急性心肌梗死诊断和治疗指南

通信作者：高润霖，中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心 血管病医院，北京 !"""#$ ·对策研究· 急性心肌梗死诊断和治疗指南 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 中国循环杂志编辑委员会 前 言 近 %"年来，急性心肌梗死（&’(）的诊断和治疗 取得了长足进展。为了总结这些经验，指导临床实 践，中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志 编辑委员会和中国循环杂志编辑委员会，依据大量 基于循证医学的临床试验结果，参考美国心脏病学 院和美国心脏协会（&)) * &+&）!,,, 年修订的 &’( 治疗指南，并结合我国具体情况，制订了急性心肌梗 死诊断和治疗指南。 本指南中对 &’(的分类，根据临床实用的原则 分为 -. 段抬高和非 -. 段抬高两类。现有资料表 明，这两类之间在病理上有所不同，应采用不同的治 疗。 为了便于读者了解某一操作或治疗的价值和意 义，本指南中对某些治疗适应证的建议，以 &)) * &+&指南的方式表达如下： (类：指那些已证实和（或）一致公认有益、有用 和有效的操作和治疗； ((类：指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或 存在不同观点的操作和治疗； ((/类：有关证据和（或）观点倾向于有用和（或） 有效； ((0类：有关证据和（或）观点尚不能充分说明有 用和（或）有效； (((类：指那些已证实和一致公认无用和（或）无 效，并对有些病例可能有害的操作和治疗。 本指南的制订经过了中华医学会心血管病学分 会、中华心血管病杂志编辑委员会及中国循环杂志 编辑委员会专家组反复认真讨论，并广泛征求了各 级心血管病医师的意见，力求对我国 &’(诊断和治 疗的临床实践起到指导作用。 诊断与危险性评估 &’(早期及时治疗可提高患者存活率并改善左 心室收缩功能。急救医务人员在迅速到达发病现场 后，应尽快采集病史、体格检查、描记心电图和初步 处理，并迅速转送医院。急诊科医生对送达的急性 缺血性胸痛和疑诊 &’(的患者，应迅速、准确作出 诊断和鉴别诊断，对其危险度作出评估，并确定即刻 处理方针。 一、急诊科对疑诊 &’(患者的诊断程序 （一）目标 急诊科对疑诊 &’(的患者应争取在 !" 123内 完成临床检查，描记 !4导联心电图（常规 !%导联加 5$ 6 5,、5#7 6 587）并进行分析，对有适应证的患者 在就诊后 #" 123内开始溶栓治疗或 ," 123内开始 直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术（9.)&）。 （二）缺血性胸痛和疑诊 &’(患者的筛查 询问缺血性胸痛史和描记心电图是急诊科医生 迅速筛查心肌缺血和 &’(的主要方法，对缺血性胸 痛和疑诊 &’(的患者的筛查和处理程序见图 !。 ! : 缺血性胸痛史：&’(疼痛通常在胸骨后或左 胸部，可向左上臂、颌部、背部或肩部放散；有时疼痛 部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛 常持续 %" 123以上，通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧 迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩 晕等。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和 其他不典型表现，女性常表现为不典型胸痛，而老年 人更多地表现为呼吸困难。要与急性肺动脉栓塞、 急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起 的胸痛相鉴别。 % : 迅速评价初始 !4 导联心电图：应在 !" 123 内完成。!4导联心电图是急诊科诊断的关键。缺 血性胸痛患者心电图 -.段抬高对诊断 &’(的特异 性为 ,!;，敏感性为 <=;。患者初始的 !4 导联心 电图可用以确定即刻处理方针。 （!）对 -. 段抬高或新发左束支传导阻滞的患 ·8"$·中华心血管病杂志 %""!年 !%月第 %,卷第 !%期 )>23 ? )/@A2BC，DEFE10E@ %""!，5BC : %, GB:!% 万方数据 者，应迅速评价溶栓禁忌证，开始抗缺血治疗，并尽 快开始再灌注治疗（!" #$%内开始溶栓或 &" #$%内 开始球囊扩张）。入院时作常规血液检查，包括血 脂、血糖、凝血时间和电解质等。 图 ! 缺血性胸痛和疑诊 ’()患者的筛查和处理程序 （*）对非 +,段抬高，但心电图高度怀疑缺血（+, 段下移、,波倒置）或有左束支传导阻滞，临床病史 高度提示心肌缺血的患者，应入院抗缺血治疗，并作 心肌标记物及常规血液检查（同上）。 （!）对心电图正常或呈非特征性心电图改变的 患者，应在急诊科继续对病情进行评价和治疗，并进 行床旁监测，包括心电监护、迅速测定血清心肌标记 物浓度及二维超声心动图检查等。二维超声心动图 可在缺血损伤数分钟内发现节段性室壁运动障碍， 有助于 ’()的早期诊断，对疑诊主动脉夹层、心包 炎和肺动脉栓塞的鉴别诊断具有特殊价值。床旁监 测应一直持续到获得一系列血清标记物浓度结果， 最后评估有无缺血或梗死证据，再决定继续观察或 入院治疗。 （三）’()的诊断 - . ’()的诊断标准：必须至少具备下列三条标 准中的两条： （-）缺血性胸痛的临床病史； （*）心电图的动态演变； （!）心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改 变。 部分心肌梗死患者心电图不表现 +,段抬高，而 表现为其他非诊断性心电图改变，常见于老年人及 有心肌梗死病史的患者，因此血清心肌标记物浓度 的测定对诊断心肌梗死有重要价值（图 *）。在应用 心电图诊断 ’()时应注意到超急性期 ,波改变、后 壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心电图 表现，伴有左束支传导阻滞时，心电图诊断心肌梗死 困难，需进一步检查确立诊断。 注：“ /”血清心肌标记物阳性 图 " 缺血性胸痛患者可能的临床转归 * .血清心肌标记物的测定：’()诊断时常规采 用的血清心肌标记物及其检测时间见表 -。 表 ! ’()的血清心肌标记物及其检测时间 项目 肌红蛋白 心脏肌钙蛋白 0,%) 0,%, 12 123(4 ’+,! 出现时间（5） - 6 * * 6 7 * 6 7 8 ! 6 7 8 6 -* -""9敏感时间（5） 7 6 : : 6 -* : 6 -* : 6 -* 峰值时间（5） 7 6 : -" 6 *7 -" 6 *7 *7 -" 6 *7 *7 6 7: 持续时间（;） "<= 6 - = 6 -" = 6 -7 ! 6 7 * 6 7 ! 6 = 注：!应同时测定丙氨酸转氨酶（’>,），’+, ? ’>,方有意义； 12：肌酸激酶；123(4：肌酸激酶同工酶；’+,：天冬氨酸转氨酶 天冬氨酸转氨酶（’+,）、肌酸激酶（12）、肌酸激 酶同工酶（123(4）为传统的诊断 ’()的血清标记 物，但应注意到一些疾病可能导致假阳性，如肝脏疾 病（通常 ’>, ? ’+,）、心肌疾病、心肌炎、骨骼肌创 伤、肺动脉栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影响其特 异性。肌红蛋白可迅速从梗死心肌释放而作为早期 心肌标记物，但骨骼肌损伤可能影响其特异性，故早 期检出肌红蛋白后，应再测定 123(4、肌钙蛋白 ) （0,%)）或肌钙蛋白 ,（0,%,）等更具心脏特异性的标 记物予以证实。肌钙蛋白的特异性及敏感性均高于 其他酶学指标，其参考值的范围必须由每一个实验 室通过特异的定量研究和质量控制来确定。快速床 旁试剂条可用来半定量估计 0,%, 或 0,%) 的浓度， ·8"@· 中华心血管病杂志 *""-年 -*月第 *&卷第 -*期 15$% A 1BC;$DE，FG0G#HGC *""-，IDE . *& JD.-* 万方数据 用作快速诊断的参考，但阳性结果应当用传统的定 量测定方法予以确认。!"#$%和总 !"作为诊断依 据时，其诊断标准值至少应是正常上限值的 &倍。 心电图表现可诊断 ’$(，在血清标记物检测结 果报告前即可开始紧急处理。如果心电图表现无决 定性诊断意义，早期血液化验结果为阴性，但临床表 现高度可疑，则应以血清心肌标记物监测 ’$(。推 荐于入院即刻、& ) *+、, ) -+、.& ) &*+采血，要求尽 早报告结果，或采用快速床旁测定，以迅速得到结 果。如临床疑有再发心肌梗死，则应连续测定存在 时间短的血清心肌标记物，例如肌红蛋白、!"#$% 及其他心肌标记物，以确定再梗死的诊断和发生时 间。 二、急性缺血性胸痛及疑诊 ’$(患者危险性的 评估 对到达急诊科的急性缺血性胸痛及疑诊 ’$( 的患者常用初始的 ./导联心电图来评估其危险性。 患者病死率随 01段抬高的心电图导联数的增加而 增高。如患者伴有下列任何一项，如女性、高龄（ 2 34岁）、既往梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部 音、低血压、窦性心动过速、糖尿病，则属于高危患 者。非 01段抬高的急性冠状动脉综合征反映了从 慢性稳定性心绞痛到 01段抬高的 ’$(的一个连续 病理过程。缺血性胸痛表现为非 01段抬高者，包括 非 5波心肌梗死和不稳定性心绞痛，后者也可发展 为 01段抬高的心肌梗死，其诊断程序见图 &。心电 图正常或无法诊断者，需要对其病因重新评价，疼痛 发作时的心电图及其动态变化有助于诊断。 血清心肌标记物对评估危险性可提供有价值的 信息。血清心肌标记物浓度与心肌损害范围呈正相 关。非 01段抬高的不稳定性心绞痛患者，约 647 819(或 8191升高，可能为非 5波心肌梗死而属高危 患者，即使 !"#$%正常，死亡危险性也增加。肌钙 蛋白水平越高，预测的危险性越大。!" 峰值和 819(、8191浓度可粗略估计梗死面积和患者预后。 治疗 一、院前急救 流行病学调查发现，’$(死亡的患者中约 :47 在发病后 .+内于院外猝死，死因主要是可救治的致 命性心律失常。显然，’$(患者从发病至治疗存在 时间延误。其原因有：（.）患者就诊延迟；（&）院前转 运、入院后诊断和治疗准备所需的时间过长，其中以 患者就诊延迟所耽误时间最长。因此，’$(院前急 救的基本任务是帮助 ’$(患者安全、迅速地转运到 医院，以便尽早开始再灌注治疗；重点是缩短患者就 诊延误的时间和院前检查、处理、转运所需的时间。 通过健康宣教，对大众普及有关心血管疾病预 防和急救知识，可缩短 ’$(患者就诊延迟所耽误的 时间。应帮助已患有心脏病或有 ’$(高危因素的 患者提高识别 ’$(的能力，以便自己一旦发病立即 采取以下急救：（.）停止任何主动活动和运动； （&）立即舌下含服硝酸甘油 . 片（4;,<=），每 : <>9 可重复使用。若含服硝酸甘油 6片仍无效则应拨打 急救电话，由急救中心派出配备有专业医护人员、急 救药品和除颤器等设备的救护车，将其运送到附近 能提供 &*+心脏急救的医院。随同救护的医护人员 必须掌握除颤和心肺复苏技术，应根据患者的病史、 查体和心电图结果作出初步诊断和急救处理，包括 持续心电和血压监测、舌下含服硝酸甘油、吸氧、建 立静脉通道和使用急救药物，必要时给予除颤治疗 和心肺复苏。尽量识别 ’$(的高危患者［如有低血 压（ ? .44<< @=，.<< @= A 4B.66CDE）、心动过速（ 2 .44次 F <>9）或有休克、肺水肿体征］，直接送至有条 件进行冠状动脉血管重建术的医院。 ’$(患者被送达医院急诊室后，医生应迅速作 出诊断并尽早给予再灌注治疗。力争在 .4 ) &4 <>9 内完成病史采集、临床检查和记录 .份 ./导联心电 图以明确诊断。对 01段抬高的 ’$(患者，应在 64 <>9内收住冠心病监护病房（!!G）开始溶栓，或在 -4 <>9内开始行急诊 D1!’治疗。在典型临床表现 和心电图 01段抬高已能确诊为 ’$(时，绝不能因 等待血清心肌标志物检查结果而延误再灌注治疗的 时间。 二、01段抬高或伴左束支传导阻滞的 ’$(的住 院治疗 （一）一般治疗 ’$(患者来院后应立即开始一般治疗，并与其 诊断同时进行，重点是监测和防治 ’$(的不良事件 或并发症。 . B 监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测，及 时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血 症。 & B 卧床休息：可降低心肌耗氧量，减少心肌损 害。对血流动力学稳定且无并发症的 ’$(患者一 般卧床休息 . ) 6H，对病情不稳定及高危患者卧床 ·343·中华心血管病杂志 &44.年 .&月第 &-卷第 .&期 !+>9 I !EJH>KL，MN8N类适应证）。 #:;段抬高，发病时间 ,1 2 1#4，溶栓治疗收益 不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛 :;段抬高并 经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗（$== / $7$指 南列为 &&?类适应证）。 $高危心肌梗死，就诊时收缩压 8 ,3-’’ 7(和 （或）舒张压 8 ,,-’’ 7(，这类患者颅内出血的危险 性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中 的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压（如应 用硝酸甘油静脉滴注、%受体阻滞剂等），将血压降 至 ,)- / 6-’’ 7(时再行溶栓治疗，但是否能降低颅 内出血的危险性尚未得到证实。对这类患者若有条 件应考虑直接 @;=$或支架置入术（$== / $7$指南 列为 &&?类适应证）。 虽有 :;段抬高，但起病时间 8 1#4，缺血性胸痛 已消失者或仅有 :; 段压低者不主张溶栓治疗 （$== / $7$指南列为 &&&类适应证）。 （1）溶栓治疗的禁忌证及注意事项： !既往任何时间发生过出血性脑卒中，, 年内 发生过缺血性脑卒中或脑血管事件； "颅内肿瘤； #近期（1 2 #周）活动性内脏出血（月经除外）； ·3-9· 中华心血管病杂志 1--,年 ,1月第 16卷第 ,1期 =4*+ A =>BC*DE，FGHG’?GB 1--,，方案

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