（周围神经）关于双重卡压的意义

（周围神经）关于双重卡压的意义 （周围神经）关于双重卡压的意义 双重卡压综合征亦属多源性卡压综合症。早在1973年Upton和McComas已在临床上观察到百分之七十的腕管综合征及尺神经病变中可找到颈神经根和胸神经根病变的证明，并指出糖尿病患者之所以易发生腕管综合征是由于神经多处受到压迫。即使每处压迫不足以产生任何症状，而它们加在一起则完全有可能造成功能障碍。比如，一些腕横韧带已对腕正中神经产生压迫，但压迫程度轻，无任何症状。而随着年龄的增长，一旦发生颈椎病或胸廓出口综合征，此时将可能会出现典型的腕管综合征。这也是为什么胸廓出口综合征可能常常同时并发肘管综合征的原因。 Seiler于1983年发了最早的关于双卡的实验研究。他用打鼠的坐骨神经作实验，先予一侧坐骨神经放置一近侧的橡皮套圈，4个半月后，在半数大鼠再放远侧第二个套圈。再过4个月，这些神经作电生理测试。刺激电极置近侧套圈近侧，检测电极置远侧套圈以远，并与未放置套圈的对侧神经相比。结果双重套圈的神经运动潜伏期较正常侧延长，与单个套圈压迫8个月的坐骨神经与正常神经的差异无统计学差异。而单个圈套压迫8个月的坐骨神经与正常神经的差别无统计学上的差异。坐骨神经的电位振幅，双重套圈的神经较正常神经和单套圈的神经明显减低，有显著的统计学差异。这个实验提示，临床上的单处卡压可能不产生症状，而产生症状的卡压，要仔细检查是不是在卡压的近端或远端还存在着另一个卡压。 作者曾对22例50岁以上的腕管综合征术后患者进行了回顾性的调查，其中15例诉在腕管综合征发病前已有颈肩部不适，占百分之68.18。 网球肘，特别是顽固性网球肘，其疼痛的原因是骨间后神经向耾骨外上髁的小分支受压而产生的。如果颈神经根受压，耾骨外上髁稍有病变，就可能产生网球肘，而不解除颈神经根的压迫，网球肘常常难以治愈。而一旦颈神经根获得松解，网球肘亦随之好转。当颈部和肘部的神经病变严重时，则需要上、下同时治疗才可能取得好的疗效。Dellon认为桡管综合征可能是桡神经在肘外侧受到多处的轻微卡压而产生，这一看法我们认为是正确的。我们分析了9例65岁以上的老年肘管综合征患者，这些老人大多有肘部骨折史数十年，而这数十年并无手麻，直到近几年才诉手麻、手部无力。在手术中可见到肘部的尺神经已经呈瘤样改变，周围有大量致密结缔组织增生。这些病变不可能是在近期形成的。为什么这么多年没有发病而到老年肘部活动已大大减少了才发病呢？可用双卡来解释这一现象。可能是老年时，颈椎的增生性病变或由于前、中斜角肌的痉挛、纤维化压迫了颈神经根，从而在原有的肘管内，尺神经在周围组织压迫的基础上造成部分尺神经纤维近完全损伤产生了症状，并可以进展很快。 作者曾经随访调查6年前作手术的45例TOS术后患者，其中有颈肩痛的34例，术后15例颈肩痛没有改善，7例还加重，而手麻、前臂内侧感觉障碍大多数有明显好转。这可能是颈肩痛而不是一根神经根受压造成，术后症状没有改善者，或者是造成颈肩症状的数根神经根卡压没有都得到松解，更可能是臂丛神经多处卡压。在胸廓出口的顶部颈神经在椎间孔处还存在着不同程度的卡压，因为当时我们没有切断C5、C6神经根两旁的腱性组织，加之术后的瘢痕挛缩造成的部分病人术后颈肩疼痛加重。而手麻、前臂内侧感觉障碍，其受压部位的卡压是手术的目的，常常手术彻底，效果较好。 顾玉东院士利用健侧C7神经根移位治疗臂丛神经根性撕脱伤，发现即使完全切断C7神经根，肢体也可不产生任何临床症状。这就提示我们单根颈神经卡压，仅仅是单根颈神经部分损伤，如果是C5或T1由于代偿不完善，可能产生一些症状或体征，而在C6、C7、C8的神经根卡压，特别是C7神经根，完全可以不产生任何临床症状。而当这些受累的神经根远段或终末支再发生卡压时，即使是十分轻微的卡压，就可产生了临床症状和体征。 中老年的腕管综合征存在同样的问，最近作者在门诊观察了24例50岁以上的腕管综合征患者，其中有颈部不适的18例，X线片提示有颈椎增生的16例，有正中神经分布区以外的感觉障碍者11例。尽管EMG提示腕部正中神经传导速度明显减慢，但不能仅仅考虑是腕管综合征，还必须考虑到颈部和胸廓出口综合征的问题。 我们发现顽固性网球肘，同时伴同侧颈肩痛，肩外展肌力下降，而在颈部局封加肱骨外上髁局封治愈了顽固性网球肘。这也可以认为是颈神经根及桡神经支配肱骨外上髁感觉支的双重卡压。 总之，在临床上遇到周围神经卡压的患者，若在肢体远端的卡压，考虑一下是否近段，特别是胸廓出口综合征及颈椎部还存在卡压，而诊断胸廓出口综合征时，又必须考虑远段的正中神经、尺神经是否有卡压，更近段的神经根椎间孔处以及椎间孔有无病变。 在临床上一旦考虑双卡，早期手术治疗应从远段开始，到后期则应远、近段同时进行。 周围神经卡压的病理过程有三个基本变化。早期局部缺血，致血-神经屏障破坏、微循环障碍，导致神经内水肿。继而发展至中期结缔组织变化、外膜增厚、束间结缔组织增生。随着神经嵌压程度的进行性加重和时间的延长，后期有髓纤维出现瓦勒变性，束间形成粘连以及永久性瘢痕。