胫骨平台骨折

一、解剖：解剖： 1、骨： ①内侧平台相对较大，从前向后、从内向外都是凹陷的；外侧平台相对较小，从前向后、从外向内都是凸起的。外侧平台高于内侧平台，这一点一定要记住；另外，从前向后胫骨平台有大约10°的倾斜。这两点会知道临床螺钉打入的方向。 ②内外侧平台被胫骨的髁间隆起分开。髁间隆起有内外两个结节。前交叉韧带附着于前内侧结节的前方，后交叉韧带附着于后侧髁间区并延伸到干骺端的后侧面。 ③胫骨结节可以用来定位手术的入路。它位于平台下2——3厘米处，为髌腱附着。髂胫束沿着胫骨外髁展开，附着于Gerdy结节上。 2、软骨：每侧平台都被一个半月形的纤维软骨覆盖，它们通过半月板胫骨韧带-冠状韧带附着于胫骨上。 二、损伤机制： 1、胫骨平台的损伤常由于： ①由外向内（造成外翻畸形，典型的保险杠骨折）或者由内向外（造成内翻畸形）的侧方暴力——剪切力； ②轴向暴力——压缩力； ③轴向和侧方暴力混合。临床上产生最常见的劈裂骨折、压缩骨折或两种皆有的劈裂压缩骨折。 2、单纯的劈裂骨折更常见于年轻人。年轻人软骨下骨较坚固，能抵御压缩应力，但不能抵御剪切应力；随着年龄增长，骨质密度下降，对压缩应力的抵抗力也逐渐下降。50岁以后劈裂加压缩骨折更为常见，甚至可以由低能量损伤引起。 3、暴力的大小不仅决定骨折的粉碎程度，还决定关节的移位程度，并相关周围软组织的损伤程度。例如：外翻应力导致外侧平台的骨折合并内侧副韧带和内侧半月板的损伤。 三、损伤结果： 1、ORIF在胫骨平台骨折的重要意义： ①膝关节周围损伤后如果单纯管型石膏固定，超过3周会造成不可接受的关节僵硬，理疗对其毫无作用。 ②塌陷的关节骨块没有任何软组织联系，牵引不会使其复位。因此，只有关节内骨块被解剖复位，下肢的力线被恢复（只有通过ORIF），并且早期主动活动，主要的并发症才会避免。 2、创伤性关节炎：关节面的压缩和劈裂都会导致轴向力线的偏斜，而关节面的对合不良也会导致力线偏斜。两者还会导致关节不稳（侧副韧带损伤也会导致关节不稳）——关节对位不良、轴向力线的改变、不稳定三者可单独或同时作用，导致出现创伤性关节炎。 3、胫骨平台骨折常合并严重的软组织损伤，例如半月板、侧副韧带、交叉韧带等。 4、外侧平台骨折很少合并血管神经的损伤，而内侧平台骨折由于其强大的暴力存在，经常伴有自行复位的膝关节脱位，故常合并腓总神经和腘血管的损伤。动脉损伤很少表现为出血，通常为由于血管完全撕裂或者一个急性血栓形成所致的急性堵塞。胫骨平台骨折，尤其是延续到骨干的骨折，会由于血肿导致骨筋膜室综合症。 四、分类：   在北美最广泛使用和接受的胫骨平台骨折分类是Schatzker分类。一般情况下，这6类骨折严重性逐渐加重，不仅反映了增加的损伤能量，而且有更加严重的预后。   Ⅰ型：外侧平台单纯楔形劈裂骨折。   常为弯曲和轴向暴力作用的结果。常发生于年轻人，不易合并关节压缩，有时合并半月板边缘的撕裂或者半月板陷入骨折间隙内。   骨折块移位的方式有三种：骨块向外侧移位，导致关节面增宽，甚至半月板陷于其间；骨块向下移位，导致关节面不平整；骨块即有向下也有向外移位。 由于此类型常发生于年轻人，一旦移位不能接受（增宽或移位大于4毫米），均应积极手术干预。    Ⅱ型：外侧平台的劈裂和压缩骨折。   损伤机制通常同Ⅰ型，只是患者年龄偏大，平均超过50岁。此年龄段软骨下骨较弱，受到关节冲击后除了造成劈裂或楔形骨块外还有外侧平台残留部分的关节面的压缩——可位于关节面的前侧、后侧、中央。   关节内嵌压的骨块引起的关节面的压缩和缺损将作为永久性关节缺损保留下来，从不被纤维软骨所覆盖。   通过测量内侧平台最低处和外侧平台最低处之间的垂直距离来估计平台压缩的程度。如果外侧平台压缩超过4毫米就会导致关节对合不良、膝外翻和不稳定。   膝关节功能受影响的程度取决于外侧平台的增宽程度和外侧平台中央压缩的程度。    Ⅲ型：单纯外侧平台的压缩骨折。   与Ⅱ型相似，常发生于55~60岁的人群，骨质疏松更明显。这是最简单的一种骨折，关节的稳定性较好，预后较佳。   关节面的塌陷部位可能波及到关节面的任何一个部分，但通常是中央或外侧。   稳定性可以在麻醉下检查，分别在伸直和不同的屈曲下进行，外翻≤5~8°则可保守治疗。    Ⅳ型：内侧平台骨折。   除了老年人外，常由强大暴力导致。可能是劈裂或者压缩骨折，是平台骨折中预后最差的一种。   内侧平台常合并髁间棘的撕脱骨折，提示一个或两个交叉韧带断裂。骨折线常存在于外侧髁间棘的外侧关节面，合并外侧平台的塌陷骨折。   内翻应力还经常导致外侧副韧带复合体断裂，甚至导致腓总神经和腘血管的损伤。腘血管早期损伤可能是非阻塞的，所以应进行反复的神经血管功能检查，以评价动脉的完整性。有后侧劈裂的内侧平台骨折，可引起股骨髁部的向后半脱位，更增加了关节的不稳定——此骨块是保持膝关节稳定的关键骨块，必须优先复位坚强固定。   此型骨折实际上已经有膝关节的脱位存在，只是这种脱位已在照相前复位。此型骨折的不良预后一部分是由骨折本身引起，更主要的合并的软组织损伤所致。    Ⅴ型：双髁骨折。   双侧平台都承受轴向的冲击力，通常不发生关节面的压缩（但也不能完全排除）。   预后取决于骨折是由关节面处劈开，还是从负重区以外的髁间棘处劈开。   双髁骨折常发生断端的短缩，导致双髁增宽，两侧的软组织铰链松弛，从而产生轻微的内翻或外翻。对于年轻人或重体力劳动者，这种不稳定会严重影响关节的功能。因此如果年轻患者，骨折发生移位，应进行手术干预。    Ⅵ型：关节面骨折合并干骺端和骨干完全分离。   是最复杂的骨折，常由高能量导致，骨折类型多样。   这种骨折还经常合并膝关节周围的软组织损伤、骨筋膜室综合症和神经血管的损伤。 髁间棘撕脱骨折如果合并高能量的胫骨平台骨折，尤其是Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折，一定要警惕。固定平台骨折的同时，髁间棘要一并固定。 HYPERLINK "http://i.0dxy.cn/upload/2009/11/01/35158822.png" \t "_blank" 五、评估（诊断）：   （1）、病史：病人很难清楚的描述损伤的机制，但是询问病史可以让我们知晓是低速还是高速损伤；受伤的方向和导致的畸形；患者对治疗的期望值。   （2）、体格检查：极其重要，而临床中最易忽略。1、它是判断局部软组织损伤的最精确的方法：应重点注意软组织的完整性以及是否存在水泡、擦伤和潜在的脱套样损伤——深部的挫伤、血肿的形成和皮肤皱纹的消失。2、它是评价肢体神经功能状态最精确的方法，并且是判断血管损伤和侧副韧带损伤最迅速的方法。反复检查足背动脉、反复判断小腿任何一个间隔的肿胀、肌肉的被动牵拉痛。极力推行臂髁指数。   （3）、影像学检查： 1、X线检查：A、标准的正侧位是不够的，必须增加内外斜位像——关节压缩的位置和程度在斜位上最清楚。内侧斜位适宜观察外侧平台，外侧斜位适宜观察内侧平台。B、如果平片显示有内侧平台骨折或者双侧平台骨折，医生应高度警惕可能有关节周围软组织损伤，而且应该重新进行彻底的体格检查。C、如果手术治疗，牵引下的X线片必不可少。它可帮助确定是否存在韧带牵引下的骨折复位，也有助于切口的选择。 2、CT检查：轴位、冠状位、矢状位的三维CT已经取代了断层摄影。它使医生能系统地三维重建骨折的形态，描绘出髁部骨折线的位置和范围以及关节内碎裂骨折与塌陷的部位和深度。牵引下的CT更有价值。 3、MRI：Ⅱ型、Ⅳ型骨折伴发软组织损伤较高，内侧副韧带损伤最常见于Ⅱ型骨折，半月板损伤最常见于Ⅳ型骨折。故MRI在软组织损伤的诊断上有很大的优越性。 4、动脉造影：只要有动脉损伤的可能性，均应行动脉造影。动脉的一个初期的撕裂伤可能已经存在，但没有可见的临床体征，手术期间即可造成危及肢体存活的闭塞性血栓。这种损伤最易发生在Ⅳ型骨折中，然而各种高能量损伤均可导致一过性膝关节脱位的发生甚至损伤血管。故在Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型骨折时要降低动脉造影检查的门槛。 六、治疗：   （一）理念的改变：1、原来手术结合石膏固定最终导致比单纯使用石膏更严重的关节僵硬随着新技术和新固定材料的出现改变为坚强而稳定的固定和早期不负重活动；2、合并软组织损伤的高能量骨折的处理有原来的保守治疗改变为有限切开、间接复位、抗滑动固定的概念；3、当软组织有严重损伤时立即切开复位固定是由风险的，这时应使用跨越损伤区域的外固定支架来恢复肢体的力线和稳定性，以利于软组织愈合——典型跨越范围从股骨干到胫骨干，待软组织损伤修复后，在健康的组织上通过一个安全的切口进行手术。   （二）闭合性与开放性治疗的指征：1、任何一个关节骨折的治疗目的都是：保存关节的活动度、关节的稳定性、关节表面的对称性和轴向力线、减轻关节疼痛、防止术后的创伤性关节炎。因此，以下四个主要因素决定胫骨平台骨折的远期预后：①关节面的压缩程度；②髁部骨折的范围和分离的程度；③骨干-干骺端的粉碎和分离的程度；④软组织的损伤程度。2、在处理关节内骨折时，必须努力获得关节面的匹配和最大的关节接触面。同时还要努力矫正关节力学轴线的紊乱，以防止某一间室负荷过重。新的重建技术（新鲜的骨移植、半关节表面成形术和全膝关节成形术）都依赖于正常维持力学轴线。因此，最初的骨折治疗应该恢复并保持正常力线，以避免对二次手术重建造成影响。3、关节内的嵌压骨折块引起的关节面的压缩和缺损将作为永久性缺损保留下来，并且从不为纤维软骨所填充，故牵引治疗并不能恢复正常的关节对合和力线，需要手术处理。   （三）治疗原则：1、任何导致关节失稳的胫骨平台骨折均需要切开复位内固定；2、只有通过切开复位才能最大限度恢复关节的匹配度；3解剖复位和坚强内固定对关节软骨的再生非常重要；4、如果骨折本身或者软组织损伤复杂性超过了术者的治疗能力，骨折必须行骨牵引加早期活动来治疗——石膏固定超过四周是毁灭性的；5、如果常规的治疗是禁忌的，作为选择，可先早期复位固定关节损伤部分，待条件恢复后再处理干骺端骨折；6、如果需要延期，最好应用外固定支架临时固定（如果没有外固定支架则需要选用下肢的持续骨牵引；记住，不能使用石膏作为处理胫骨平台非手术治疗的准备——较长时间的非手术治疗会使断端松质骨发生愈合，后期处理会极为困难。）——容易处理和恢复软组织。 （四）非手术治疗：1、许多胫骨平台骨折适于非手术治疗：低能量损伤导致的不完全或无移位骨折；患者有严重的内科疾患，不能耐受手术和麻醉的。2、方法是早期活动并且防止骨折的再移位——膝关节锁定于伸直位1~2周，此后增加活动范围，伤后四周膝关节至少能屈曲到90°，X线显示骨折线消失后方可负重。3、如果在内外翻的应力下从完全伸直到屈曲90°位，运动弧的各个点都没有超过10°的不稳定，则认为此骨折是稳定骨折——有一特例——如果骨折累计平台的后缘，即使内外翻应力下稳定，在额状面也会有不稳定——手术治疗的绝对适应症（额状面超过10°的不稳定是不可接受的）。 七、手术治疗：   （一）治疗的时机：   1、急诊手术：开放骨折、急性骨筋膜室综合症、合并血管损伤。   2、单侧复杂的胫骨平台骨折并不是一种危及生命的损伤，有足够的时间来彻底检查、评估损伤的情况。一般来说，低能量损伤可以一期手术治疗，而对于ⅣⅤⅥ三型骨折，均为高能量损伤，手术时机必须进行调整，比较复杂的骨折尤其是粉碎很严重的骨折最好将手术适当推迟。 3、如果手术推迟时间较长，患肢不要用长腿石膏托或者其他类型的支具进行固定，因为它们可导致骨折发生缩短或者移位。此时，应对骨折进行牵引——但现实是牵引需要更长的卧床日期——现在，最好应用外固定架进行跨关节固定，直到手术为止。当然，外固定架的斯氏针要放置在切口的远端，以不影响下一步手术切口为佳。   （二）术前计划：   通过仔细检查患者和阅读X线片，术者应制定出详细的手术：手术入路、详细的切开复位和内固定步骤——有赖于牵引下的X线片和CT片——包括每个螺钉的准确位置及其作用；每一块钢板的长度及其位置；做好术中透视和植骨的准备。      （三）病人体位：   患者仰卧在可透视的手术台上，膝关节能够屈曲90°，头部略降低，防止身体下滑。C臂应能从手术台的对侧推入，术中拍摄包括髌骨位于膝关节中点的标准正位像。      （四）手术入路：   1、原则：合理的手术入路要求能达到最大范围的显露、最小的创伤、所有重要结构都得以保存——这是先前的手术入路要求。但对于严重创伤的膝关节来说，还要考虑到晚期行膝关节成形术时的切口考虑。故此，原来的三射状（Mercedes切口）、S形和L形切口均被淘汰。   2、切口：现在选用的是尽可能接近中线的直切口。故手术应使用髌前正中切口或髌骨内或外侧切口，取决于主要的骨折线所在位置。直接位于患侧的L形切口虽然创伤较小、显露方便，但如果内固定失败，此切口导致的手术瘢痕会妨碍后续的关节置换。   3、全厚皮瓣：一定要记住，皮肤切口不能直接跨过钢板，皮瓣的厚度要包括皮肤、皮下脂肪、浅筋膜，直接到阔筋膜和股四头肌的扩张部，为全厚皮瓣。   4、半月板：①作用：半月板能将重力散到一个较宽的平面上，起到一个垫子的 ；并且保护已修复的关节软骨，防止已太高的骨折块再移位，并促进软骨的愈合。②故半月板必须保护，绝对不允许为了显露方便而切除半月板。③无论切口在关节囊的内侧或者外侧，关节囊韧带（半月板胫骨韧带）都应在半月板下方水平切开；可用半月板拉钩或者缝线牵开半月板及其附着的关节囊，获得关节表面的充分显露；④显露中如果发现外侧半月板边缘撕裂，可在横韧带处将前角切断，但必须保留残端。然后将半月板向上抬起并牵向外侧，此时可以显露至腘窝处；⑤闭合时修补撕裂和切开的横韧带以及半月板前角，利用现代骨锚定技术可将半月板胫骨韧带重新固定到胫骨表面。   5、髂胫束：切开皮肤后，以全厚皮瓣的形式将皮瓣翻开，屈膝到90°后，髂胫束滑向后方，此时切开关节囊可避免髂胫束的切开；如有必要，也可将髂胫束沿关节间隙水平切开，以利于关节面的显露，外侧副韧带一定要保留；手术结束时丝线将髂胫束重新缝合。   6、后侧骨折显露：①术者应充分认识后侧的劈裂或楔形骨折，最常见于Ⅳ型骨折和其它高能量骨折。②它不能通过前侧的切口来显露和固定，只能直接通过后内侧或后外侧的入路来显露固定。③个别后侧骨折，尤其是骨折的尖端直接位于胫骨干后侧时，病人应采用俯卧位，S形或L形切口直接通过腘窝延伸到胫骨干的后内侧面。腓肠肌腱的内侧头识别后拉向外侧或在腱性区域紧贴其附着处做分离，水平切开关节囊后即可显露后侧胫骨平台的关节面。   7、严重的双侧平台骨折：①如果需要同时进行双髁显露，只有将股四头肌装置向上翻起才能获得这个显露。②记住：这种入路不能行胫骨结节截骨术——在一般情况下，胫骨结节截骨术是非常有用且容易固定的显露方式——严重的双髁骨折中，胫骨结节及其周围可能是唯一完整的前侧皮质骨（一是胫骨结节可能是唯一用来从前向后固定的前侧骨块；另外，本身具有风险，如果皮肤条件不好，此处发生坏死，截断的胫骨结节很容易变成一块死骨。）。③如果需要广泛显露，提倡髌腱的Z字切开显露。④切开髌腱后，显露两髁时不要做骨膜下分离，应通过骨膜外显露或者通过牵开术间接显露复位。⑤手术结束后，切断的肌腱与切开的关节囊和股四头肌扩张部分均应缝合。缝合后在8字张力带钢丝（1~1.2mm）加强保护——具体方法参考髌腱断裂的手术方法——需要注意的是这种方法的钢丝在3个月后容易断裂，需要告知。   8、严重的双侧平台骨折时，一定要先处理相对简单一侧，通常是内侧。   9、复杂的骨折模式中，较好的方法是使用间接复位技术来恢复下肢的力线，并部分恢复骨折对位。最好在屈曲位膝关节的每一侧跨关节使用一个或两个股骨牵开器——使一部分骨折复位——再通过一个有限的正中切口对复位进行调整，而不做进一步的骨折块的剥离。   10、伴有轻度软组织损伤的双髁骨折也可采用两个切口。一般骨折均以外侧平台骨折为主，因此先采用一个直的髌旁外侧切口；外侧平台复位后，根据需要，采用Georgiadis描述的内侧或者内后侧切口—— 建议第二个切口使用骨膜外剥离技术，由术前的CT定位直接达到骨折的中心。      （五）关节复位和骨移植：   1、间接复位：①膝关节的屈曲有利于骨折的复位，在平台的两侧进行牵引也有助于骨折的复位。②牵开器的2枚Schanz针1枚固定在股骨内侧髁上，1枚固定在胫骨最远骨折线远端的前内侧皮质上，在牵引力的作用下将骨折牵开复位——间接复位——术前拍摄X线片或CT片子时做牵引下摄片，可以大概评估术中能使用间接复位（韧带牵引）的程度和复位情况。③优点：间接复位的最大好处是创伤小，将骨折片的失活减低到最低限度；另外，间接复位还能保护周围的软组织，一些大的骨块可以经皮空心螺钉固定。这一概念对ⅣⅤⅥ型骨折非常有帮助，因为高能量带来的复杂骨折常常合并软组织的严重损伤和明显的肿胀。   2、压缩关节面的复位：①被嵌压的关节面最好以整块的形式从下面抬起。如果直接从关节内翘起复位，容易引起骨片的失活和进一步的碎裂，很难固定。②复位时要将骨膜起子插入被压缩的干骺端松质骨的深层，通过缓慢的向上打压，整个骨块就会松动；更换一个宽的骨打入器，并轻轻敲打其尾部，就会将被嵌压的关节面连同下方的松质骨一并逐渐顶起。③关节面复位时要做到轻度过度复位。④关节镜对于平台骨折的复位帮助不大，尤其是ⅣⅤⅥ型骨折，骨折较粉碎而且范围较大，最好要切开直视下进行复位固定；另外，骨折后由于关节面的骨折线和骨干相通，关节镜时的冲洗液有引起骨筋膜室综合症的危险。⑤嵌压的关节面复位后，骨折块有返回干骺端松质骨内的倾向。此时医生有两种选择可以使用：A、向关节面被抬起后所遗留的干骺端空腔内植入大量松质骨和皮质骨——松质骨能较好依据不同缺损的形状来填充缺损，并且用冲击器打压后，松质骨还具有良好的支撑。边缘部分使用皮质骨支撑，松质骨不要用很大的骨块——填充缺损塑性不好，另外抗压不够，不如使用松质骨小骨块进行冲压植骨为好。B、环形挤压平台的边缘，然后用拉力螺钉固定。当用力挤压平台的边缘时，骨折后变宽的平台会回缩到原来的宽度。   3、压缩关节面的固定： ①严禁紧贴软骨下骨放置内固定物：理论上来说，克氏针或螺钉不应该直接插入软骨下骨板内来维持骨折的复位，因为这样会使软骨下骨僵硬，并可能导致关节软骨的退变和骨性关节炎的产生。因此固定钢板或骨折的螺钉或克氏针距软骨下骨至少要有5mm。 ②支撑钢板：对干骺端提供支撑，防止其塌陷和移位的钢板叫支撑钢板。任何钢板经过塑形，适合于干骺端的形状都可以作为支撑钢板来使用。一般来说，内侧平台常使用T形钢板，外侧平台常使用L或T型钢板。经过技术的发展，现在有了低轮廓钢板——钢板的横臂较薄，而纵臂厚度不变，更能方便的放置在胫骨平台的边缘而不影响干骺端的固定强度。 ③支撑钢板使用： A、支撑钢板必须和干骺端的形状完全一致，即使使用先期塑形的钢板，术中有时也需要重新塑形； B、如果钢板有张力或塑形不良，安装后会导致骨折的进一步移位； C、钢板放置伏帖后，第一个螺钉要从钢板的远端固定，其余螺钉从远端向近端依次打入。如果先将钢板的两端固定，一旦钢板不是完全塑形或者有张力，再固定中间螺钉就会导致骨折的移位和畸形。近端的拉力螺钉通常在最后一步从钢板最近端的螺孔拧入，或者从钢板的一旁拧入——拉力螺钉的位置决定于骨折线的位置，而不是钢板的位置； D、位置：固定平台内侧的钢板要放在干骺端的前内侧，并且在内侧副韧带的前方；固定外侧平台的钢板由于受腓骨的影响，钢板轻微倾斜，远端和胫骨的前嵴平行，近端位于后外侧； E、对于Ⅴ型或Ⅵ型骨折，术者一定要先固定骨折较轻的一侧，即先将一侧平台复位，支撑钢板临时固定，然后再重建另一侧骨折。在临时固定时，近侧松质骨螺钉要固定在平台后侧的骨皮质上——因为很多时候，平台后侧骨质是唯一相对完整的骨骼，能承载相当的负荷； F、固定近端时，要先恢复胫骨的长度。很显然，首先恢复的是骨折相对较轻一侧的骨皮质的对合和长度，一般来说，内侧平台骨质较强，可以发生大块骨折移位，但不容易粉碎； G、内侧钢板要相对较短，而粉碎的外侧平台的支撑钢板要足够长，且放置在小腿的外侧。两个钢板作为一个支架将粉碎的皮质骨拢在一起。钢板的近端还可以用螺栓一并固定，将两块钢板连接成一块。 ④对于复杂骨折，有人使用双钢板出现了并发症，所以建议闭合复位固定关节面和干骺端，然后用外固定支架固定干骺端-骨干部。但关节内骨折闭合复位不符合关节内骨折治疗原则，必须切开复位，准确复位和牢固固定，如果台阶移位超过2个软骨厚度，后果是灾难性的。经验在于：A、对于高能量损伤，手术必须推迟，直至软组织愈合。在术中使用间接复位和经皮螺钉固定技术，减少骨片灭火和软组织的进一步损伤；B、开放骨折或合并骨筋膜室综合症的病人，紧急手术，尽快进行骨折的固定——关节面复位后，简单的内固定固定关节面，再用外固定架跨关节固定干骺端以维持肢体长度。待伤口愈合后，再重建干骺端。有时闭合伤口需要旋转皮瓣或游离皮瓣。 ⑤Schanz针固定干骺端容易发生感染，并导致化脓性关节炎，因此，不主张用普通的外固定架单独固定平台骨折，也不主张钢板和外固定架的联合使用固定平台骨折。如果没有条件使用钢板，只能用外固定架做终极固定，所采用的只能是混合外固定架-由一个环形架和一个直杆外固定架组成，近端的环形架通过交叉克氏针（注意：不是Schanz针）固定干骺端，骨折的远端通过Schanz针固定。 ⑥锁定钢板的出现，在一定程度上解决了平台骨折治疗的难题，一块钢板结合的角度稳定螺钉即可解决原来需要的两块钢板。 ⑦在关节重建时使用止血带，既能减少出血，又能改善视野，使关节面能更精确的复位。为减少止血带的使用时间和伤口暴露时间，应在胫骨部分手术开始之前先取髂骨，并将伤口闭合。      (六)不同类型骨折的内固定：   1、Ⅰ型骨折： ①如果有移位≥3mm，即表示为不稳定骨折和不稳定关节，是切开复位内固定的绝对手术适应症。术前MRI可以判断是否有外侧半月板损伤。 ②如果半月板完整，关节面塌陷较轻，麻醉下使用手工内翻力量或者股骨牵开器即可复位。使用大号的点状复位钳（有时需要使用骨盆固定的复位钳）经皮固定，小切口打入导针，经皮拧入2~3枚加垫片的6.5或7.0mm松质骨螺钉——年轻人骨质较硬，单纯螺钉固定即可，老年人合并骨质疏松，使用拉力螺钉后最好结合支撑钢板固定，防止轴向负重或肌肉收缩造成的骨折再移位。 ③螺钉的位置应该在术前即由X线片或CT确定，并且螺钉垂直于外侧髁的主要骨折线。 ④较大的骨折块或者粉碎骨折及有骨质疏松存在时，应使用外侧支撑钢板或防滑钢板固定而非单独使用拉力螺钉。 ⑤非粉碎骨折或小块Ⅰ型骨折生物力学研究表明，单独两枚拉力螺钉与三枚相同拉力螺钉或两枚拉力螺钉加一枚抗滑螺钉相比，有较好的生物特性。   2、Ⅱ型骨折： ①外侧髁有移位的楔形骨折牵引效果出奇的好，但压缩部分只能通过切开来复位。 ②屈膝90°，是胫骨平台和股骨髁的接触区后移，同时依靠小腿自身的重量牵开膝关节，如果同时使用牵开器，可以很好的显露骨折并减少切口长度和胫前肌群的剥离牵开范围。 ③塌陷的骨块可通过两个方式显露：其一，如果胫骨髁骨折线可以在手术切口直接显露或少量剥离胫前肌群，则可像翻开书一样翻开楔形骨折块，显露压缩骨折。必须在直视下评估压缩；其二，如果外侧髁骨折线超过切口，为避免过多的剥离胫前肌群，首先应整复主要骨折线，再用大号复位钳固定，复位情况可以通过半月板下的窗口判断。然后，在外髁骨折线的基底部用细钻头（2mm）椭圆形钻出一圈小洞，截骨形成一个直径约1cm的皮质骨窗。通过这个窗口插入弯曲的击入器直接进入干骺端，然后通过这个窗口向干骺端的骨缺损处植骨。 ④压缩骨块的复位：A、使用冲击器从下方将塌陷骨块整块抬起复位，不要试图从关节内复位——只会造成复位不良和更多的关节骨片游离。在压缩的骨折块下方连续不断地植骨，并连续不断地锤击植入的骨块，这样冲击器的压力被分散，关节面被逐渐抬高。B、骨折块应被轻微的过度复位。如果压缩的骨块有旋转移位，则需要用小型撬拨器撬拨复位。C、如果关节表面严重粉碎，软骨面缺失，可就近采用胫骨或腓骨近端的软骨表面替代——但如何能固定，使之不游离于关节内。   3、Ⅲ型骨折： ①此型骨折的手术适应症已有前述，不再赘述。需要着重指出的是术前必须CT或MRI检查明确关节面塌陷的位置、深度、范围，以决定开窗冲击的部位。或可根据CT和X线片术前画出开窗部位和冲击方向——与塌陷的关节面垂直冲击。 ②此类病员都有严重的骨质疏松，干骺端的骨皮质非常薄弱，皮质开窗后进一步减低了骨皮质的强度。因此，除了拉力螺钉外，一般均需要支撑钢板固定——小切口，骨膜外放置钢板。   4、Ⅳ型骨折： ①大多数均为高能量损伤引起，潜在的软组织损伤被忽略，粉碎骨折通常延续到髁间棘处，前交叉韧带胫骨附着区常有小骨折块的撕脱。甚至合并外侧副韧带损伤或腓骨头的撕脱骨折而导致膝关节脱位——可造成严重后果的腘血管（常为内膜的撕裂伤）和神经损伤。 ②一般均需手术处理，非手术治疗仅限于无移位（需要注意的是必须确定内侧皮质没有重叠或嵌插）的骨折，而且严格不负重至少3个月——基于我国实情，普通石膏固定超过4周将会导致严重的膝关节僵硬，但如果没有石膏固定，几乎所有原来没有移位的骨折会出现移位和力线不良。 ③对于骨折尖端粉碎或有骨缺失时，必须使用支撑钢板。 ④一般而言，内侧平台骨折线起于髁间棘的外侧关节面，斜向内下，从胫骨内侧皮质穿出。髁间棘外侧被嵌压的关节面往往卡在斜行的骨折线内，因此在内侧骨块复位和股骨向内侧的半脱位纠正之前先要将髁间棘外侧被嵌压入干骺端的关节面复位。 ⑤此型骨折是剪力和压缩力联合作用的结果。股骨外髁斜向内下将外侧平台压缩，股骨内髁垂直向下引起内侧平台骨折。此力的方向是向下和向后，因此产生的典型的内翻畸形，并使股骨内髁向后方发生半脱位。胫骨近段变宽，胫骨干和胫骨外髁向外发生半脱位。 ⑥为了正确放置钢板，应将整个鹅足连同内侧副韧带浅层一并抬起，剥离必须沿骨膜外进行，防止内髁骨块的游离。 ⑦髁间棘撕脱骨折块必须固定：如果足够大，必须使用螺钉固定；如果太小，可用钢丝或丝线穿孔固定。 ⑧大的后侧楔形骨块必须使用后内侧支撑钢板固定，通过后内侧切口单独显露和固定。平台后缘劈裂的骨折块是关节复位、矫正畸形和稳定骨折的关键。   5、Ⅴ型和Ⅵ型骨折： ①这类损伤常合并严重软组织损伤，骨折类型多样。除了骨折，主要的注意力应放在软组织的处理上。Ⅴ型和Ⅵ型骨折区别的主要依据是干骺端和骨干分离的程度。 ②非手术治疗很少用于这种损伤，除非有手术的禁忌症，否则这些损伤均应进行手术治疗。 ③复位方法：建议使用一个或两个股骨牵开器间接复位，通过韧带的牵拉作用改善髁部的对线。必要时，可使用克氏针“操纵杆”和大的经皮点状复位钳在术前CT的引导下整复髁部的主要骨折块。 ④固定： A、复位后，空心钉的经皮固定时髁部的主要方法。 B、然后根据压缩的部位做一个有限的髌骨髌骨中线或髌骨旁切口以显露胫骨近段。 C、通过劈裂骨块周围定位后皮质开窗，从下向上将任何塌陷、压缩的骨折块抬高。 D、髁部的固定和胫骨干的双侧支撑：空心螺钉维持髁部的对位，再将髁部和胫骨干相连。支撑钢板应用在粉碎更厉害的一侧（通常是外侧），对侧如果较完整，可使用小的1/3管型钢板或3.5mm加压钢板固定；如果对侧也比较粉碎，则必须应用支撑钢板来固定骨折。现代力学研究表面，双侧支撑钢板和一个外侧支撑钢板附加一个内侧抗滑动钢板固定双髁骨折无显著差异性，但单独外侧支撑钢板固定双侧平台骨折稳定性很差。 E、单侧支撑钢板附加单臂外固定架：如果软组织条件不允许内侧附加小切口，这种情况下可以不用内侧钢板而改用半针外固定架固定——使用1~2枚Schanz螺钉经皮平行于内侧髁的关节面打入干骺端，远端置入胫骨干，单臂固定。最大问题是近侧干骺端粗大的Schanz螺钉继发的感染。 F、环形或混合外固定架：鉴于上述并发症的出现，单臂Schanz螺钉改为近端的1.8mm橄榄形克氏针固定加远端的Schanz螺钉固定所构成的混合外固定架。 G、无法放置支撑钢板时的处理：更严重的软组织损伤不能使用外侧钢板时还可以使用干骺端的空心螺钉附加T型小腿外固定架固定。近端Schanz螺钉的摆放方式从前下到后上斜行穿入内侧和外侧平台骨折块，使关节周围的干骺端骨折块获得三角稳定性。 H、有限开放手术的皮肤指证：骨折后水疱的消失、能触及膝关节所有的骨性标志、皮肤皱纹征出现、广泛的皮下血肿和淤斑的消失。      （七）、胫骨平台骨折后的外固定技术：   1、基本技术：   ①混合外固定架技术主要依赖韧带的牵拉作用获得干骺端的复位，这些技术并不能整复被压缩的关节面——周围没有韧带或任何软组织相连，自然起不到软组织的牵拉复位作用。此时需要有限切口复位压缩骨块+外固定架固定。   ②外固定架使用需要跟骨牵引或胫骨远端骨牵引将患肢固定于透X线的手术台上，或者使用股骨牵开器来获得韧带牵拉复位。此时必须使用经皮固定和大号点状复位钳。   ③髁部复位后，一定要使用橄榄形克氏针对关节平面的各个骨折块进行加压，或者经皮打入空心螺纹钉加压固定——必须步骤（无论克氏针还是空心螺钉，进针方向一定要垂直骨折线）——维持髁部骨折块复位主要是依靠在骨折线任何一侧存在有压缩力。   ④为了避免继发关节内败血症，克氏针不应该穿过关节囊的最远端，至少在距关节软骨下14mm的地方放置。⑤严重的骨折，除去外固定架、空心螺钉外，还可以通过小切口辅以小钢板固定。   2、开放性平台骨折的处理：   ①开放性损伤时临床急症，必须进行彻底的清创和固定，防止感染；主要目标仍是关节内骨折块的复位和固定，当然，此步骤要尽可能小的切口或不做切口经皮固定——选用最少的内植物达到最稳定的骨折固定——通常仅限于拉力螺钉和克氏针。   ②立即内固定不能用于所有病例，如果有严重的软组织损伤，手术应分阶段进行：首先进行关节内骨块的固定，尝试关闭关节腔；外固定架固定干骺端，必要时开放伤口，无需放置引流。   ③骨折和伤口的彻底清洗和清创是预防感染的最主要步骤，此外，主要骨折的终极和临时固定也是预防继发感染的必要手段。   ④严重污染伤口或损伤，清创后48小时内进手术室重新评价伤口；一旦获得清洁的伤口，就该实施关节和软组织缺损的旋转或游离皮瓣覆盖，最好在5~7天内完成。   ⑤当软组织已充分愈合且伤口无感染表现后，即可进行干骺端-骨干缺损的重建。使用皮瓣覆盖的患肢，此类手术需要延期到术后3~4周为宜。   ⑥更严重的损伤，无法使用钢板，可选择跨关节外固定架固定，保持下肢力线和骨折的大致对位对线。随着软组织的愈合，跨膝关节外固定架可以在3~6周内调整为关节使用克氏针、干骺端使用半针固定的典型混合型固定支架，以允许膝关节活动；对于骨干-干骺端存在骨缺损的病例，此时也可行骨移植术，以促进愈合。   3、多发创伤患者的处理：   ①高能量损伤导致的腘血管损伤，如果需要修补血管，应首先尽快应用桥接外固定架来恢复长度和稳定性，然后再修复血管——此种情况下，前方单臂跨关节外固定架较为有利，同时可使用股骨牵开器提供稳定，修复血管后，再完成有限的关节内固定。   ②大多数血管外科医生都使用相当广泛的内后侧入路，因此不推荐在血管吻合伤口愈合前进一步行干骺端重建。   ③一般情况下，筋膜切开术应协同血管修补进行。只要缺血时间超过6小时或者其它因素提示有再灌注引起骨筋膜室综合症的危险，均应切开腓肠肌筋膜。干骺端重建也要推迟，直至筋膜切开伤口已愈合而无任何感染征兆。      （八）相关韧带损伤和半月板损伤的处理原则：   1、韧带损伤： ①破裂的韧带和关节囊要认真修复； ②如果交叉韧带从韧带实质处断裂，应暂时不做处理，如果将来出现关节不稳再行韧带重建； ③如果韧带涉及撕脱骨片的损伤，需行一期处理，这现在已成定论； ④如果术中发现侧副韧带的损伤，应进行修复。术后患者佩戴带铰链的石膏管型支具进行早期的膝关节伸屈活动，直至韧带的愈合。   2、半月板损伤： ①应尽一切可能保留半月板，撕裂的半月板尽可能进行修复； ②即使半月板修复失败，后期需要半月板切除，也比立即切除半月板效果要好。    六、术后处理： 1、平台骨折的术后处理主要根据术中的骨折情况和固定后获得的稳定程度决定。 2、术后用全下肢的弹力绷带加压包扎，闭合负压引流至少24小时或引流物很少时。加压包扎对预防术后关节积液没有什么帮助，而负压吸引对预防关节内积血比较有效。 3、如果关节面和干骺端骨折复位良好，内固定又很稳定，则应在包扎伤口后将患侧膝关节屈曲45°~60°，放在Broun架上。 4、术后开始被动活动。如果伤口没有并发症，2~3天后鼓励患者主动活动膝关节。一般术后一周就能将膝关节完全伸直，屈曲达到正常功能的90％，到2~3周恢复正常屈曲；如果存在明显的肿胀或缝线上张力较大，被动活动延续到术后2~3天，肿胀消退后加强主动活动。 5、对于所有骨折类型，为防止关节面下陷严格不负重至术后10~12周。长期随访表面，股四头肌力量的缺失与功能结果的降低直接相关。因此，术前、术后均应进行股四头肌的主被动锻炼。 6、Ⅴ型和Ⅵ型骨折可能在干骺端-骨干连接处有粉碎骨折片的缺失，尤其在开放骨折中。此区域愈合会延迟，术后8~10周复诊时如果仍没有明显愈合征象应在负重前早期进行骨移植。 7、对于使用混合型或环形外固定架固定的患者：A、术中一定要明确骨圆针周围的软组织张力被充分松解，术后尽可能早期不负重主动功能锻炼。B、术后，逐渐调整支架来重建肢体的力线并增加粉碎骨折局部小区域的压力；随着骨折的逐步愈合，开始部分负重；骨折愈合后，可将支架近端和远端环之间的连接松开，使支架动力化，促进骨完全愈合。C、如果支架动力化后，患者疼痛增加或出现X线片上的微小改变，可认为是骨折愈合不完全。如果这样，需要重新拧紧支架直至骨愈合，或考虑同时植骨。故外固定支架动力化后负重10天即要复查X线片，同时了解患者的主诉。 并发症： （一）感染和坏死：   1、在不恰当的时机通过损伤软组织广泛的切开暴露常导致伤口坏死和感染，一般可通过认真评价软组织条件、延期手术、限制皮瓣范围、对骨折块采用骨膜外剥离以及减小骨折端软组织剥离等方法来降低危险。   2、术前CT扫描有助于确定外科切口，使其直接到达骨折部位，减小切开的皮肤；使用间接复位技术和经皮螺钉固定以及外固定架技术能显著降低软组织的损伤。   3、一旦发生伤口组织坏死，即使看起来很表浅，也要立刻外科手术干预。①必须对所有失活的皮肤、肌肉和骨进行冲洗和清创；②只有在伤口无张力时才考虑一期关闭伤口并放置负压引流；③如果发生深部脓肿，伤口应该开放并填充，并在48小时内再次冲洗、清创，同时做菌培养和切片检查。如果伤口分泌物为阴性方可二期关闭伤口；④如果伤口缺损较小，可以采用内侧或外侧的腓肠肌-比目鱼肌旋转皮瓣。少数情况下，需要吻合血管的游离皮瓣方能覆盖创面；⑤应保留能够稳定骨折的内固定物。如果明显松动或不能提供足够稳定，则应将其取出，并用跨关节外固定架固定肢体——最终会导致关节的强直和融合。 （二）关节纤维化和僵硬：   严重骨折或术后没有及时活动的关节即可发生关节纤维化。①为了减少关节伸肌挛缩的危险，对于不能进行被动膝关节伸屈锻炼的患者，在其忍耐程度下术后前3天患膝放置在屈曲60°~90°范围内固定；②去除限制后，鼓励主动活动；③一般术后1~2周膝关节屈曲≥100°。如果术后4周还没有屈曲到90°，则需要在麻醉下配合轻微手法行关节镜下松解。 （三）干骺端和骨干连接处的非感染性骨不连： 高能量损伤时最容易此部位出现粉碎而导致延期愈合。①这些病变一旦明确，尽早干预；②在某些情况下，需要调整固定。尤其是关节内的主要骨折块发生再移位影响关节稳定时，应及早处理。晚期调整相当困难；③如果力学轴线改变，则需要进行截骨术。老年人必要时可行全膝关节置换术。 和结论： （一）总结： 1、治疗的目的和要求：胫骨平台骨折是累及大的负重关节的骨折，为达到良好功能，术者必须尽可能实现关节面的解剖复位，恢复轴向力线和稳定性，并达到满意的活动范围。 2、关节损伤的处理顺序：关节不稳定和明显的对位不良是两个明确的手术适应证。就此两因素来说，关节不稳定的后果更严重，更容易导致关节的破坏。因此，按照重要性的顺序，治疗的目的应该是恢复力线，保持关节的稳定和关节面的对位。   3、内侧平台骨折：造成内侧平台骨折的暴力很大，没有移位的内侧平台骨折即使使用外固定晚期也会出现移位。因此，对内侧平台骨折即使移位很少，也尽可能手术干预。年龄和骨质疏松不是手术的禁忌症。 （二）结论：   1、无创伤的解剖复位：在韧带没有损失的情况下，恢复关节面的对位和轴向力线，保证关节的稳定性和良好对位。   2、压缩的关节面要整块抬起：只有这样才能保留骨块的血液供应，而且复位的准确性和完整性更好。   3、干骺端骨缺损要植骨：必须进行植骨，防止继发的复位丢失。   4、稳定内固定：①关节面和干骺端的垂直骨折线必须使用拉力螺钉加压固定——垂直于骨折线的方向。②干骺端必须使用支撑钢板固定，防止轴向负重时出现移位。③稳定固定可促进软骨愈合，还能术后早期主动活动，恢复关节活动度。   5、早期活动：对关节的功能恢复非常重要，而且对关节软骨的愈合也有重要意义。   6、微创理念的误区：①对高能量损伤导致的骨折，最精确的方法仍然是直视下进行关节面的复位，不能为了微创放弃关节面的准确复位；②使用普通钢板，必须精确塑形，否则会造成复位丢失；③钢板固定前，骨折必须已经复位。钢板的作用是维持已有的复位，而不是提供复位——术中透视非常必要。   7、严重的或开放性损伤对功能影响极大，尤其是复合伤，患者不能配合术后练习。关节面要及早准确复位和稳定固定，干骺端的固定根据具体情况可延后处理，即使局部出现不良后果，患者也会有一个满意的稳定关节和伸屈良好的关节。