瘤组织血氧含量及放射敏感性 ,也可减少胃肠出血、肠
梗阻的发生。⑤胰腺癌易并发肠瘘、胰瘘 ,术中粒子应
置于胰腺
面下 0. 5~1. 0 cm,且粒子植入前应将胃、十
二指肠、大网膜、结肠移开 ,术后适量应用抑制胰腺外分
泌药物。穿刺部位用生物蛋白胶封闭穿刺部位以减少
放射性内脏损伤、肿瘤细胞种植及 125 I粒子游走的可能。
总之 ,对手术难以根治的腹腔恶性肿瘤病灶做减瘤
手术以后 ,残余病灶植入放射性粒子具有安全、微创及
并发症少的优点 ,但仍有可能发生严重并发症 ,故临床
实践中应不断探索 ,严格掌握植入指征 ,以提高疗效。
参考文献 :
[ 1 ] 王俊杰 ,唐劲天 ,黎功. 放射性粒子近距离治疗肿瘤 [M ].
北京 :北京大学医学出版社 , 2001: 1232132.
[ 2 ] GasparL E, Zamorano L J, Shamsa F, et al. Permanent 125iodine
implants for recurrent malignant gliomas[J ]. Int J Radiat Oncol
Biol Phys, 1999, 43 (5) : 9772982.
[ 3 ] Martinez Monge R, Nag S, N ieroda C A, et al. Iodine2125
brachytherapy in the treatment of colorectal adenocarcinoma
metastatic to the liver[ J ]. Cancer, 1999, 85 (6) : 121821225.
[ 4 ] 秦明秀 ,刁国平. 临床介入核医学 [M ]. 2版. 天津 :天津科
学技术出版社 , 1997: 26230.
[ 5 ] 李力军 ,高宏 ,封国生 ,等.放射性粒子 125 I与缓释化疗粒子
联合应用靶向治疗复发性直肠癌 [ J ].中国实用外科杂志 ,
2004, 24 (10) : 6122613.
[ 6 ] Lee W , Daly B D, D iPetrillo T A, et al. L im ited resection for
non2small cell lung cancer: observed local control with imp lan2
tation of I2125 brachytherapy seeds [ J ]. Ann Thorac Surg,
2003, 75 (1) : 2372242; D iscussion: 2422243.
[ 7 ] 杨国凯 ,罗开元 ,杨镛 ,等. 125Ⅰ粒子永久性植入组织间治疗
胰腺癌的临床
[ J ].临床外科杂志 , 2003, 11 (2) : 92293.
[ 8 ] RalfW ,Martin TlhelmntW. Chemoradiation for dactal pancer2
atic carcinoma; p ricip lles of cobining Chemotherapy with radi2
ationg, definition of target volume and radiation dose[ J ]. Pan2
creas, 2005, 6 (3) : 2162230.
[ 9 ] 李力军.现代高新技术治疗恶性肿瘤 [M ]. 北京 :人民军医
出版社 , 2003: 2842291.
[ 10 ] Bernard S,Vynckier S. Dosimetric study of a new polymer en2
cap sulated palladium2103 seed [ J ]. Phys Med B iol, 2005, 50
(7) : 149321504.
[ 11 ] 李凯 ,陶京 ,熊炯 ,等. 姑息手术结合术中碘 125粒子植
入和术后化疗治疗晚期胰腺癌 [ J ]. 中华普通外科杂志 ,
2007, 22 (2) : 1042106.
[ 12 ] B renner D J. Radiation biology in brachytherapy [ J ]. J Surg
Oncol, 1997, 65 (1) : 66270.
(收稿时间 : 2008201212 修回时间 : 2008202223)
肠系膜静脉血栓形成 10例误诊分析
迟鹏 1 ,李岩 2 ,柳钢 1 (11鞍山市中心医院 ,辽宁 鞍山 114001; 21中国医科大学附属盛京医院 ,沈阳 110004)
[摘要 ] 目的 :分析肠系膜静脉血栓形成 (MVT)的误诊原因 ,探讨防范误诊对策。方法 :对我院 2000年 5月~2006年 5月 10例
MVT的临床资料进行回顾性分析。结果 : 10例 MVT中 ,误诊为肠梗阻 6例 ,急性胰腺炎 2例 ,上消化道出血与胆囊炎、胆石症各
1例 ;误诊时间 6~8天 ,均经手术及病理确诊。结论 :MVT发病率低、临床表现不典型、缺乏特异的诊断手段是导致误诊的主要
原因。提高对本病的认识 ,对可疑患者选用特异性检查手段 ,是减少误诊的关键。
[关键词 ] 肠系膜静脉血栓形成 ;误诊 ;肠梗阻 ;胰腺炎 ;消化道出血
[中图分类号 ] R572. 3 [文献标识码 ] B [文章编号 ] 100223429 (2008) 0620015202
肠系膜静脉血栓形成 (mesenteric venous thrombo2
sis,MVT)是少见的肠系膜血管性疾病 ,近年发病有增多
趋势。本病发病缓慢、症状不典型、早期体征不明显且
缺乏特异性医技检查方法 ,易误诊。文献报道 ,本病术
前误诊率为 90% ~95% [ 1, 2 ]。我院 2000 年 5 月 ~
2006年 5月收治 MVT 12例 ,其中 10例误诊 ,误诊率
83% ,现
如下。
1 临床资料
111 一般资料 本组 10例 ,男 8例 ,女 2例 ;年龄 45~
74岁。合并门脉高压症 4例 ,腹腔感染、静脉炎各 2例 ;
脾切除术后 2例。
112 临床表现 表现为渐进性腹痛 8例 ,急性腹痛
2例 ;伴恶心、呕吐 8例 ,腹泻与呕血、便血各 1例。4例
有腹膜刺激征 ,查体可见腹部膨隆、压痛与反跳痛 ,移动
性浊音阳性 ,肠鸣音减弱或消失。4例术前行腹腔穿刺
抽出暗红色液体。10例末梢血白细胞 ( 16~23) ×
109 /L ,中性粒细胞平均 0. 86,淋巴细胞平均 0. 14,血小
板 (120~392) ×109 /L。6例摄腹部 X线平片均提示肠
腔积气、积液。5例行 B超检查示 : 4例腹腔积液、肠腔
胀气 ; 1例胆囊增大、壁厚毛糙 ,其内可见多个结石。
2例血、尿淀粉酶升高 ,血淀粉酶为 98 U /L、126 U /L,尿
淀粉酶为 350 U /L、522 U /L。
113 误诊情况 术前误诊为肠梗阻 6例 ,急性胰腺炎
2例 ,上消化道出血与胆囊炎、胆石症各 1例 ;误诊时间
为 3~8天。
114 治疗与预后 本组均经手术探查及术后病理检查
证实为 MVT,行长度不等的肠切除术。8例治愈 ; 2例术
后再次发生 MVT,再次手术时发现回肠部分肠管坏死 ,
·51·
经积极治疗无效 ,死于中毒性休克。
2 讨论
211 误诊原因分析
21111 临床表现不典型 :缺乏特异性临床表现是 MVT
术前误诊率高的客观原因。该病发病缓慢 ,常有数日至
数月的腹痛、腹胀、恶心、腹泻等前驱症状 ,腹部体征轻
微 ,各项医技检查也常无特异性改变 ,此时易误诊为胃
肠炎或胆囊炎 ,本组即有 2例分别误诊为胆囊炎、胆石
症。随病情进一步发展 ,症状多突然加重 ,腹痛剧烈 ,呈
持续性 ,但疼痛定位不准确 ,可伴腹胀、恶心、呕吐、便
血 ,无明显肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激征。随着肠
管血液回流障碍的逐渐加重 ,肠壁水肿、渗出 ,继发腹膜
炎并出现相应腹膜炎体征 ,此期患者病情发展快 ,变化
多 ,若对本病认识不足 ,加上医技检查项目及诊断水平
的限制 ,很容易误诊为肠梗阻、胰腺炎等疾病 ,本组有
8例误诊为此类疾病。
21112 缺乏特异性诊断手段 :本组均以急腹症就诊 ,常
规检查无特异性 ,对诊断帮助不大。超声检查受肠内气
体干扰 ,对医技检查人员的技术及经验要求较高 ,如警
惕性不高 ,容易漏诊。对比增强 CT扫描对本病有较大
的诊断价值 ,但有时病情不允许 ,或因影像学医师阅片
经验不足、对 MVT缺乏警惕而致漏诊。选择性肠系膜
上动脉造影能发现血管栓塞部位 ,可为本病提供较为明
确的诊断依据 ,但需复杂的仪器设备、较高的操作技术
和一定的临床经验 ,当病情危急的情况下 ,多数患者因
机体状况差不允许进行此项检查 ,无法达到早期诊断的
目的。本组有 3例术前拟行肠系膜血管造影检查 ,因患
者机体状况而未进行。
21113 对本病认识不足 :MVT的发病率低、症状重 ,误
诊率和病死率高 [ 3, 4 ] ,临床医师对本病缺乏认识 ,仅依据
有肠鸣音亢进、血象及淀粉酶升高、B超及 X线腹平片
提示肠腔积液积气而做出诊断 ,忽视发病前伴随的其他
疾病及发病诱因 ,未对其病因做深入追究 ,以致误诊。
21114 忽视鉴别诊断 :本组误诊为肠梗阻的 6例均有
类似肠梗阻的临床表现 , X线透视和立位腹部 X线平片
均发现膈肌抬高 ,肠管扩张积气、积液及液平 ,早期给予
胃肠减压、抗感染、补液及对症处理 ,均未能控制病情 ,
以致出现明显腹膜炎体征 ,而行剖腹探查后明确诊断。
MVT后 ,血流速度减慢 ,直至完全中断出现绞窄性肠梗
阻 ,在临床表现上有一个发展变化过程 ,而急性肠扭转
因肠系膜动、静脉血流同时阻断 ,早期即可出现剧烈腹
痛、恶心、呕吐等典型症状。本组误诊为急性胰腺炎的
2例 ,血常规及血、尿淀粉酶出现异常 ,但均小于正常值
的 5倍 ,有文献报道 MVT淀粉酶可升高 ,但很少达到大
于正常值 5倍的诊断
,可能与肠道黏膜淤血、水肿 ,
导致肠黏膜屏障功能减弱 ,肠道细菌产生的淀粉酶吸收
入血有关 [ 5 ]。另外 ,急性胰腺炎腹痛可向腰背部呈带状
放射 ,有时呕吐较频繁 ,水肿型患者可仅有腹痛 ,无腹肌
紧张与反跳痛 ;而 MVT腹痛多为阵发性绞痛 ,发生肠坏
死时可出现弥漫性腹痛及腹膜炎体征。本组 2例按急
性胰腺炎治疗后症状无缓解 ,腹胀、腹痛持续加剧 ,行剖
腹探查后明确诊断。
212 防范误诊对策
21211 提高对 MVT的警惕性 :对于不明原因的剧烈腹
痛、腹胀及早期体征不明显的患者 ,同时有以下特征之
一者 ,应高度警惕本病 : ①各种原因引起的门静脉高压 ;
②腹部手术和外伤后 ,尤其是脾切除术后 ; ③腹腔内感
染 (阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎、脏器穿孔等 ) ; ④合并四肢
深静脉血栓形成 ; ⑤孕产期血液高凝状态 ; ⑥口服避孕
药、便秘或有下肢血栓性静脉炎等。
21212 早期进行医技检查 :选择性肠系膜上动脉造影
对本病有较高的诊断意义 ,并可在肠梗死之前明确诊
断。早期行增强 CT扫描可发现“指压痕征”,病情进一
步发展表现为肠管弥漫性改变 ,周围见大量腹腔积液 ,
肠管可见积气 ,增强扫描时可见肠壁不强化 [ 6 ]。有文献
报道 ,使用螺旋 CT对 MVT检查时 ,通过三维重建可清
楚地发现 MVT的部位及范围 ,准确率达 100% [ 7 ]。另有
文献报道 ,二维超声与彩超检查相结合是诊断急性肠系
膜血管缺血性疾病的有效手段 ,不但可以显示增厚的肠
壁及血管内栓塞物 ,还可全面观察血管腔狭窄甚至闭塞
产生的血流阻力指数增高、局部血流减少 ,从而判断血
管是否完全阻塞 [ 8 ]。
MVT早期诊断困难 ,常在剖腹探查后明确诊断。
临床应提高对本病的认识 ,对可疑患者选用特异性检查
手段 ,早诊断、早治疗 ,以降低误诊率。
参考文献 :
[ 1 ] 栾景源 ,董国祥. 急性肠系膜血管闭塞的诊治经验 :附 16
例报告 [ J ].腹部外科 , 2001, 14 (2) : 77279.
[ 2 ] 吴小剑 ,兰平 ,覃建章 ,等. 急性肠系膜血管供血不全的诊
断和治疗 [ J ].中国实用外科杂志 , 2002, 22 (2) : 97298.
[ 3 ] 杨树郁 ,齐颖利 ,丁彦彬 ,等. 肠系膜静脉血栓形成 21例诊
治体会 [ J ].中国综合临床 , 2003, 19 (5) : 4492450.
[ 4 ] 隋玉军.肠系膜静脉血栓形成的误诊及手术失败分析 [ J ].
浙江临床医学 , 2003, 5 (6) : 4612462.
[ 5 ] 曾俊. 缺血性肠病 19例临床分析 [ J ]. 现代实用医学 ,
2005, 17 (10) : 6332634.
[ 6 ] 张晓鹏 ,金巨光 ,王海岩. 肠系膜血管栓塞及肠套叠的 CT
诊断 [ J ].中国实用外科杂志 , 2000, 20 (5) : 3142315.
[ 7 ] 张强.急性肠系膜静脉血栓的诊断与治疗 [ J ]. 中国实用外
科杂志 , 2003, 23 (4) : 2002202.
[ 8 ] Rhee R Y, Gloviczki P. Mesenteric venous thrombosis [ J ].
Surg Clin North Am, 1997, 77 (2) : 3272338.
(收稿时间 : 2008202226)
·61·