清白蛋白减少，如慢性肾炎、肾病综合征等；⑤淋巴液或静脉回流受阻：如丝虫病或血栓性静脉炎等。 　　三、临床表现 　　（一）全身性水肿 　　1．心源性水肿　水肿特点是首先出现于身体低垂部分，还有右心衰竭的其他表现，如颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高，严重时可出现胸、腹水等。 　　2．肾源性水肿　水肿特点是疾病早期晨间起床时有眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿。常有尿改变、高血压、肾功能损害的表现。肾源性水肿需与心源性水肿相鉴别，鉴别要点如下表 心源性水肿与肾源性水肿的鉴别 肾源性水肿 心源性水肿 开始部位 从眼睑、颜面开始而延及全身 从足部开始，向上延及全身 发展快慢 发展常迅速 发展较缓慢 水肿性质 软而移动性大 比较坚实，移动性较小 伴随病症 伴有其他肾病病症，如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变等 伴有心力衰竭病症，如心脏增大、杂音、肝大、静脉压升高等 　　3．肝源性水肿 主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。肝硬化的临床征象主要有肝功能减退和门脉高压症两方面表现。 　　4．营养不良性水肿　其特点是水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现。水肿常从足部开始逐渐蔓延全身。 　　5．其他原因　①粘液性水肿时产生非压陷性水肿：颜面及下肢较明显；②经前期紧张综合征；③药物性水肿：可见于肾上腺皮质激素等治疗过程中，可能与水钠潴留有关；④特发性水肿。 　　（二）局部性水肿　常为局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。其特点为局部首先出现炎症、血栓形成、创伤或过敏等，然后出现水肿。 　　四、临床意义 　　水肿病史伴肝大者为心源性、肝源性，而同时有颈静脉怒张者则为心源性；水肿伴重度蛋白尿，则常为肾源性，而轻度蛋白尿也可见于心源性；水肿伴呼吸困难与发绀者常提示为心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致；水肿与月经周期有明显关系者可见于特发性水肿。 【历年考题】 符合肾源性水肿特点的是 A.​ 从足部开始，向上延及全身 B.​ 发展较缓慢 C.​ 伴有静脉压升高等 D.​ 产生非压陷性水肿 E.​ 晨起时眼睑与颜面水肿 答案：E 题干解析：本题考察的是肾源性水肿特点。 答案解析：肾源性水肿特点是疾病早期晨间起床时有眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿。常有尿改变、高血压、肾功能损害的表现。故本题选E。 考点延伸：水肿的原因、临床表现及临床意义都是应掌握的考点。 【模拟试题】 引起水肿的主要因素不包括： A.​ 钠与水的潴留 B.​ 毛细血管滤过压升高 C.​ 毛细血管通透性降低 D.​ 血浆胶体渗透压降低 E.​ 淋巴液或静脉回流受阻： 答案：C 　　 【考纲考点】心前区震颤病因、产生机制和临床意义 　　一、原因 　　震颤是器质性心血管病的特征性体征之一，常见于某些产生高速分流的先天性心脏病如室间隔缺损、动脉导管未闭以及心脏瓣膜狭窄等。 　　二、产生机制 　　震颤的产生机制系血流经狭窄的瓣膜口或关闭不全或异常通道流至较宽广的部位时产生漩涡，使瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比。例如，狭窄越重，震颤越强，但过度狭窄则无震颤。 由于震颤产生机制与杂音相同，故有震颤一定可听到杂音，且在一定条件下，杂音越响，震颤越强；但听到杂音不一定能触到震颤。 三、临床意义 如触到震颤则可肯定心脏有器质性病变。按出现的时期可分为收缩期震颤、舒张期震颤和连续性震颤三种。其临床意义按震颤部位和时期而不同，见下表 心前区震颤的临床意义 时期 部位 常见疾病 收缩期 舒张期 连续性 胸骨右缘第2肋间 胸骨左缘第2肋间 胸骨左缘第3～4肋间 心尖部 胸骨左缘第2肋间 主动脉瓣狭窄 肺动脉瓣狭窄 室间隔缺损 二尖瓣狭窄 动脉导管未闭 【历年真题】 心尖区触及舒张期震颤，最可能的是（2005年） A.二尖瓣狭窄 B.二尖瓣关闭不全 C.主动脉瓣狭窄 D.室间隔缺损 E.动脉导管未闭 答案：A 题干解析：本题考查胸前区震颤的临床意义。 答案解析：心尖区触及舒张期震颤的常见疾病是二尖瓣狭窄。故正确答案是A。 考点延伸：胸前区震颤的临床意义按震颤部位和时期而不同，考生要仔细记识。 【模拟试题】 胸骨右缘第2肋间触及收缩期震颤，最可能的是 A.​ 二尖瓣狭窄 B.​ 肺动脉瓣狭窄 C.​ 室间隔缺损 D.​ 主动脉瓣狭窄 E.​ 动脉导管未闭 答案：D 【考纲考点】正常心界范围、心界变化及临床意义 　　一、正常心界 　　（一）正常心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5～1.0cm，搏动范围直径为2.0～2.5cm 　　（二）叩诊法确定的正常心相对浊音界为 右界（cm） 肋间 左界（cm） 2～3 Ⅱ 2～3 2～3 Ⅲ 3.5～4.5 3～4 Ⅳ 5～6 V 7～9 　　（左锁骨中线距胸骨中线8～10cm） 　　二、心界变化及临床意义 　　（一）心脏移位　大量胸水、气胸可使心界移向健侧；胸膜增厚、肺不张可使心界移向病侧；大量腹水、腹腔巨大肿瘤等可使心脏横位，心界向左侧扩大。 　　（二）左心室增大　心浊音界向左下扩大，心界呈靴形，见于主动脉瓣病变或高血压性心脏病。 　　（三）右心室增大　显著增大时心界向左侧增大，见于肺心病、二尖瓣狭窄。 　　（四）左、右心室增大　心界向两侧增大，见于扩张型心肌病、克山病等。 　　（五）左心房增大或合并肺动脉段扩大 心腰消失，心界呈梨形，见于二尖瓣狭窄，故又称为二尖瓣型心脏。 　　（六）心包积液　心界向两侧扩大且随体位改变，坐位时呈烧瓶状，卧位时心底部浊音区增宽，为心包积液的特征性体征。 　　（七）升主动脉瘤或主动脉扩张 胸骨右缘第1、2肋间浊音区增宽，常伴有收缩期搏动。 【历年考题】 以下哪种说法不正确 A．大量胸水、气胸可使心界移向健侧 B．大量腹水、腹腔巨大肿瘤等可使心脏横位，心界向左侧扩大 C．心浊音界向左下扩大，心界呈靴形，见于主动脉瓣病变或高血压性心脏病 D．心腰消失，心界呈梨形，见于二尖瓣狭窄，故又称为二尖瓣型心脏。 E．心界向两侧扩大且随体位改变，坐位时呈烧瓶状，卧位时心底部浊音区增宽，为肺心病的特征性体征 答案：E 题干解析：本题考察的是心界变化的临床意义。 答案解析：心界向两侧扩大且随体位改变，坐位时呈烧瓶状，卧位时心底部浊音区增宽，为心包积液的特征性体征。故本题选E 考点延伸：心界变化的临床意义是常见的考点。 【模拟试题】 （1~3公用备选答案） A.​ 心界呈靴形 B.​ 心界呈梨形 C.​ 心界呈烧瓶状 D.​ 心界向左侧增大 E.​ 心界向两侧增大 1.​ 心包积液常见 2.​ 二尖瓣狭窄常见 3.​ 高血压性心脏病常见 答案：1.C；2.B；3.A 【考纲考点】　正常心音组成、产生机制和听诊特点 　 一、心音组成 　　正常心音有4个，按出现的先后命名为第一心音（S1）、第二心音（S2）、第三心音（S3）和第四心音（S4）。S1出现在心室收缩早期，标志着心室收缩的开始；S2出现在心室舒张早期，标志着心室舒张开始；S3出现在心室舒张早期；S4出现在舒张晚期。通常只能听到S1和S2，在某些健康儿童和青少年也可以听到S3。一般听不到S4，如能听到可能为病理性。 　　二、产生机制 　　（一）第一心音　S1主要由于心室收缩开始，二尖瓣和三尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧张引起振动而产生。其他如左室和主动脉因血流冲击产生的室壁和大血管壁的振动，半月瓣的开放，心室肌收缩，心房收缩终末部分，也参与第一心音的形成。 　　（二）第二心音　S2主要是由于心室舒张开始时主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起的瓣膜振动所产生。其他如血流加速和对大血管壁冲击引起的振动，房室瓣的开放，心室肌的舒张和乳头肌、腱索的振动也参与S2的形成。 　　（三）第三心音　S3的产生是由于心室快速充盈时，血流冲击心室壁（包括乳头肌和腱索）振动所致。 　　（四）第四心音　S4的产生与心房收缩有关。 　　三、听诊特点 　　（一）第一心音 ①音调较低；②强度较响；③性质较钝；④历时较长（持续约0.1s）；⑤与心尖搏动同时出现；⑥心尖部听诊最清晰。 　　（二）第二心音　①音调较高；②强度较S1为低；③性质较S1清脆；④历时较短（0.08s）；⑤在心尖搏动之后出现；⑥心底部听诊最清楚。 　　（三）第三心音　①音调低；②强度弱；③性质重浊而低钝，似为S2之回声；④持续时间短（0.04s）；⑤心尖部及其内上方听诊较清晰；⑥仰卧位和左侧卧位清晰，抬高下肢可使增强，坐位或立位时减弱至消失；⑦一般在呼吸末较清楚。通常只在儿童和青少年可听到，成年人一般听不到。 　　（四）第四心音　①低调、沉浊、很弱，在S1之前；②听诊部位在心尖部及其内侧。 【历年真题】 对第一心音描述错误的是 A.​ 心尖部听诊最清晰 B.​ 出现在心室收缩早期 C.​ 主要由二尖瓣和三尖瓣关闭时的瓣叶振动而产生 D.​ 在心尖搏动之后出现 E.​ 音调较低，历时较长 答案：D 题干解析：本题考察的是第一心音。 答案解析：S1出现在心室收缩早期，标志着心室收缩的开始；一般听不到S4，如能听到可能为病理性；S1主要由于心室收缩开始，二尖瓣和三尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧张引起振动而产生。其他如左室和主动脉因血流冲击产生的室壁和大血管壁的振动，半月瓣的开放，心室肌收缩，心房收缩终末部分，也参与第一心音的形成。第一心音的听诊特点为 ①音调较低；②强度较响；③性质较钝；④历时较长（持续约0.1s）；⑤与心尖搏动同时出现；⑥心尖部听诊最清晰。故本题选D。第一心音与心尖搏动同时出现。 考点延伸：考生应掌握几个心音的特点及相互鉴别。 【模拟试题】 第三心音的描述正确的是 A.​ 心底部听诊最清楚 B.​ 通常只在儿童和青少年可听到 C.​ 标志着心室收缩的开始 D.​ 主动脉瓣和肺动脉瓣关闭引起的瓣膜振动所产生 E.​ 音调较高，历时较长 答案：B 【考纲考点】第二心音分裂的分类 　　（一）生理性分裂　深吸气时出现分裂，青少年常见。 　　（二）通常分裂 吸气、呼气时均可听到第二心音分裂，但吸气时更明显。可出现于右室排血时间延长的情况，如完全性右束支传导阻滞、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄等；也可出现于左室射血时间缩短的情况，如二尖瓣关闭不全、室间隔缺损等。 　　（三）固定分裂 分裂的第二心音不受吸气、呼气的影响，分裂的两个成分时距较固定，可出现于房间隔缺损。 　　（四）反常分裂 又称为逆分裂。分裂的第二心音以呼气时更加明显。可出现于完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄或重度高血压时。 【历年真题】 关于第二心音分裂的描述错误的是（2001年） A.​ 生理性分裂在青少年中更多见 B.​ 肺动脉高压时可出现通常分裂 C.​ 固定分裂可见于房间隔缺损 D.​ 反常分裂可见于完全性右束支传导阻滞 E.​ 逆分裂可见于主动脉瓣狭窄 答案：D 题干解析：本题考查第二心音分裂的特点。 答案解析：反常分裂又称为逆分裂，可出现于完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄或重度高血压时。故答案D是正确的。 考点延伸：各种第二心音分裂的常见病是本章的考点。 【模拟试题】 逆分裂的第二心音常见于 A.​ 青少年 B.