病历书写规范

病理生理学 《山东省医疗文书书写》与既往要求不同之处: 一、扩大了病历的范围： ● 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。(对病人的疾病 情况、诊断和治疗情况的文字记录) ●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 ● 增加：特殊检查（治疗）同意书 　　 手术护理记录单 　　 护理记录 　　 化验单、医学影像检查资料 等等。 二、病历书写基本要求方面的不同 1、原则： 客观 真实 准确 及时 完整 2、文字： ● 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 ● 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 ● 词句中的数字一律用阿拉伯数字。 ● 血压：mmHg。 3、用笔： ●住院病历： 蓝黑墨水、碳素墨水; 复写：蓝或黑色油水的圆珠笔; 过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔 ●门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。　　 4、时间： ●年、月、日、时 ●分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。 ●记录方式有两种：如 2002年8月1日下午2点2002－8－1，14: 00; 2002. 8. 1. 2pm. 5、页码： ●门（急）诊病历、住院病历。 ●每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院（门诊）号， 不留空白。 ●每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2......页等。 ● 纸张大小 6、修改：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括 采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹） ●本人：书写过程中出现错字，应当用双线划在错字 上，正确的字写 在其下方. 如 患者 ●上级 ：有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。注明修 改日期，并在修改处签名. 7、权限：病历内容按照规定由相应医务人员书写签名。 ●实习医务人员、试用期医务人员：住院病历(俗称大病历) ，并经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 ● 进修医师：由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历 。(按住院医师使用) ●执业医师：入院记录、首次（病程）记录、阶段、交(接)班记录，抢救记录、出院记录、死亡记录……. ●术者或一助：手术同意书、手术记录，必须有手术者签名。 --------- 8、时限：在规定的时间内完成（包括上级医师修改） ● 　门急诊病历:患者就诊时及时完成。 ● 因抢救急危患者未能及时书写病历：抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明 。 ● 首次病程记录：8小时内 ● 住院志、出院记录(死亡记录)、手术记录、转科记录、交接班记录、辅助检查资料等检查结果： 24小时内 ● 上级医师首次查房记录：48小时内 ● 死亡病例讨论记录：一周内 ● 阶段小结：每个月 ● 病程记录： 9、格式内容: ●患者知情同意: 范围、医患签名 ● 24小时内入出院记录. 24小时内入院死亡记录. ●首次病程记录 ● 医嘱:医护亲笔签名 10、医师签名：签署本人全名，清晰易辨。 三、门（急）诊病历 （一）门诊病历 1、使用蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。 2、由接诊医师在患者就诊时及时完成。患者每次就诊均应书写门诊记录。 3、编号：由医院保管的门诊病历应编号，医院不负责保管的门诊病历手册可无编号。 4、编注页码： 4、门诊病历：包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 5、门诊病历首页：包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 6、门诊手册封面：包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 7、初诊病历记录 ：书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。 8、复诊病历记录： 书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等 。 9、第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；随诊、复诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。 10、辅助检查报告在检查结果出具后24小时内归入病历 。 11、诊断证明、病假证明、须向患者或家属交待的病情及有关注意事项均应记录在病历上。（知情同意书最好留院方）。 12、抢救危重患者时，应当书写抢救记录（同住院病历） （二）急诊病历 书写要求及内容除与门诊病历相同外，还应注意以下几点： 就诊时间、每项诊疗处理时间记录到分钟。 体温、脉搏、呼吸、血压、神志等有关生命体征。 危重疑难的病例应体现首诊负责制，应记录有关专 业医师的会诊或转接等内容。 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 对神志不清的病人应注明病情陈述者、对病情的了解程度及与患者的关系 。 （三）急诊观察室病历 急诊观察室的病人要求建立大病历。 各项记录内容的具体要求参照住院病历。 出急诊观察室时必须有出室小结(或转科记录), 格式同住院病历中的出院记录, 要说明患者出室去向(入院、转院、回家)及注意事项。 四、住院病历： 客观性病历资料：住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录。 主观性病历资料：病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等 （一） 住院志 ● 指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 入院记录 ● 书写形式 再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 ● 经治执业医师在患者入院（或死亡)后24小时内完成 1、入院记录： 由经治的执业医师于患者入院后24小时内完成。 1）一般资料：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。 ● 12→10项：籍贯、现住址、工作单位→ 出生地。 ● 病史陈者中减去了对病史可靠程度的判断。 2）主诉 ●患者就诊的主要症状(或体征) + 持续时间。 ●简明扼要，具有高度概括性，一般不超过20个字 。 ●一般用症状学名词。无临床症状健康检查中，也可将异常检查、检验结果作为主诉。如“ 查体发现肝大 x天”。 ●时间尽量准确 3）现病史: ●指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。 ●内容：包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。－－－6个方面 4）既往史： ● 指患者过去的健康和疾病情况 。 ● 包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史。 5→7项。 ● 系统回顾： 呼吸、 循环、消化、泌尿生殖、 血液、 内分泌及代谢、运动骨骼、神经、免疫系统。 10→9个 5）个人史,月经史,婚育史 6）体格检查：按系统顺序、查体顺序书写 T、 P、R、 BP（根据专科需要酌情记录身高及体重等情况），一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺脏、心脏、血管)、腹部（肝、脾等）、肛门直肠、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。 记录阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。表述要具体、准确：不能写为“淋巴结无肿大”，“生理反射存在、病理反射未引出 ”， “肛门直肠、外生殖器未查”，“心浊音界扩大不明显”等。 6）专科检查: 除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写专科检查。 7）辅助检查： ● 辅助检查是病人入院前所作的与本次疾病相 关的主要检查及其结果。 ● 写明检查日期。 ● 如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称 。 8）初步诊断： ● 经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。 ● 如初步诊断为多项时，应当主次分明。 ● 对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。住院志上不再要求有“修正诊断”、“补充诊断”、“最后诊断”等 。 9）医师签名： （病史陈述者签名） 2）再次或多次入院记录 ● 同一疾病再次住入同一医院者（新发疾病再次住院者书写入院记录）。 ● 特点： 1、主诉：本次入院的主要症状（或体征）及持续时间 2、现病史：首先对本次住院前历次有关住院诊 疗经过进行小结(起始时间)，然后再写本次入院的现病史。 3、既往史、个人史、家族史：同入院记录(不能写为“同第一次入院记录”)。 ● 由经治的执业医师在病人入院后24小时内完成。 3） 24小时内入出院记录 ●患者入院不足24小时出院的。 ●在病人出院后24小时内完成。 ●由住院医师书写，上级医师审阅修改签名。 ●内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 ●如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱。 4） 24小时内入院死亡记录 ● 患者入院不足24小时死亡的, ● 在病人死亡后24小时内完成。 ● 由住院医师书写，上级医师审阅签名。 ● 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。 表格式病历 ●必须包含入院记录要求的全部内容。 ●传统应用表格病历的科室，如儿科、神经科、产科、眼科、烧伤科、耳鼻喉科，可继续使用。非传统应用表格式病历的科室，试用表格式病历，必须经省级相应专业学科专家讨论批准。 ●只限于住院医师(包括住院医师)以上技术职称的医师。 2、病程记录：病历内涵质量 ● 继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。 ● 内容包括： （1）患者的病情变化情况；（一般情况、症状、体征等） （2）重要的辅助检查结果及临床意义； （3）上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见； （4）所采取的诊疗措施及效果；（理由、不良反应、操作者） （5）医嘱更改及理由； （6）向患者及其近亲属告知的重要事项等。 1）首次病程记录 2）日常病程记录 3）上级医师查房记录 ◆首次上级医师查房记录： (1) 时限：病危---当日，病重---次日， 一般患者--- 48小时 (2) 内容：补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析 及诊疗等。 (3)必须有查房医师审阅签字。 ◆日常上级医师查房记录： （1）病危---至少每 天一次；病重---每日或隔日一次， 最长＜3天；一般患者---每周1~2次 （2）上级医师应有选择的审查、修改下级医师书写的“上级医师查房记录”并签名。若查房医师不审阅签名，则视为对下级医师记录的查房内容认可。 4）疑难病例讨论记录 ◆ 对确诊困难或疗效不满意病例讨论。 ◆由科主任或副主任医师以上医师主持。 ◆内容：包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。 ◆记录每个人的具体发言内容。（综合意见 “一言堂”） ◆各级医师的发言由专人详细记录在病历附页纸上，报告病历部分的内容可以省略，主持人审阅签名。 5）交（接）班记录 ◆患者经治医师发生变更之际，由交班和接班的住院医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。 ◆内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。 ◆交班记录由交班医师在交班前完成。 ◆接班记录由接班医师在接班后24小时内完成。 6）转科记录 ◆患者住院期间出现他科病情，而本科疾病和治疗已告一段落，或他科疾病比本科疾病更为紧急，需要转科诊疗。 ◆转科要经过转入科室医师会诊并同意接收。 ◆除特殊情况外，转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成；转入记录在患者转入后24小时内完成。 ◆内容：入院日期、转出（入）日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等 7）阶段小结 ◆患者住院时间较长，所作病情及诊疗情况的总结。 ◆ 由经治执业医师书写，每月1次。 ◆内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等 。 重点记录本阶段小结前患者的演变、诊疗过程，目前治疗措施及今后准备实施的诊疗。 ◆交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 8）抢救记录 ◆ 如抢救失败患者死亡，医护人员应向患者近亲属提出尸检要求，并记录其对尸检的态度和意见。 对死因不能确定或对死因有争议者，医方必须向患方明确提出在规定时间内进行尸检的要求，签署尸检同意书或拒绝尸检申请书。拒绝尸检又不签字者，由经办医师将谈话内容、时间、地点及参加人员等情况在病历中予以记录（注意记录第三方证人）。 9）病危单 10）会诊记录 ◆患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时医师和会诊医师书写的记录。 ◆申请科室医师书写申请会诊记录，会诊医师书写会诊意见记录 ◆ 申请会诊记录：简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。 ◆会诊意见记录：包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。 ◆急会诊注明急症，时间记录到分钟。 ◆会诊当天要有病程记录，及时向上级医师汇报，记录所采纳的会诊意见。 11）术前小结 ◆指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。 ◆内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项（术前、中、后）等。 ◆择期手术必须有术前小结。一般应在术前24小时内完成；如属急症手术，应于术前及时完成；因病情危急确实急于手术者可免写术前小结，但术前小结的内容必须在首次病程记录中反映出来。 12）术前讨论记录 ◆患者病情较重或手术难度较大（中等以上）的手术都要有术前讨论记录。 ◆由科主任或(副)主任医师主持，手术前完成。 ◆ 讨论主要内容：拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施。重点讨论目前医疗水平的限制，以及各种治疗方案(或手术方法)的优缺点及难点，最终选择一种较为适宜的手术方法的理由。 ◆记录内容：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者签名等。 ◆重大、疑难及新开展的手术要有审批报告单。 13）麻醉记录 ◆主要记录麻醉经过及处理措施。 ◆麻醉医师在麻醉实施中书写，完成时间同患者离开手术室时间。麻醉助手书写的记录应有主要麻醉医师检查并签字。 ◆内容：包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 ◆麻醉记录单:单独一页。除一些由手术者兼行的局部麻醉外，凡实行其他麻醉者都必须填写麻醉记录单。 14）手术记录 ◆指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。 ◆术后24小时内完成，另页书写。 ◆手术者书写。特殊情况下第一助手书写时，必须有手术者签名 ◆内容包括：一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 ◆如术中改变原手术方式，需阐明理由，并征求近亲属的意见签字后执行。 ◆术中使用特殊物品说明书 15）术后首次病程记录 ◆参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。 ◆内容：包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等 。 ◆术后首次病程记录与手术记录若不是同一人书写时，要注意所写内容应一致 ，意见不一时及时沟通。 3、知情同意书 《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》中明确规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询” 。 因此，在具体的医疗活动中，认真落实患者的知情同意权，已成为医疗机构及医务人员的法定责任和义务 。 知情：是指患者对病情、诊疗措施、医疗风险、 费用开支等真实情况的了解、被告知的 权利。 同意：指患者在知情的情况下有选择、接受 或 拒绝的权利（自主医疗权）。 知情并不等于同意，同意必须以知情为前提。 知情同意贯穿于整个医疗活动中。 知情同意的方式： ◆ 口头告之，病历记录：P101。附1、附2、附3 ◆签述书面知情同意书：手术同意书 特殊检查、特殊治疗同意书 特殊检查（治疗）范围 《医疗机构管理条例实施细则》第88条 ： 1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。 2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后　果和危险的检查和治疗。 3、临床实验性检查和治疗。 4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。 书面知情同意书：个体化 1、各类手术、有创检查、有创治疗：P101 2、输血及血液制品：输血前化验项 3、实施麻醉： 4、开展新业务、新技术：准入。 5、开展临床实验性治疗 6、术中冰冻切片快速病理检查 7、对患者实施化疗、放疗、抗痨治疗等 9、 医保患者使用自费药品及材料 10、使用贵重药品及用品等。 11、急诊或病情危重，处于抢救状态情况下，患方或亲 属要求终止治疗、出院、转院的。 12、尸检：同意、拒绝 13、特殊患者(如精神异常患者)特别告知 14、........ 拒绝特殊检查、治疗等 手术同意书 ◆ 指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。 ◆内容：术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、 手术风险、患者签名、医师签名等 。 个体化 ◆形式 病种 格式化 手术方式 （固定条款） 手术大小 手术急缓 特殊检查、特殊治疗同意书 ◆指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书 。 ◆内容：特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出 现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 ◆形式： 检查、治疗的种类：胃镜、纤支镜 病种：急淋、肺结核 …….. 病历书写规范(一) 第一篇病历书写规范 第一章病历书写的基本要求 一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 四、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 五、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。但疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)书写，译名应以《英汉医学词汇》(人民卫生出版社1996年)和全国高等医药院校统一 教材的名称为准。药名一律用中文、英文或拉丁文书写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m(米)、cn、(厘米)、mm(毫米)、um(微米)、1(升)、ml(毫升)、ks(千克)、g(克)、mg(毫克)、ug(微克)等。 六、病历书写文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 七、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 八、出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。具体要求如下： (一)实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字，每页修改3处以上的要实习医师重抄后再签名(如仅供教学资料使用，可不归档保存)。 (二)主治医师应及时审阅进修医师和住院医师书写的各项记录，每页修改5处以上或字迹潦草不可辨认的应令其重抄后才签名。 1 (三)入院记录、首次病程首记、申请会诊记录、转科记录、抢救记录·、死亡记录、出院(死亡)小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治医师或以上医师签名。 (四)正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对与自己有关记录亲自修改并签名。 (五)上级护理人员要及时审查和修改下级护理人员书写的护理文书。 九、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 十、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患 者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由 患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 十一、诊断名称应确切、分清主次、顺序排列，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和功能的诊断。 对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者，可直接写“诊断”，不能明确的可写“初步诊断”，记录在人院记录的右下方，如经过多方检查，诊断有误可用“修正诊断’’或‘‘最后诊断”等，它们是出院时的结论性诊断，内容应与出院小结和住院病历首页相同。 十二、使用规范汉字，简体字、异体字按《新华字典》(1992年重排本)为准，杜绝错别字。词句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。 十三、住院医师应在病人人院后24小时内完成住院志。 十四、各种记录结束时应签全名并清楚易认。 十五、凡药物过敏者，应在病历的过去史中注明过敏药物的名称。 十六、人院不足24小时出院的病人(包括死亡者)不能随意取消住院号，但可不书写人院记录，而应详细书写24小时人出院(死亡)记录。病人未办人院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书 写记录，病人当门诊或急诊死亡统计。 十七、一般患者护理记录、危重患者护理记录和手术护理记录按有关要求书写。高等医学院校附属医院可根据实际情况使用整体护理的相关记录。 十八、各种专项记录(如麻醉、内窥镜、导管操作及各种影像检查等)均应按各专业要求书写。 十九、检查报告分常规、生化(包括免疫、细菌学等化验检查)、技诊检查等三大类粘贴，要求按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。 二十、各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，时间以24小时表示如2002年3月4日下午5时30分写成2003-3-4-17:30。 二十一、各种表格内容应逐项认真填写，每张记录纸均须完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。 二十二、各医院病历应有统一规格，使用表格式的专科病历可以参照附录1的“表格式病历”进行设计。实习医生以及临床工作不满三年的医生不能使用表格病历。病历纸规格大小，以国家档案管理规定和要求为准。 二十三、不能单独用电脑打印住院志、手术记录、病程记录(含抢救记录)等。 第二章 门(急)诊病历 一、门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 二、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，记录要求简明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告，药物过敏史必须填写在病历封面。 三、门诊病人收住院时需由经治医师填写住院通知书。 四、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。急诊观察室的患者，应当书写病程记录。 五、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 (一)初诊病历记录书写内容及要求 1、封面：一般项目(患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业或年龄、工作单位住址和药物过敏史)。 2、内容： (1)首诊日期：年、月、日，急诊要注明时、分(年、月、日、时、分)。 (2)就诊科别： (3)主诉：主要症状(或体征)及持续的时间。 (4)病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的过去史。 (5)体检： ①一般情况：急诊病人常规测量T、P、R、BP，一般患者根据病情需要重点选择。 ②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 ③辅助检查结果。 (6)诊断：诊断或初步诊断。 (7)处理意见： ①应记录使用的药品名称及使用方法。 ②记录实验室检查和辅助检查项目。 ③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院记录。 ④记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间。 (8)签名：经治医师签全名。 (9)门诊手术记录参照第四章的“手术记录”书写。 (二)复诊病历记录内容及要求： 1、日期：年、月、日。急诊注明时分。 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。 3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。 4、补充的实验室或其他特殊检查。 5、诊断：对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次明确诊断或写修正诊断。 6、处理、签名与初诊病历书写要求相同。 (三)急诊病历书写要求： 1、书写细则按一般门诊病历要求。 2、重点突出本病情变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征。 (四)观察室病历书写要求 1、按急诊病历书写要求书写。 2、每次诊察应有日期、病情记录、医嘱、执行时间及签全名。 3、急危病人病情变化、抢救记录、上级医师的指导意见。 4、病重、急危患者应记录病情告知情况及患方签名。 第三章 住院志 第一节 住院志书写的内容和要求 一、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 二、住院病案首页书写要求及内容(见第七章) 三、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内人出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内人出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 (一)入院记录的要求及内容： 姓 名： 出 生 地： 性 别： 民 族： 年 龄： 入院日期： 婚姻状况： 记录日期： 职 业： 病史陈述者： 主诉：是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间J顷序书写，其主要内容包括：起病诱因；发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠、饮食等一般情况的变化以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 ． 其他疾病情况与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的，可在现病史另起一段予以记录。 既往史：既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。 个人史及婚育史：出生地及居留地，生活情况与习惯，如有烟酒嗜好者应注明程度，特殊嗜好如食鱼生史，劳动职业必要时说明工作环境与条件。婚否，配偶健康情况，死亡原因。 经期日数 月经及婚姻史：初潮年龄--------------末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、颜 经期间隔日数, 色，有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序书写：足月分娩数—早产数—流产或人工流产数—存活数。 家族史：父母兄妹及子女的健康情况，死亡原因，应注意描述家族中两系三代有无遗传性、免疫性和精神性疾病。 体格检查 按系统循序进行书写，内容包括： 1、体温(T)、脉搏(P)、呼吸(R)、血压(BP)。 2、一般情况： 发育(正常、异常)，营养(良好、中等、不良)，体型(肥胖或消瘦，如体型异常者应测身高及体重)，体位和姿势(自动、被动、强迫)，面容与表情(安静、焦虑、痛苦、急慢性病容)，面色(红润、晦暗等)，意识状态(意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷)，姿势步态(正常或有异常姿势与步态等)语调与语态情况(清晰否、流利、吟诗样、失语)，精神状态；对检查是否合作，回答是否切题，是否有恶病质。 3、皮肤、粘膜： 色泽(正常、潮红、发绀、黄染)，温度、湿度、是否有脱水、多汗、皮疹、(出血点或丘斑疹)，有无疤痕、粘膜溃疡、皮下结节或肿块、瘘管、血管症、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记述其部位、大小及程度。体毛、生长分布(正常、多毛、稀疏、脱落(部位)，必要时查皮肤划痕反应。 4、全身浅表淋巴结： 全身及局部表浅淋巴结有无肿大，如有肿大应注明部位、数量、大小、硬度、活动度、粘连、压痛、局部皮肤有无红、肿、痛，瘘管或疤痕。 5、头部及其器官： 头颅：大小、形状、肿物、压痛、头发(疏密、色泽、分布)。 眼：眼眉(有无脱落)、睫毛(倒睫)、眼睑(水肿、下垂)、眼球(活动情况，震颤、斜视)、结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)、巩膜(黄染)、角膜(混浊、溃疡瘢痕、反射)，瞳孔(大小、形态、两侧是否等大等圆、对光及调节反射情况)。 耳：耳廓(正常、畸形、耳鼻瘘管)外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛，听力情况。 鼻：有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、出血、付鼻窦有无压痛及嗅觉情况。 口腔：口腔有无特殊气味，口唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着)、牙齿(龋齿、缺齿、义齿、残根，并注明其位置)、牙龈(色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、萎缩)、舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、舌肌萎缩和震颤、伸舌居中或偏斜)、口腔粘膜(颜色、有无斑疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况)。 咽部及扁桃体： 咽部有无充血、红肿、分泌物、反射，有无腺样体增生等，软腭运动情况、悬壅垂是否居中。吞咽有无呛咳。扁桃体大小及有无充血和分泌物、假膜。 喉：发音是否清晰，有无沙哑、喘鸣、失音。 6、颈部：是否对称，有无抵抗、强直、压痛、肿块，活动是否受限。颈动脉有无异常搏动及杂音，颈静脉有无怒张，有无肝颈静脉回流征。气管位置是否居中。甲状腺(大小、如有肿大应描述其形态、硬度、压痛，有无结节、震颤及血管杂音等)。 7、胸部： 胸廓：(是否对称，有无畸形，局部隆起、凹陷、异常搏动、胸壁有无压痛、水肿、皮下气肿、肿块或静脉有无曲张及回流方向异常)。肋间隙(增宽、变窄、隆起或凹陷)、乳房(是否对称、是否有红肿、桔皮样外观、压痛、肿块乳头分泌物等)。 肺部： 视诊：呼吸频率、节律(两侧是否对称)。 触诊：胸廓扩张度、语颤、摩擦音、皮下气肿。 叩诊：叩诊音(清音、浊音、鼓音、实音、异常者应注明部位)。肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。 听诊：呼吸音的性质(肺泡音、支气管肺泡音、支气管性呼吸音、异常呼吸音)、呼吸音强度(减低、增强、消失)、干湿性锣音、语音传导、胸膜摩擦音。 心脏： 视诊：心前区是否有异常搏动、隆起及凹陷，心尖搏动位置、范围、强度。 触诊：心尖搏动的性质及位置、强弱和范围，有无震颤或心包摩擦感。 叩诊：心脏左右浊音界，可用左、右第二、三、四、五肋间隙距正中线的距离(厘米)表示，如下表所示： ----------------------------------- 右 肋间 左 ----------------------------------- Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ ----------------------------------- 锁骨中线距前正中线_____厘米。 听诊：心率、心律、心音(强度、性质、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律等)。杂音(部位、性质、时期、传导方向、强度与运动呼吸的关系)，心包摩擦音。 (4)血管：桡动脉脉率、节律、强度、动脉壁、硬度、紧张度、奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌。周围血管征：毛细血管搏动征、射枪音、动脉异常搏动。 血压：右上肢收缩压、舒张压、必要时双上肢或下肢对比。 8、腹部： (1)视诊：外形是否对称、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、疤痕、体毛、脐疝、静脉曲张与血流方向、胃肠蠕动波，腹围测量(有腹水或腹部包块时)，必要时测剑脐线、脐耻线。 (2)触诊：腹壁紧张度、有无压痛、反跳痛(压痛部位其程度)、波动感、振水音、包 块(部位、大小、形状、软硬度、压痛、移动度)。 ①肝脏：大小(肋下、剑下)、质地(质软、中等、质硬)、边缘钝或锐、压痛、表面光滑与否、有无结节、肝颈静脉回流征、肝区摩擦感、肝震颤。 ②胆囊：可否触及(大小、形态、压痛)莫非氏征(murphg)。 ③脾脏：可否触及大小(肋缘下____厘米)、硬度、压痛、表面光滑度及边缘钝或锐，如明显增大，以甲乙线、甲丙线和丁戊线表示。或分为轻度、中度、高度肿大。 ④肾脏：大小、形状、硬度、压痛、移动度，输尿管压痛点。 ⑤膀胱：充盈者记其上界。 (3)叩诊：鼓音，肝、脾浊音界，肝区叩击痛，有无移动性浊音、肾区叩击痛。 (4)听诊：肠鸣音(正常、增强、减弱、消失)；有无气过水声、血管杂音，部位及性质等。 9、生殖器： (1)男性：阴毛分布、阴茎发育有无畸形，包皮、睾丸、附睾及精索有无异常，有无鞘膜积液。 (2)女性：阴毛分布、外阴发育、阴道分泌物。 10、直肠肛门： 有无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、赘生物等，必要时进行直肠指检(狭窄、包块、压痛、前列腺肿大及压痛)。 11、脊柱： 有无畸形，如侧凸、前凸、后凸、有无强直、叩压痛，运动度是否受限、脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛、叩击痛。 12、四肢：有无畸形，杵状指(趾)、静脉曲张、动脉搏动(足背、胫后、胭窝)、骨折，关节(红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度、强直、畸形)、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪、肌张力。 13、神经系统： 重点查神经反射：角膜反射(corneal reflex)，腹壁反射(abdomenal wall reflex)，提睾反射(cremastericreflex)，跖反射(plantarreflex)，肱二头肌反射(bicepsreflex)，肱三头 肌反射(tricepsreflex)，膝反射(Kneejerk)，跟腱反射(achillesjerk)，病理反射，如巴彬斯基征(BabinskiFreflex征)，弹指反射(Hoffmann征)，脑膜刺激征，必要时做运动感觉及其他特殊检查。 14、专科情况：应根据专科需要记录专科特殊情况。 辅 助 检 查 辅助检查是指人院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果(重要的化验、X线、 心电图及其它有关检查)，应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。 诊 断 诊断、初步诊断是指经治医师根据患者人院时情况，综合分析所作出的诊断。如诊断、初步诊断为多项时，应当主次分明。 诊断：①主要诊断；②其他诊断。 签名：主治医师/主院医师 附：入院记录示范如下： 入 院 记 录 姓名：李X X 出生地：广州市 性别：女 民 族：汉 年龄：54岁 入院日期：2002年4月2日10：50 婚姻状况：丧偶 记录日期：2002年4月2日15：30分 职业：家庭妇女 病史陈述者：患者本人 主诉：反复咳嗽咯痰5年，伴咯血3年。 现病史：患者自1997年初因感冒发热后出现咳嗽咯黄色脓痰，症状反复出现，痰量逐渐增多，每日痰量约50～150ml，无臭，清晨起床及晚上躺下时较多。上述症状于冬春季以及天气转凉时易出现且往往伴发热，体温波动在37．5℃～39．6℃之间，但平时无潮热盗汗，应用“先锋Ⅳ”，“止咳药水”后(剂量不详)，咳嗽咯痰症状可控制，1999年9月1日又因受凉而发生咳嗽咯痰，病后次日突然咯血数口，色鲜红，当时无发热及胸痛，以后每次咳嗽咯痰发作时往往咯血，量多少不定，约5—10ml，每次发病应用“先锋Ⅳ”、“止血药”等治疗后逐渐缓解。2002年3月31日(入院前两天)受雨淋后又出现发热咳嗽，先后咯血三次，每次量50ml而由门诊收入院，病者一向较消瘦，病后胃纳尚可，大小便正常。 既往史：预防接种史不详，过去无咳嗽气促史，无患肝炎、伤寒等传染病、无牙龈出 血、鼻衄、便血史、无手术外伤史、无药物过敏史。 个人史：生长在广州，未到过血吸虫流行区，无烟酒嗜好，亦无接触化学药品及刺激性 气体史。24岁结婚，丈夫生前体健，去年死于车祸。 月经生育史：月经15-----02.3.25，育有一子 家族史：家庭成员中无高血压、肿瘤、结核等发病情况。 体 格 检 查 T38℃，P88次／分，R24次／分，BPl20／75mmHg 神志清楚，发育正常，慢性病容，较消瘦，自动体位，能平卧、全身皮肤及巩膜无黄染，唇轻度紫绀，双颌下可触及二粒黄豆大淋巴结，无压痛，质软，余浅表淋巴结无肿大。双眼对称，瞳孔等圆等大，对光反射存在，鼻腔及外耳道无分泌物，咽部轻度充血，后壁淋巴滤泡增生，扁桃腺不肿大。颈软，甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张，胸廓桶形，呼吸稍促，肋间隙增宽，语颤对称性减弱，两肺叩诊过清音，左肺下界锁骨中线第6肋间，右肺下界锁骨中线第5肋间，双肺下界于腋中线第9肋间，肩胛线上第十肋间，呼吸音减弱，双后下肺可闻少许湿性罗音，心尖博动不明显，心左界于左锁骨中线内第2厘米肋间，心率88次／分，心律整，心音远，未闻病理性杂音，腹壁静脉无怒张，腹平软无压痛，肝于右锁骨中线肋下3厘米，质中等硬，无压痛，肝上界于右锁骨中线上第五肋间，脾未触及，肾区无叩压痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动正常，下肢无浮肿，生殖器及肛门未查。膝反射存在，无病理神经反射。 辅助检查： 2002年4月1日门诊胸片意见：①左下肺支气管扩张并感染；②肺气肿。 诊断：①左下肺支气管扩张并感染及咯血； ②阻塞性肺气肿。 签名： X X X／X X X (二)再次或多次入院记录书写内容及要求 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住人同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。 书写特点： 1、主诉：本次入院的主要症状(或体征)及持续时间。 2、现病史：首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 3、其他病史：可参见原病案。 4、其它记录要求同入院记录。 (三)24小时内入出院(死亡)记录书写内容及要求 对入院不足24小时出院(或死亡)的患者，其记录内容及要求如下： 书写内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名、死亡患者加写死亡时间、死亡原因、死亡诊断。 1、由经治的住院医师在患者出院(死亡)后24小时内完成； 2、主治医师以上(含主治医师)应在患者出院(死亡)后48小时内进行审查签名； 3、24小时内出院(死亡)患者可免写首次病情记录和出院小结； 4、可用表格式病历记录(参考附录1)： 第二节 各专科住院志书写的重点 心血管内科: 本专科住院志书写格式及内容与住院志书写相同。本专科的重点如下： 一、现病史： (一)胸痛：开始发病的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作程度、放射部位、与活动及体位的关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。 (二)心悸：诱因及时间。 (三)呼吸困难：诱因、发作时间、有无端坐呼吸、是否伴有咳嗽与咯血。 (四)水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量(包括夜尿量)的改变，有无腹胀，肝区疼痛和消化不良。 (五)有无头晕、晕厥或间歇性跛行等。 (六)近期用药情况，特别是强心甙类药物的名称、剂量、用法和用药的时间。 (七)心血管介入治疗的情况。 二、专科检查：(一)体重、体位、神志状态、血压(必要时应测四肢血压)，卧位血压与坐位血压有无区别。 (二)有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉搏动或怒张、肝颈静脉回流征等。 (三)详细地描述心胸四诊的情况。 (四)末梢动脉搏动情况、有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。 (五)有无肝大，腹部血管杂音。 (六)有无四肢关节红肿、强直及杵状指(趾)，皮肤有无环形红斑、皮下结节等。 呼吸内科:本专科住院志书写格式及内容与住院志书写相同。本专科的重点如下： 一、现病史 (一)起病的缓急、相关因素。 (二)咳嗽：性质及发生的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。 (三)咳痰：性质、量、粘稠度、颜色及气味。 (四)喘息：程度、发作时间、能否自行缓解。 (五)咯血：量和颜色。 (六)呼吸困难：性质、程度及出现的时间。 (七)胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。 (八)有无畏寒、发热(程度、时间)、食欲不振和体重减轻等。 二、过去史、个人史：有无吸烟嗜好(数量、时间)，过敏性疾病，结核病接触史和有害粉尘吸入史。 三、专科检查： (一)神志状态，体位，有无鼻翼扇动，紫绀。 (二)皮肤有无皮下结节及红斑，浅表淋巴结尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连，有无杵状指(趾)。 (三)气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无肿胀及皮肤捻发感。 (四)胸廓的检查、肺及心脏的四诊检查。 (五)有无肝脾肿大及下肢有无水肿。 消化内科 本专科住院志书写格式及内容与住院志书写相同。本专科的重点如下： 一、现病史： (一)食欲情况，有无吞咽困难(发生及持续时间、对流汁和固体食物咽下的反应、自觉咽下困难的部位和进展速度)。 (二)腹痛：部位、性质、发生的时间，有无规律性、周期性和放射性，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。 (三)黄疸：发生时间、部位、进展速度，有无皮肤搔痒，大小便颜色以及与腹痛发热、体重的关系。 (四)恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度、与进食的关系以及与其它症状或体征的关系，如眩晕、头痛，·腹痛，尿黄等；呕吐物的质量、数量、颜色和气味。 (五)呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。 (六)腹部肿块：发现时间、持续性或间断性，部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及活动性。 (七)大便：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。 (八)有无发热、体重减轻等。 二、过去史、个人史、家族史：有无邢V感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术及术后情况、饮酒情况。 三、专科检查： (一)皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张。 (二)有无腮腺、甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育。 (三)详细描述腹部的体格检查情况。 神经内科 本专科住院志书写格式和内容与住院志书写要求相同。本专科的重点如下： 一、现病史： (一)首先症状，起病急缓和病程的长短。 (二)头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律，程度、伴发症状以及头痛加剧或减轻的因素等。 (三)部位、性质规律、分布，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。 (四)觉障碍：性质(感觉减退、缺失、过敏、过度等)、范围、发展过程、及感觉异常(麻木、痒/冷热感、针刺感／电击感、束带感／沉重感等)。 (五)抽搐：起病年龄、有无先兆、发作过程、规律，伴发及发作后症状，病程经过。 (六)瘫痪：起病缓急、部位、肌张力的改变，伴发症状。 (七)眩晕：有无诱因、性质(有无自身旋转／移动或外界旋转／移动感)，时间、伴发的症状、病程经过。 (八)认知损害：相关病史、发展过程、特点、伴发症状。 (九)其它症状包括视力障碍(视力减退、失明、复视、眼震)、语言障碍(失语、构音障碍)、睡眠障碍(嗜睡、失眠、梦游)、精神障碍(抑郁、焦虑、紧张)。 二、过去史：有无(流行病、传染病、地方病、寄生虫病)感染史，慢性支气管炎、心血管病、代谢及内分泌疾病等内科疾病、恶性肿瘤、外伤、手术史，过敏、中毒史。 三、个人史：嗜好，饮食习惯，职业及工作性质，社会环境，性功能及月经情况，儿童应注意询问出生产经过，身体和智力的发育情况。 四、家族史：突出遗传病史，对各种遗传性疾病均应详细记录(家系图)。 五、体格检查：严格按照表格式住院志书写，应注意有无动脉异常搏动(颞动脉、桡动脉、颈动脉、足背动脉)及血管杂音(如颈部等)。 血液病科 本专科住院志书写格式及内容与住院志书写相同。本专科的重点如下： 一、现病史： (一)有无疲乏、无力、头晕、头痛、眼花，视力障碍、耳鸣、记忆力减退，心悸、气促、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。 (二)有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄，睡眠后有无酱油色或葡萄酒色尿。 (三)有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。 (四)有无食用蚕豆或应用氧化性药物、镇痛解热药、磺胺、氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗甲状腺药物，抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物，有无输血史、过去化疗情况及工作、生活环境。 (五)化疗病人需写明蒽环类化疗药物的累计剂量。 二、过去史、个人史：有无放射性物质接触史和近期患病毒性肝炎史，有无组织、器官自发性或轻微创伤后出血史，有无诱发DIC的疾病，结缔组织病和肿瘤。 三、家族史：有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。 四、专科检查： (一)皮肤粘膜有无苍白、出疹、结节、溃疡和黄疸，毛发色泽，舌与指甲的改变。 (二)有无皮肤瘀点、紫癜、瘀斑，齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼结膜等器官有无出血、眼巩膜有无黄染。 (三)皮肤、口腔、咽峡、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。 (四)有无浅表淋巴结和肝、脾肿大，有无胸骨及其他骨骼压痛及肿块。 (五)有无特殊面容及血栓性静脉炎。 肾 内 科 本专科住院志书写格式及内容与住院志书写相同。本专科的重点如下： 一、现病史： (一)浮肿：出现的时间、部位及发展顺序。 (二)腰痛或膀胱区疼痛：程度、性质、放射部位及其他症状的关系。 (三)血尿：镜下或肉眼血尿，全程血尿或存在于某一段，伴随症状或持续时间等。 (四)有无尿量异常、排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。 (五)有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。 (六)既往用药情况：激素、免疫抑制剂和抗凝药物的种类、剂型、剂量、疗程、疗效等。 二、过去史：重点在有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。 三、家族史：有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。 四、专科检查： (一)一般情况：身高、体重、血压(注明体位、必要时测四肢血压)。 (二)皮肤：色泽、有无浮肿、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫绀。 (三)头颈部：有无颜面水肿、眼睑浮肿、角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况、耳廓有无尿酸结节，呼出气味。 (四)腹部：肾脏大小(双手合诊)，有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点、耻骨上区压痛，血管性杂音的部位、性质和传导性。 (五)其他：有无尿酸结节，关节畸形、肿胀、压痛、积液，雷诺氏征，指甲畸形，骨骼压痛等。 代谢与内分泌科 本专科住院志书写格式及内容与住院志相同。本专科的重点： 一、现病史 (一)有无畏寒、怕热、无力、多汗、易激动、心悸、消瘦、食欲异常、烦躁、多尿、毛发异常、过胖、四肢感觉异常、肢体及关节疼痛