教案-脊柱和骨盆骨折

　　　　　　　　　　　　　 南方医科大学首页 授课教师 金大地 课程名称 脊柱和骨盆骨折 课次编号 001 授课时间 2006-4-21 授课年级 临床本科 授课方式 理论课 授课内容 第六十五章 学时数 2 教 学 目 的 一、掌握脊柱骨折的临床分类及影像学现 二、掌握脊髓损伤的病理、临床表现及并发症 三、了解脊柱骨折及脊髓损伤的治疗方法 四、了解骨盆解剖结构 五、掌握骨盆骨折的分类及影像学表现 六、掌握骨盆骨折的并发症 主 要 内 容 一、脊柱骨折的病因 二、脊柱骨折的分类及影像学表现 三、脊髓损伤的临床表现及病理变化 四、脊髓损伤并发症 五、骨盆骨折的分类及影像学表现 六、骨盆骨折的临床表现 七、骨盆骨折的并发症 复 习 思 考 一、胸腰段脊柱骨折分类及治疗原则？ 二、不同部位脊髓损伤的临床表现有何不同？ 三、骨盆骨折分类及产生机制？ 四、骨盆骨折有那些并发症？ 教参 考 文 材献 《脊柱外科学》侯树勋主编 《骨盆外科学》蔡郑东主编 教 研 室 意 见 南方医科大学教案用纸 教 学 内 容 时间 分配 媒体选择 第六十六章 脊柱和骨盆骨折 第1节​ 脊柱骨折 脊柱及脊髓伤的伤情严重复杂，在工矿、交通事故，战时及自然灾害情况下均可发生。不仅可危及生命，且常合并严重的的并发症，处理上难度大，预后差。 一、解剖概要 脊柱由33个椎骨、23个椎间盘联结而成。计颈椎7个、胸椎12个、腰椎5个、5个骶椎融合为骶骨、4个尾椎形成尾骨。每个椎骨分椎体和附件两部分。椎体前方有前纵韧带，后方有后纵韧带。附件包括两侧的椎弓根、椎板、横突、上下关节突及后方的棘突，棘突之间有棘间韧带和棘上韧带。椎板之间有黄韧带。 各个椎骨的椎孔相连而形成椎管，自枕骨大孔通向末节骶椎。脊髓在椎管内通过，并从每一节段发出一对脊神经通过相应的椎间孔。胎儿1～3月脊髓与椎管长度一致，自胚胎第4月起椎骨生长速度快而脊髓慢，使脊髓的节段与椎骨的平面不相符。新生儿的脊髓下端平对第三腰椎，至成人则平对第一腰椎下缘。第二腰椎平面以下是马尾神经。所以脊髓节段平面与椎骨平面在颈节应该是椎骨数加1，中胸节为椎骨数加2，下胸节为椎骨数加3，整个腰髓位于胸椎10～12之间，骶髓位于胸椎12和腰1之间，故当胸椎10～12骨折时是损伤腰髓，腰2以下骨折时则损伤马尾神经。 三柱概念： 1、Armstrong-Denis分类：是目前国内外通用的分类。根据三柱理论将脊柱分为前、中和后柱。前柱包括前纵韧带、椎体及椎间盘的前半部，中柱包括椎体及椎间盘的后半部及后纵韧带。后柱包括椎体附件及其韧带。 5分钟 讲解法 图片 模式图 南方医科大学教案用纸 教 学 内 容 时间 分配 媒体选择 2、Ferguson分类：前柱：前 纵 韧 带、前 2 / 3椎体、前2/3椎间盘；中柱：后1/3椎体、后 1 / 3 椎间盘、后纵韧带和椎弓；后柱：关节突、椎板、棘间韧带、 棘上韧带。 二、病因和分类 临床上根据致伤机理、损伤部位、稳定性等有以下几种分类方法。 1.根据受伤时暴力作用的方向可分为：①屈曲型。最常见。受伤时暴力使身体猛烈屈曲，椎体互相挤压使其前方压缩，常发生于胸腰段交界处的椎骨，可合并棘上韧带断裂。暴力水平分力较大时就产生脱位。②伸直型。少见。高空仰面落下时背部被物阻挡，使脊柱过伸，前纵韧带断裂，椎体横行裂开，棘突互相挤压而断裂，或上椎体向后移位。③屈曲旋转型损伤。暴力使脊柱不仅屈曲且伴有旋转，可发生椎骨骨折外，常有关节突骨折及脱位。④垂直压缩型。暴力与脊柱纵轴方向一致，垂直挤压椎骨，使椎骨裂开，骨折块常突向椎管压迫脊髓。 2.根据骨折后的稳定性，可分为：①稳定型。椎体压缩高度未超过50%；单纯横突骨折。②不稳定型。椎体高度压缩超过50%；椎体畸形角>20°；伴脊髓神经功能损害；骨折伴脱位；压缩骨折伴棘突或棘间韧带断裂等。 3.Armstrong-Denis分类：是目前国内外通用的分类。共分为：①压缩骨折。椎体前柱受压，椎体前缘高度减小而中柱完好。②爆裂骨折。脊柱的前中柱受压爆裂可合并椎弓根或椎板纵行骨折。椎体前缘及后缘的高度皆减小，椎体的前后径及椎弓根间距增宽。③后柱断裂。脊柱后柱受张力断裂，致棘间韧带或棘突水平横断；并可延伸经椎板、椎弓根、椎体的水平骨折，即Chance骨折。故可累及中柱损伤。④骨折脱位。脊柱三柱受屈曲、旋 3分钟 讲解法 图片 模式图 南方医科大学教案用纸 教 学 内 容 时间 分配 媒体选择 转或剪力作用完全断裂，前纵韧带可能保持完好。⑤旋转损伤。旋转暴力经椎间盘的损伤，损伤椎间盘明显狭窄而椎体高度无明显改变。损伤间盘的上下椎体边缘有撕脱骨折。⑥压缩骨折合并后柱断裂。不同于后柱断裂，因中柱未受张力作用损伤。⑦暴裂骨折合并后柱断裂。 4.按部位分类：可分为颈椎、胸椎、腰椎骨折或脱位。按椎骨解剖部位又可分为椎体、椎弓、椎板、横突、棘突骨折等。 5.颈椎骨折脱位类型。颈3～7可发生椎体压缩骨折；颈椎脱位由于一侧或二侧小关节交锁所致；寰椎可发生爆裂性骨折（Jefferson骨折）；枢椎可发生齿突骨折（Anderson骨折）及伸展型绞刑者骨折（Hangman's骨折）。以及C1-2的脱位等。 6.外伤性无骨折脱位型脊髓损伤（Spinal cord Injury without Radiographic Abnormality SCIWORA）。多发生于儿童和中老年患者，特点是影像学检查无骨折脱位。它和儿童脊柱生理解剖特性有关。中老年则多伴有颈椎病，发育性椎管狭窄等病变存在。 三、临床表现 1.有严重外伤史，如高空落下，重物打击头颈、肩背部、塌方事故、交通 3分钟 讲解法 图片 模式图 南方医科大学教案用纸 教 学 内 容 时间 分配 媒体选择 事故等。 2.病人感受伤局部疼痛，颈部活动障碍，腰背部肌肉痉挛，不能翻身起立。骨折局部可扪及局限性后突畸形。 3.胸腰椎损伤后由于腹膜后血肿对植物神经刺激，肠蠕动减慢，常出现腹胀、腹痛等症状，有时需与腹腔脏器损伤相鉴别。 四、查体 1、​ 详细询问病史、受伤方式、姿势及伤后有无感觉、运动障碍； 1、​ 注意多发伤； 1、​ 检查应全面。 五、辅助检查 1.X线检查：常规摄脊柱正侧位、必要时照斜位。阅片时测量椎体前部和后部的高度与上下邻椎相比较；测量椎弓根间距和椎体宽度；测量棘突间距及椎间盘间隙宽度并与上下邻近椎间隙相比较。测量正侧位上椎弓根高度。X片基本可确定骨折部位及类型。 2.CT检查：有利于判定移位骨折块侵犯椎管程度和发现突入椎管的骨块或椎间盘。 3.MRI核磁共振检查。对判定脊髓损伤状况极有价值。MRI可显示脊髓损伤早期的水肿、出血、并可显示脊髓损伤的各种病理变化如脊髓压迫、脊髓横断、脊髓不完全性损伤、脊髓萎缩或囊性变等。 六、急救搬运 严格按照“一”字法搬运（P906模式图），包括滚动法及平托法。禁用搂抱法。 由于急救和搬运不当可使脊髓损伤平面上升或由不完全损伤变为完全性脊髓损伤。不要用软担架，宜用木板搬运。先使伤员两下肢伸直，两上肢也伸直放在身旁。木板放伤员一侧，由2～3人扶伤员躯干。骨盆、肢体使成一整体滚动移至木板上。防止躯干扭转或屈曲，禁用搂抱或一人抬 3分钟 讲解法 图片 模式图 南方医科大学教案用纸 教 学 内 容 时间 分配 媒体选择 头，一人抬腿的方法。对颈椎损伤病员，要托住头部并沿纵轴略加牵引与躯干一致滚动。伤员躯体与木板之间要用软物垫好予以固定。搬动中要观察呼吸道有否阻塞并及时排除。并检查呼吸、心率和血压等变化。予以纠正。 七、治疗 1.胸腰段骨折轻度椎体压缩。稳定型。患者可平卧硬板床，腰部垫高，使脊柱过伸。数日后即可背伸肌锻炼。经该疗法可使压缩椎体自行复位，恢复原状。3～4周后即可下床活动。 2.胸腰段重度压缩超过50%。应予以闭合复位。①可用两桌法过伸复位。用两张高度相差30公分左右的桌子，桌上各放一软枕，伤员俯卧，头部置于高桌上，两手把住桌边，两大腿放于低桌上，要使胸骨柄和耻骨联合部悬空利用悬垂的体重约10分钟后即可逐渐复位。复位后在此位置上石膏背心固定。固定时间需3个月。②可用双踝悬吊法复位。复位后同样上石膏背心固定3个月。 3.颈椎骨折或脱位。压缩移位轻者，用颌枕吊带牵引复位。牵引重量3～5kg。复位后用头胸石膏固定3个月。压缩移位重者，用持续颅骨牵引复位。牵引重量可增加到6～10kg。摄X线片复查，复位后用头胸石膏固定3个月，牵引复位失败者需切开复位内固定。 4.胸腰段不稳定型脊柱骨折，椎体压缩超过1/2以上、畸形角大于20°、或伴有脱位可考虑开放复位内固定。后路常用的内固定技术是哈灵顿棒（Harringron Rod），或椎弓根钉内固定器。 第1节​ 脊髓损伤 一、脊髓损伤病理及类型 1.脊髓震荡。脊髓遭到强烈震荡后立即发生驰缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能全部丧失。在组织形态学上无病理变化，只是暂时性功能抑制，在数分钟或数小时内即可完全恢复。 3分钟 讲解法 图片 模式图 南方医科大学教案用纸 教 学 内 容 时间 分配 媒体选择 2.脊髓挫裂与出血。可以是轻度出血和水肿，也可以是脊髓完全挫灭或断裂。后期可出现囊性变或萎缩。 3.脊髓受压。由于突入椎管的移位椎体、碎骨块、椎间盘等组织直接压迫脊髓，导致出血、水肿、缺血变性等改变。 4.脊髓断裂。脊髓的连续性中断。 5.脊髓休克。脊髓损伤早期多伴有脊髓休克。表现损伤平面以下感觉、运动、括约肌功能完全丧失。单纯脊髓休克可在数周内自行恢复。球海绵体反射的出现或深腱反射的出现是脊髓休克终止的标志。 上述病理所致的脊髓损伤临床表现，根据损伤程度可以是完全性瘫痪，也可以是不完全瘫痪。 二、临床表现 脊髓损伤后，在损伤平面以下的运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功能受到损害。 1.​ 感觉障碍。损伤平面以下的痛觉、温度觉、触觉及本体觉消失。参照脊神经皮节分布可判断脊髓损伤平面（表1）。 1.​  表1　脊髓感觉水平皮肤标志 颈　　髓 胸　　髓 腰　　髓 骶　　髓 C5肩部前外侧 T4乳头线 L2大腿内侧 S1足外侧 C6拇指 T6剑突 L3膝内侧 S2大腿后侧 C7中指 T10脐 L4踝内侧 C8小指 T12耻骨上缘 L5足背 S3、4、5肛周 2.运动障碍。脊髓休克期，脊髓损伤节段以下表现为软瘫，反射消失。休克期过后若是脊髓横断伤则出现上运动神经元性瘫痪，肌张力增高，腱反 3分钟 讲解法 图片 模式图 南方医科大学教案用纸 教 学 内 容 时间 分配 媒体选择 射亢进出现髌阵挛及踝阵挛及病理反射（表2）。 表2 脊髓运动水平肌肉标志 颈　　髓 肌力减退 腰　　髓 肌力减退 C3-4 膈肌 L2 髂腰肌 C5 肱二头肌 L3 股四头肌 C6 伸腕肌 C7 肱三头肌 L4 胫骨前肌 C8 手固有肌 L5 背伸肌 T1 小指外展肌 S1 腓肠肌 3.括约肌功能障碍。脊髓休克期表现为尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成无张力性膀胱所致。休克期过后，若脊髓损伤在骶髓平面以上，可形成自动反射膀胱，残余尿少于100毫升，但不能随意排尿。若脊髓损伤平面在园锥部骶髓或骶神经根损伤，则出现尿失禁，膀胱的排空需通过增加腹压（腹部用手挤压）或用导尿管来排空尿液。大便也同样可出现便秘和失禁。 4.不完全性脊髓损伤。损伤平面远侧脊髓运动或感觉仍有部分保存时称之为不完全性脊髓损伤。临床上有以下几型： （1）脊髓前部损伤。表现为损伤平面以下的自主运动和痛温觉消失。由于脊髓后柱无损伤，病人的触觉、位置觉、振动觉、运动觉和深压觉完好。 （2）脊髓中央性损伤。在颈髓损伤时多见。表现上肢运动丧失，但下肢运动功能存在或上肢运动功能丧失明显比下肢严重。损伤平面的腱反射消失而损伤平面以下的腱反射亢进。 （3）脊髓半侧损伤综合症（Brown-Sequard's Symdrome）表现损伤平面以下的对侧痛温觉消失，同侧的运动功能、位置觉、运动觉和两点辨觉丧失。 （4）脊髓后部损伤。表现损伤平面以下的深感觉、位置觉丧失，而痛温觉和运动功能完全正常。多见于椎板骨折病人。 3分钟 讲解法 图片 模式图 南方医科大学教案用纸 教 学 内 容 时间 分配 媒体选择 三、并发症 （1）防治褥疮。截瘫病人皮肤失去感觉，局部血循不佳，骨隆起部皮肤长期受压后易发生褥疮，引起感染和炎性渗出，并可向深部发展达到骨骼引起骨髓炎，褥疮不易愈合甚至可因大量消耗和感染而死亡。防止方法：①保持床垫平软，避免尿粪污染，定期清洁保持皮肤干燥。②第两小时翻身一次，日夜坚持。③对骨隆起部位。如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等处，用软垫或气垫保护。局部每日用25～50%酒精擦洗，滑石粉按摩。④若已发生褥疮可行理疗、紫外线照射，换药时剪去坏死组织，并应用一些化腐生机类药物。待炎症控制，肉芽新鲜时作转移皮办闭合伤口。 （2）防止泌尿系统感染。因尿潴留需长期留置导尿管，易发生泌尿道感染和结石。防止方法：①插导尿管时严格无菌技术，导尿管每周更换一次。②冲洗膀胱每日1～2次，可用生理盐水，3%硼酸液或0.1～0.05%呋喃西林液冲洗。③导尿管每4小时开放一次，以训练形成自动膀胱，避免膀胱长期空虚而挛缩使膀胱容量减小。④鼓励病人多饮水，每日3000毫升以上。⑤膀胱残余尿量小于100毫升时即可拔除导尿管。⑥有感染时使用抗菌素治疗。目前认为预防泌尿系感染处理尿潴留的最好是不予留置导尿管，采用第4小时一次的间歇性导尿。 （3）关节僵硬和畸形的防治。因肢体瘫痪或痉挛在下肢常发生足下垂，髋内收畸形，关节也常发生僵硬 。另外在髋关节周围可发生异位骨化。防治办法是每日被动活动和按摩肢体，把肢体关节置于功能位，用护架支起被褥，防止压迫足趾形成足下垂。 （4）呼吸道感染的防治。高位截瘫患者肋间肌麻痹，肺活量小，呼吸道分泌物不易排出，易发生肺部感染。防治办法是鼓励翻身、咳嗽，按肤协助咳痰，必要时用吸引器吸出。每日作蒸气吸入2～3次。分泌物粘稠量多，无力排出者必要时作气管切开。 （5）对症治疗。①颈髓损伤时常发生高烧（40℃以上），主要是植物神经系功能紊乱，对周围环境温度的变化丧失调节和适应能力所致。加上瘫痪 3分钟 讲解法 图片 模式图 南方医科大学教案用纸 教 学 内 容 时间 分配 媒体选择 平面以下无汗不能排热。防治办法是物理降温如冰敷、酒精擦澡、冰水灌肠。其次是输液，应用抗菌素等。②便泌处理，采用腹部按摩、番泻叶泡茶喝。应用开塞露、液体石腊，必要时2～3天灌肠一次。 四、截瘫病人的康复 世界卫生组织为康复下的定义是综合地应用医学、社会、教育、职业和其他措施对残疾者进行训练以减轻致残因素造成的后果，尽量提高其活动功能和改善生活自理能力以重返社会为目的。 早期正确的指导和帮助截瘫患者进行功能训练，进行心理康复调动患者主观能动性，增强克服困难的意志锻炼，使之尽快地适应出院后的生活及工作，其内容包括：①终身健康自我管理，如尿路管理、防止合并症的管理。②功能训练，包括生活自理。③职业训练，使之能自食其力，对社会作出贡献等都是康复的内容。 第三节 骨盆骨折 一、功能解剖 在了解骨盆骨折之前，我们先了解一下骨盆是指哪个部位？骨盆的组成以及骨盆在人体上有何功能？骨盆民间俗称的盆骨，是指腰以下，大腿以上的骨性结构。它是由两侧手可以触及的髂骨、前方的耻骨、双侧臀部的坐骨及后方的骶骨组成的一个环状结构，前三块骨即耻骨、髂骨和坐骨又统称为髋骨，因此，可以说骨盆是由两侧髋骨及骶骨组成的环形的骨性结构，其前半部（耻、坐骨支）称为前环、后半部（骶、髂骨、髋臼和坐骨结构）称为后环，骨盆的负重支持作用在后环部，后环骨折较前环骨折更为重要。但前环是骨盆结构最薄弱处，故前环骨折较后环为多，所以骨盆骨折亦称骨盆环骨折，组成骨盆环诸骨骨折，均称为骨盆骨折。有时为使骨折更具体，亦有将某一部位的骨折直接称之为该部位的骨折，如髂骨骨折、耻骨骨折、坐骨骨折等，但这些均包含在骨盆骨折的大范围之内。 3分钟 讲解法 图片 模式图 南方医科大学教案用纸 教 学 内 容 时间 分配 媒体选择 骨盆骨折的发生率青壮年少，老年人较多，据国外一组1899例骨盆骨折的报道中，70岁以上的老年人占36%。骨盆骨折的死亡率较高，在1890年以前死亡率高达87%，由于近代急救医学的进展，死亡率逐渐下降，据国外资料统计，死亡率为8.6%~19.1%。开放性骨折的死亡率可上升到30~50%，早期死亡的原因主要是出血性休克，后期（数日或数周内）的死亡原因主要是感染和多器官功能衰竭等并发症，而且死亡率与年龄有关，其中70岁以上者为50%，60岁以上者为47.7%，而青壮年只占10%。 　 骨盆骨折的致伤机制多系直接暴力致伤，其中骨盆左、右侧面或前后面被机动车辆或重物挤压是最常见的外伤。骨盆内侧面受到挤压时，损伤多局限在耻骨支和耻骨联合处，骨折可包括一侧耻骨单枝或上、下枝骨折，或两侧耻骨下、下枝骨折，有时可伴一侧髂骨骨折。后侧受到挤压，如病人被车辆撞挤于固定物上，则将造成耻骨部和髂骨部联合骨折，其损伤可能包括耻骨联合分离合并骶髂关节脱位，或耻骨联合分离合并髂骨骨折，或一侧耻骨上、下枝骨折合并骶髂关节脱位或髂骨骨折。间接暴力致伤如肌肉突然收缩引起的髂前上棘撕脱骨折，跌倒后引起的尾骶骨骨折等。 三、骨盆骨折分类 由于骨盆解剖结构复杂，致伤暴力多样，使骨盆骨折有许多分类方法，但不外乎是按解剖部位及暴力方向两种情况进行分类，目前常见的有Tile分类、AO分类、Burgess分类等，但这些分类主要为了治疗，对医务人员应用更适合。 按骨折位置与数量分类： (一) 骨盆边缘撕脱性骨折 属于间接暴力致伤，骨盆环不受影响 1．髂前上棘撕脱骨折：是由于缝匠肌猛烈收缩的结果 2．髂前下棘撕脱骨折：是由于股直肌猛烈收缩的结果 3．坐骨结节撕脱骨折：是由于腘绳肌猛烈收缩的结果 (二)骶尾骨骨折 3分钟 讲解法 图片 模式图 南方医科大学教案用纸 教 学 内 容 时间 分配 媒体选择 1．骶骨骨折：有时会引起骶神经根与马尾神经的损伤 2．尾骨骨折：通常在滑跌坐地时发生，常带有骶骨未端—并骨折，移位常不明显 (三)骨盆环单处骨折：（不引起骨盆环的变形） 1．髂骨骨折 2．闭孔环骨折 3．轻度耻骨联合分离 4．轻度骶髂关节分离 (四)骨盆环双处骨折伴骨盆变形： 1．双侧耻骨上、下枝骨折 2．一侧耻骨上、下枝骨折合并耻骨联合分离 3．耻骨上、下枝骨折合并骶髂关节脱位 4．耻骨上、下枝骨折合并髂骨骨折 5．髂骨骨折合并骶髂关节脱位 6．耻骨联合分离合并骶髂关节脱位 按暴力的方向分类（Young-Burgess, 1990）： 3分钟 讲解法 图片 模式图 南方医科大学教案用纸 教 学 内 容 时间 分配 媒体选择 类型 一般特征 鉴别特征 LCⅠ 前方横向骨折(耻骨上下支) 伤侧骶骨压缩骨折 LCⅡ 前方横向骨折(耻骨上下支) 髂骨翼半月型骨折 LCⅢ 前方横向骨折(耻骨上下支) 对侧骨折 APCⅠ 耻骨联合分离 骶髂关节分离，骶髂前后韧带牵拉但完整 APCⅡ 耻骨联合分离或骨盆前环纵向骨折 骶髂关节变宽，骶髂前韧带断裂,后韧带完整 APCⅢ 耻骨联合分离或骨盆前环纵向骨折 半骨盆完全分离但无纵向移位，骶髂关节分离髂骨翼和/或骶骨骨折 VS 耻骨联合分离或骨盆前环纵向骨折 纵向移位，前后移位，常通过骶髂关节，偶有通过髂骨 CM 骨盆环前和/或后,纵向和/或横向骨折 与其他类型如ＬＣ/ＶＳ或ＬＣ/ＡＰ相混合 四、临床表现与常见体征 （一）骨盆骨折的临床表现可分为两个方面，骨盆骨折本身的局部表现和由合并损伤引起的全身表现，合并伤表现将在并发症论述。 1．骨盆前部骨折的表现 这部分骨折包括耻骨上、下枝骨折、耻骨联合分离、坐骨枝骨折、坐骨结节撕脱骨折等，此部分骨折脱位时腹股沟、会阴部、耻骨联合部及坐骨结节部疼痛明显，活动受限，病人不能站立和行走，会阴部、下腹部可出现瘀血斑，伤侧髋关节活动受限，过伸，外展髋关节 可使疼痛加重，不能自动抬高伤侧肢体，耻骨部、坐骨部明显压痛，可触及异常活动及骨摩擦音。骨盆挤压、分离实验阳性。 3分钟 讲解法 图片 模式图 南方医科大学教案用纸 教 学 内 容 时间 分配 媒体选择 2．骨盆外侧骨折的表现 这部分骨折包括：髂骨骨折、髂前上、下棘撕脱骨折，症状体征如有骨折局部肿胀、疼痛、伤侧下肢因疼痛而活动受限，被动活动伤侧肢体可使疼痛加重，局部压痛明显，可触及异常活动及骨擦音，髂骨骨折时骨盆挤压分离试验阳性，髂前下棘撕脱骨折可有“逆行性”运动，即不能向前移动行走，但能向后倒退行走。 3．骨盆后部骨折的表现 此部位骨折包括骶髂关节脱位、骶骨骨折、尾骨骨折脱位。症状体征有骶髂关节及髂骨处肿胀、疼痛、活动受限，不能坐立翻身，严重者疼痛剧烈，局部皮下瘀血明显，肢体不能活动，骨盆变形，两侧不对称，伤侧髂嵴升高，下肢短缩，局部压痛明显，“4”字试验，骨盆挤压分离试验阳性（尾、骶骨骨折可阴性）。骶髂关节完全脱位时髂前上棘距肚脐的距离不等。骶骨横断及尾骨骨折者肛门指诊可触及尾、骶骨异常活动。 （二）体征 1．一般检查：注意全身情况，明确是否存在出血性休克，盆腔内脏器损伤及是否合并颅脑、胸部、腹部脏器损伤等。 2. 骨盆部检查 　（1） 视诊：伤员活动受限，局部皮肤可有挫裂伤及皮下瘀血斑存在，看到骨盆变形，肢体不等长等，开放伤时可在伤口内看到骨折线或碎骨块。 　（2） 触诊：正常解剖标志发生变化，如耻骨结节、耻骨联合、髂嵴、髂前上棘、坐骨结节、骶髂关节、骶尾骨背侧可存在触痛，位置发生变化或本身碎裂及异常活动，可存在骨擦音。肛门指诊可发现尾、骶骨有凹凸不平的骨折线或存在异常活动的碎骨片，尾骨可突向前方，如有直肠壁破裂，手指退出时有时可有血液或使便液随手指流出。 （3） 特殊试验：①骨盆挤压分离试验：患者侧卧，检查者以两手按压左右两则髂前上棘，同时向内挤压或向后、外推压，出现非按压处疼痛者为阳性，表明骨盆环完整性破坏。②“4”字试验：患者仰卧、患侧髋膝关节屈曲并外旋，将足外踝部置于另侧伸直位的膝部，状如“4”字，检查 3分钟 讲解法 图片 模式图 南方医科大学教案用纸 教 学 内 容 时间 分配 媒体选择 者一手按住健侧髂前上棘处、另手将屈曲的膝部下压，若出现疼痛即为阳性，说明骶髂关节损伤。 （4） 测量脐部至双下肢内踝长度：骨盆因骨折而变形时，两侧不对称，通常伤侧上移而变短。 （5） 肛指检查：骶尾椎骨折或脱位时，肛门检查有压痛，可触及骨折端，注意手法应轻柔，不可使骨端刺破直肠，如直肠有破裂，指套上可有血迹。 五、辅助检查 1、X线检查 　　是诊断骨盆骨折的主要手段，不仅可以明确诊断更重要的是能观察到骨盆损伤的部位，骨折类型，并根据骨折移位的程度来判断骨折的稳定性及可能发生的并发症，一般情况下90%以上的骨盆骨折仅靠骨盆前后位X线片即可诊断。对怀疑有骶尾部骨折者，应拍骶尾部侧位以确诊。 2、CT扫描 　　能发现一些X线片不能发现的损伤，如髋臼骨折关节内碎骨片等，但并不是必需检查，只在X线片诊断不清时使用。 3、其它检查 　　如核素扫描、核磁共振（MRI）、数字减影（DSA）等只在一些特殊情况下使用。同CT一样亦不是必需检查。 六、并发症的表现及诊断 诊断骨盆骨折时，不可只满足于骨折本身的诊断，应同时确定有无并发症或多发伤，因为并发症较之骨盆骨折本身具有更大的危险性。多发伤如颅脑、胸腹腔脏器伤、脊柱和四肢骨折等可通过相应的检查确定之。常见的并发症有： 1、 出血性休克 构成骨盆的诸骨大部分为松质骨，血运丰富，骨折后断端可大量渗血，其量多少与骨折的严重程度成正比，这种渗血不易止住，是发生休克的一 3分钟 讲解法 图片 模式图 南方医科大学教案用纸 教 学 内 容 时间 分配 媒体选择 个重要出血源。其次骨盆壁及邻近软组织撕裂出血，盆腔内静脉丛损伤出血、盆腔内脏器损伤出血及骨盆内血管损伤出血等均是引起休克的原因。因此对骨盆骨折病例，首先要检查血压、脉搏、意识、血红蛋白红细胞压积等，对有面色苍白，出冷汗、燥动不安，肢体发冷、口渴、脉快，少尿或无尿，收缩压下降，脉压差减小的病人要及时进行抗休克处理。2、 腹腔后血肿 　　骨盆骨折后的广泛出血，常引起腹膜后血肿，巨大血肿可沿腹膜后的疏松的结缔组织间隙，漫延至肠系膜根部，肾区与隔肌下，还可向前扩散至腹侧壁。血肿的化学性刺激能引起腹膜反应。腹肌紧张和肠麻痹。但较内脏损伤时引起者出现晚且较轻，腹部X线平片可见到腰大肌阴影模糊，为进一步确诊，必要时可进行腹腔诊断性穿刺，但穿刺不宜过深，以免进入腹膜后血肿内，而误诊为腹腔内出血，此时，B超和CT腹部扫描对早期诊断和鉴别有帮助。 　　腹膜后血肿的治疗 主要是控制骨盆损伤的出血、在抗休克的同时，早期应用骨盆夹或骨盆钳使骨盆稳定，有利于控制出血，对剖腹探查止血一定要慎重。 3、 尿道或膀胱损伤 　　耻骨联合分离和耻骨枝移位骨折常合并尿道、膀胱损伤。尿道损伤后，尿道口有血迹，膀胱充盈不能排尿，会阴部肿胀，皮下瘀血，导尿管不能顺利插入膀胱。应立即做尿道或膀胱修补术。 4、直肠、肛管及女性阴道损伤 耻骨下枝和坐骨支骨折时可刺破直肠，肛管和女性阴道，检查时可发现肛门有血迹，阴道有流血，肛指检查可触及到骨折端，指套上有鲜红的血迹，确诊时需经直肠镜，窥阴器检查，早期检查发现及时手术、清创、修补裂孔是防止感染的关键。 3分钟 讲解法 图片 模式图 南方医科大学教案用纸 教 学 内 容 时间 分配 媒体选择 5、腹腔脏器损伤 　　骨盆骨折合并肝、脾、肾等实质性脏器损伤较多见，常发生在暴力强大的交通事故，高处坠落等损伤中，空腔脏器如胃、小肠等发生较少，常发生在腹部和骨盆遭受碾压时。在损伤的早期部出现腹膜刺激症状。如腹部压痛，肠鸣音消失等。肝脏损伤腹部可有移动性浊音，腹穿可抽出不凝的血性液体和全血，“B”超能发现肝脏损伤部位和腹部移动性血液。肠管损伤腹部有游离气体和肝浊音界消失等表现。腹部脏器损伤应早期诊断和早期手术治疗，切勿误诊和错过手术时机。 6、 大血管损伤 　　骨盆骨折时髂内、髂外动脉及其伴行静脉损伤极少见。第四军医大学西京医院141例骨盆骨折中发生3例，南方医科大学南方医院258例骨盆骨折中仅见到2例，但发生后后果严重，表现为局部有搏动出血或血肿，患侧肢体苍白，皮温低，多有感觉减退，足背、 股动脉均无搏动，此时应及早手术修补损伤血管、控制出血并挽救肢体。7、 神经损伤 　　骶骨和髋臼骨折时常造成腰骶神经干和坐骨神经的损伤，神经损伤多为挫伤，常采取观察，待其自行恢复的方法，一般不采用早期手术治疗。 七、治疗 (一)、 稳定性骨折的治疗 　　一般无需复位和固定，髂骨翼骨折时，仰卧位休息3－4周，即可下床活动，髂前上、下棘骨折时，病人屈髋位休息即可，坐骨结节骨折时，于伸髋位卧床休息3－4周。前环部耻、坐骨支骨折，一般卧床休息3－4周后即可下床进行功能锻炼，骶尾骨骨折或脱位有移位者可将手指探入肛门试行复位，卧床休息1－2周，坐位时气圈或棉圈保护。 （二）、 不稳定骨盆骨折 1．急救处理 　　不稳定骨盆骨折的最大危险在于损伤的静脉和骨折端有不断出血，常 3分钟 讲解法 图片 模式图 南方医科大学教案用纸 教 学 内 容 时间 分配 媒体选择 常引起休克和腹膜后血肿，所以暂时性稳定骨折具有重要意义，在将患者送往医院、医院间转送或进行诊断研究时要采取暂时性制动方法以稳定骨折，如骨盆带捆扎，砂袋侧方挤压，少活动髋关节等方法，目前在医院较常用的是骨盆外固定器，如骨盆夹、骨盆稳定器等需由有经验的骨科医师安装使用。 2．其它处理 无移位的不稳定骨折，卧床休息4~6周，有移位及变形者，应尽快复位以纠正骨盆变形，并给以持久的固定，前后环同时骨折并向上方移位或向内侧旋转变形者，应行患侧股骨下端持续骨牵引，牵引重量要大，约占体重的1/7－1/5，有条件的在骶髂关节复位后及时行手术内固定治疗，如不手术骨牵引的时间要在6－8周。 对于前后环同时骨折 向外旋转变形，骨折部分分离或合并耻骨联合分离，最好手术开放复位用骨盆重建钢板固定，如无手术条件或技术也可行骨盆悬吊牵引，或下肢骨牵引和骨盆悬吊同时进行。 对于髋臼骨折如为前柱低位骨折，后缘小骨折和移位小于2－3mm的骨折，可行骨牵引4－6周，去牵引后功能锻炼，除上述以外都应积极的行手术治疗以恢复髋臼结构的完整，关节面的平整，减少创伤性关节炎的发生。如发生髋臼骨折应到条件较好的大医院进行诊治，该种损伤最佳的治疗时间是伤后5－10天，以免延误时间而影响疗效。 3分钟 讲解法 图片