急性心肌梗死合并急性左心衰52例治疗和死亡原因分析

论 著 QQ2 旦：幽 CHlNA F0REIGN MEDICAL TREATMENT 急性心肌梗死合并急性左心衰 5 2例治疗和死亡原因分 析 周娟’ 许丹焰 (1．湖南省长沙市第八医院心内科；2．中南大学湘雅二医院心内科 湖南长沙 41 0001) 【摘要】目的 急性心肌梗死合并急性左心衷患者的临床疗效，为临床治疗提供参考。 回顾52倒心肌梗死合并急 性左心衰患者运用传统药物治疗的效果。结果 显效55．7％，有效 5．4％，死亡28．8％，死于心功能竭者 8例，死于肾功能衰竭和呼吸 衰竭者 7例。3例出现急性肾功能表竭者全部死亡，出现急性呼吸功能衰竭l 5例(28．8％)，死亡4例。结论 急性心力表竭，急性 肾功能衰竭和急性呼吸功能衰竭是急性心肌梗 死合并急性左心衰致死的高危因素。 【关键词】心肌梗死 心力表竭 治疗 【中图分类号】R 5 4 1．6 【文献标 识码 】A 【文章编号】1674-0742(2008)0l(a)--0005--02 Management and Outcome of 52 Patients with Acute Myocardial Infarction Complicating Acute Left Hcart Failure [Abstract]Objective To evaluate the clinical outcomes of patients with acute myocardial infarction(AM1)complicating acute left heart failure underwent various treatments．Methods From January，2004 to January，2007，52 AMI patients with acute left heart failure were treated in our department by traditional medication．Results The evident effect ratios was 55．7％．and the effective ratiOS was 5．4％．The overall in-hospital mortality rate was 28．8％．8 patienis dies of pump failure and 7 patients died of renal and(0rJ respiratory failure．Conclusion The AMI pa tients cornplicating acute left heart failure，in--hospital mortality remained high，especially for patients complicating further with acute renal failure and acute respiratary failure． [Key'Wordsl Myocardial infarction l Heart failure；Treatment 急性左心衰竭是急性心肌梗死(AMI)常见的并发症之一，其 发生率为20％～48％，因此，如何对其进行积极有效的治疗，降低 病死率，改善预后是一个不容忽视的问题。 1 资料与方法 1．1 一般资料 2004年 1月至2007年1月，我院共收治 AMI合并急性左心衰 患者52例，男39例，女 13例，平均年龄(65．5±12．2)岁。合并高 血压病26例(50．0％)，合并糖尿病 14例(26．9％)，合并慢性肾功能 不全3例(5．7％)。心肌梗死的部位广泛前壁 32例，下壁 7例，广泛 前壁+下壁8例，前壁+高侧壁+正后壁5例。心力衰竭的分级： 根据 Killip的分级标准：I级：无心衰现象，但肺毛细血管楔嵌压可 升高；Ⅱ级轻至中度心衰，肺哕音出现范围小于两肺野的50％，可 出现第三心音奔马律，有肺淤血的X线表现，III级：重度心衰，肺 哕音出现范围>5O％，可出现急性肺水肿；IV级：出现心源性休克。 本组病例Ⅱ级32例，Ⅲ 级 16例，IV级4例。临床表现：15例患者 多于AMI发病后 2～4d内突然出现不同程度的呼吸困难、咳嗽， 不能平卧，紫绀、烦躁等症状，听诊双肺闻及湿哕音、第三心音 奔马律。 1．2 治疗方法 在常规治疗的同时，采用高流量吸氧(鼻导管 4～6L／min)，坐 位垂腿，利尿剂、血管扩张剂，氨茶碱等治疗方法。另外还采取 以下措施：(1)所有病人均给予小剂量吗啡静脉注射，剂量为1 0mg， 本研究应用强化胰岛素对照治疗 140例脓毒症患者 ，结果显 示应用强化胰岛素治疗组在呼吸机支持时间及 I C U 住院时间明 显缩短，且死亡率明显降低，提示强化胰岛素的治疗效果明显 ，可 以在临床中对脓毒症患者进行治疗。脓毒症的高血糖，不仅增加 机体感染及心脑损伤的发生，还可损害白细胞的吞噬功能。胰岛 素的应用能降低感染及心脑的损伤，使病变程度降低。本研究也 间接提示强化治疗能显著缩短机械通气时间，对感染控制与多器 官功能障碍的预防有重要意义。 综上所述，对脓毒症患者及早进行强化胰岛素治疗 ，能减少呼 吸机使用时间减少 I C U住院时间，降低死亡率，适合在临床中应 用 。 参考文献 【1】 姚咏明，孟海东．脓毒症高血糖与胰岛素强化治疗策略【J】．中 国危重病急救医学，2006，l 8(2)：68～70． [2】 张茹梅 ，曹书华 ．脓毒症患者 I C U 治疗期 间血糖与预后的相 关性分析研究【J】．天津医科大学学报，2006，12(2)：263～265． [3】 Van den Berghe G，Wouters P，Weekers F，et a1．Intensive inslin therapy in the critically ill patients[J]．N Engl J Med， 2001，345：1359～1367． 【4】李磊，王兴鹏．脓毒症的发病机制及其治疗策略新认识[J]．国 外医学 ·生理、病理科学与临床分册，2003，23(6)：650～65 3． 【收稿日期】2008—1 0—1 7 CHINA FOREIGN MEDICAL TREATMENT 中外医疗 5 用生理盐水稀释至 10mL，静脉注射3～5mL，疗效不满意者 10～ 20rain后重复注射；(2)所有病人均使用了米力农，剂量为5mg加人 生理盐水20mL中缓慢静推，lOmin推完，继以0．Sg／(gg·min)静脉 滴注，持续4h，每日1次，连续应用5～7d。急性肾功能衰竭的治疗：只 要急性肾功能衰竭有继续加重的趋势，就进行少量多次腹膜透析，而不 再等待到达透析指标。急性呼吸衰竭治疗：有15例患者经面罩高流量 吸氧后血氧饱和度仍低于90％，其中5例使用无创机械通气，其余10例 使用气管插管机械通气。病人经上述治疗仍不能改善缺氧及肺水肿， 给予机械通气，以间歇正压呼吸配合氧疗。 1．3 观察方法 观察并记录血压，脉搏、呼吸、尿量、肺部哕音、胸片、心 电图、心电监测，同时检查血尿常规、血小板、肾功能，电解质， 肝功能等。 1．4 统计学分析 计数资料比较采用 z检验，以P<0．05为差异有统计学意义。 2 结果 本组病例中显效 29例(55．7％)，有效 8例(15．4％)，无效 l 5例 (28．8％)，总有效率为 70．1％，死亡 15例(28．8％)，死于心功能衰竭 者8例，死于非心功能衰竭者 7例，差异无统计学意义。52例患者 中出现急性肾功能衰竭 3例(5．8％)，出现急性肾功能衰竭者全部 死亡，出现急性呼吸功能衰竭 15例(2g．8％)，死亡4例。症状及体 征的改善见表 1。各因素与A M I合并急性左心衰患预后的相关 性：急性肾功能衰竭(产O．821，P-0．ooo)，急性呼吸功能衰竭(，=O．707， P=0．ooo),u糖尿病(产 0．543，P-0．021)与死亡有相关性。性别、 年龄、高血压、慢性肾功能衰竭、上消化道出血和Ⅲ度房室传 导阻滞6个因素均无统计学意义(JD= O．05)。 表1 52例患者治疗后症状和体征好转情况 3 讨论 根据本组52例的治疗中，我们认为：(1)由于急性左心衰竭起 病急，病情发展快 ，皮下及肌肉注射起效慢，在周围血管收缩显著 的病人不能保证全量吸收，而多次重复使用，很可能会引起血压 下降及其它一些副反应，故必须合理使用吗啡；本组病例采用小 剂量静脉注射法，克服了以上缺点，取得了满意的效果。(2)合理使 用米力农，由于AMI病人并发急性左心衰竭，主要是由于心肌充 血 ，水肿所致的顺应性下降所致，而在心室舒张未期容量并不增 多，而洋地黄类的药物可能不仅引起室性心律失常 ，且易中毒，因 此临床上一般不主张使用；而米力农克服了上述缺点，还可避免 受体兴奋剂易导致心律失常和作用不持久，以及两类药物共同具 有的增加心肌耗氧量的缺点，为治疗并发急性左心衰开辟了一条 新的途径 。 当心脏的输出不能满足全身需要时，就发生心源性休克。除 心肌梗死外，对心肌造成损害的还有血管再通后引起的再灌注损 伤和休克引起的全身炎症反应l1】。此外，休克可以引起全身炎症反应， 6 中外医疗 CHINA FOREIGN MEDICAL TREATMENT 论 著 炎症介质对全身的各个器官造成损害，如果在治疗期间又不给予足够 的重视，甚至使用对其他器官有害的药物或者手段，必将造成重要器官 的功能衰竭。缺血后再灌注由于自由基作用、钙超载、微血管损伤、 无再流现象和炎症反应使心肌的损伤加重，心功能进一步恶化，导致患 者心力衰竭死亡I2】。本组资料中部分患者死于急性肾功能衰竭、急 性呼吸功能衰竭和多器官功能衰竭等非心力衰竭原因。本组患者中7 例死于肾功能衰竭和呼吸衰竭。出现急性肾功能衰竭者全部死亡，出 现急性呼吸功能衰竭患者l5例中死亡4例，双变量相关分析认为急性 肾功能衰竭 (，=0．821，P=-0．000)，急性呼吸功能衰竭(r-O．707， P--O．ooo),n糖尿病(1-=o．543，P=-0．021)与死亡相关。有文献报道急性 肾功能衰竭可作为判断AMI合并急性左心衰患者不良预后的指标 I。 传统的药物治疗AMI合并急性左心衰有了较大的改进，但病死率 仍高，主要死因是急性心力衰竭、急性肾功能衰竭和急性呼吸衰竭；改 善现有治疗方法或寻找新的治疗手段迫在眉睫。 参考文献 [1】 Ellis TC，Lev E，Yazbek NF,et a1．Therapeutic strategies for cardio— genic shock[J]．Curr Treat Options Cardiovsc Med，2006，8(1)：79～ 94． 【2】 刘秀华，唐朝枢．缺血再灌注损伤的防治——从实验室到临床【J】． 中华心血管病杂志，2006，34(8)：677～679． 【3】 Reibis R，Herbstleb J，Kamke W，et a1．Renal and cardiac functions as prognostic prognostic factors after revascularization for myocar— dial infarction[J]．Dtsch Med Wochenschr，2007，132(23)：1259～ 】263． 【收稿日期】2008-1 0-20