术后早期炎性肠梗阻的治疗

论 著 文章编号：!""# $ %%"&（%""%）"’ $ "%!( $ "% 术 后 早 期 炎 性 肠 梗 阻 的 治 疗 朱维铭 李 宁 黎介寿 尹 路 任建安 顾 军 姜 军 王少华 王新波 作者单位：南京军区南京总医院普通外科 南京大学医学院临 床学院（南京，%!"""%） 【关键词】 肠梗阻 营养支持 生长抑素 手术后并发症 【摘要】 目的 术后早期炎性肠梗阻的治疗经验，提出诊断、治疗和预防措施。方法 回顾 )*例炎性 肠梗阻病人的治疗方法，包括禁食、胃肠减压、全肠外营养、糖皮质激素和生长抑素的应用。结果 )*例病人中 治愈 )%例，平均治愈时间为（%+,’ - !!,+）天，!例病人治愈后 !&个月因机械性肠梗阻再次手术治愈，其余病人未 再进行手术治疗，无复发者。结论 采用非手术疗法治疗术后早期炎性肠梗阻效果满意，并发症少，安全。手术 治疗并发症多，疗效差。 中图分类号：.+ 文献标识码：/ !"#$%&#’% () #$"*+ ,(-%(,#"$%./# -&$** .’%#-%.’$* (0-%"12%.(’3 !"# $%&’&()，*& +&()，*& ,&%-".#，%/ 01 2 +0(3&() 4%(%501 6.-7&/01 .8 +0(3&() 9.’’0(:，;*<，91&(&=01 >="..1 .8 +0(3&() ?(&@%5-&/A，+0(3&() %!"""%，9"&(0 【4#+ 5("6-】 0123425167 8942:;<2581 =;2:5258167 4;>>8:2 ?8@628426251 A8428>3:625B3 <8@>75<625814C 【70-%"$2%】 81",(-# D8 4;@@6:5E3 2F3 3G>3:531<3 8H 2F3 2:362@312 8H 36:7I >8428>3:625B3 4@677 5123425167 8942:;<2581，28 >;2 H8:J6:K 2F3 K56L18425< <:523:56 61K 2F3 >:51<5>734 8H 2:362@312 61K >:3B312581C9#%:(6- / :32:84>3<25B3 42;KI J64 @6K3 81 2F3 2:362@312 8H )* >6253124 J52F 36:7I >8428>3:625B3 4@677 5123425167 8942:;<2581C D:362@312 51<7;K3K H64251L，L642:85123425167 K3<8@M >:344581，28267 >6:3123:67 1;2:52581，L7;<8<8:25<85K 61K 48@628426251C;#-1*%- ?3B312IM2J8 >6253124 6@81L )* J3:3 <;:3K，2F3 6B3:M 6L3 25@3 8H 2:362@312 J64（%+,’ - !!,+）K，! <643 J64 :38>3:623K !& @812F4 7623: 93<6;43 8H @33:625B3 2:362@312 54 46H3 61K 46254H6<28:I H8: 36B7I >8428>3:625B3 4@677 5123425167 89M 42:;<2581，<8@>75<625814 6:3 :6:3C 腹部手术后的肠梗阻有多种类型，术后不同时期所发 生的肠梗阻原因不同，治疗措施也不相同。术后早期炎性 肠梗阻（简称炎性肠梗阻）一般发生在腹部手术后 !*周内， 系指由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿 和渗出，形成一种机械性与动力性同时存在的肠梗阻［!］。 我科 !(&)%"""年底共收治炎性肠梗阻病人 )*例，全部采用 非手术治疗，效果良好。现总结如下。 ! 资料与方法 诊断标准：符合下列条件者被认为是炎性肠梗阻：有近 期腹部手术史，尤其是反复手术的历史；有明显的肠梗阻

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现；查体发现腹部质地坚韧；腹部 ND表现为病变区域肠壁 水肿增厚，边界不清，没有高度扩张的肠管；排除机械性肠 梗阻和麻痹性肠梗阻［%］。 一般资料：炎性肠梗阻病人 )*例，其中男 #!例，女 %% 例。年龄 )个月至 )!岁，平均（*+,# - *!,’）岁。 原手术次数和方式：腹部经过 !次手术者只有 (例，其 余病人发病前的手术次数均在 %次以上，最多者达 )次，平 均 %,’#次。手术方式或部位（以梗阻前最后一次手术方式 计算）：胃手术 (例，小肠手术 *(例，阑尾切除术 *例，结直 肠手术 +例，其它手术（肝胆和妇科手术等）!+例。 入院时的营养状况：由于术后长时间禁食和胃肠减压 等原因，营养摄入减少，同时手术创伤和感染等原因使体内 营养消耗大量增加，因此入院时多数病人均有不同程度的 营养不良、脱水和体重减轻，部分病人还有电解质紊乱和酸 碱平衡失调。入院时血浆白蛋白水平 O *"L P Q者 %+例（占 *#,+R），介于 *"*#L P Q之间者 *!例（占 ’%,#R）。 治疗方法：本组病人均采用非手术方法进行治疗，治疗 措施包括：禁食，放置鼻胃管进行胃肠减压，放置中心静脉 导管进行全肠外营养支持，以及药物治疗。 中心静脉置管均选择锁骨下静脉。在水电解质平衡和 酸碱紊乱纠正后开始进行营养支持，非蛋白热卡为 !%#,’M !’+,*ST P（SL·K）［*"*#S<67 P（SL·K）］，热氮比为 !%"!’" U!，糖脂比 为 )U*+U’，采用“全合一”的方式进行输注。 肠功能部分恢复后可逐渐将营养方式从开始治疗的第 !周给予糖皮质激素（地塞米松静脉注射，每 &F给予 #@L，! 周后逐渐停药）以减轻炎症反应［%］，同时应用生长抑素如施 他宁（微量泵持续静脉注射 *@L P !%F）以减少消化液的分 泌，直到病情缓解。 ·(!%·中国实用外科杂志 %""%年 ’月 第 %%卷 第 ’期 对于合并有感染的病人全身给予抗生素治疗，严重低 蛋白血症或全身水肿者给予白蛋白注射液静脉滴注及利尿 剂。部分病人在胃肠道功能部分恢复后给予消化道动力药 物促进肠蠕动。 治愈标准：肛门恢复每日排气排便；!"#鼻胃管引流液 少于 "$$%&，不含胆汁（此时可拔除鼻胃管）；停用生长抑素 后症状没有反弹；肠鸣音恢复；腹部柔软，坚韧感消失；恢复 饮食后梗阻症状不再出现［!］。 ! 结果 ’(例病人中治愈 ’!例，其中 ’例病人由于合并有肠外 瘘或其它肠道器质性病变，在炎性肠梗阻治愈后择期手术 进行治疗，)例在营养支持过程中因肺动脉栓塞猝死［(］，) 例病人在炎性肠梗阻治愈后 )*个月因机械性肠梗阻再次 入院，经手术治愈，其余病人症状没有复发。病人住院时间 为 +,*天，平均（!-." / )).-）天。出院时营养状况较入院时 均有显著改善，全部恢复正常饮食，脱离药物治疗。 ( 讨论 (0) 炎性肠梗阻的诊断 临床上最棘手的问题之一是如何区别炎性肠梗阻和粘 连性肠梗阻。炎性肠梗阻是腹部手术后早期的并发症，一 般发生在术后 )(周。长时间的肠管暴露、广泛的粘连分离 或肠排列等手术操作、腹膜炎、腹腔积血、积液或坏死组织 和异物的刺激可引起肠壁的炎症反应，包括充血、水肿、纤 维蛋白渗出和肠管粘连，导致肠麻痹、粘连和不通畅，造成 梗阻［)］。炎性肠梗阻病变范围较广，炎症造成的肠蠕动减 弱是梗阻的主要原因，其次是肠壁水肿引起的肠腔阻塞，所 以很少出现剧烈腹痛。肠管广泛粘连在体检时表现为腹部 坚韧感，肠管粘连越重，坚韧感越明显。由于肠管广泛粘连 水肿，因此肠管扩张不显著，见不到肠型或蠕动波；触不到 明显的肠袢或包块；腹胀和膨隆不重，叩诊多为实音，听诊 肠鸣音减弱、稀少或消失，听不到金属音或气过水声，随着 肠管炎症的消失，肠腔逐渐恢复通畅，蠕动恢复，梗阻缓 解［!］。全腹 12对炎性肠梗阻具有重要的诊断价值，可以显 示肠壁水肿、增厚、粘连、肠腔积液积气、肠管扩张和腹腔渗 出等现象，同时帮助排除其它腹部病变（如腹腔感染、机械 性肠梗阻等）。通过动态观察病人腹部症状、体征以及 12 影像的变化，能够了解病变的进展情况。 区分粘连性肠梗阻和炎性肠梗阻有十分重要的意义， 如错把炎性肠梗阻当做粘连性肠梗阻，可能错误地选择手 术治疗，导致十分严重的后果，我科收治的 )$$$余例肠瘘 病例中有近 ) 3 ( 病人的手术是在炎性肠梗阻期间进行 的［(］。如将粘连性肠梗阻误认为是炎性肠梗阻，进行非手 术治疗，可能贻误手术时机，同样会造成不可挽回的后果。 本组病人治疗成功的关键是正确认识了炎性肠梗阻的病理 改变和正确的诊断。 (0! 炎性肠梗阻的治疗 炎性肠梗阻的病程较长 ，国外统计治愈时间约 )’ 天［"］，本组平均治愈时间为（!-." / )).-）天。由于禁食时 间长，病人的营养状况难以维持，同时营养不良可加重肠壁 水肿，不利于肠管粘连的消散和肠功能的恢复，因此应及早 放置腔静脉导管，进行全肠外营养支持。营养支持不但可 以维持病人的内稳态，更可纠正营养不良，减轻肠壁水肿， 促进肠蠕动的恢复。肠外营养支持一直要维持到病人能够 耐受半量以上的肠内营养或能够正常进食后才能逐渐停 用。肾上腺皮质激素有利于减轻肠壁水肿，促进炎症消退 和粘连松解。但长期大量应用可以加重水电解质紊乱，因 此本组病人的使用时间不超过 )周。 由于炎性肠梗阻病人完全依赖肠外营养，同时还需使 用生长抑素抑制消化液的分泌，因此容易出现胆汁淤积。 一旦出现胆汁淤积，静脉营养无法实施，病人的营养状况和 低蛋白血症得不到纠正，肠功能的恢复将明显推迟，使治疗 陷于困境，所以应尽量避免淤胆的发生，包括避免过高的热 卡摄入、制定合适的糖脂比、采用合理的氨基酸配方、采用 “全合一”方式输注、及时有效地控制感染等。本组病人中 无一发生胆汁淤积。 本组病人在治疗过程中没有出现绞窄性肠梗阻者，因 此我们认为对炎性肠梗阻采用非手术治疗是可行的，不宜 手术治疗。炎性肠梗阻时肠管高度水肿，致密粘连，甚至呈 脑回状或冰冻状，分离肠管时将严重损伤肠管浆膜，极易形 成肠瘘。我科治疗的 )$$$余例肠外瘘病人中，有近 ) 3 (的 手术是在炎性肠梗阻期间进行的。456789:6;5 统计了 ($- 例炎性肠梗阻病人的手术结果，其中 !! 例进行了多次手 术，死亡 +$例（!+."<）［,］。=>?;@:%86总结了 )$)例炎性肠 梗阻，无一例在治疗过程中发生肠管绞窄，’* 例进行非手 术治疗，仅 "例死亡。平均治疗时间 -.(天，最长 )’天［"］。 治疗期间应密切观察病情的变化，特别提防误将机械性肠 梗阻诊断为炎性肠梗阻。一旦出现肠绞窄的迹象，表明炎 性肠梗阻的诊断有误，应立即进行手术治疗。 参 考 文 献 ) 黎介寿 0认识术后早期炎性肠梗阻的特性 0中国实用外科杂志， )++*，)*（’）：(*’ ! 朱维铭，李宁 0术后早期炎性肠梗阻的诊治 0中国实用外科杂 志，!$$$，!$（*）：",- ( 尹路，黎介寿，李宁，等 0腹部手术后早期炎性肠梗阻的处理 0南 京大学学报（自然科学版），)++’，((（)）：(! " =>?;@:%86 A，&:: BC02#: %868D:%:6E 5F G8E>:6EH I>E# HJHG:?E:7 :89@K G5HE5G:98E>L: H%8@@ M5I:@ 5MHE9J?E>560 N66 OJ9D，)+*+，!)!（)）：!)- , 456789:6;5 PC，=:9:EH QR，456789:6;5 QP0 2#: >%%:7>8E: 9:HJ@EH 5F E9:8E>6D G8E>:6EH I>E# 8?JE: :89@K G5HE5G:98E>L: >6E:HE>68@ 5MHE9J?E>560 S@>6 S#>9，)++(，（"）；!$ （!$$) T $) T !,收稿） 论 著 ·$!!· 中国实用外科杂志 !$$!年 "月 第 !!卷 第 "期 术后早期炎性肠梗阻的治疗 作者： 朱维铭， 李宁， 黎介寿， 尹路， 任建安， 顾军， 姜军， 王少华， 王新波 作者单位： 南京军区南京总医院普通外科,南京大学医学院临床学院,南京,210002 刊名： 中国实用外科杂志 英文刊名： CHINESE JOURNAL OF PRACTICAL SURGERY 年，卷(期)： 2002，22(4) 被引用次数： 140次 参考文献(5条) 1.黎介寿 认识术后早期炎症性肠梗阻的特性 1998(07) 2.朱维铭.李宁 术后早期炎性肠梗阻的诊治[期刊论文]-中国实用外科杂志 2000(08) 3.尹路.黎介寿.李宁 腹部手术后早期炎性肠梗阻的处理[期刊论文]-南京大学学报(自然科学版) 1997(01) 4.Pickleman J.Lee RM The management of patients with suspected early postoperative small bowel obstruction 1989(01) 5.Bondarenko NM.Perets IV.Bondarenko IN The immediate results of treating patients with acute early postoperative intestinal obstruction 1993(04) 相似文献(10条) 1.期刊论文 徐稳深.XU Wenshen 老年肠梗阻病人围手术期的营养支持 -现代医院2009,9(11) 目的 总结老年肠梗阻病人围手术期营养给予的特点.方法 回顾分析我院所2004～2008年老年肠梗阻病人术前肠外营养、术后肠外序贯肠内营养支 持72例的临床资料.结果 营养支持后血红蛋白、清蛋白、前清蛋白、淋巴细胞较营养支持前增高,血钾血钠在正常水平,肝功能肾功能无明显变化.结论 围手术期给予老年肠梗阻病人合适的营养支持有利病人的恢复. 2.期刊论文 王杰

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营养支持对治疗肠梗阻的作用探讨 -职业与健康2001,17(6) 肠梗阻是临床外科急腹症之一,由于肠腔内容物运行受阻及肠吸收功能障碍,导致病人不能正常进食,继而出现营养不良,尤其肠梗阻晚期及发生绞 窄时更为明显.故此类病人治疗时常需给予营养支持.本组病例治疗效果满意,现报道如下. 3.期刊论文 刘宁.陈蓉萍.沈雄山.李卫民.樊立 营养支持在术后早期炎性肠梗阻中的作用 -临床外科杂志 2005,13(9) 术后早期炎性肠梗阻(EPII)是近年来逐渐认识到的一种并不少见的特殊类型的肠梗阻,处理不当易引起严重的并发症.我院2001年9月至2003年5月 共收治17例EPII患者,经加用营养支持及生长抑素治疗后取得了较好的疗效,现报告如下. 4.期刊论文 邹志英.柏屏.倪元红.彭南海.江志伟.李宁.黎介寿 癌性肠梗阻患者家庭肠外营养支持与护理 -实用 临床医药杂志2005,9(6) 癌性肠梗阻患者由于消化道梗阻不能进食或仅能进食少量流质饮食,热量和蛋白质的摄入远低于机体代谢的需要.而肿瘤导致机体分解代谢进一步 增加;体内脂肪、蛋白储备大量消耗 ,患者晚期常出现严重恶液质[1].大约50%以上的患者全身衰竭是由营养不良导致的而非肿瘤本身.虽然对晚期肿瘤 是否进行营养支持存在争议,涉及到法律、伦理等方面问题,但营养支持可改善晚期癌性肠梗阻患者的生活质量[2].南京军区总医院全军普通外科研究 所曾对7例晚期肠梗阻患者行家庭肠外营养(home parenteral nutrition, HPN )支持及护理,现将护理体会报告如下. 5.期刊论文 刘新明.刘敦贵.杨传永.刘晓城 白塞病肠梗阻的病变特点与营养支持 -中国临床营养杂志 2004,12(4) 目的探讨白塞病(Behcet病)肠梗阻的病变特点和综合治疗方法.方法5例经过病理和人类白细胞抗原(HLA)检查确诊的白塞病肠梗阻患者,手术后给 予激素治疗和肠外营养支持.结果5例患者经过手术、激素和肠外营养治疗后,肠梗阻症状消除,饮食恢复正常,低蛋白血症得以纠正,最后痊愈出院.结论 白塞病致肠梗阻者少见;全小肠外被纤维结缔组织包裹,小肠广泛粘连致肠梗阻为其特点;采取手术、激素和肠外营养等方法综合治疗可获明显疗效. 6.会议论文 田虎耕.鲍峰.宫为一 食管癌切除术后空肠造瘘管饲并发假性肠梗阻 2004 假性肠梗阻临床处置困难。某院于2003年治疗1例食管癌术后因空肠造瘘而引发的假性肠梗阻病例，临床经过长达20天。现总结如下：假性肠梗阻 是一种以肠道运转功能减缓为主要表现的术后并发症，其实质是严重的肠麻痹，临床上具有动力性肠梗阻的特征，但无机械性梗阻的证据。确切的病 因目前尚不十分确定，报道认为既有神经源性原因，也有肌源性原因，感染也是重要原因之一。 由于本病发生后恢复缓慢，处理不当后果严重。今年来关于腹部手术后发生胃瘫的报道较多，但类似于本文报告的在一个较小的空肠造瘘术后发 生如此长时间的假性肠梗阻的病例仍不多见，分析本例发生的原因可能与患者高龄，大手术后及食管癌术后全身营养状况低下有关。本病发生后由于 病程旷久及肠梗阻的一系列病理生理变化，如何内环境的稳定及全身营养支持是治疗成功的关键。 7.期刊论文 姜军.江志伟.倪小冬.李宁.黎介寿 生长抑素联合肠外营养支持在恶性肠梗阻非手术治疗中的应用 - 肠外与肠内营养2002,9(3) 目的:探讨生长抑素联合全肠外营养(TPN)在不能行手术切除的晚期腹部恶性肿瘤所致肠梗阻治疗中的作用. 方法:回顾分析近8个月我科收 治的 24例晚期腹部肿瘤所致肠梗阻病例,观察应用生长抑素联合TPN的治疗结果、生化指标 、C-反应蛋白(CRP)和生活质量评分. 结果:9例肠梗阻缓解,15例 梗阻 症状得到控制;治疗前后血清白蛋白、前白蛋白、纤维连接蛋白、转铁蛋白及血清CRP差异 显著;治疗后病人生活质量明显改善,Karnofsky分值差 异显著;治疗过程中未发现毒副反 应. 结论:生长抑素联合TPN治疗后能明显改善不能手术切除的恶性肿瘤肠梗阻的不适症状和生活质量,临床应用前景 看好. 8.期刊论文 汪灏.朱青.王浩.陈刚.郑黎明.席时富.WANG Hao.ZHU Qing.WANG Hao.CHEN Gang.ZHENG Liming.XI Shifu 使用谷氨酰胺治疗术后早期炎性肠梗阻疗效的观察 -胃肠病学和肝病学杂志2010,19(2) 目的 探讨添加谷氨酰胺双肽的肠外营养对术后早期炎性肠梗阻患者治疗效果及蛋白质合成的影响.方法 对添加谷氨酰胺双肽营养支持的患者 (2004年1月～2007年12月)与未添加谷氨酰胺双肽的患者(2000年1月～2003年11月)的治疗情况进行对比研究.结果 与对照组比较,予以营养支持12天后 谷氨酰胺组血浆白蛋白、前白蛋白水平明显升高(P<0.05),感染发生率明显降低(P<0.05).结论 含谷氨酰胺双肽的肠外营养支持的方法能明显提高早期 炎性肠梗阻患者机体蛋白的合成,降低感染发生率. 9.期刊论文 龚剑峰.朱维铭.李宁.黎介寿 营养支持在术后早期炎性肠梗阻治疗中的应用 -腹部外科2004,17(4) 目的探讨术后早期炎性肠梗阻治疗中营养支持及生长抑素和肾上腺皮质激素的应用价值及经验.方法回顾性总结我院1987年12月～2003年12月间 117例术后早期炎性肠梗阻病人的营养支持、生长抑素和肾上腺皮质激素的应用情况及疗效.结果117例中有116例治愈,平均治疗时间28.71±12.16 d.全组病人无一例在治疗过程中出现营养状况恶化.10例早期肠内营养的病人中有9例耐受良好.结论非手术治疗

方案

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是治疗炎性肠梗阻安全、有效的方 法;营养支持、生长抑素及肾上腺皮质激素对于控制症状、改善病程具有重要作用. 10.会议论文 林丽珠.郑心婷 恶性肠梗阻的非手术治疗现状 2008 肠梗阻可发生于任何一种恶性肿瘤，最常见的为卵巢癌、结直肠癌和胃癌，其中小肠梗阻较大肠梗阻更为常见。手术治疗仍然是恶性肠梗阻 (Mali-grant Bowel Obstruction，MBO)主要的治疗方法之一。但有相当一部分晚期MBO病人无法接受手术治疗。MBO非手术治疗主要包括胃肠减压、营 养支持治疗、药物治疗及中医药治疗等。本文分别对以上三种治疗方法进行详细介绍。 引证文献(136条) 1.雍铁山.罗满生.严太平.黄凌敏 术后早期炎性肠梗阻40例治疗体会[期刊论文]-江西医药 2010(4) 2.罗亮 术后早期炎性肠梗阻67例诊治体会[期刊论文]-重庆医学 2010(6) 3.胡少辉.沈雄山 术后早期炎性肠梗阻诊治体会[期刊论文]-中国普外基础与临床杂志 2010(2) 4.魏明.马文贵 腹部手术后早期炎性肠梗阻26例诊治体会[期刊论文]-医学临床研究 2010(1) 5.张新元.陈金宏 术后早期炎性肠梗阻58例治疗观察[期刊论文]-中国社区医师（医学专业） 2010(4) 6.沈栩.朱征海.赵万文.顾盐炎.叶国杰 腹部手术后早期炎性肠梗阻32例临床分析[期刊论文]-基层医学论坛 2010(2) 7.陈雷.高杰.王福顺.朱继业.冷希圣 生长抑素类似物在急性机械性肠梗阻中的应用[期刊论文]-中华普外科手术 学杂志（电子版） 2009(3) 8.闵泽.王自强 善宁治疗术后早期炎性肠梗阻20例报告[期刊论文]-贵州医药 2009(9) 9.杨利群 莱菔承气汤治疗术后早期炎性肠梗阻26例[期刊论文]-中国中西医结合外科杂志 2009(4) 10.周春明.牛伏云.孙彦辉 35例术后早期炎性肠梗阻保守治疗体会[期刊论文]-中国医学创新 2009(22) 11.叶晋 术后早期炎性肠梗阻29例诊治体会[期刊论文]-实用临床医学 2009(5) 12.史有龙.陶东升 术后早期肠动力功能障碍27例临床分析[期刊论文]-海南医学院学报 2009(8) 13.朱志红 48例术后早期炎性肠梗阻诊治体会[期刊论文]-中国医药导刊 2009(6) 14.安钢.王鸿.朱胜.随志辉.高涛涛.苗传龙 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