男性生殖系统的解剖及生理

男性生殖系统的解剖及生理 男性生殖系统由外生殖器和内生殖器两部分组成。外生殖器包括阴茎、阴囊，内生殖器包括生殖腺（睾丸）、输送管道（附睾、输精管、射精管）和附属腺体（前列腺、精囊腺等）。其中，睾丸的主要功能是产生精子和分泌男性激素；附睾、输精管、射精管和尿道是运输精子的生殖管道，附睾还有暂时贮存、营养和促进精子成熟的作用；附属腺体的分泌物称为精浆，可以供给精子营养，并帮助其受精。 第1节​ 内外生殖器 内生殖器 一、睾丸 位于阴囊内，呈略扁的椭圆形，橙白色，左右各一，是产生精子和分泌男性激素的器官。睾丸分内外侧面、前后两缘、上下两端。内侧面与阴囊隔相贴，外侧面隆起，与阴囊外壁相贴；前缘游离而隆起，后缘又称睾丸系膜缘，与附睾和精索下部相接，有血管、淋巴和神经出入；上端后部由附睾头覆盖，下端则游离。成人每个睾丸大小平均约为3.3cmx2.3cmxl.7cm，重约为10一20g（平均左侧10.20g，右侧10.70g），一般是右侧略高于或略大于左侧。新生儿睾丸相对较大，出生后至性成熟之前发育缓慢，青春期后迅速增大，老年时则逐渐萎缩。睾丸在胚胎早期位于腹腔内，以后逐渐下降，出生时已降至阴囊中。睾丸的面有三层膜，即鞘膜、白膜和血管膜。鞘膜实质是腹膜，鞘膜腔是腹膜鞘突在胚胎时随睾丸下降到阴囊后近端闭锁而形成的腔隙。鞘膜腔由脏层、壁层两部分围成，脏层鞘膜是指紧密覆盖于睾丸部分的鞘膜，壁层鞘膜是指脏层鞘膜部分以外的鞘膜，脏层鞘膜在睾丸后缘反折移行于壁层鞘膜。正常情况下，壁层鞘膜包绕大部分脏层鞘膜，两层鞘膜间的鞘膜腔内含少量外观不能感知的液体，有利于睾丸、附睾在阴囊内活动，一般的剧烈运动也不会受伤害。鞘膜积液即指鞘膜腔内，外观可以感知的液体过量。白膜（tunica albuginea）由一层致密结缔组织构成，呈苍白色，厚而坚韧，位于脏层鞘膜内面，与脏层鞘膜紧密结合，在睾丸后缘与睾丸纵隔相连，其他部分与睾丸的小隔相连，故白膜不易从睾丸上分离开来。在白膜下方贴有一层富有血管的疏松结缔组织膜，称为血管膜，实为富含血管（睾丸动脉主枝及其伴行静脉）的结缔组织膜。白膜在睾丸后缘增厚形成睾丸纵隔（mediastinum testis），纵隔的结缔组织呈放射状伸入睾丸实质，将睾丸分成200～300个锥体形睾丸小叶，每个小叶包含3～4根曲细精管，每根长约30～70厘米，直径约150～250微米，睾丸小隔在睾门附近集中组成睾丸纵隔，纵隔中的曲细精管结合组成睾丸网，曲细精管之间的疏松结缔组织称睾丸间质。再由睾丸网发出15～20条睾丸输出小管，最后汇合为总管，经睾门进入附睾头。（图1）睾丸的血管、神经、淋巴及精索的主要功能是生成精子和分泌男性激素(睾酮等)。精子与卵子结合而受精，是繁殖后代的重要物质基础，后者则是维持男性第二性征的重要物质，是男性生殖系统中最重要的器官之一。 （一)生精小管 成人的生精小管（seminiferous tubule）长30~70cm，直径150~250μm，中央为管腔，壁厚60~80μm，主要由生精上皮（spermatogenic epithelium）构成。生精上皮由支持细胞和5~8层生精细胞（spermatogenic cell）组成，上皮下的基膜明显，基膜外侧有胶原纤维和一些梭形的肌样细胞（myoid cell）。肌样细胞收缩时有助于精子的排出(图2)。 1.生精细胞 包括精原细胞、初级精母细胞、次级精母细胞、精子细胞和精子。在青春期前，生精小管管腔小或缺如，管壁中只有支持细胞和精原细胞。自青春期开始，在垂体促性腺激素的作用下，生精细胞不断增殖分化，形成精子，生精小管壁内可见不同发育阶段的生精细胞（图2,3）。从精原细胞至形成精子的过程称精子发生（spermatogenesis）。 （1）精原细胞：精原细胞（sperrnatogornium）紧贴生精上皮基膜，圆形或椭圆形，直径约12μm，胞质内除核糖体外，细胞器不发达。精原细胞分A、B两型（图4）。A型精原细胞的核呈椭圆形，染色质深染，核中央常见淡染的小泡；或染色质细密，有1~2个核仁附在核膜上。A型精原细胞是生精细胞中的干细胞，经过不断地分裂增殖，一部分A型精原细胞继续作为干细胞，另一部分分化为B型精原细胞。B型精原细胞核圆形，核膜上附有较粗的染色质颗粒，核仁位于中央，B型精原细胞经过数次分裂后，分化为初级精母细胞。 （2）初级精母细胞：初级精母细胞（primary spermatocyte）位于精原细胞近腔侧，体积较大，直径约18μm，核大而圆，染色体核型为46，XY。细胞经过DNA复制后（4n DNA），进行第一次成熟分裂，形成2个次级精母细胞。由于第一次成熟分裂的分裂前期历时较长，所以在生精小管的切面中常可见到处于不同增殖阶段的初级精母细胞（图4）。 （3）次级精母细胞：次级精母细胞（secondary spematocyte）位置靠近管腔，直径约12μm，核圆形，染色较深，染色体核型为23，X或23，Y（2n DNA）。每条染色体由2条染色单体组成，通过着丝粒相连。次级精母细胞不进行DNA复制，即进入第二次成熟分裂，染色体的着丝粒断开，染色单体分离，移向细胞两极，形成两个精子细胞，精子细胞的染色体核型为23，X或23，Y（1N DNA）。由于次级精母细胞存在时间短，故在生精小管切面中不易见到。 成熟分裂又称减数分裂（meiosis），只发生在生殖细胞。成熟分裂的特点是：①成熟分裂后的生殖细胞，染色体数目减半，由二倍体的细胞变成了单倍体细胞，受精（两性生殖细胞结合）后，合子（受精卵）又重新获得与亲代细胞相同的染色体数，保证了物种染色体数目的恒定；②在第一次成熟分裂的前期，同源染色体发生联合和交叉，进行遗传基因的交换，从而使配子（精子或卵子）具有不同的基因组合。在成熟分裂过程中, 若同源染色体不分裂或基因交换发生差错, 将导致配子染色体数目及遗传构成异常, 异常的配子受精后, 将导致子代畸形。 (4)精子细胞: 精子细胞（spermatid）位近管腔, 直径约 8 μm, 核圆, 染色质致密。精子细胞是单倍体, 细胞不再分裂, 它经过复杂的变化, 由圆形逐渐分化转变为蝌蚪形的精子, 这个过程称精子形成（spemiogenesis）(图5)。主要变化是: ①细胞核染色质极度浓缩, 核变长并移向细胞的一侧, 构成精子的头部；②高尔基复合体形成顶体泡, 逐渐增大, 凹陷为双层帽状覆盖在核的头端, 成为顶体 (acrosome)；③中心粒迁移到细胞核的尾侧（顶体的相对侧）， 发出轴丝, 随着轴丝逐渐增长, 精子细胞变长, 形成尾部（或称鞭毛）；④线粒体从细胞周边汇聚于轴丝近段的周围, 盘绕成螺旋形的线粒体鞘； ⑤在细胞核、顶体和轴丝的表面仅覆有细胞膜和薄层细胞质, 多余的细胞质逐渐汇集于尾侧, 形成残余胞质, 最后脱落。 （5）精子 精子（spermatozoon）形似蝌蚪, 长约 60 μm, 分头、尾两部（图6）。头部正面观呈卵圆形, 侧面观呈梨形。头内主要有一个染色质高度浓缩的细胞核, 核的前 2/3 有顶体覆盖。顶体内含多种水解酶, 如顶体蛋白酶、透明质酸酶、酸性磷酸酶等。在受精时，精子释放顶体酶, 分解卵子外周的放射冠与透明带, 进入卵内。尾部是精子的运动装置, 可分为颈段、中段、主段和末段四部分。颈段短, 其内主要是中心粒, 由中心粒发出 9+2 排列的微管，构成鞭毛中心的轴丝。在中段, 轴丝外侧有 9 根纵行外周致密纤维, 外侧再包有一圈线粒体鞘, 为鞭毛摆动提供能量, 使精子得以快速向前运动。主段最长, 轴丝外周无线粒体鞘, 代之以纤维鞘。末段短, 仅有轴丝。 精原细胞发育为精子, 在人约需 64 土 4.5 天。一个精原细胞增殖分化所产生的各级生精细胞, 细胞质并未完全分开，细胞间始终有细胞质桥相连, 形成一个同步发育的细胞群。在生精小管的不同节段，精子的发生是不同步的, 后一节段比前一节段的精子发生稍晚, 故生精小管可以一批接一批地持续不断的产生精子。故在睾丸组织切片中，可见生精小管的不同断面具有不同发育阶段生精细胞的组合（图4） 增殖活跃的生精细胞易受多种物理化学因素的影响, 如射线、微波、高温、药物、毒素、性激素及维生素等。就隐睾患者而言, 睾丸位于腹腔或腹股沟管内, 因温度偏高, 影响精子发生。服用生棉子油（内含棉酚）或服用雷公藤, 可造成精子发生障碍。目前正在研究某些安全有效的抑制精子发生的因素；以期应用于男性抗生育。 2.支持细胞 支持细胞（sustentacular cell）又称 Sertoli 细胞。在光镜下，支持细胞轮廓不清, 核常呈不规则形, 核染色质稀疏, 染色浅, 核仁明显。电镜观察下, 支持细胞呈不规则锥体形，基部紧贴基膜, 顶部伸达管腔, 侧面和腔面有许多不规则凹陷, 其内镶嵌着各级生精细胞（图7）。 胞质内高尔基复合体较发达, 有丰富的粗面内质网、滑面内质网、线粒体、溶酶体和糖原颗粒, 并有许多微丝和微管。相邻支持细胞侧面近基部的胞膜形成“紧密连接”, 将生精上皮分成基底室（basal compartment）和近腔室（abluminal compartment）两部分。基底室位于生精上皮基膜和支持细胞紧密连接之间, 内有精原细胞；近腔室位于紧密连接上方, 与生精小管管腔相通, 内有精母细胞、精子细胞和精子。生精小管与血液之间，存在着血—生精小管屏障（blood-seminiferous tubule barrier），其组成包括间质的血管内皮及其基膜、结缔组织、生精上皮基膜和支持细胞紧密连接。紧密连接是构成血—生精小管屏障的主要结构。 支持细胞有多方面的功能。它对生精细胞起支持和营养作用； 其微丝和微管的收缩可使不断成熟的生精细胞向腔面移动, 并促使精子释放入管腔；精子形成过程中脱落下来的残余胞质，可被支持细胞吞噬和消化；支持细胞分泌的少量液体有助于精子的运送；分泌物中含有一种抑制素（inhibin），它可抑制垂体前叶合成和分泌FSH；支持细胞在FSH和雄激素作用下，还能合成雄激素结合蛋白（androgen binding protein，ABP），ABP可与雄激素结合，以保持生精小管内雄激素的水平，促进精子发生；支持细胞紧密连接参与构成的血—生精小管屏障，可阻止某些物质进出生精上皮，形成并维持有利于精子发生的微环境；还能防止精子抗原物质逸出到生精小管外而发生自体免疫反应。 （二）睾丸间质 生精小管之间的睾丸间质为疏松结缔组织，富含血管和淋巴管。间质内除有通常的结缔组织细胞外，还有一种间质细胞（interstitial cell），又称 Leydig 细胞。细胞成群分布，体积较大，呈圆形或多边形，核圆居中，胞质嗜酸性较强，具有分泌类固醇激素细胞的超微结构特点。间质细胞分泌的雄激素（androgen）有促进精子发生、促进男性生殖器官的发育与分化以及维持第二性征和性功能等作用。 （三）直精小管和睾丸网 生精小管近睾丸纵隔处变成短而直的管道，管径较细，为直精小管（tubulus rectus），管壁上皮为单层立方或矮柱状，无生精细胞。直精小管进入睾丸纵隔内分支吻合成网状的管道，为睾丸网（rete testis），由单层立方上皮组成，管腔大而不规则。生精小管产生的精子经直精小管和睾丸网出睾丸（图8）。 （四）睾丸功能的内分泌调节 下丘脑的神经内分泌细胞分泌促性腺激素释放激素（GnRH），可促进腺垂体远侧部的促性腺激素细胞分泌卵泡剌激素（FSH）和黄体生成素（LH）。在男性，FSH促进支持细胞合成ABP；LH又称间质细胞刺激素（ICSH），可剌激间质细胞合成和分泌雄激素。ABP可与雄激素结合，从而保持生精小管含有高浓度的雄激素，促进精子发生。支持细胞分泌的抑制素和间质细胞分泌的雄激素，又可反馈抑制下丘脑 GnRH 和腺垂体 FSH 及 LH 的分泌（图9）。在正常情况下，各种激素的分泌量是相对恒定的，其中某一种激素分泌量增加或减少，或某一种激素的相应受体改变，将影响精子发生，并致第二性征改变及性功能障碍。 二、生殖管道 （一）附睾 贴在睾丸后侧，由一条弯曲迂回的附睾管组成，一端与睾丸的20余条输出小管相连接，是精子从睾丸到输精管的通路。主要功能是促进精子发育和成熟，以及贮藏和运输精子。精子从睾丸曲细精管产生，但缺乏运动能力，并没有生育能力，还需要继续发育以至成熟，此阶段主要在附睾内进行。附睾分泌一种直接能够促使精子成熟的液体，称为附睾液，其液体含钾高、甘油磷酸胆盐浓度高、糖苷酶浓度高、二氧化碳高、渗透压高、氧少、酸碱度低。附睾分头、体和尾三部分。头部主要由输出小管组成。头在上，体居中，尾在下。其中头部与睾丸的输出小管相连，尾部移行于输精管。体部和尾部由附睾管组成。 1.输出小管 输出小管（efferent duct）是与睾丸网连接的 8~12 根弯曲小管，构成附睾头的大部，其远端与附睾管相连。输出小管上皮由高柱状细胞及低柱状细胞相间排列构成，故管腔不规则（图10）。 2.附睾管 附睾管（epididymal duct）为一条长 4~6 m并极度盘曲的管道，近端与输出小管相连，远端与输精管相连。附睾管的上皮由高柱状细胞和基细胞组成，管腔规则，腔内充满精子和分泌物（图10）。 从附睾的头部、体部至尾部，管道上皮细胞的种类亦有不同。电镜观察下，可见附睾头部上皮中的高柱状细胞胞质深染，核长形，位于细胞近腔面，游离面有纤毛伸入管腔。低柱状细胞核靠近基部，核仁明显，胞质中含大量溶酶体及大小不等的吞饮小泡，多位于核的近腔面，细胞游离面常凸向管腔，并有少量微绒毛。高柱状细胞有分泌功能，低柱状细胞有消化和吸收腔内物质的作用。体部及尾部的高柱状细胞表面有成簇排列的粗而长的微绒毛（又称静纤毛 stereocilium），胞质中富含线粒体和粗面内质网，数个高尔基复合体位于核上方，还可见较多有膜包裹的致密颗粒及泡样结构，细胞有分泌和吸收功能。 附睾管的上皮基膜外侧有薄层平滑肌围绕，并从管道的头端至尾端逐渐增厚，肌层的收缩有助于管腔内的精子向输精管方向缓慢移动。管壁外为富含血管的疏松结缔组织。 生精小管产生的精子经直精小管、睾丸网进入附睾。精子在附睾内停留 8~17 天，并经历一系列成熟变化，才能获得运动能力，达到功能上的成熟。这不仅依赖于雄激素的存在，也与附睾上皮细胞分泌的肉毒碱、甘油磷酸胆碱和唾液酸等密切相关。附睾的功能异常也会影响精子的成熟，导致不育。 （二）输精管和射精管 输精管左右各1条，是输送精子的肌性管道。它起自附睾尾，上行通过骨盆进入下腹部与精囊腺相接。输精管在阴囊、腹股沟管、盆腔上段与精索血管一同走行，在盆腔下段与精索血管分离而单独走行。成人输精管的管外径为2.8一3.2mm，管内径为0.5一0.8 mm，壁厚腔小并具有柔韧性。管壁由粘膜、肌层和外膜三层组成。粘膜表面为较薄的假复层柱状上皮，固有层结缔组织中弹性纤维丰富。肌层厚，由内纵、中环、外纵行排列的平滑肌纤维组成。由于管壁肌层发达，硬度高，触诊有“绳状感”。外膜为纤维膜，富有血管、神经。在精囊上方，输精管形成梭形膨大，称为输精管壶腹，此段长约3一4cm，最宽处约为0.7一1cm。壶腹末端逐渐变细，与精囊的排泄管以锐角形式汇合后组成射精管开口于尿道前列腺部。输精管的主要功能是运输和排泄精子，此外管内分泌的液体还供给精子营养。射精管的主要功能则是射精。射精管管壁肌肉厚，能够产生强有力的收缩力，利于精液的排出。同时，射精管位于尿道嵴位置上的开口小而狭窄，也是保证射精时具有一定压力的有利因素。在射精时，交感神经末梢释放大量类肾上腺素物质，使输精管发生协调而有力的收缩，将精子迅速输往射精管中。继而射精管肌层作强有力的收缩，将精子快速排出（图11）。 输精管的血供是非常多源性的，膀胱上下动脉、直肠上下动脉、以及骼内动脉、精索内动脉均有分支在不同节段供应输精管，而且彼此间有交通。输精管静脉主要汇入膀胱静脉丛和精索内静脉。 三、附属腺 男性附属腺包括前列腺、精囊腺和尿道球腺。这些附属腺和生殖管道的分泌物以及精子共同组成精液(semen)。每次射精射出3~5ml精液，每1ml精液含1亿~2亿个精子。 1.前列腺 前列腺为男性生殖器附属腺中最大的实质性器官，仅有1个，位于膀胱颈与尿生殖膈之间，呈倒置的“板栗”形，质韧，色淡红且稍带灰白色。前列腺的近端宽大，称前列腺底，又名前列腺膀胱面。此面为前列腺最为宽大的部分，向上邻底的前部接膀胱颈，并有尿道在其中穿过；后部有左右射精管贯穿其中。前列腺的下方称为尖部。前列腺前面隆凸，后面平坦，沿后部正中线有一浅沟，称前列腺沟或中央沟，此沟上端与前列腺底部相交叉并稍凹陷，此处称为前列腺切迹。前列腺背面紧贴直肠前壁，也是直肠指检可触及的表面。背面上方有两个精囊附着。（图12）成年者前列腺纵径3cm、横径4 cm，前后径2cm，重约20g。前列腺有导管与尿道相通，环绕于尿道起始段。前列腺的被膜与支架组织均由富含弹性纤维和平滑肌的结缔组织组成。腺体实质主要由 30~50 个复管泡腺组成，有 15~30 条导管开口于尿道精阜的两侧。腺实质部可分三个带：尿道周带（又称粘膜腺），最小，位于尿道粘膜内；内带（又称粘膜下腺），位于粘膜下层；外带（又称主腺），构成前列腺的大部（图13）。腺分泌部则由单层立方、单层柱状及假复层柱状上皮构成，故腺腔很不规则。腔内可见分泌物浓缩形成的圆形嗜酸性板层状小体，称前列腺凝固体（prostatic concretion），它随年龄的增长而增多，甚至钙化形成前列腺结石（图13）。至青春期，前列腺在雄激素的刺激下分泌增强，分泌物为稀薄的乳白色液体，富含酸性磷酸酶和纤维蛋白溶酶，还有柠檬酸和锌等物质。老年时，雄激素分泌减少，腺组织逐渐萎缩。但某些老年人的前列腺增生，腺体压迫尿道造成排尿困难，此时分泌物中的锌含量增多。慢性前列腺炎易出现纤维蛋白溶酶异常继而引起精液不液化，影响精子的运动及受精能力。前列腺癌主要发生在腺的外带，此时分泌物中的酸性磷酸酶含量增多，而锌的含量下降。 （1）前列腺的血管 ①动脉 来自于膀胱下动脉、直肠下动脉、阴部内动脉等。前者最重要。膀胱下动脉是骼内动脉的分支，位于膀胱侧下方，在膀胱前列腺交界处分为前列腺被膜动脉和尿道前列腺动脉。前列腺被膜动脉一边沿前列腺外侧面下行，一边分出许多分支，主要供应前列腺外周部分，尿道前列腺动脉在膀胱颈约5 、7 点钟部位分别进人前列腺，主要供应前列腺中心部分，当前列腺增生时，这一动脉增粗，供应增生组织，手术治疗时应注意处理（图12）。 ②静脉 前列腺静脉主要以丛的形式存在，丛内静脉无瓣膜，且与邻近的静脉存在广泛的交通在前列腺尖部附近，前列腺的静脉与阴茎背深静脉和阴部静脉汇合，此外前列腺的静脉还与膀胧静脉丛、痔静脉丛、骨盆的静脉、椎内静脉等均有交通，这也是前列腺癌容易发生骨盆、脊椎转移的解剖学基础，同时，也是经直肠给药，治疗前列膝炎的静脉回流的依据。（图14） ③淋巴 前列腺内部的淋巴管在前列腺周围形成前列腺淋巴网，其后分三组淋巴管离开前列腺 第一组：沿骼内动脉走行，直接加入骼内和骼外淋巴结；第二组：沿输精管走行，最终加入骼内和骼外淋巴结；第三组：沿膀胱外侧壁走行，最终加入髓淋巴结或主动脉下淋巴结。 ④神经 前列腺的神经主要来自于盆神经丛的下部，这些神经在向阴茎（包括海绵体）、部分输精管等的分布过程中，在前列腺周围形成前列腺神经丛，伴随前列腺动脉进人前列腺。前列腺癌根治性前列腺切除时，如能保留紧贴于前列腺侧面通向阴茎（包括海绵体）的血管神经束，则可能保留阴茎的勃起功能，否则将导致勃起功能障碍（图15）。 （2）前列腺的分叶、分区及组织学结构 以前列腺增生后的形态改变为依据，主要以尿道为界将前列腺分成5 个叶：即尿道两侧的两个侧叶、尿道前方的前叶、尿道后方的后叶，中叶是指两个射精管到精阜和精阜到膀胱颈段尿道围成的区域，其位于前列腺的中央。中叶增生时，使膀胱颈后唇被顶起，往往呈半球状突人膀胱，最易堵塞尿道内口（图16）。 虽然到目前为止，这些概念仍被部分人使用，然而这些“叶”在正常前列腺当中是没有组织学依据的。此后，有人根据增生发生于前列腺内圈、而增生腺体与被挤压的外周腺体间有鲜明界限的现象，将前列腺分为内腺、外腺，或内带、外带，（图17）但这也是缺乏全面的组织学依据的。mcneal 在1968 年以剖检和组织学为依据将前列腺分为纤维肌肉部区和腺体部区两大部分，尿道贯穿其中。纤维肌肉部区位于前列腺前方，约占整个前列腺体积的l / 3 ，在前列腺底部（膀胱颈部）延续至膀胱逼尿肌，在前列腺尖部，一部分肌肉延续至尿道膜部。组织学特点是不含腺休，完全由纤维和肌肉构成。腺体部区又分中央区、外周区、移行区，（图18、19、20）。目前这一新的前列腺分区概念已得到公认。正确认识前列腺分区是有意义的，最现实的意义是：不同区带内不同疾病的发病率差异是很大的，比如：良性前列腺增生只发生于移行区和尿道周围腺体；而前列腺癌的70 ％左右发生于外周区，发生于移行区的前列腺癌只有20％一25% ，前列腺炎主要发生于外周区。 ①中央区：形似一个楔子，从前列腺底部的中央、即尿道下方楔人前列腺，楔子的尖部恰好是精阜。中央区包绕射精管。组织学特点是腺体大并规则、腺泡上皮形成许多人乳头状脊突向腺腔内。其排泄管开口于精阜侧面的尿道腔内。中央区间质致密、含多量平滑肌。 ②外周区：形态像一个漏斗构成前列腺的外周大部分，漏斗的尖端恰好是前列腺的尖部，占腺体部区体积的70 ％左右，从后面、两侧面与一部分前面包绕中央区和移行区，组织学特点是腺泡小而圆，腺腔内壁比较平坦。间质较稀疏、含少量平滑肌。其排泄管开口于前列腺部尿道的远端。 ③移行区：是两个位于精阜近侧段尿道两侧的独立小叶，在正常前列腺里约占腺体部区体积的5 ％-10 ％左右，组织学特点是腺泡形态类似外周区，而间质类似中央区。此外在前列腺部尿道周围，还散布着一些小的尿道周围腺体，在正常前列腺里约占腺体部区体积的1％左右。因良性前列腺增生主要发生在移行区和尿道周围腺体，故在良性前列腺增生时移行区和尿道周围腺体体积所占比例会大大增加，可达总体积的30％一80％以上。 (3)前列腺手术的种类及术后形态变化 良性前列腺增生的所有手术形式（无论是开放手术还是经尿道手术）目的均是去除或部分去除前列腺的移行区和尿道周围腺体，术后前列腺的纤维肌肉部区、外周区和中央区仍留在体内。故无论是何种手术方式，术后检查时，都会有前列腺存在。术后前列腺体积的大小，主要取决于增生腺体切除的是否彻底，其次取决于术前前列腺体积的大小。增生腺体切除的越彻底、术前前列腺体积越小，术后前列腺体积也越小（多数开放手术术后和正常前列腺体积一般大小），反之就会越大。良性前列腺增生时，由于增生的移行区和尿道周围腺体体积膨大（传统称内腺），可将纤维肌肉部区、外周区和中央区挤压成膜状结构（传统称外腺），手术时视其为不可损伤的前列腺“被膜”，故临床常称其为外科膜。这一“被膜”术后将渐渐回缩，恢复为正常前列腺形态。前列腺癌根治性手术时，目的是去除所有前列腺组织和精囊腺，故无论是何种手术方式，术后检查时，都不会有前列腺和精囊腺存在。 2.精囊 精囊是一对前后略扁蟠曲的囊状器官。位于膀胱后面前列腺后上方,其前壁紧贴膀胧、后壁紧邻直肠（肛门指诊在前列腺上方有时可触及）。上端膨大，下端渐细进人前列腺后延续为排泄管，在与输精管末端汇合形成射精管，开口于精阜。粘膜向腔内突起形成高大的皱襞，皱襞又彼此融合，将囊腔分隔为许多彼此通连的小腔，精囊表面呈多囊泡状，长多为3-5cm ，宽多为1-2cm 。大大增加了粘膜的分泌表面积。粘膜表面是假复层柱状上皮，胞质内含有许多分泌颗粒和黄色的脂色素。粘膜外有薄的平滑肌层和结缔组织外膜。精囊本身既不产生精子，也不贮藏精子。在雄激素剌激下，精囊分泌弱碱性的淡黄色液体。含粘液、磷酸胆盐、球蛋白、柠檬酸和果糖等碱性的胶状液，其中主要是柠椽酸(125mg/100ml)和果糖(315mg/100ml)，它们是精液的一个重要组成部分，射精时在前列腺液之后排出，果糖在射精后提供精了活动的主要能源。 3.尿道球腺和尿道旁腺 尿道球腺位于三角韧带两层之间，开口于球部尿道,是一对豌豆状的复管泡状腺。上皮为单层立方或单层柱状，上皮细胞内富含粘原颗粒。腺体分泌的粘液于射精前排出，以润滑尿道。腺的间质中有平滑肌和骨骼肌纤维;尿道旁腺分布于前尿道，性交时分泌清亮粘液，由尿道口排出，起局部滑润作用。 4.精索 精索是一对由睾丸上到腹环附近圆索状结构,主要包括血管以及输精管等重要结构，内含提睾肌、输精管和睾丸附睾的血管、神经、淋巴以及腹膜鞘突的残余等。睾丸附睾的血液供应由睾丸动脉（在精索段称精索内动脉）、输精管以及提睾肌动脉组成。其中最主要是发自腹主动脉的睾丸动脉。在精索内这些动脉外径一般均在lmm以内。睾丸附睾的静脉在精索内呈蔓状包绕睾丸动脉和输精管并向上逐渐汇集成外径，比同名动脉粗得多的精索内静脉，经腹股沟管进人腹腔（腹膜腔外）与输精管分离后称为睾丸静脉与睾丸动脉伴行，绝大多数右侧睾丸静脉以锐角注人下腔静脉，而左侧睾丸静脉则以直角注人左肾静脉，因此常因回流不畅造成静脉曲张。其主要功能是将睾丸和附睾悬吊于阴囊之内，保护睾丸和附睾不受损伤，同时随着温度变化而收缩或松弛，使睾丸适应外在环境，保持精子产生的最佳条件而使睾丸具有不随意活动。（图21、22、23） 外生殖器 一、阴茎 阴茎由两个阴茎海绵体和一个尿道海绵体构成，呈圆柱状。平时在无性冲动时阴茎呈疲软状态，自然下垂在阴囊前面。主要功能是排尿、排精液和进行性交，是性行为的主要器官。 （一）阴茎由前到后分头、体、根三部分 前端略膨大部为阴茎头部（又称龟头），其最前端为尿道外口，是尿液和精液排出体外的共同出口。阴茎头部后较细处为阴茎颈部（又称冠状沟），近冠状沟能翻转上去的皮肤叫包皮，除阴茎头以外的阴茎可视部分称为阴茎体，阴茎的外观大小，阴茎勃起的主要变化都在此部，故也称可动部。通常将阴茎上面称为背面（阴茎背），阴茎下面称为尿道面（阴茎腹）。阴茎根是指阴茎不可视的固定部分，固定于耻骨下支和坐骨支。（图24、25、26） （二）阴茎由外向内层次结构分为皮肤、阴茎浅筋膜（即Colles 筋膜）、阴茎深筋膜 （又称阴茎筋膜和Buck 筋膜）、海绵体白膜、海绵体及尿道 1.阴茎皮肤 极薄，皮肤下无脂肪，具有活动性和伸展性，原因是介于皮肤和阴茎深筋膜之间的阴茎浅筋膜组织十分疏松。在阴茎前端，皮肤由内、外两层反折形成包皮。内层又称为内板，经阴茎颈部移行于龟头，并在尿道外口移行于尿道勃膜。在龟头下面正中，有一皱璧连于包皮称包皮系带。包皮游离缘围成的口称包皮口。包皮内板与龟头之间的间隙称包皮腔。包皮垢即为脱落上皮及分泌物滞留于包皮腔特别是冠状沟内的产物。儿童的龟头完全被包皮包裹，但仍可上翻包皮，完全显露龟头。因包皮不及阴茎发育快，成人龟头多数已露于包皮腔之外。成人龟头仍未露于包皮腔之外但能上翻后完全露出者称为包皮过长。因包皮口小不能上翻者称为包茎，需手术治疗。 2.阴茎浅筋膜 也称colles筋膜，由疏松结蒂组织构成，该筋膜向阴囊方向移行于阴囊肉膜，向腹壁方向移行于腹壁浅筋膜的深层。筋膜内有阴茎背浅动静脉，分别来源于阴部外动脉和注人阴部外静脉。 3.阴茎深筋膜 也称阴茎筋膜和Buck筋膜，此筋膜包绕阴茎海绵体和尿道海绵体，也是发自腹白线下端的阴茎韧带和发自耻骨联合前下方的阴茎悬韧带的附着层。在阴茎背侧，在阴茎海绵体和阴茎深筋膜之间分布有阴茎主要血管和神经：中央为一条阴茎背深静脉，其两侧向外依次为阴茎背动脉、阴茎背神经。阴茎背深静脉在膀胧前列腺静脉丛与阴部内静脉交汇处注人阴部内静脉。阴茎背动脉来自阴部内动脉发出的阴茎动脉。阴茎背神经为感觉神经，来源于能2-4 神经，通过阴部神经到达阴茎。 4.海绵体白膜及海绵体 海绵体主要由勃起组织构成，是构成阴茎的基础。它由两个阴茎海绵体和一个尿道海绵体组成。阴茎海绵体位于阴茎背侧、左右各一，呈圆柱状。在阴茎体部，两者紧密结合，其前端嵌于阴茎头后的凹陷内，后端（阴茎根部）两者分离。（图27）海绵体外包以致密结缔组织组成的坚韧白膜。勃起组织是以具有大量不规则的血窦为特征的海绵状组织，血窦彼此通连，血窦之间是富含平滑肌纤维的结缔组织小粱。阴茎深动脉的分支螺旋动脉穿行于小梁中，与血窦通连。静脉多位于海绵体周边部白膜下方。白膜结构坚韧，具有限制海绵体及其内的血窦过分扩张的作用。一般情况下，流入血窦的血液很少，血窦呈裂隙状，海绵体柔软。当大量血液流入血窦，血窦充血而胀大，白膜下的静脉受压，血液回流一时受阻，海绵体变硬，阴茎则膨大、增粗变硬而勃起。当流入的血液和回流的血液相等时，则阴茎持续勃起;阴茎头部神经末梢丰富，敏感性极强，在性交达到高潮时，由于射精中枢的高度兴奋而引起射精。 5.男性尿道兼有排尿、排精功能。从尿道外口到膀胱的尿道内口，由海绵体部（又称前尿道）、膜部和前列腺部（共同又称后尿道）组成。多数成人全长约加20cm，平均管径约7 -8mm，尿道粘膜下层有许多粘液腺称尿道腺，其排泄管开口于尿道粘膜 ( l ）海绵体部尿道：周围包绕尿道海绵体，前端外口最窄，后端球部为最宽。该部有两个弯曲：耻骨前弯曲和耻骨下弯曲，前者在勃起时可变直，后者恒定。 ( 2 ）膜部尿道：是尿道穿过尿生殖隔膜的部分，其周围有属横纹肌的尿道外括约肌环绕，控制尿液排除。在经尿道前列腺电切等损伤该部时，可造成尿失禁 ( 3 ）前列腺部尿道：成人长约3cm，可随前列腺增大而延长。后壁有一纵行隆起称尿道脊，精阜位于其上，射精管开口于此。前列腺的排泄管开口于精阜两侧的尿道粘膜，见（图28） 二、阴囊 阴囊为阴茎根部与会阴间的皮肤囊袋，内藏睾丸、附睾和精索的下部。阴囊位于耻骨联合的下方，两侧股上部的前内侧。阴囊皮肤皱纹有很强的弹性，薄而柔软，有少量阴毛和明显的色素沉着。阴囊壁由皮肤和肉膜组成，后者是阴囊的浅筋膜，含平滑肌，可以在神经调节下随外界温度变化舒缩阴囊，调节阴囊内温度。阴囊的结构便于散热，使阴囊内温度低于体温，这有利于精子的发育。肉膜在正中线发出阴囊中隔，将阴囊腔分为左右两部分，分别容纳左右两侧的睾丸、附睾和精索。 第二节 睾丸的生精作用 （一）精子的生成过程 曲细精管是生成精子的部位。曲细精管上皮由生精细胞和支持细胞构成。原始的生精细胞为精原细胞，紧贴于曲细精管的基膜上，从青春期开始，精原细胞分阶段发育成精子。在曲细精管的管壁中，各种不同发育阶段的生精细胞排列有序，由基膜至管腔，分别为精原细胞、初级精母细胞、次级精母细胞、精子细胞、精子，成熟的精子脱离支持细胞进入管腔。 精子的生成是在曲细精管发生的连续过程，经历三个阶段： 1.精原细胞增殖期，经过有丝分裂，形成初级精母细胞； 2.精母细胞减数分裂期，经两次减数分裂，先后形成次级精母细胞与精子细胞； 3.精子分化期，经过复杂的形态变化，精子细胞变为精子。在精子发生过程中，从精原细胞到分化中的精子，细胞质并未完全分开，留有细胞质桥相连，胞浆中许多成分可通过细胞质桥互相交流，沟通信息，使精原细胞增殖而形成的子代细胞群处于同步发育阶段。人的精原细胞发育成为精子约需两个多月。 精子的生成受环境的影响尤其是污染物对生精影响最大。1992年丹麦学者Carlsend等人对20多个国家进行调查发现，1940—1990年间男子精液内精子密度从1.13亿个/ml，下降到0.66亿个/ml，减少了42%，陷睾发性率增加了1—2倍。我国京、津、沪三市于1881年—1996年间下降了18%。环境雌激素就是进入机体后能与雌激素受体作用而产生雌激素效应的化学物质。根据长期广泛用于农业的有机氮杀虫剂和某些合成洗涤剂、消毒剂、防腐剂，如氯化物、塑料氯苯乙烯焚烧后产生的二氯化物，经水源和食物链进入人体，或直接被吸收体内。这些物质化学结构稳定，不易降解，又可在生物体内蓄积，在男性影响生精，在妊娠女性可影响男性胎儿生殖系统发育。已构成了对人类巨大的威协，也是对人类的挑战，对人类残忍的负反馈。 支持细胞为各级生精细胞提供营养并起保护与支持的作用，维持生精细胞分化和发育所需微环境的相对稳定。支持细胞形成的血睾屏障防止生精细胞的抗原物质进入血液循环而引起免疫反应。 精子生成需要适宜的温度，阴囊内温度较腹腔内温度低2℃左右，适于精子的生成。在胚胎发育期间，由于某种原因睾丸不降入阴囊内而停留在腹腔内或腹股沟内，称隐睾症，曲细精管不能正常发育，也无精子产生。如果对发育成熟的动物睾丸进行加温处理，或施行实验性隐睾术，则可观察到生精细胞的退化萎缩。 （二）精子的运输与射精 新生成的精子释入曲细精管管腔后，本身并没有运动能力，而是靠小管外周肌样细胞的收缩和管腔液的移动被运送至附睾内。在附睾内精子进一步发育成熟，并获得运动能力。附睾内可贮存少量的精子，大量的精子则贮存于输精管及其壶腹部。在性生活中，通过输精管的蠕动把精子运送至尿道。精子与附睾、精囊、前列腺和尿道球腺的分泌物混合形成精液，在性高潮时射出体外。正常男子每次射出精液约3~6ml，每毫升精液约含0.2~ 4亿个精子，少于0.2亿个精子，不易使卵子受精。 第三节 睾丸的内分泌功能 睾丸的间质细胞分泌雄激素，支持细胞分泌抑制素。 （一）雄激素 1.雄激素的合成与代谢 雄激素是一类含19个碳原子的类固醇激素，主要有睾酮(testosterone，T)、双氢睾酮(dihydrotestosterone，DHT)、脱氢异雄酮(dehydroisoandrosterone，DHIA)、和雄烯二酮(androstenedione)。 各种雄激素的活性，以双氢睾酮为最强，其次为睾酮，其余的雄激素活性都很弱。睾丸间质细胞分泌的雄激素主要为睾酮。在间质细胞的线粒体内，胆固醇经羟化、侧链裂解形成孕烯醇酮，再经17-羟化并脱去侧链，形成DHEA，并进一步转变为睾酮，睾酮在其靶器官（如附睾和前列腺）内，在5α-还原酶的作用下，变为双氢睾酮，再与靶细胞内的受体结合而发挥作用。 正常男子在20~50岁时，睾丸每日约分泌4~9 mg睾酮，血浆睾酮浓度为22.7±4.3nmol/L，50岁以上随年龄增长，血中睾酮含量逐渐降低。 血液中97%~99%的睾酮与血浆蛋白结合，只有1%~3%睾酮是游离存在的。在血浆中存在一种与睾酮有很高亲和力的蛋白质，是β球蛋白，分子量为44000~80000，约有30%睾酮与这种球蛋白结合，它也可结合雄激素，故将这种球蛋白称为性激素结合球蛋白（sex hormone-binding globulin，SHBG）。约68%睾酮与血浆自蛋白结合。睾酮主要在肝脏被灭活，以17-氧类固醇结合型由尿排出，少量经粪便排出。 2.睾酮的生理作用：①维持生精作用，睾酮自间质细胞分泌后，可经支持细胞进入曲细精管, 睾酮可直接转变或先转变为活性更强的双氢睾酮，再与生精细胞的雄激素受体结合，促进精子的生成。支持细胞在FSH的作用下，可产生一种对睾酮和双氢睾酮亲和性很强的蛋白质，称为雄激素结合蛋白(androgen binding protein，ABP)，ABP与睾酮或双氢睾酮结合后，转运至曲细精管，提高雄激素在曲细精管的局部浓度，有利于精子生成过程；②刺激生殖器官的生长发育，促进男性副性征出现并维持其正常状态；③维持正常的性欲；④促进蛋白质合成，特别是肌肉和生殖器官的蛋白质合成，同时还能促进骨骼生长与钙磷沉积和红细胞生成等。 （二）抑制素（inhibin） 是睾丸支持细胞分泌的糖蛋白激素，由α和β两个亚单位组成，分子量为31000~32000。抑制素对腺垂体FSH的分泌有很强的抑制作用，而生理剂量的抑制素对LH的分泌却无明显影响。另外，在性腺还存在与抑制素结构近似的物质，是由抑制素的两个β亚单位组成的二聚体，称为激活素（activin），它的作用与抑制素相反，可促进腺垂体FSH的分泌。 第四节 睾丸功能的调节 睾丸的生精作用和内分泌功能经常受到下丘脑—垂体的调控，而睾丸分泌的激素又对下丘脑—垂体进行反馈调节。此外，睾丸还存在复杂的局部调节机制，也发挥重要的作用。 （一）下丘脑—垂体对睾丸活动的调节 下丘脑通过释放GnRH，调控腺垂体LH和FSH的分泌，进而影响睾丸的功能。 1.垂体对间质细胞睾酮分泌的调控 腺垂体分泌的LH促进间质细胞合成与分泌睾酮，所以LH也称为间质细胞剌激素（interstitial cell stimulating hormone，ICSH）。LH与间质细胞膜上的LH受体结合后，经G蛋白介导，激活腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP增加，进而激活PKA，并促进睾酮合成酶系的磷酸化，加速睾酮的合成。 2.垂体对曲细精管精子生成的调控 腺垂体分泌的LH与FSH对生精过程都有调节作用，LH是通过促进间质细胞分泌睾酮而间接发挥作用的。大鼠实验表明，如果生精过程已经开始，只要给适量的睾酮，生精过程便可维持；如生精过程尚未开始，或因某种原因中断，仅有睾酮则难以使生精过程启动或恢复，该过程必须有FSH的作用。可见，FSH对生精过程有启动作用，而睾酮则有维持生精效应。两者相互配合，共同调节生精过程。 （二）睾丸激素对下丘脑—垂体的反馈调节 LH促进间质细胞分泌睾酮，血中睾酮达到一定浓度后，便可作用于下丘脑和垂体，抑制GnRH和LH的分泌。FSH促进支持细胞分泌抑制素，而抑制素对垂体FSH的分泌有负反馈调节作用（图29）。 （三）睾丸内的局部调节 近年的实验研究表明，在支持细胞与生精细胞、间质细胞与支持细胞之间，存在着错综复杂的局部调节机制。如支持细胞中具有芳香化酶，能将睾酮转变为雌二醇，它可对下丘脑—垂体进行反馈调节，并能直接抑制间质细胞睾酮的合成。另外，睾丸可产生多种肽类，如GnRH、胰岛素样生长因子、转化生长因子及白细胞介素等，它们可能以旁分泌或自分泌的方式，在局部调节睾丸的功能。 第5节​  生殖器官的发生 （一）睾丸的发生 生殖腺来自体腔上皮、上皮下方的间充质及原始生殖细胞三个不同的部分。 1.未分化性腺的发生 人胚第5周时，左、右中肾嵴内侧的表面上皮下方间充质细胞增殖，形成一对纵行的生殖腺嵴。不久，生殖腺嵴的表面上皮向其下方的间充质生出许多不规则的细胞索，称初级性索（primary sex cord）。胚胎第4周时，位于卵黄囊后壁近尿囊处有许多源于内胚层的大圆形细胞，称原始生殖细胞（primordial germ cell）。它们于第6周经背侧肠系膜陆续向生殖腺嵴迁移，约在1周内迁移完成，原始生殖细胞进入初级性索内（图30）。 2.睾丸的发生 原始生殖腺有向卵巢方向分化的自然趋势。若原始生殖细胞及生殖腺嵴细胞膜表面均具有组织相容性Y抗原（histocompatibility Y antigen，H-Y抗原）时，原始生殖腺才向睾丸方向发育。一般情况下，性染色体为XY的体细胞胞膜上有H-Y抗原，而性染色体为XX的体细胞胞膜上则无H-Y抗原，故具有Y性染色体的体细胞，对未分化生殖腺向睾丸方向分化起决定性作用。目前认为，编码H-Y抗原的基因位于Y染色体的短臂近着丝点的部位。人胚第7周，在H-Y抗原的影响下，初级性索增殖，并与表面上皮分离，向生殖腺嵴深部生长，分化为细长弯曲的袢状生精小管，其末端相互连接形成睾丸网。第8周时，表面上皮下方的间充质形成一层白膜，分散在生精小管之间的间充质细胞分化为睾丸间质细胞，并分泌雄激素。在人胚第14~18周，间质细胞占睾丸体积一半以上，随后数目迅即下降，出生后睾丸内几乎见不到间质细胞，直至青春期才重现。胚胎时期的生精小管为实心细胞索，内含两类细胞，即由初级性索分化来的支持细胞和原始生殖细胞分化的精原细胞。生精小管的这种结构状态持续至青春期前（图31）。 3.睾丸的下降 生殖腺最初位于后腹壁的上方，在其尾侧有一条由中胚层形成的索状结构，称引带（gubernaculum），它的未端与阴唇阴囊隆起相连。随着胚体长大，引带相对缩短，导致生殖腺的下降。第3个月时，生殖腺己位于盆腔，卵巢即停留在骨盆缘稍下方，睾丸则继续下降，于第7~8个月时抵达阴囊。当睾丸下降通过腹股沟管时，腹膜形成鞘突包于睾丸的周围，随同睾丸进入阴囊，鞘突成为鞘膜腔。然后，鞘膜腔与腹膜腔之间的通道逐渐封闭（图32）。 （二）生殖管道的发生和演变 1.未分化期 人胚第6周时，男女两性胚胎都具有两套生殖管，即中肾管和中肾旁管（paramesonephric duct，又称Müller管）。中肾旁管由体腔上皮内陷卷褶而成，上段位于中肾管的外侧，两者相互平行；中段弯向内侧，越过中肾管的腹面，到达中肾管的内侧；下段的左、右中肾旁管在中线合并。中肾旁管上端呈漏斗形开口于腹腔，下端是盲端，突入尿生殖窦的背侧壁，在窦腔内形成一隆起，称窦结节（sinus tubercle，又称Müller结节）。中肾管开口于窦结节的两侧（图33）。 2生殖管道的分化 若生殖腺分化为睾丸，间质细胞分泌的雄激素促进中肾管发育，同时支持细胞产生的抗中肾旁管激素抑制中肾旁管的发育，使其逐渐退化。雄激素促使与睾丸相邻的十几条中肾旁管发育为附睾的输出小管，中肾管头端增长弯曲成附睾管，中段变直形成输精管，尾端成为射精管和精囊（图3-5）。 （三）外生殖器的发生 1.未分化期 人胚第9周前，外生殖器不能分辨性别。第5周初，尿生殖膜的头侧形成一隆起，称生殖结节（genital tubercle）。尿生殖膜的两侧各有两条隆起，内侧的较小，为尿生殖褶（urogenital fold），外侧的较大，为阴唇阴囊隆起（labio-scrotal swelling）。尿生殖褶之间的凹陷为尿道沟，沟底覆有尿生殖膜。第7周时，尿生殖膜破裂。 2.外生殖器分化 在雄激素的作用下，促使外主殖器向男性发育。生殖结节伸长成为阴茎，两侧的尿生殖褶沿阴茎的腹侧面，从后向前合并成管，形成尿道海绵体部。左右阴唇阴囊隆起移向尾侧，并相互靠拢，在中线处愈合成阴囊（图34）。 3.女性外生殖器分化 因无雄激素的作用，外生殖器自然向女性分化。生殖结节略增大，形成阴蒂。两侧的尿生殖褶不合并，形成小阴唇。左右阴唇阴囊隆起在阴蒂前方愈合，形成阴阜，后方愈合形成阴唇后连合，大部分不愈合成为大阴唇。尿道沟扩展，并与尿生殖窦下段共同形成阴道前庭。