体重

nullnull“维持健康体重与血压管理关键技术” 社区试行及应用项目*项目基本思路项目基本思路开发以“维持健康体重和血压管理”为核心，以管理慢性病主要危险因素为切入点、以信息技术为支持平台的慢性病管理关键技术，并选择部分地区试行，以完善技术，取得经验，逐步向全国各地推广。 *项目指导思想项目指导思想关口前移— 控制危险因素为本的策略; 重心下移—坚持以社区为核心运转平台的策略; 健康管理与疾病管理—防治结合的策略; 干预措施科学性与可行性并重策略; 多部门协同作战策略：与体育、保险、文化等合作 人人参与策略：调动社区居民积极性和培养个人 行为能力* 系统设计目标 系统设计目标建立以社区和家庭为基础的、能实现动态管理社区居民慢性病的电子健康和信息库； 实现对社区管理人群进行自动分类，并实施分类管理； 为社区卫生服务医生及不同层面的管理者提供慢性病防治的技术手段和支持工具； 长期跟踪个体和人群的健康状况、危险因素变化情况及干预措施的效果等，为慢性病防治决策提供科学依据和技术支持手段。*null疾病管理疾病发生疾病治疗高危状态临床症状早期症侯早期预防控制疾病危险因素健康评估健康管理疾病管理技术策略： 健康管理与疾病管理相结合*null技术路线*null健康信息利用确定重点目标人群跟踪与指导连续收集管理信息个体健康风险评估 与人群分类 (2) 个人健康信息收集 与健康档案的建立 (1) 个体及人群健康改善 效果评价 (4) 个体健康改善处方 及群体健康改善 (3) 循环式动态管理服务流程 *null13个省/市/自治区，16个社区 41.3万社区居民（35岁以上）*null工作系统*IT管理系统登陆界面IT管理系统登陆界面系统登陆界面*系统功能菜单主界面：5大功能模块系统功能菜单主界面：5大功能模块*null（一）个人健康档案 共144条信息一般信息(9)：职业、教育、经济等 个人健康状况(42):知识行为/就医/费用等 家族史(18) 膳食(25) 生活方式(30)：身体活动、吸烟、心理、生活质量等 体格检查(9) 实验室检查(11)共144条信息*null*null（二） 个人健康评估个人信息汇总 膳食评价 身体活动评价 体重评价 血压评价 慢性病危险评价（糖尿病、冠心病、中风）8份个人*null人群分类结果慢性病高危人群下次随访时间*null个人评估报告*null（三）个人健康改善　体重管理 　血压管理 血脂管理 血糖管理 控烟管理*null膳食评估报告身体活动评估报告1.个体化的评估报告解释*null2. 个体化的身体活动指导*null3. 个体化的膳食指导*null体重管理小工具-1*null膳食指导小工具-2*null体重管理4. 体重管理报告 和监测*null血压管理5. 高血压患者　　管理报告*null（四）人群信息管理人群基本情况汇总 人群分类汇总 人群慢性病及相关危险因素汇总 人群危险因素聚集情况汇总*null人群汇总报告-示例*null人群汇总报告-共10种统计汇总内容 基本情况 人群分类 体重指数(BMI)分类 膳食相关因素 身体活动水平 血糖水平及分类 血脂水平及分类 血压水平及分类 吸烟状况 危险因素聚集*null（五）医生服务管理服务对象汇总报告 随访管理*null服务对象汇总报告*null随访管理：社区医生可随时查询当日、每周或任意时间段内需要随访的各类人群(一般、高危、患者)清单*null1. 上级卫生部门可及时了解进入系统人数及状况 （六）管理功能*null2. 上级及社区管理者可随时了解社区医生收集的居民健康档案的质量*3. 上级及社区管理者可及时了解某一时间内需要随访的各类人群数及工作完成情况3. 上级及社区管理者可及时了解某一时间内需要随访的各类人群数及工作完成情况*null社区卫生 服务中心双向转诊省/市CDC区CDC区卫生局省/市 卫生厅/局卫生部国家CDC（一） 分 级 授 权 管 理*分级授权管理分级授权管理*null（二）模块化的系统功能结构设计（三）系统安全性及保密性设计*null 社区居民：在社区医生指导下，实现　　 个人健康管理和疾病管理；未来可实现自我管理。 社区医生：同时实现服务与管理的需求。包括自动人群分类、定量评价个人患慢性病危险性及危险因素水平、个体化的指导、可量化的效果评估、并有随访提示。（四）系统实现了多层次的管理功能*（四）系统实现了多层次的管理(Cont.)（四）系统实现了多层次的管理(Cont.)CDC系统：可利用人群信息汇总，掌握人群慢病危险因素分布及变化，指导干预措施制定、评估效果、综合利用信息，并为决策提供依据。 各级卫生行政部门：可实现分层管理、绩效考核；可动态掌握人群慢病信息整体状况。 *null 尽管证据是充分的， 但实践的路很长、也很艰辛； 只有共同努力和坚持才能达到目标！*