2009 心肺脑复苏术

null 心肺脑复苏术 心肺脑复苏术心跳骤停定义心跳骤停定义心脏骤停也称循环骤停，是指各种原因引起的心脏突然停搏，为意外性的非预期死亡，也称猝死。这是临床最紧急的危险情况，心肺复苏术就是对此所采用的最初急救。 心跳骤停诊断标准：心跳骤停诊断标准：主要依据 1、突然意识丧失或抽搐； 2、叹息呼吸或呼吸停止伴紫绀；心跳骤停诊断标准：心跳骤停诊断标准：次要依据： 1、大动脉搏动消失 2、 瞳孔散大固定 3、心音消失 辅助检查 1、心电图--- 心室颤动（或扑动 ） / 心电机械分离/心电静止 2、脑电图---静止型; 心跳呼吸骤停的原因心跳呼吸骤停的原因1.各类器质性心脏病：最常见的是冠心病； 2.心脏传导系统功能严重障碍：如高度房室传导阻滞。 3.中枢神经系统病变：各种颅内感染、颅内肿瘤、脑血管意外等所致颅内高压或脑疝等。 4.电解质严重紊乱及酸碱平衡失调 5.休克：如心源性、过敏性、感染性、失血性休克等未获得有效治疗时。 心跳呼吸骤停的原因心跳呼吸骤停的原因6.药物中毒或过敏：如有机磷、洋地黄、奎尼丁、氰化物、心得安等 7.手术及麻醉意外：如心包或胸腔穿刺、心导管检查、气管插管或造口、神经外科手术、胆道手术，尤较常见于胸腔内手术等，及麻醉过深或处理不当等。 8.意外事故：如电击伤、溺水、自缢、严重创伤、交通事故以及矿山事故等。 心脏骤停（Arrest）类型心脏骤停（Arrest）类型心室纤维颤动（VF）：为最常见的类型，约占80%，此时心肌纤维呈现出极不规则、快速而紊乱的连续颤动，仅见心脏蠕动，心搏出量为零，心电图上 QRS波群消失，代之快速不规则颤动波，可分为细颤和粗颤两种。 细颤粗颤心脏骤停（Arrest）类型心脏骤停（Arrest）类型快速性室性心动过速(VT)心脏骤停（Arrest）类型心脏骤停（Arrest）类型心电静止（即心室停搏、心室静止）：为死亡常见现，心脏处于静止状态，心电图呈等电位线或偶见Ｐ波。 心脏骤停（Arrest）类型心脏骤停（Arrest）类型心室自身节律（即心电机械分离）：心室肌呈慢而微弱的收缩（20-30次/min），心电图QRS波群呈宽大畸型缓慢而矮小的室性自搏节律，泵血功能为零。 对心跳骤停所致循环中断、呼吸停止和意识丧失所采取的一系列及时、规范、有效的急救措施的总称。目的：保护脑和心脏等重要脏器，并尽快恢复自主呼吸和循环功能。 2005国际CPR及ECC指南强调遵循科学循证的基本原则。 CardiopulmonaryResuscitation,CPR 心肺复苏 Emergency Cardiovascular Care,ECC 心脏紧急救治 对心跳骤停所致循环中断、呼吸停止和意识丧失所采取的一系列及时、规范、有效的急救措施的总称。目的：保护脑和心脏等重要脏器，并尽快恢复自主呼吸和循环功能。 2005国际CPR及ECC指南强调遵循科学循证的基本原则。 CardiopulmonaryResuscitation,CPR 心肺复苏 Emergency Cardiovascular Care,ECC 心脏紧急救治 心肺复苏定义1958年Safar发明口对口人工呼吸法 1958年Safar发明口对口人工呼吸法 心肺复苏发展Peter safar1960年Kouwenhoven等人发表第一篇有关胸外心脏按压的文章，成为心肺复苏的里程碑 心肺复苏发展心肺复苏发展1966年，ZOLL提出体外电击除颤和上述两法的三者结合构成了现代复苏的三大要素。并于1966年由美国国家科学院举行的第一届全美复苏会议对CPR技术加以标准化。1985年7月，美国在达拉斯召开了第4届全美复苏会议，对过去的CPR标准进行了评价和修改，从而诞生了心、肺、脑复苏（cardiopu monary cerebal resuscitation,CPCR）的新概念和标准，并每5年进行一次指南的修订和补充。null基础生命支持(BLS) Basic life support心肺脑复苏术高级生命支持(ALS) Advanced life support生存链生存链生存链生存链第一环 早期呼救 -- 救助者迅速判断伤病者的意识、呼吸、脉搏； -- 立即拨打急救电话进行呼救； -- 医疗急救服务系统平均急救半径3-5公里，急救反应时间在10分钟null生存链生存链第二环 早期心肺复苏（至关重要） 心跳停止后即时症状与时间关系null生存链生存链第三环 早期心脏电击除颤 -- 大多数成人突发非创伤性心脏骤停的原因是室颤； -- 治疗室颤唯一有效的方法是电击除颤； -- 室颤后每延迟电除颤1分钟，其死亡率增加7%-10%。生存链生存链第四环 早期高级心肺复苏 由专业医务人员进行，包括： -- 开放静脉，应用复苏药物； -- 人工或机械辅助呼吸； -- 人工起搏技术等； -- 积极寻找病因，并针对病因治疗。 nullA Airway 打开气道 B Breathing 人工呼吸 C Circulation 人工循环 D Defibrillation 早期除颤 基础心肺复苏（BLC）-- A, B, C, D基础心肺复苏技术基础心肺复苏技术单人基础CPR程序 1.确保安全 2.判断意识是否丧失 3.立即呼救，启动EMS 4.摆正患者体位：仰卧在坚实的平面上 5.开放气道: 明视下取出口腔异物 判断有无自主呼吸 6.人工呼吸2次 7.判断有无循环 8.人工循环基础心肺复苏技术基础心肺复苏技术开放气道压额举颌法推举下颌法基础心肺复苏技术基础心肺复苏技术人工呼吸 （1）判断呼吸 一看：有无胸廓起伏 二听：有无呼吸声响 三感觉：鼻孔有无气流通过基础心肺复苏技术基础心肺复苏技术人工呼吸方法 --口对口 --口对面罩 --球囊--面罩 --球囊对高级面罩null基础心肺复苏技术基础心肺复苏技术人工呼吸复苏指南对比 基础心肺复苏技术基础心肺复苏技术人工循环 （1）判断心跳停止的方法 --保持患者头后仰 --用食指和中指感觉喉结的位置 --将食指顺着救助者自身方向下滑约2.5cm至颈动脉处 --观察10秒，同时观察循环征象null基础心肺复苏技术基础心肺复苏技术人工循环 （2）按压方法 -- 按压位置：着力点在胸骨柄中下1/3交界处，标准体型可找乳头连线中点，特殊体型用划肋弓法。婴幼儿为双乳头连线中点下方。null 胸部按压可以将患者的胸骨向下压约4-5cm。基础心肺复苏技术基础心肺复苏技术人工循环 --按压深度：成人4-5cm； 婴幼儿为胸径的1/2-1/3 --下压与放松比：1：1 --按压通气比率：30：2 --按压频率：100次/分胸外按压：深度4-5CMnull基础心肺复苏技术基础心肺复苏技术人工循环 （3）注意事项 -- 肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手、腰部挺直，以髋部为轴，保证每次按压的方向垂直于胸骨柄。 --按压的力量以幅度为准 --放松时手不要离开胸壁 --老年人要特别小心 --胸外按压与人工呼吸必须交替进行 --开始2分钟或按压5个周期，检查评估呼吸、脉搏、瞳孔等变化，时间＜10秒钟 --每5个周期以人工呼吸为结束 --新生儿＜80次，婴幼儿＜60次并有基础灌注不足指征时，及时作胸外按压基础心肺复苏技术双人基础CPR程序 --步骤与单人CPR基本相同 --两人动作必须协调一致，一人按压，一人吹气，以30：2、15：2比率进行。 --每2分钟两人进行轮换，间隔时间不超过5秒 --如必须转运病人，CPR要不间断的进行基础心肺复苏技术nullnull基础心肺复苏技术基础心肺复苏技术电击除颤 （1）除颤器及能量选择05年指南建议：单向波首次能量为360J，电击后立即进行5个循环（2分钟的CPR），而不停下来检查心律和脉搏。检查应在5个CPR循环之后。基础心肺复苏技术基础心肺复苏技术电击除颤部位选择及注意事项 注意事项：病人安置在平稳的表面，远离水和导电材料； 注意清洁皮肤，除颤前涂导电糊； 除颤前嘱其他人员不要接触病床； 除颤时电极板要紧贴皮肤不留空隙。除颤器的使用之 电极板位置 除颤器的使用之 电极板位置 前侧位 一个电极置于胸骨右缘锁骨下方； 另一个电极板置于乳头的左侧，电极板的中心在心尖区。 nullnull高级生命支持（ACLS）--A,B,C,D 高级生命支持（ACLS）--A,B,C,D A Airway 高级气道管理 B Breathing 机械通气 C Circulation 静脉通路、药物、稳定循环 D Diagnosis 寻找、确定、治疗猝死原因高级生命支持（ACLS）高级生命支持（ACLS）气道管理 （一）气道管理阶梯 第一阶梯：特殊体位：半卧位，患侧卧位，复苏体位 第二阶梯：徒手开放气道：仰头举颏、推举下颌 第三阶梯：非侵入性气道设备：鼻咽管气道、口咽管气道 第四阶梯：侵入性气道设备：喉部面罩气道、食管—气管导 管、气管插管 第五阶梯：有创伤气道 --环甲膜/气管穿刺及切开置管术 --经皮穿刺导入气管套管术 --气管切开高级生命支持（ACLS）高级生命支持（ACLS）气道管理 （二）气管插管 --10秒内完成 --确定位置 --气管导管距门齿21-23cm --气囊充气5ml --检查并妥善固定高级生命支持（ACLS）高级生命支持（ACLS）呼吸管理 --通气频率为8-10次/分，通气时间1秒，不要试图使通气和心外按压同步； --单纯实施通气时，频率为10-12次/分，通气时间为1秒； --对于严重COPD患者，高内源性PEEP会明显减少心输出量并降低血压，应给予更低呼吸频率6-8次/分，使呼气完全。高级生命支持（ACLS）高级生命支持（ACLS）呼吸管理 氧气支持 --第一阶梯 鼻导管方式 1）1-6L/min 可提供24-44%氧气浓度 2）>6L/min 不能增加氧气浓度 3）COPD患者<2L/min --第二阶梯 普通面罩方式 1）6-10L/min可提供40-60%氧浓度 2）15L/min 可提供80-100%氧浓度高级生命支持（ACLS）高级生命支持（ACLS）呼吸管理 氧气支持 --第三阶梯非再呼吸面罩+储氧气囊 1）＞10L/min 可提供100%的氧浓度 2）CPR时应予100%氧浓度高级生命支持（ACLS）高级生命支持（ACLS）--氧毒性 1）吸纯氧应＜6h，长期吸氧浓度应＜50%，COPD患者吸氧浓度＜30%； 2）吸入纯氧6-12h，出现可逆性变化，如心动过速； 3）吸入纯氧48h，出现不可逆变化：肺出血、肺水肿、肺Ⅱ型上皮细胞及毛细血管上皮细胞损伤； 4）PO2＞500mmHg，出现脑损伤。高级生命支持（ACLS）高级生命支持（ACLS）呼吸管理 呼吸的评价 --动脉血气分析不能反映组织PH和PCO2 --脉氧仪用于CPR病人不可靠 -- CO2测定术：呼气末CO2浓度可监测CPR时心输出量高级生命支持（ACLS）高级生命支持（ACLS）复苏用药 -- 给药方式 1）开放静脉：外周首选肘正中、颈外静脉；中心静脉可选颈内、锁骨下、股静脉置管。 2）弹丸式给药 3）气管内给药：剂量是静脉给药的2-2.5倍 4）骨髓内给药：适合各年龄段，剂量同静脉。 5）心内注射：已淘汰高级生命支持（ACLS）高级生命支持（ACLS）复苏给药 --循环监测 1.冠脉灌注压CPP 1）CPP=主动脉压-右房压 2）人类 CPP=2-9mmHg—死亡 CPP=13±3mmHg—存活 CPP≥15mmHg是恢复自主循环的前兆 高级生命支持（ACLS）2.呼气末CO2（End Tidal CO2） 1）ET CO2是CRP时检测心输出量安全、有效、无创的指标。 2）成功复苏的病人ET CO2值明显增高 3） ET CO2 15mmHg预测ROSC敏感性71%，特异性98%。 4）有报道认为CPR10分钟后， ET CO2 ＜10mmHg，ROSC可能性甚小。高级生命支持（ACLS）高级生命支持（ACLS）高级生命支持（ACLS）--复苏药物应用 1.肾上腺素 1）儿茶酚胺类药物，兼有α、β受体的兴奋作用； 2）作用：VF时刺激心脏自发性收缩，增加室颤的振幅和强度，使室颤阈升高和除颤所需能量降低；对血压的影响与剂量有关；使患者自主循环复苏率（ROSC）升高。 ★AHA高级心脏生命支持指南推荐，成人心肺复苏的肾上腺素仍为：1mg高级生命支持（ACLS）高级生命支持（ACLS）3）肾上腺素应用剂量 A.标准剂量 1mg/次 B.中等剂量 2-5mg/次 C.大剂量 0.1mg/次·kg D.2005年指南推荐标准剂量： 成人：1mg q3min-q5min 弹丸式给药 儿童：0.01mg/kg q3-5min 静脉或骨髓内 0.1mg/kg 气管内 高级生命支持（ACLS）高级生命支持（ACLS）2.血管加压素 1）非肾上腺素能激动剂 2）直接兴奋血管平滑肌V1受体 3）收缩皮肤、脂肪、骨骼肌血管，扩张脑血管、冠脉，肾动脉收缩较轻 4）没有β受体作用，在心肺复苏过程中不增加心肌耗氧量 5）较肾上腺素更有效维持CPP 6)可替代肾上腺素治疗难治性室颤 7）一次（40单位）剂量的血管加压素可替代前两个剂量的肾上腺素（2005） 8）半衰期10-20分钟高级生命支持（ACLS）高级生命支持（ACLS）3.碳酸氢钠—不作为常规用药 1）早期大量使用可使细胞外碱中毒，使儿茶酚胺失活，不提高除颤成功率和存活率； 2）适应症 --高钾血症（Ⅰ级） --三环类抗抑郁药中毒(Ⅱa) --阿斯匹林等药物中毒时碱化尿液(Ⅱa) --对碳酸氢钠有反应的酸中毒(Ⅱa) --有长时间的骤停间歇（大于10min）并已插管通气，可给小剂量（Ⅱb）高级生命支持（ACLS）高级生命支持（ACLS）3）禁忌证 --存在高碳酸中毒时（Ⅲ级） 4.呼吸兴奋剂：没有自主循环、呼吸前不用 5.甘露醇：可引起强烈的血管收缩，防止脑水肿最好的方法是有效的循环和通气。 6.镁剂：仅对低血镁、尖端扭转性室速有效 7.钙剂：对高血钾、低血钙、钙阻滞剂中毒有效，对其他原因的心肺复苏无效。 8.去甲肾上腺素：神经预后更差高级生命支持（ACLS）高级生命支持（ACLS）9.胺碘酮 --用于持续性复发性VT,VF --用法： 1）室颤、无脉性室速：300mg溶于20-30ml液体中快速静推，无效可重复150mg，继以1mg/min维持静点。 2）其他快速心律失常：负荷量150mg，10分钟内静注，后按1mg/min持续静点6h，在减至0.5mg/min 18h，每日总量不超过2g。高级生命支持（ACLS）高级生命支持（ACLS）10.阿托品 --CPR 时缓慢性心律失常的处理 --0.5mg静推、3-5分钟重复，总量0.04mg/kg或3mg --节下阻滞病变无效 --心脏骤停时，总量给予3mg可去除迷走神经的作用 --大剂量阿托品能增加心肌耗氧量，诱发快速心律失常 --＜0.5mg有拟副交感神经作用，可进一步降低心室率高级生命支持（ACLS）高级生命支持（ACLS）11.多巴胺 --用于伴有症状的心动过缓、ROSC后的低血压 --05指南推荐剂量：2-10ug/min --勿与碱性液混用 --不推荐用小剂量预防或治疗肾功能衰竭的急性少尿期高级生命支持（ACLS）高级生命支持（ACLS）诊断—寻找可逆病因 --6个H 1.Hypovolemia 低血容量 2.Hypoxemia 低血氧 3.Hydrogenion 氢离子 4.Hypo/Hyperkalemia 低钾/高钾血症 5.Hypoglycemia 低血糖 6.Hypothermia 低体温高级生命支持（ACLS）高级生命支持（ACLS）诊断—寻找可逆病因 --5个T 1.Toxins 毒素 2.Tamponade 心脏填塞 3.Tension pneumothorax 张力性气胸 4.Thrombosis 血栓形成 5.Trauma 创伤何时终止复苏何时终止复苏2000年指南推荐：复苏30分钟病人无反应即可放弃 2005年指南指出施救者应对心脏骤停者进行尽责、完整的CPR和ACLS，除非之前病人明确表明不作复苏治疗 停止复苏的时间应根据实际临床情况和尊重病人的人格角度综合判断null