颈椎间盘完整住院记录

住院记录 住院记录 姓名：曾月梅 性别：女 出生日期：上海 年龄：66Y 民族：汉族 单位：不详 家庭地址：普陀区 石泉路街道 石泉路 1号413-414室 婚姻：已婚 职业：退休 入区时间：2010-11-18 08:25:00 病史采集时间：2010-11-18 10:27:28 病史陈述者：曾月梅 发病节气：小雪前4天 可靠程度：可靠 【主 诉】颈项疼痛伴眩晕1年余，加重1月余。 【现病史】患者一年余前出现打喷嚏后颈项疼痛伴眩晕呕吐，活动受限。于我院门诊就诊，查MR提示：C5-6椎间盘膨出。予中药及敏使朗等治疗后症情缓解，其后长期于本院门诊服中药及推拿手法等治疗，症情稳定。一月前颈部快速转动后，自觉头晕、视物旋转、耳鸣，自行卧床休息后症状稍有缓解，随后出现行走不稳，遂至普陀区中心医院就诊，查头颅CT及MRI示：老年性脑改变，予活血化瘀及止晕等对症治疗，症状未见明显缓解，为求进一步诊治，遂由我院伤科门诊拟以“颈椎病”收治入院。 刻下：颈项部疼痛伴板紧感，头晕，视物旋转，耳鸣，行走不稳。二便调，纳可，夜寐差。 【既往史】患者既往有高脂血症数年长期服用立普妥。否认高血压、糖尿病等其它慢性内科病史；否认乙肝、结核等慢性传染病病史，否认其他手术外伤史，预防接种史不详。 【输血史】否认输血史。 【过敏史】否认药物及其他过敏史。 【个人史】出生并久居上海，否认疫水疫区接触史，退休，既往工作环境可，否认粉尘、工业毒物、放射性物质接触史，否认冶游史，否认烟酒等不良嗜好。 【婚育史】适龄结婚，育有一子，配偶及子均体健。生育史：1-0-0-1，月经史15，7/30，50，既往经量正常，无痛经。 【家族史】父母已故，死因不详；兄弟姐妹2人，均体健无类似疾病发作史，否认家族遗传倾向疾病史。 体格检查（包括望、闻、切诊） T：36.3℃ P：78次/分 R：18次/分 BP：130 / 85 mmHg 神志清楚，精神一般，发育正常，营养良好，步入病房，自动体位，体检合作，对答切题．全身皮肤，粘膜及巩膜未见黄染，全身浅表淋巴结未见肿大。头颅无畸形，五官端正，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见肠型及蠕动波，未及压痛及反跳痛，无肌卫，肝脾肋下未触及，肝颈返流征（-），肝脾区无叩痛，肠鸣音正常，双肾区无压痛及叩击痛。肛门及外生殖器未查。运动系统及神经系统详见本科检查。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。近身未闻及异常气味及声音。 【专科检查】颈椎后伸、前屈30度，余活动可，右C3-4C4-5C5-6右侧压痛（++），左C2-3压痛（+），双侧颈横纹处压痛（+）；椎间孔挤压试验（+），臂丛牵拉试验（-），动静态Hoffman试验（-），旋颈试验（+）；双上肢肌力、血循均正常，生理反射存在，病理反射未引出；双上肢发凉感，伴分辨细微物体触觉减弱。 【辅助检查】（2009.6.1，本院）颈椎MRI：颈4-5，5-6椎间盘突出。 【初步诊断】 西医诊断：1.颈椎病  2.高脂血症 中医诊断：颈痹病，痰湿阻络（吴铱达） 住院医生（签名）： 主治医生（签名）： 日期： 首次病程记录 2010-11-18 13:36:01 患者曾月梅，女，64岁，因“颈项疼痛伴眩晕1年余，加重1月余”，由门诊拟“颈椎病”于2010-11-18 8：25收治入院。 【病史特点】 患者一年余前下出现打喷嚏后颈项疼痛伴眩晕呕吐，活动受限。于我院门诊就诊，查MR提示：C5-6椎间盘膨出。予中药及敏使朗等治疗后症情缓解，其后长期于本院门诊服中药及推拿手法等治疗，症情稳定。一月前颈部快速转动后，自觉头晕、视物旋转、耳鸣，自行卧床休息后症状稍有缓解，随后出现行走不稳，遂至普陀区中心医院就诊，查头颅CT及MRI示：老年性脑改变，予活血化瘀及止晕等对症治疗，症状未见明显缓解，为求进一步诊治，遂由我院伤科门诊拟以“颈椎病”收治入院。 刻下：颈项部疼痛伴板紧感，头晕，视物旋转，耳鸣，行走不稳。二便调，纳可，夜寐差。 患者既往有高脂血症数年长期服用立普妥。否认高血压、糖尿病等其它慢性内科病史；否认乙肝、结核等慢性传染病病史，否认其他手术外伤史，预防接种史不详。否认输血史。否认药物及其他过敏史。 【体格检查】 T：36.3℃ P：78次/分 R：18次/分 BP：130 / 85 mmHg 神志清楚，精神一般，发育正常，营养良好，步入病房，自动体位，体检合作，对答切题．全身皮肤，粘膜及巩膜未见黄染，全身浅表淋巴结未见肿大。头颅无畸形，五官端正，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心率79次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见肠型及蠕动波，未及压痛及反跳痛，无肌卫，肝脾肋下未触及，肝颈返流征（-），肝脾区无叩痛，肠鸣音正常，双肾区无压痛及叩击痛。肛门及外生殖器未查。运动系统及神经系统详见本科检查。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。近身未闻及异常气味及声音。 专科检查：颈椎后伸、前屈30度，余活动可，右C3-4C4-5C5-6右侧压痛（++），左C2-3压痛（+），双侧颈横纹处压痛（+）；椎间孔挤压试验（+），臂丛牵拉试验（-），动静态Hoffman试验（-），旋颈试验（+）；双上肢肌力、血循均正常，生理反射存在，病理反射未引出；双上肢发凉感，伴分辨细微物体触觉减弱。 【辅助检查】 （2009.6.1，本院）颈椎MRI：颈4-5，5-6椎间盘突出。 【初步诊断】 西医诊断：1.颈椎病  2.高脂血症 中医诊断：颈痹病，痰湿阻络 【辨病辩证分析】 患者曾月梅，女，66岁，因“颈项疼痛伴眩晕1年余，加重1月余”。症见：颈项部疼痛伴板紧感，头晕，视物旋转，耳鸣，行走不稳。二便调，纳可，夜寐差。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。四诊合参，结合现代医学的辅助检查，本患者病属颈痹病--痰湿阻络证。素体虚弱，久居湿地，体内痰湿较盛，蒙蔽清窍，故发为眩晕。舌脉皆为佐证。 【西医诊断依据】 第一诊断依据： 1.患者曾月梅，女，66岁，因“颈项疼痛伴眩晕1年余，加重1月余”。症见：颈项部疼痛伴板紧感，头晕，视物旋转，耳鸣，行走不稳。二便调，纳可，夜寐差。 2.PE:颈椎后伸、前屈30度，余活动可，右C3-4C4-5C5-6右侧压痛（++），左C2-3压痛（+），双侧颈横纹处压痛（+）；椎间孔挤压试验（+），臂丛牵拉试验（-），动静态Hoffman试验（-），旋颈试验（+）；双上肢肌力、血循均正常，生理反射存在，病理反射未引出；双上肢发凉感，伴分辨细微物体触觉减弱; 3.辅检：（2009.6.1，本院）颈椎MRI：颈4-5，5-6椎间盘突出。 第二诊断依据： 患者有高脂血症病史数年，长期服用立普妥降脂。 【西医鉴别诊断】 本病需与颈椎神经源性肿瘤相鉴别，二者在症状上均可见颈项痛，伴颈部神经支配区麻木感，而颈椎神经源性肿瘤多颈部疼痛多较剧烈，至夜间疼痛加重，CT及MRI可见神经根管肿瘤改变，受累神经支配区可见生理反射及病理反射异常；而颈椎病属于颈椎退行性变，颈部痛及肢体麻木程度较轻，昼夜痛程度基本一致，影像检查可见椎间盘不同程度的突出，而无肿瘤改变；凭以上几点可资鉴别。 【中医类证鉴别】 当与痿症相鉴别：痹证多由风寒湿邪痹阻经络，气血运行受阻，甚则脏腑功能失调。临床表现为肢体关节肌肉疼痛，重着，麻木，屈伸不利，关节畸形，四肢均易病及，无肢体痿弱及肌肉萎缩，少数痹症患者由于疼痛或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。痿症的病机为五脏精血亏损，无以灌溉固流，经脉失养，临床以手足软弱无力，患肢枯萎消瘦为特征，严重者甚至手不能握物，足不能任地，但无肢体关节疼痛症状。以此，两者不难鉴别。 【诊疗】 1.伤科Ⅱ级护理，低脂饮食； 2.避风寒，畅情志，调饮食，慎起居； 3.改善骨与关节结构：NS250ml+松梅乐20mg ivgtt qd。 4.活血化瘀：NS250ml+红花30ml ivgtt qd。 5.解除肌紧张：妙纳 1# tid po。 6.抗氧化：NS250ml+川马克0.3 ivgtt qd。 7.结合患者主诉、体征及舌脉，病属祖国医学之颈痹范畴，证属痰湿阻络，治以祛湿化痰，通络止痛，方药暂缓； 8.积极对症处理：黄芪胶囊。（吴铱达） 住院医师：（签名）__________________ 主治医师：（签名）__________________ 签修日期：__________________ 2010-11-19 10:40:52 王翔主治医师首次查房 一、【今日查房】： 今日查房，患者颈项部疼痛伴板紧感，头晕，视物旋转，耳鸣，行走不稳。一般情况可。夜寐差。PE：颈椎后伸、前屈30度，余活动可，右C3-4C4-5C5-6右侧压痛（++），左C2-3压痛（+），双侧颈横纹处压痛（+）；椎间孔挤压试验（+），臂丛牵拉试验（-），动静态Hoffman试验（-），旋颈试验（+）；双上肢肌力、血循均正常，生理反射存在，病理反射未引出；双上肢发凉感，伴分辨细微物体触觉减弱。患者夜寐差，易惊醒，故今起予舒乐安定 2mg qn po助眠；患者长期服用立普妥降血脂，故今起予立普妥 20mg qd po降脂。今王翔主治医师认真听取病史，分析如下： 二、【目前诊断】： 西医诊断：1.颈椎病  2.高脂血症 中医诊断：颈痹病，痰湿阻络 三、【诊断依据】： 第一诊断依据： 1.患者曾月梅，女，66岁，因“颈项疼痛伴眩晕1年余，加重1月余”。症见：颈项部疼痛伴板紧感，头晕，视物旋转，耳鸣，行走不稳。二便调，纳可，夜寐差。 2.PE:颈椎后伸、前屈30度，余活动可，右C3-4C4-5C5-6右侧压痛（++），左C2-3压痛（+），双侧颈横纹处压痛（+）；椎间孔挤压试验（+），臂丛牵拉试验（-），动静态Hoffman试验（-），旋颈试验（+）；双上肢肌力、血循均正常，生理反射存在，病理反射未引出；双上肢发凉感，伴分辨细微物体触觉减弱; 3.辅检：（2009.6.1，本院）颈椎MRI：颈4-5，5-6椎间盘突出。 第二诊断依据： 患者有高脂血症病史数年，长期服用立普妥降脂。 四、【西医鉴别诊断】： 本病需与落枕相鉴别，二者在症状上均表现为颈项部疼痛，但颈椎病病程较长，症状较复杂，可伴有头晕手麻等症，患者X线检查可见颈椎退行性变，CT或MRI检查可见不同程度的椎间盘突出；而落枕病程较短，症状比较单一，仅表现为颈项痛，影像学检查多无明显异常。凭以上几点可相鉴别。 五、【中医辨病辩证分析】： 患者曾月梅，女，66岁，因“颈项疼痛伴眩晕1年余，加重1月余”。症见：颈项部疼痛伴板紧感，头晕，视物旋转，耳鸣，行走不稳。二便调，纳可，夜寐差。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。四诊合参，结合现代医学的辅助检查，本患者病属颈痹病--痰湿阻络证。患者年逾花甲，肝肾亏虚，则五脏功能虚弱，久居湿地，体内痰湿较盛，过度劳损，损伤颈部筋骨及经脉，或体位不正，颈部屈伸姿势不当，屏气闪挫，以致痰湿留著颈部经络，经络阻滞不通，不痛则痛；痰湿上蒙头窍，则头发眩晕；舌脉皆为佐证。 六、【治疗原则】： 1.伤科Ⅱ级护理，低脂饮食； 2.避风寒，畅情志，调饮食，慎起居； 3.改善骨与关节结构：NS250ml+松梅乐20mg ivgtt qd。 4.活血化瘀：NS250ml+红花30ml ivgtt qd。 5.解除肌紧张：妙纳 1# tid po。 6.抗氧化：NS250ml+川马克0.3 ivgtt qd。 7.结合患者主诉、体征及舌脉，病属祖国医学之颈痹范畴，证属痰湿阻络，治以祛湿化痰，通络止痛，自拟方，方药如下： 生黄芪30      党参30     升麻10     蔓荆子10 生白芍40      黄柏10     葛根30     天麻10 钩藤10        白蒺藜10   酸枣仁30   合欢皮15 生甘草10      焦三仙各10 水红花子10                            ×7帖（11.19-11.25） 煎服法：上药加清水500ml，浸泡两小时后武火煮沸，再以文火煎煮20分钟，滤出头汁150ml，再加清水250ml，如法煎煮至100ml，两汁混和，分二次温服。 8.积极对症处理。（吴铱达） 医师签名： 主治医师签名： 签修日期： 2010-11-20 10:53:19 陈东煜主任医师首次查房 一、【今日查房】： 今日查房，患者颈项部疼痛伴板紧感，头晕，视物旋转，耳鸣，行走不稳。夜寐差。PE：颈椎后伸、前屈30度，余活动可，右C3-4C4-5C5-6右侧压痛（++），左C2-3压痛（+），双侧颈横纹处压痛（+）；椎间孔挤压试验（+），臂丛牵拉试验（-），动静态Hoffman试验（-），旋颈试验（+）；双上肢肌力、血循均正常，生理反射存在，病理反射未引出；双上肢发凉感，伴分辨细微物体触觉减弱。今陈东煜主任医师认真听取病史，分析如下： 二、【目前诊断】： 西医诊断：1.颈椎病  2.高脂血症 中医诊断：颈痹病，痰湿阻络 三、【诊断依据】： 第一诊断依据： 1.患者曾月梅，女，66岁，因“颈项疼痛伴眩晕1年余，加重1月余”。症见：颈项部疼痛伴板紧感，头晕，视物旋转，耳鸣，行走不稳。二便调，纳可，夜寐差。 2.PE:颈椎后伸、前屈30度，余活动可，右C3-4C4-5C5-6右侧压痛（++），左C2-3压痛（+），双侧颈横纹处压痛（+）；椎间孔挤压试验（+），臂丛牵拉试验（-），动静态Hoffman试验（-），旋颈试验（+）；双上肢肌力、血循均正常，生理反射存在，病理反射未引出；双上肢发凉感，伴分辨细微物体触觉减弱; 3.辅检：（2009.6.1，本院）颈椎MRI：颈4-5，5-6椎间盘突出。 第二诊断依据： 患者有高脂血症病史数年，长期服用立普妥降脂。 四、【西医鉴别诊断】： 本病需与落枕相鉴别，二者在症状上均表现为颈项部疼痛，但颈椎病病程较长，症状较复杂，可伴有头晕手麻等症，患者X线检查可见颈椎退行性变，CT或MRI检查可见不同程度的椎间盘突出；而落枕病程较短，症状比较单一，仅表现为颈项痛，影像学检查多无明显异常。凭以上几点可相鉴别。 本病需与颈椎神经源性肿瘤相鉴别，二者在症状上均可见颈项痛，伴颈部神经支配区麻木感，而颈椎神经源性肿瘤多颈部疼痛多较剧烈，至夜间疼痛加重，CT及MRI可见神经根管肿瘤改变，受累神经支配区可见生理反射及病理反射异常；而颈椎病属于颈椎退行性变，颈部痛及肢体麻木程度较轻，昼夜痛程度基本一致，影像检查可见椎间盘不同程度的突出，而无肿瘤改变；凭以上几点可资鉴别。 五、【中医辨病辩证分析】： 患者曾月梅，女，66岁，因“颈项疼痛伴眩晕1年余，加重1月余”。症见：颈项部疼痛伴板紧感，头晕，视物旋转，耳鸣，行走不稳。二便调，纳可，夜寐差。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。四诊合参，结合现代医学的辅助检查，本患者病属颈痹病--痰湿阻络证。患者年逾花甲，天癸竭，肾精亏耗，肾为五脏之本，肾精亏耗则五脏俱虚，脾胃受纳及运化功能下降，肺脏宣发肃降水湿功能减退，再加素体虚弱，久居湿地，脾肺不能运化水湿，水湿久聚则成痰；体内痰湿较盛，过度劳损，损伤颈部筋骨及经脉，或体位不正，颈部屈伸姿势不当，屏气闪挫，以致痰湿留著颈部经络，经络阻滞不通，不痛则痛；痰湿上蒙头窍，则头发眩晕；舌脉皆为佐证。 六、【导向】： 完善相关检查，进一步明确诊断，排除恶性疾病可能，在明确诊断的情况下作对症治疗。 七、【治疗原则】： 1.伤科Ⅱ级护理，低脂饮食； 2.避风寒，畅情志，调饮食，慎起居； 3.改善骨与关节结构：NS250ml+松梅乐20mg ivgtt qd。 4.活血化瘀：NS250ml+红花30ml ivgtt qd。 5.解除肌紧张：妙纳 1# tid po。 6.抗氧化：NS250ml+川马克0.3 ivgtt qd。 7.结合患者主诉、体征及舌脉，病属祖国医学之颈痹范畴，证属痰湿阻络，治以祛湿化痰，通络止痛，自拟方，方药已予。 8.积极对症处理。 八、【注意事项】： 1.此症以卧床休息为主，适度进行功能锻炼。 2.注意针灸使用避开重要的血管、神经，手法注意轻柔、和缓。 九、【预后】： 此病预后与患者的体质，感受邪气轻重，以及疾病调摄有着密切的关系，初起多为实证，正气未虚，邪气未盛，以风湿痹阻、寒湿凝滞多见，如积极治疗，可使病情大获痊愈。初起失治或误治，病情迁延不愈，耗气伤血，损及肝肾致正虚邪恋，本虚标实。病邪深入，由经络肌腠而渐至于血脉、筋脉、脉络，甚则损及内脏，则病情缠绵难愈，预后较差。患者能保持良好心情，积极对待自己病症，良好配合医生治疗，则预后一般。 十、【中医学术进展】： 本病症属传统中医临床之常见病，目前尚缺乏特效的康复措施，需临床医治结合功能锻炼、饮食调摄，以及心理支持，综合以治之。（吴铱达） 医师签名： 主任医师签名： 签修日期： 2010-11-23 10:01:40 王翔主治医师查房 今日查房，患者颈项部疼痛伴板紧感稍减轻，低头时头晕明显，视物旋转，耳鸣，行走不稳。夜寐可。PE：颈椎后伸、前屈30度，余活动可，右C3-4C4-5C5-6右侧压痛（++），左C2-3压痛（+），双侧颈横纹处压痛（+）；椎间孔挤压试验（+），臂丛牵拉试验（-），动静态Hoffman试验（-），旋颈试验（+）；双上肢肌力、血循均正常，生理反射存在，病理反射未引出；双上肢发凉感，伴分辨细微物体触觉减弱。余治同前，继观。（吴铱达） 记录医师签名： 主治医师签名： 签修日期： 2010-11-26 10:18:37 陈东煜主任查房记录 今日查房，患者颈项部疼痛伴板紧感稍减轻，低头时头晕明显，视物旋转，耳鸣，行走不稳。夜寐可。PE：颈椎后伸、前屈30度，余活动可，右C3-4C4-5C5-6右侧压痛（++），左C2-3压痛（+），双侧颈横纹处压痛（+）；椎间孔挤压试验（+），臂丛牵拉试验（-），动静态Hoffman试验（-），旋颈试验（+）；双上肢肌力、血循均正常，生理反射存在，病理反射未引出；双上肢发凉感，伴分辨细微物体触觉减弱。予黄芪胶囊对症处理。结合患者主诉、体征及舌脉，病属祖国医学之颈痹范畴，证属痰湿阻络，治以祛湿化痰，通络止痛，自拟方，方药如下： 生黄芪30     党参30     升麻10     蔓荆子10 生白芍40     黄柏10     葛根30     天麻10 钩藤10       白蒺藜10   酸枣仁30   合欢皮15 生甘草10     焦三仙各10 水红花子10                                ×7帖（11.26-12.2） 煎服法同前，继观。（吴铱达） 医师签名： 主任医师签名： 签修日期： 2010-11-29 10:22:54 王翔主治医师查房 今日查房，患者颈项部疼痛伴板紧感稍减轻，低头时头晕明显，视物旋转，耳鸣，行走不稳。夜寐可，时有腹泻。PE：颈椎后伸、前屈30度，余活动可，右C3-4C4-5C5-6右侧压痛（++），左C2-3压痛（+），双侧颈横纹处压痛（+）；椎间孔挤压试验（+），臂丛牵拉试验（-），动静态Hoffman试验（-），旋颈试验（+）；双上肢肌力、血循均正常，生理反射存在，病理反射未引出；双上肢发凉感，伴分辨细微物体触觉减弱。患者时有腹泻，故予黄连素 0.3 tid po止泻。余治同前，继观。（吴铱达） 记录医师签名： 主治医师签名： 签修日期： 2010-12-01 13:23:33 今日查房，患者颈项部疼痛伴板紧感较前减轻，低头时头晕明显，视物旋转，耳鸣，行走不稳。夜寐可，时有腹泻，小便可。PE：颈椎后伸、前屈30度，余活动可，右C3-4C4-5C5-6右侧压痛（++），左C2-3压痛（+），双侧颈横纹处压痛（+）；椎间孔挤压试验（+），臂丛牵拉试验（-），动静态Hoffman试验（-），旋颈试验（+）；双上肢肌力、血循均正常，生理反射存在，病理反射未引出；双上肢发凉感，伴分辨细微物体触觉减弱。患者诉自觉心慌，无胸闷，心率84次/分，予麝香保心丸对症处理，继观。（侯莉） 医师签名： 2010-12-02 09:00:00 王翔主治医师查房 颈项部疼痛伴板紧感减轻，低头时头晕明显，视物旋转，耳鸣，行走不稳。夜寐可，时有腹泻。PE：颈椎后伸、前屈30度，余活动可，右C3-4C4-5C5-6右侧压痛（++），左C2-3压痛（+），双侧颈横纹处压痛（+）；椎间孔挤压试验（+），臂丛牵拉试验（-），动静态Hoffman试验（-），旋颈试验（+）；双上肢肌力、血循均正常，生理反射存在，病理反射未引出；双上肢发凉感，伴分辨细微物体触觉减弱。患者现症情稳定，经上级医师许可，准予出院。（侯莉） 记录医师签名： 主治医师签名： 签修日期： 2010-12-02 11:38:00 出院记录 【入院情况】颈项部疼痛伴板紧感，头晕，视物旋转，耳鸣，行走不稳。二便调，纳可，夜寐差。PE:颈椎后伸、前屈30度，余活动可，右C3-4C4-5C5-6右侧压痛（++），左C2-3压痛（+），双侧颈横纹处压痛（+）；椎间孔挤压试验（+），臂丛牵拉试验（-），动静态Hoffman试验（-），旋颈试验（+）；双上肢肌力、血循均正常，生理反射存在，病理反射未引出；双上肢发凉感，伴分辨细微物体触觉减弱。 【入院诊断】西医诊断：1.颈椎病  2.高脂血症 中医诊断：颈痹病，痰湿阻络 【诊疗经过】患者入院后完善相关检查，予松梅乐改善骨与关节结构；红花活血化瘀；妙纳解除肌紧张；川马克抗氧化；黄芪胶囊益气扶正；黄连素止泻；立普妥降血脂；舒乐安定助眠；中药祛湿化痰，通络止痛，患者现症情稳定，经上级医师许可，准予出院。 【出院情况】颈项部疼痛伴板紧感减轻，低头时头晕明显，视物旋转，耳鸣，行走不稳。夜寐可，时有腹泻。PE：颈椎后伸、前屈30度，余活动可，右C3-4C4-5C5-6右侧压痛（++），左C2-3压痛（+），双侧颈横纹处压痛（+）；椎间孔挤压试验（+），臂丛牵拉试验（-），动静态Hoffman试验（-），旋颈试验（+）；双上肢肌力、血循均正常，生理反射存在，病理反射未引出；双上肢发凉感，伴分辨细微物体触觉减弱。 【出院诊断】西医诊断：1.颈椎病  2.高脂血症 中医诊断：颈痹病，痰湿阻络 【出院医嘱】1.伤科门诊随访。 2.带回：黄芪胶囊×3盒（3# tid po）；立普妥×2盒（2mg qd po ）；福里衡×1盒（1#qd po），中药×14帖（生黄芪60 白术15 天麻10 钩藤15 酸枣仁15 阿胶15 麦冬10 升麻9 生地10 葛根15 杞子15 杭菊15 炙甘草6 珍珠母30 （侯莉） 医师签名： 出院记录 科室：中医伤科 床号：24 姓名：曾月梅 性别：女 年龄：66Y 住院号：01013797 入院时间：2010-11-18 08:07:00 出院时间：2010-12-02 15:00:00  住院天数：14 门诊诊断 西医诊断：1.颈椎病  2.高脂血症 中医诊断：颈痹病，痰湿阻络 入院诊断 西医诊断：1.颈椎病  2.高脂血症 中医诊断：颈痹病，痰湿阻络 出院诊断 西医诊断：1.颈椎病  2.高脂血症 中医诊断：颈痹病，痰湿阻络 入院时主要症状及体征 颈项部疼痛伴板紧感，头晕，视物旋转，耳鸣，行走不稳。二便调，纳可，夜寐差。PE:颈椎后伸、前屈30度，余活动可，右C3-4C4-5C5-6右侧压痛（++），左C2-3压痛（+），双侧颈横纹处压痛（+）；椎间孔挤压试验（+），臂丛牵拉试验（-），动静态Hoffman试验（-），旋颈试验（+）；双上肢肌力、血循均正常，生理反射存在，病理反射未引出；双上肢发凉感，伴分辨细微物体触觉减弱。 主要化验结果 无 病程与治疗结果（注明手术名称、手术日期、输血以及抢救情况） 患者入院后完善相关检查，予日行针灸推拿火罐配合牵引舒经通络止痛；松梅乐改善骨与关节结构；红花活血化瘀；妙纳解除肌紧张；川马克抗氧化；黄芪胶囊益气扶正；黄连素止泻；立普妥降血脂；舒乐安定助眠；中药祛湿化痰，通络止痛，患者现症情稳定，经上级医师许可，准予出院。 合并证 无。 出院时情况症状、体征、实验室检查） 颈项部疼痛伴板紧感减轻，低头时头晕明显，视物旋转，耳鸣，行走不稳。夜寐可，时有腹泻。PE：颈椎后伸、前屈30度，余活动可，右C3-4C4-5C5-6右侧压痛（++），左C2-3压痛（+），双侧颈横纹处压痛（+）；椎间孔挤压试验（+），臂丛牵拉试验（-），动静态Hoffman试验（-），旋颈试验（+）；双上肢肌力、血循均正常，生理反射存在，病理反射未引出；双上肢发凉感，伴分辨细微物体触觉减弱。 出院医嘱（治疗、调摄的要求、出院带药 1.伤科门诊随访。 2.带回：黄芪胶囊×3盒（3# tid po）；立普妥×2盒（2mg qd po ）；福里衡×1盒（1#qd po），中药×14帖（生黄芪60 白术15 天麻10 钩藤15 酸枣仁15 阿胶15 麦冬10 升麻9 生地10 葛根15 杞子15 杭菊15 炙甘草6 珍珠母30。 治疗结果 好转 主治医师    住院医师    日期