心血管病人手术的麻醉

nullnull　　心血管病人手术的麻醉 郧阳医学院麻醉学系　朱涛 心血管病人手术的麻醉 心血管病人手术的麻醉心脏病人手术麻醉的危险性大于非心脏病人 心脏病人施行非心脏手术麻醉的危险性又往 往大于施行心脏手术 第一节      麻醉前评估第一节      麻醉前评估一．评估依据： (一) 心脏功能 1、2级病人耐受好或较好 3级病人耐受差 4级病人极差(二）危险因素：Goldman(二）危险因素：Goldman术前有充血性心衰　　　11分　术前准备后可改善 六个月内发生过心梗　　10分　延期手术 室早≥5次/分　　　　　 7分 术前准备后可改善 非窦性心律或房早　　　 7分　 术前准备后可改善 年龄＞70岁　　　　　　 5分 急诊手术　　　　　　　 4分 主动脉瓣显著狭窄　　　 3分 胸腹腔或主动脉手术　　 3分 全身情况差　　　　　　 3分　 术前准备后可改善 合计　　　　　　　　　53分 0－5分为1级，6－12分为2级；13――25分为3级（危险较大）；≥26分为4级（危险性极大）（三）常规和特殊检查：（三）常规和特殊检查：EKG： 频发室早,呈二联或三联形式出现,或为多源性,甚或出现“R on T”现象,易演变成为心室颤动,需加控制,择期手术宜推迟 心房颤动可导致心衰、栓塞和昏厥，术前宜将心室率控制在80次/分左右，至多不超过100次/分 完全性房室传导阻滞心率<40次/min或停搏期≥0.3s，或系急性心肌梗死后出现完全性房室传导阻滞，应安装起搏器 null房室结功能不全心动过缓已引起症状、急性心肌梗死后持续进行性Ⅱ º房室传导阻滞、Ⅱ º莫氏Ⅱ型房室传导阻滞、有症状的不完全性双束支传导阻滞，均可发展成为更严重的心律紊乱或完全性传导阻滞，也应考虑安装起搏器 无症状的不完全性双束支传导阻滞，麻醉期间一般不会发展成完全性传导阻滞(最好作临时起搏的准备) null对心电图的缺血性改变(如S-T段.T波)，应结合临床作出判断和处理。对高度怀疑有缺血性心脏病变而心电图正常者，考虑作运动耐量试验 超声诊断：心脏各瓣膜，腔室大小 放射学诊断：心脏大小，肺动脉，肺血流 心血管核医学诊断 心导管检查：心内分流 null 左室射血分数(EF)<0.4，左室舒张末压(LVEDP)>18mmHg，心指数 (C1)每分钟<2.2L/m2，或影像检查示多部位心室运动障碍者，表示左室功能差，约相当于心功能分级的Ⅲ或Ⅳ级。X线片心胸比值>0.7亦是高危的征象 （四）心脏病的病情特征：（四）心脏病的病情特征：先心病　紫绀型先心病危险性＞非紫绀型先心病；分流量大并有肺动脉高压的危险性＞分流小无高血压；有右室流出通道严重阻塞的紫绀型心脏病如法洛四联症或三联症， “紫绀性缺氧危象” 的诱发因素 瓣膜病：其麻醉和手术的危险性主要取决于病变的性质、严重程度、心肌损害的程度、有无心力衰竭以及肺动脉受累的情况 二尖瓣狭窄病人手术危险＞二尖瓣关闭不全------------ 主动脉瓣狭窄或关闭不全的病人危险性更严重--------- nullnullnull冠心病病人手术的危险性取决于： ①有无心绞痛，其严重程度如何 ②是否发生过心肌梗死，有无并发症 ③目前的心功能状况 心肌梗死的严重程度不同，左心室功能状态亦有差别，如心肌梗死程度轻，无并发症，或经溶栓或PTCA治疗，左室功能尚好，而手术又迫切，可不拘泥于此时间(六个月内发生过心梗)限制。左心室功能差者，则麻醉和手术的危险性均很大 高血压病人手术危险取决于重要脏器功能损害程度二、麻醉前准备：二、麻醉前准备：：改善心功能和全身情况,合并症治疗,解除焦虑和恐惧 调整心血管治疗用药： 洋地黄类药物：主张术前24－48小时停用 β受体阻滞剂和钙通道阻滞药：心得安、艾司洛尔、美托洛尔、异搏通;一般不主张术前停药，必要时可适当调整剂量。在麻醉处理上则应注意这一因素的存在 抗高血压药：术前不停 利尿药：术前应停2－3天 注意补充血容量和补钾 null麻醉前用药： 1．足够镇静药(除心室功能不全者外), 注意避免对呼吸、循环的抑制 2．根据病人心血管病的特点用药 对冠心病病人按需加适量-受体阻滞药或硝酸酯类药对法四为防治出现右室流出道急性痉挛----esmolo1或美托洛尔0.01mg/kg；对心率>80次／分钟而需用抗胆碱药者，一般用东莨菪碱而不用阿托品第二节　心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则第二节　心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则总的要求：麻醉平稳，循环稳定，通气适度，供需氧平衡 麻醉深浅适度 应根据病人的具体情况(病情、全身情况、精神状态)、预定的手术范围以及麻醉者的专业水平和条件进行麻醉选择 (1)只要麻醉处理得当,全身麻醉并不比非全身麻醉的危险性大 (2)如病人情绪稳定,或能达到充分镇静,可以酌情选用非全身 麻醉 null (3)作全麻时，全麻药与肌松药的选择和应用首先取决于病人的心功能 全麻诱导中尽量减轻气管内插管所致的心血管反应 各种全身麻醉药对血流动力学的影响均与剂量有关 除维持呼吸道通畅外，应根据病人情况进行合理的通气，防止缺O2和CO2蓄积 输血、输液适当，保持适当的前负荷，避免血压明显波动 null避免心律失常 个别手术由于不同的病理生理特点，麻醉时在血流动力学方面有不同的具体要求。例如对二尖瓣狭窄病人应------ 加强监测，及早发现问并进行处理第三节 高血压病人的麻醉原则 第三节 高血压病人的麻醉原则 临床上高血压见于两类 原发性高血压(essentialhypertension)又称高血压病(hypertensive disease) 另一类为继发性高血压(secondary hypertension)，又称症状性高血压(symptomatic hypertension) 后者病因明确，可由肾、内分泌、血管、颅脑等方面的病变引起，治疗主要针对原发病，但也需适当采用对症治疗。麻醉前应明确病人属于哪种类型 心脏病病人麻醉的基本原则基本上适用于高血压病人，根据高血压病人的特点应强调以下几个方面： null 1．对于病人的病情应该作详细的评估 2．应认真进行麻醉前准备 对于需用药物治疗的高血压病人术前均应将血压控制在适当水平 3．高血压病人易于激动，术前应充分镇静 4．麻醉管理比麻醉选择更为重要 5．注意及时输血、输液，维持内环境稳定等则与一般手术麻醉相同 6．继发性高血压如内分泌疾患嗜铬细胞瘤等所致之高血压，在麻醉方面有其特殊要求 第四节　非直视心脏及大血管手术的麻醉第四节　非直视心脏及大血管手术的麻醉一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉： （一）病理生理： 心脏受包裹，舒张和收缩受限，心脏指数(CI)、心搏指数(SVI)降低,动静脉血氧差增大 ; 依靠增快心率来提高心排出量(CO)。其左室舒张末期压(LVEDP)增高,左室舒张末期容积(LVEDV)减少 循环时间延长，作为代偿，血浆容量、红细胞容量和总循环血容量均增加 静脉回流受限，胸水、腹水 肺血增多，通气与换气功能均受影响 肝的阻塞性充血、肿大会造成肝细胞和肝功能的损害,低蛋白血症 经脱水及低盐治疗，注意水、电解质（二）麻醉处理（二）麻醉处理改善全身状况（补充蛋白，抽胸腹水……） 根据病情轻重，选择合适的诱导药物，重的可用氯胺酮，泮库溴铵，吸入低浓度异氟醚.在静脉给药时应注意这类病人循环时间长的特点，警惕用药过量。麻醉宜以用麻醉性镇痛药的方法为主,防止心动过缓、低血压。极重者清醒诱导 注意手术操作影响,防止撑开器加重心脏的充盈，病人头高位;应警惕过分剥离，可能事与愿违，导致心衰 控制输液量和速度，依据CVP 监测EKG，处理心律失常，血气监测,完全清醒，呼吸良好时再拔管二、急性心包填塞手术的麻醉二、急性心包填塞手术的麻醉病因：外伤，心脏或胸腔手术后 特点：发作急，进行性加重，不及时处理可发生泵 衰竭致死 麻醉： 保持交感神经兴奋的代偿机制，注射阿托品、防止心率减慢 避免心肌抑制药的应用 解除填塞后才可适当输液输血，正性肌力药的应用三、动脉导管结扎术的麻醉三、动脉导管结扎术的麻醉（一）病理生理： 肺动脉与主动脉间有异常通道，形成左→右分流。 体循环血减少，肺循环血增多，左室容量负荷增加→左室肥厚、扩大、衰竭 肺循环血↑→肺动脉压↑ → 右室负荷↑ →右室肥厚、扩大、衰竭。双向或右向左分流 （二）麻醉处理 轻的：无特殊，控制性降压 危重、年龄大，重度高压，合并有假性动脉瘤，感染性心内膜炎，用体外循环四、冠状动脉旁路移植术(CABG)的麻醉四、冠状动脉旁路移植术(CABG)的麻醉（一）病理生理 冠状动脉硬化、钙化、纤维化→冠状动脉狭窄→心肌供血↓ 病变的好发部位　左主干、前降支、对角支、回旋支、右冠状动脉累及远端动脉、无法手术 严重的冠心病，合并有三支病变或左主干病变可致猝死（突发室颤、急性血栓形成痉挛，引起缺血加重）nullnull（二）术前估计 心绞痛：稳定、变异，不稳定型及无心绞痛 心功能： 心功能受损（高枕、下肢水肿，洋地黄） 左心衰：呼吸困难，卧位心绞痛，突发夜间呼吸困难 心梗史，慢性心衰 心脏明显扩大 心电图及运动试验 X线：胸部X拍片：心脏扩大 左室功能 EF＜0.4 冠状动脉造影：显示狭窄部位、程度、远端血管 周围血管疾病：颈动脉、腹主动脉、髂动脉、肾动脉null危险因素 年龄大于75岁 女性病人 肥胖病人 术前有不稳定型心绞痛 术前有充血性心衰 EF＜0.4 有室壁瘤 左冠主干狭窄＞90% PTCA（经皮冠状动脉成形术）失败后急诊手术 再次搭桥术 合并有高血压、糖尿病、肾肺、瓣膜疾患（三）术前药物治疗（三）术前药物治疗目的：减少心肌氧耗，改善心肌供氧 硝酸甘油类：扩张静脉和冠状动脉，使心室充盈压下降，舌下含服，软膏，帖膜 ß肾上腺素受体阻滞剂：心得安，降低心率 钙通道阻滞剂：异搏定，减慢心率，扩张冠状动脉 泮地黄制剂 利尿剂 防止血栓形成及溶解血栓药，小剂量阿司匹林50-100mg/d　(四）麻醉处理(四）麻醉处理原则：改善心肌氧供与氧耗之间的平衡 氧供：冠脉血流、动脉血中的氧含量 氧耗：心室壁张力，心率、心肌收缩力 监测：EKG、MAP、CVP、CO、RPP 注意的问题： 药物选择，不抑制心肌或轻微 监测诱导期血流动力学保持稳定 防止PaCO2过低，造成冠脉痉挛，要有PETCO2监测 避免疼痛对循环的影响第四节  直视心内手术的麻醉第四节  直视心内手术的麻醉一、先天性心血管畸形 1．充血性先天性心血管畸形 左、右心腔间有缺损或主、肺动脉间有通道的 ASD、VSD、PDA 肺静脉充血或体循环血流受阻 左心发育不全综合征　 主动脉缩窄 主动脉狭窄　 二尖瓣狭窄　 三房心　 阻塞性完全性肺静脉畸形引流　 冠状动脉瘘 麻醉应根据左向右分流量的大小，患儿发育状况、肺动脉高压、有无右心衰决定2．紫绀型先心病2．紫绀型先心病肺血流减少　法四　 体静脉血和肺静脉血在心腔内混合后进入主动脉 完全性肺静脉异位、单心室、大动脉共干　 体静脉血不经肺直接进入主动脉、大动脉转位（二）麻醉处理（二）麻醉处理术前用药 吗啡1岁以内0.2mg/kg，1岁以上0.1mg/kg，东茛菪碱0.01mg/kg 紫绀型先心病注药后需专人护理至手术室,防止缺氧 麻醉诱导　 非紫绀型小儿，常规诱导，重的禁用硫喷妥钠 紫绀型　氯胺酮　肌注5mg/kg作基础麻醉　静脉注1-2mg/kg　潘库溴铵0.1mg/kg 麻醉维持　芬太尼　安定　氟哌啶　氯胺酮 　氨氟醚　异氟醚　本可松　卡肌宁二、心脏瓣膜病手术的麻醉 （一）二尖瓣狭窄二、心脏瓣膜病手术的麻醉 （一）二尖瓣狭窄病理生理　正常二尖瓣口面积4-6cm2 2.6-1.5轻度狭窄 1.5-1.1中度狭窄 小于1.0重度狭窄 瓣口变小，左房压升高，左房扩张，肺静脉压上升，肺动脉高压导致肺水肿，右心衰 特点： 左室充盈不足　CO↓ 左房压↑ ,容量负荷↑ 肺动脉高压 右室功能障碍致右心衰 房颤、血栓形成null麻醉管理原则： 防止心动过速、保持在100次/分以下 防止心动过缓，靠心率增加心排 限制输液量和速度 一般不用血管收缩药 低血压除补充血容量，可用正性肌力药 房颤伴室速过快，可用洋地黄控制 术后要机械呼吸（二）二尖瓣关闭不全　（二）二尖瓣关闭不全　病理生理 分急性和慢性二尖瓣关闭不全 急性（冠心病、细菌性心内膜炎所致） 慢性（风湿热后遗症，这是主要的） 特点： 左室容量超负荷（收缩期） 左房扩大　多伴房颤 右心衰、肺水肿麻醉方法：麻醉方法：术前准备： 加强营养、治疗呼吸道及感染灶，强心利尿，注意水电解质，静脉滴注极化液 术前用药：吗啡、安定、东茛菪碱 麻醉管理原则： 防止高血压，减少返流量，可用硝普钠 防止心动过缓，减少返流量（缩短舒张期） 充分保证足够血容量； 正性肌力药物应用，支持左室功能第五节　体外循环简介 一、心肺转流基本装置第五节　体外循环简介 一、心肺转流基本装置人工心（泵）：代替心脏泵血 氧合器（人工肺）：鼓泡式、膜肺 热交换器：降温和复温用 过滤器、储血器、管道、插管、接头null二、体外循环中的重要处理二、体外循环中的重要处理预充： 预充液：乳酸钠林格氏液、5%葡萄糖液、NaHCO3、甘露醇、血浆、全血、K＋、Mg2+　 降温：分浅、中、深低温 抗凝： ACT（激活凝血时间）正常值90－120秒 转流插管前需全身肝素化　ACT值需达400－600秒 停机，需用鱼精蛋白中和肝素，使ACT值恢复正常 心肌保护：全身降温、血液稀释、心脏局部降温，合适的转量，心脏停跳液灌注 三、体外循环并发症三、体外循环并发症神经系统并发症：清醒延迟、昏迷、躁动、癫痫发作、偏瘫、单瘫、失语 原因：脑缺氧、脑栓塞、颅内血肿 低心排综合征：脉细弱、血压低、尿少，精神异常、迟钝、粘膜及指未紫绀 原因：术前心功能不全，手术矫正不满意，心律紊乱、转流过长、心肌保护不良、低血容量、心包填塞　null肺部并发症： 肺不张、肺栓塞、渗透性肺水肿、灌注肺 消化系统并发症：上消化道出血 肾并发症：急性肾功衰 术后出血