上消化道出血的程序处理

null 上消化道出血的程序处理 上消化道出血的程序处理 一、确定是否上消化道出血一、确定是否上消化道出血定义：上消化道出血（UGIB）指Treitz（屈氏）韧带近端的消化道包括食管、胃、十二指肠以及胆、胰等脏器病变引起出血，胃空肠吻合术后空肠病变所致出血亦属此范畴。当出血引起外周循环衰竭症状或24小时内输血量逾2500ml称为大出血。null临床现： 特殊表现： 1.呕血（hematemesis）：呕出血液或咖啡色胃物。但需排除咯血和假性呕血。 2.黑便（melena）：排出黑色发亮的柏油样大便，提示出血量在50ml以上。应排除药物（铁剂、铋剂等）或食物（血、肝等）影响。 3.血便 4.隐血便：粪便颜色无明显异常。经特殊方法（隐血试验）可证实其中含有血液。 nullUGIB一般表现为呕血和（或）黑便。幽门以上病变出血常呕血，呕血者多伴黑便，黑便者可无呕血。空回肠出血常表现为黑便。当UGIB速度快、出血量大，也可便血，患者可休克。 null一般失血表现 1. 急性周围循环衰竭：头昏、心悸、冷汗、口渴、黑朦、晕厥、血压下降、甚至休克。 2.急性失血后贫血：面色苍白、心动过速、四肢无力等。但出血24小时后，外周血和细胞计数、血红蛋白、红细胞压积才下降。 二、估计出血严重性并作出相应处理二、估计出血严重性并作出相应处理估计血流动力学状况 卧位时收缩压<11.9Kpa，Hr>120次/min， 估计血容量丧失25%。须取头低足高位，建立两条静脉补液通道，快速补液扩容；吸氧。 仰卧位时血压正常，直立后收缩压<11.9Kpa，估计血容量至少丧失15%20%；改变体位后血压变化幅度逾1.3Kpa和（或）Hr>120次/min，提示血容量丧失10%15%。处理同前。 估计有无活动性出血 就诊时活动性出血者预后不良，病死率高23倍。 提示活动性出血指征：①继续呕血；②便血，特别是有较大新鲜血块；③胃管抽吸到鲜血或咖啡色胃内容物；④内镜下观察到活动性出血。 估计患者 基础健康状况 了解有无糖尿病，慢性心、肺、肝、肾、脑血管疾患，血液病等。 三、获取现病史、既往史、体检及资料三、获取现病史、既往史、体检及实验室资料 包括此次消化道出血的特点、诱因，本人及家族消化道疾病史（消化道溃疡、肿瘤、及血管发育不良等），以往放射学、内镜、手术证实的胃肠道病史。 静脉补液前留取血标本，测血常规、凝血酶原时间、血清电解质、血型、血交叉和肝肾功能试验等。 留置胃管。四、止血的经验性治疗四、止血的经验性治疗1. 一般治疗 冰盐水或去甲肾上腺素盐水口服 孟氏液口服 凝血酶、云南白药口服 巴曲酶（立止血）肌肉或静脉注射 氨甲环酸静脉注射或滴注 氨甲苯酸（PAMBA）静脉注射或滴注 维生素K肌肉或静脉注射 null2. 门静脉高压相关性出血的治疗——降低门脉压 血管加压素及其类似物 生长抑素及其类似物 3. 非门静脉相关性出血的治疗——提高胃内pH值 H2RA PPIs 五、病因诊断—紧急内镜检查五、病因诊断—紧急内镜检查适应证：原则上急性上消化道出血患者 应接受紧急内镜检查。主要指 征为高度怀疑EUB、不明原因 的再出血、手术风险大的术前 检查以及休克、体位性生命指 征改变、输血量大、HCT<30% 的患者（须在纠正后进行）。 null禁忌证：AMI、室性心律失常、严重的 慢性肺病、血流动力学尚不稳 定（以上为相对禁忌），患者 不合作或拒绝、急腹症、有严 重基础疾患尚未得到有效处理 则为绝对禁忌证。 约95%显性出血患者可经内镜检查明确病因。紧急内镜检查的并发症并不高于一般内镜检查。 null内镜下估计出血持续或再出血的危险性 内镜所见 出血危险性（%） 食管静脉曲张出血 50~60 消化性溃疡 活动性渗血、滴血或喷血 75 ~85 可见非出血性的血管 50 红色或黑色斑 5 ~10 溃疡底部清洁 0 ~ 1 六、决定性治疗六、决定性治疗1. 药物治疗 2. 内镜治疗 前提：全身综合治疗，生命体征平稳， 神志清醒，能够合作；操作医生 内镜技术娴熟。 方法： 非门静脉高压性出血 物理学方法： （1）压迫法；（2）钳夹法； （3）电凝法；（4）微波法； （4）热凝探头法； （5）激光法 等。null化学方法：（1）注射乙醇；（2）注射高渗盐水；（3）注射去甲肾上腺素生理盐水；（4）喷洒凝血或缩血管药（如凝血酶、去甲肾上腺素、孟氏液等）；（5）喷洒中药（如复方五倍子液、阿胶、白芨、三七等）；（6）局部保护剂（如硫糖铝混悬剂）；（7）注射硬化剂。 null食管胃底静脉曲张出血： (1) 硬化治疗； （2）套扎治疗； （3）注射组织胶。null3. 介入治疗 （1）选择性动脉内药物灌注术； （2）选择性动脉内栓塞术； （3）经颈静脉肝内门体分流术 （TIPSS）。 4. 外科手术治疗 七、预后七、预后与病死率有关的危险因素： 年龄、伴随疾病、凝血障碍、免疫抑制、出血严重程度（血流动力学后果及输血量）、住院期间活动出血或再出血、内镜所见（动脉性喷血、EUB）等。null伴随疾病与消化道出血病死率的关系 伴随疾病 病死率（%） 肾病 29.4 急性肾功能衰竭 63.6 肝病 24.6 黄疸 42.4 肺病 22.6 呼吸衰竭 57.4 心脏病 12.5 充血性心衰 28.4 附：少见的上消化道出血病因附：少见的上消化道出血病因（一）、西瓜胃（watermelon stomach;胃窦血管扩张症，gastric antral vascular ectasia,GAVE) 一般情况 年龄：50~90岁，70岁左右居多。 临床表现 黑便、隐血便、缺铁性贫血。 内镜特点 位于胃窦，偶及近端，西瓜条纹（虎 纹），平坦、略隆，向外辐射，自发 出血。null黏膜活检 小凹增生，黏膜固有层纤维肌 性梭状细胞增生，黏膜及黏膜下毛 细血管扩张，局部血栓形成。 发病机制 不明，多为特发性，也可合并 肝硬化、PBC、硬皮病等。近年发 现本病可并发胃窦鳞腺癌。 null治疗 H2RA及PPI无效。 糖皮质激素有效，但不推荐。 内镜下激光治疗（40~60 W，固定脉 冲0.5sec；1~3次，治愈率>90%）。 手术切除胃窦。 null（二）黏膜下恒径小动脉（Dieulafoy血管畸形） 发病机制 胃黏膜下异常动脉扩张→胃黏膜表 面受压→溃疡→动脉受侵→大出血 部位 好发于贲门下6cm内，尤小弯、后壁、 胃底区； null临床特点 出血速度快、量大 术前诊断 选择性胃左动脉造影（出血时） 内镜检出率<30% 治疗 选择性胃左动脉插管灌注加压素 手术 null（三）、门静脉高压异位曲张静脉出血 机制 内镜硬化剂注射疗法、门奇断流术后 →门静脉压力更高→门静脉系其它血 管扩张、破裂。 诊断 内镜检查 门静脉造影 null（四）、异位胃黏膜和异位胰腺 可异位于十二指肠、小肠、Meckel憩室内、胃壁内 约20%并发慢性复发性少量出血 往往需手术探查方能诊断 （五）、小肠出血 有时误为上消化道出血