老年高血压

null老年高血压与卒中 Hypertension and Stroke in Elders老年高血压与卒中 Hypertension and Stroke in Elders 余 惠 珍 博 士 福建医科大学省立临床医学院 内 容 提 要 内 容 提 要 老年高血压 缺血性卒中 脑出血 全球高血压负担全球高血压负担全世界共有 9.72亿成年人 其中26.4% 成年人患有高血压 在发达国家发病率高（例如，北美、欧洲） 全世界共有15.6亿成年人 将有29.2% 的成年人患有高血压 共增加60% 发达国家—增加24% 发展中国家—增加80% 将会在发展中地区广泛流行（例如，亚洲、非洲） 将会占高血压患者的75%2000年2025年Kearney PM et al. Lancet. 2005;365:217-223.null我国高血压患病率近19%，估计2006年患病人数已达2亿 百 分 比 (%)04812162019591814106219791991200218.8%中国居民营养与健康现状调查--中华人民共和国卫生部、 中华人民共和国科学技术部、中华人民共和国国家统计局 2004年10月12日近期中国高血压流行病学情况近期中国高血压流行病学情况 近2亿高血压患者/2006年 以每年1千万的数量在递增； 每年新发的脑卒中约200万人； 每年新发心肌梗死约50万人； 每年心脑血管病死亡约300万人，其中一半与高血压有关，故高血压是罪魁祸首； 估计到2025年高血压病人可达3亿 流行病学现状流行病学现状我国高血压的控制率仅为6.1%， 即每20位高血压患者中仅有1位血压得到有效控制26.612.22.930.224.76.10102030405060708090100知晓率治疗率控制率19912002百 分 比 (%)!中国居民营养与健康现状调查--中华人民共和国卫生部、 中华人民共和国科学技术部、中华人民共和国国家统计局 2004年10月12日第一节 老年高血压第一节 老年高血压老年高血压的定义老年高血压的定义 老年是一个生物学分界概念，目前我国将60岁或以上者列为老年人范畴； 老年高血压系指年龄≥60岁，通过3次非同日血压测量，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg者； 若收缩压≥140mmHg，而舒张压<90mmHg，称单纯收缩期高血压(isola-ted systolic hypertension，ISH)，多在老年期发病；收缩压和舒张压均升高，称混合型高血压，多由中年高血压延续而来。 老年高血压流行病学特点老年高血压流行病学特点 一 患病率高 1991年 美国第3次国家健康调查资料显示：≥18岁非老年人高血压患病率为23%，而≥65岁老年人高达50%； 我国非老年人高血压患病率为13.6%，≥60岁人群的高血压患病率是40.4%； 我国高血压流行病学 我国高血压流行病学 增加原因： ①我国人口老龄化，WHO公布的数据，中国≥65岁人群占总人口比例： 2000年 7.0%， 2020年 将11.0% 2040年 将19.7%； ②我国老年人高血压患病率呈增加趋势，其中64～74岁人群 1991年 41.9%； 2001年 48.8%，10年间增加了16.5%！ 一 患病率增加原因 我国高血压流行病学 我国高血压流行病学 老年人高血压患病率地区差别未显现“北高南低”的特点； 老年女性高血压患病率接近甚至超过男性，但≥80岁老年人这种性别差异在缩小。 二 地区及性别差异 老年高血压的临床特点（1） 老年高血压的临床特点（1） 单纯收缩期高血压多见 显著特征：老年高血压患者单纯收缩期高血压占47.4%-74.8% ；主要与大动脉粥样硬化使其顺应性降低所致。 老年高血压的临床特点（2） 老年高血压的临床特点（2） 脉压增大 脉压升高是老年人心血管事件发生和死亡的独立危险因子，其预测价值大于收缩压和舒张压； 脉压每升高lOmmHg，冠心病发生率增高36%，脑卒中增高11%，总病死率增高16% 老年高血压的临床特点（3） 老年高血压的临床特点（3） 血压波动大，与压力感受器敏感性降低，血压调节功能减退 ①餐后低血压，发生率为48.9%，可能与餐后内脏血液灌注增加、压力感受器敏感性降低及餐后交感神经张力不足有关； ②体位性低血压，从蹲位、卧位快速变为坐位、直立位可发生直立性低血压，重者可下降80/30mmHg，而且恢复时间比非老年人长； ③昼夜 ：一天内血压可波动40/20mmHg，个别达90/40mmHg ； ④季节：一年内收缩压可波动(61±36) mmHg，通常夏季低、冬季高 老年高血压的临床特点（4） 老年高血压的临床特点（4） 并发症多、严重，发生率为40.0%，高于非老年人(20.4%) ①与高血压本身有关的并发症：心力衰竭、脑出血、高血压脑病、肾小动脉硬化、肾衰竭、主动脉夹层 ； ②与加速动脉粥样硬化有关：冠心病、一过性脑缺血发作、脑梗死、肾动脉狭窄、周围血管病。 SBP高10～12mmHg或DBP升高5～6mmHg，脑卒中的危险增加35%-40%，急性冠状动脉综合征增加20%-25%。 老年高血压的临床特点（5） 老年高血压的临床特点（5） “白大衣高血压”多见 概念，“诊所高血压” ，原发性高血压中“白大衣高血压”约占20% ，在老年患者中更常见，女性多见。 “假性高血压”多见 假性高血压( pseudohypertension，PHT)是指常规袖带测压法所测得的血压高于通过动脉穿刺而直接测得的血压值，与动脉硬化有关。 老年高血压的临床特点（6） 老年高血压的临床特点（6） 治疗难度大 未达标患者中，老年人占68% ，绝大多数为ISH，与多种疾病共存有关。 存在体位性低血压（立位时SBP下降>lOmmHg伴有眩晕或虚弱即可诊断）、假性高血压、血压波动大等等，影响了血压总体水平和治疗效果的评价，而且药物选择时需特别谨慎。 病死率较高 大多数由靶器官受损引起严重并发症所致，如脑血管意外、冠心病心肌梗死、心力衰 竭及肾衰竭而死亡 老年高血压诊断特点 老年高血压诊断特点 定期测压； 区分真假 ：Osler征可作为假性高血压的无创性诊断，即将袖带充气超过收缩压20mmHg以上，此时能触及桡动 脉的搏动，表示Osler试验阳性，提示假性高血压； 明确病因，排除继发性高血压； 评估病情 ，一是高血压水平的评估；二是靶器官受损情况的评估；三是危险因素合并存在与否，并进行危险度的评估。 注：ISH:单纯性收缩期高血压。若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；ISH也可按照收缩压水平分为1、2、3级。 注：ISH:单纯性收缩期高血压。若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；ISH也可按照收缩压水平分为1、2、3级。 血压水平分级 老年高血压的治疗特点（一） 老年高血压的治疗特点（一） 1999年WHO／ISH指南： 高血压患者<140190mmHg， 高血压合 并糖尿病的患者<130180mmHg， 肾功能受损蛋白尿lg/d者<125/75mmHg 2004年中国高血压防治指南 ： 老年人收缩压目标值<150mmHg，而一般人群， <140190mmHg，表明老年人目标值不同于非老年人 。老年高血压的治疗特点（二） 老年高血压的治疗特点（二） 降压速度宜缓慢，避免血压大幅度波动 1 在非紧急情况下，降压药应从小剂量开始、逐渐增量，60～79岁老年人可在3个月内达到血压目标值； ≥80岁老年人达标时间更长，数月甚至1～2年； 如血压>180mmHg时，先将血压降至160mmHg以下，如血压在160～179mmHg先降低20mmHg，如能耐受，再逐步降低些，最好降至血压目标值。 2 急症高血压的治疗，要求非老年人平均血压在24小时内降低20mmHg，而老年人只需降低10～20mmHg，然后采取缓慢降压。 老年高血压的治疗特点（二） 老年高血压的治疗特点（二） 纠正可逆性危险因素 重视非药物治疗，包括：低盐、减重、戒烟、限酒及运动等，这些措施的落实对控制和稳定血压十分重要，是药物治疗的基础，现已成为治疗各级高血压的基本方法 。 控制高脂血症或糖尿病等和正确处理并存的临床情况 控制情绪null 适当的体力劳动和体育活动 一：每天锻炼一次； 三：每次至少30分钟； 五：每周至少运动五次； 七：运动时心率=170-年龄。 体育锻炼的保护作用主要通过降低血压、控制血糖和体重以及改善心血管功能实现；规律的体育锻炼有益于延长寿命，降低心血管疾病发病和死亡危险. 老年高血压药物治疗（一）老年高血压药物治疗（一）个体化原则 1 治疗前应正确评估病情，合理选择治疗药物 :血压水平和类型、危险因素、靶器官损害及并存疾病等 2 老年人的特殊生理改变：老年人机体代谢和内环境平衡功能呈生理性退化，易出现药物不良反应和内环境紊乱、直立性低血压、餐后低血压、心排出量、血容量、肾功能和智力改变等。 3 药物特性老年高血压药物治疗（二）老年高血压药物治疗（二）小量开始、缓慢增量 1 忌急剧降压和血压大幅度波动而影响重要脏器灌注，诱发肾功能不全、心绞痛、心肌梗死和脑血管意外； 2 伴餐后低血压者应适当减少降压药用量，如为短、中效制剂，应将原餐前或餐后用药改为两餐之间用药，以减少餐后低血压的发生。尽量选择长效制剂。 老年高血压药物治疗（三）老年高血压药物治疗（三）联合用药 1 低剂量联合，既可增加疗效又可减少药物不良反应 2 如果三种以上降压药联合应用，其中一种应是利尿剂，否则很难达到理想的降压效果 不同种类降压药物间的联合不同种类降压药物间的联合（ ESC/ESH 2007）Mancia G et al. Journal of Hypertension 2007; 25:1105-1187实线代表在普通高血压人群中，首选的联合用药。 老老年高血压 老老年高血压 定义： 60-80岁为年轻老年(young old)； 80岁以上为老老年(old old)； 老老年高血压是指年龄超过80岁高龄人群的高血压 ， 其诊断标准同老年高血压 老老年高血压 老老年高血压 临床特点 流行特点 ：全球及我国人口老龄化趋势严重，每年1.39%的速度增加老老年高血压 聚集更多危险因素，临床合并症更多，对心脑血管的危害更大，治疗更困难 早些观点，认为高龄老年人的血压高是一良性过程，老化进程中的一部分。治疗获益不大 。 欧洲高血压临床试验(EWPHE)中提示，降压治疗效果随年龄增加有所减弱，特别是80岁以上人群，是否应当接受降压治疗，给人们提出了一个疑问。 研究资料并不多， 仅有几个大型的老年人群临床试验超过80岁的患者约占15% 。 循证医学证据 （一） 三个ISH 临床试验SHEP，Syst-Eur，Syst-China 五个收缩压／舒张压高血压的病人的治疗研究： EWPHE，HEP，STOP，MRC1，MRC2 证实无论是收缩／舒张期高血压，还是ISH降压治疗均可使脑卒中下降33%，冠心病事件下降23%，以上包括75～80岁的老年病人 循证医学证据 （二） 循证医学证据 （三） 瑞典老龄高血压患者研究STOP-Hypertention和STOP-Hypertention 2，结果表明 积极治疗使血压明显降低，心血管一级终点减少了40% 致死性和非致死性脑卒中的发病率降低了47%，总体死亡率下降了43%；直到84岁高龄的患者都有效 由于积极治疗对老龄患者明显获益，该研究在安全委员会的建议下，提前终止 循证医学证据 （三） 循证医学证据 （四） HYVET(hypertension in the very elderly trial，高龄老年人高血压试验)是迄今为止唯一一项专门针对80岁以上高龄老年高血压患者所进行的大规模的临床试验 入选3845例，初步结果显示治疗组患者卒中和死亡率明显降低提前终止试验 总死亡率降低21%，脑卒中减少30%，致死性脑卒中减少39%，心力衰竭减少64%，可使患者显著获益 循证医学证据 （四） 老老年高血压治疗改善生活方式和降压药物治疗基本原则同老年高血压 降压治疗的靶目标值：<150/90mmHg，当舒张压<65mmHg影响重要脏器如冠脉、肾脏以及脑部灌注不良 老老年高血压治疗