粘液性水肿的病理生理机制

荔 f9洳 够儇下 。 内分泌病 ‘ ／’ 粘液性水肿的病理生理机制 k f 、j一 济宁医学院附属医院(272129) 于学勇 戴建华 。马 惠 综述 崔国敏 审接 墒 粘液性水肿 (myxedema)是由于甲状腺机能低下所 引起 的全身性 水肿 。约 5s 的 甲减 患者发生全身性水 肿 ，而 面部、手背 、舌 水肿 以及胸腔 和心包积液 更为常 见。水肿的特点是高蛋白含量 且只能被 甲状腺激 素替 代所纠正 。 1 粘液性水肿 的基本病理生理变化 甲状腺激 素对全身有广泛作用，因此甲状腺激 素缺 乏的病理 生理变化 非常复杂 其 主要 是 u ①基础 代谢率降低}②粘多糖在皮下、牯膜下和 内皮下间隙聚 积 }③血清胆 固醇水平升高，其发生与胆固醇代 谢降低 有关 ④贫血 i⑤高胡萝 素血症 ；@肾排 出钙镁减少 由于粘多糖在血管内皮下沉积，以及毛细血管壁屏障功 能降低 ，血浆蛋 白和血清漏 出，从而弓『起水肿和 循环障 碍。淋巴管也有同样的病理改变，导致体液和蛋 白回流 异常 。因此 ，粘液性水肿又称为淋巴性水肿 ]；甲减时粘 多糖沉积同 甲状腺激素降低有 着密切相关性。如成纤维 细胞体外培养时，在无 T3状态下透 明质酸 合成增加。缺 碘时 ，大 鼠组织中透明质酸的半衰期 延长 1倍 。在无甲 状腺素时培养人戒纤维细胞 ，透 明质酸迅速积 聚，合 成 速度明显增加 州]。因此 ，T 缺乏所致的血浆蛋 白和血 清渗人到 闻质中是粘液性水肿发生的主要机制 。近年 来 ，T；T。缺乏的下述病理生理变化 受到重视。 2 总体水I-加和体内总体交换钠增加 甲减时总体水增加 可以发生在血容 量正常甚至减 少时。这些变化一方面是由亲水力强的钠结合氨基葡萄 糖沉积所致 ，另一方面由于 自由水清除力降低所 致 甲 减患者 ADH 升高 卅]，且不能被水 负荷 所抑制 。引起 ADH升高的因素有 ：去 甲肾上腺素升高、心输 出量减少 和循环血容量 减步 。但 甲减时 ，水排泄延迟不能被 ADH 抑制剂(如乙醇、二苯基海 因)所纠正 ，提 示 ADH 升高 不是甲减水排 泄异常的惟一原因Do,n~。巳有报道，甲减 时 肾脏对 ADH的敏感性降低。如 甲状腺切除动 物需要 更高的血清 ADH，才能与对照组尿渗透压相 同 。甲 减大 鼠肾髓质切片cAMP对 ADH刺激敏感性差。甲减 患者水排泄能力降低主要与心血管和 肾功能改变有关 。 3 心血蕾功麓和肾功健在甲减时的改变殛其对水排泄 的影响 甲减 时总体血容量减步 ，收缩期循 环阻力增 加 ，由 此导致 肾血流量减步和 肾小球滤过率降低 。由于 肾脏 中 有 T T 特异核结合 蛋白，所 以甲减时肾小管功能也受 到影响 ，主要包括 ：①Na 一K 一ATP醇活力 降低 {@ 激素依赖 性腺苷酸环化酶活力降低 }③Na 一}。十变换 能 力降低 ；④Na 偶联 L一组 氨酸转运 减少 ；@Na 依赖的 碡转运减少 }@Mg 捧泄减少 1985年 Barlet荨人应用 显撤分离技术 ，测定 了甲状腺切除兔 ATP酶的 活力 ，结 果显示 ：近 曲小管 和集合管处醇的活力降低。但 尚不清 楚该异常是 由 T。缺乏 直接 引起．还 是 甲减 时 GFR 降 低，Na 对肾小管负荷 降低的幔适 疵。 4 甲状臆素 的生 化作 用置 Gmaves病粘液性水肿 的发 生机制 由于甲减时存在着 T 缺乏的直接效应和间接的器 官变化。粘液性农胂是 由多个相互关联因素所致 。近年 来 ，甲状腺 素磁细 胞间质 、细胞 面 及细胞 内蛋 白质 的生化效应受到重视 研究表明：T 影响神经酸质蛋 白 和细 胞外 间质的纤连 蛋 白表 达，弓『起 srromelysin和上 皮细胞中蛋 白水解醇分泌 ，促进 型肢原自明肢裂解活 力：甲 时患者血清中肢原 I／IV肽降低 “～ 。T。T 降 低心肌间质成纤维细胞肢原 mRNA表达 。T 降低小 鼠 心肌纤维蛋 白和胶原 mRNA表达 。T 能调整星形胶质 细胞结构，并调节 其散丝 、细胞表面整合素受体与细胞 外基 质蛋 白的相互作用。甲状腺素也影响细胞的生物合 成 ，如许多细胞外基质蛋 白、细胞表面蛋 白、细胞 内蛋白 的合成与更新 。其中一些作用在促进粘液性水肿发生中 具有重要作用。 大约 5 Graves患者发 生粘液性水肿 。临床上常表 现为胫前和足背局限性紫红色斑块或融合硬 结。该局限 性粘液性水肿 ，常伴随 Graves眼病发 生。胫前粘液性水 肿与血清 甲状腺素水平无关 ，患者血清中常检 出长效甲 状腺刺激素或 TSH 受体抗体 。目前认为 TSH受体在皮 肤和球后成纤维细胞上表达 ，对 Grave s病眼病发 生发 挥着重要作用-- ¨ ]。Grave s患者可能产生影响结 缔组 织代谢的异常 球蛋 白引起的 局部粘液性水肿。研 究 表明 ，患者 IgG能刺激皮肤成纤维细胞 合成前胶原ll 。 参 考 文 献 1 Casto~F、et ．JCliaGastroem erol，1991．I3：41i～ 4i4 2 VAN Lancker JL，et New Yock、sDdnger、1976t423～ 534 3 Parring HH ，et aI1N Engl JMed，1979t301『460~ 465 4 Smith TJ，et a1．J Clln Invest，1982，70『1O66～1073 5 Smith TJ．et a1．End ocrino]，1981，108：2397～ 2399 6 Smith TJ．A Fur~amen a a Text、1991，989～ 992 7 Chinitz A， a1．Arch Int M ed．1965，¨ 6 671～ 874 8 GoldbergM ．ct A皿 IntM ed，1962．55：12O～ 130 9 Petinger W At时 aL N Engl M edt1965，272：352～ 364 10 Flchman M P．et a1．Arch Neurolt1970，22：4S～ 53 11 Loha chan C，et aI．Clin Res、1970，18：508A i2 Se；f SM 、et a1．Metabolism ．1979，28：137～ 143 13 K[eeman CR，et a1．The kidneys and electro tc metabolism in hypothyroidlsm ，1991，1009～ 1016 14 TrentinAG ，et a1．N r p。rt，1995．6{203～ 296 15 Lopez-- BarahonaM ，et a1．Embo J，1995．14：i145～ 1i 56 16 Invi T，et a1．Clin Chim Aeta，1992，205 i8i～ i86 i7 KpLss JP，n 日Lj Clin Ead~rlnd Me bo．1964，24 1O∞ 一】叫8 16 Kriss JP．Autoimmune thyroid disease．Pathogenesis and tr~tment of pretlbla]my~ederma．Endccriunal M etab Ctin N Am ，1987t16：409～ 415 19 Shishiba Y，et aI Acta End ocrin ，1992，127：44～ 51 日 期 一 私 第 敝 一 卜 维普资讯 http://www.cqvip.com