麻醉药品-精神药品使用与管理

null麻醉药品、精神药品 使用与管理麻醉药品、精神药品 使用与管理铜陵市人民医院 詹三华 一、开头语 二、麻醉药品、精神药品管理 三、麻醉药品、精神药品的合理使用一、开头语 二、麻醉药品、精神药品管理 三、麻醉药品、精神药品的合理使用开头语 开头语 让癌症患者免受疼痛折磨，已成为衡量一个国家药品管理政策和医疗水平的标志。中国传统上一直不鼓励长期使用阿片类止痛药，原因是担心该类药物易产生药物依赖性。但专家认为，晚期癌症病人止痛的需要是第一位的，出现耐受和身体依赖是正常现象，不叫成瘾，尤其当口服给药时，极少产生精神依赖性(成瘾性)或身体依赖性。这是因为癌症病人所要求的是镇痛效果，而不是精神上的享受。 国家对麻醉药品、精神药品使用管理的宗旨：强调“保障合法需求，防止非法滥用”，即在加强监督力度的同时，要完善法规，规范用药环节，提高用药水平，促进流通体制改革、作价办法改革，促进流通使用环节的信息化建设等问。 国家对麻醉药品、精神药品使用管理的宗旨：强调“保障合法需求，防止非法滥用”，即在加强监督力度的同时，要完善法规，规范用药环节，提高用药水平，促进流通体制改革、作价办法改革，促进流通使用环节的信息化建设等问题。 null二、麻醉药品、精神药品管理null 1、麻醉药品、精神药品管理的相关法规： －药品管理法 －医疗药事管理办法（暂行） －处方管理办法 －执业医师法 －麻醉药品管理办法 －精神药品管理办法 －医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定null－关于印发《麻醉药品经营管理办法》的通知 －关于征求对《麻醉药品管理办法（修订征求意见稿）》《精神药品管理办法(修订征求意见稿)》修改意见的通知 －关于转发《麻醉药品管理办法》的通知 －卫生部关于贯彻执行《麻醉药品管理办法》的通知 麻醉药品经营管理办法 麻醉药品生产管理办法（试行）null－联合国禁止非法贩运麻醉药品和精神药物公约① －国家医药管理局、卫生部、铁道部、公安部关于加强麻醉药品、精神药品国内运输管理的通知 －国家医药管理局、卫生部、铁道部、公安部关于加强麻醉药品、精神药品国内运输管理的通知（节录） －联合国禁止非法贩运麻醉药品和精神药物公约 －国家医药管理局、卫生部关于精神药品经营管理工作有关问题的通知 null国家医药管理局、卫生部关于麻醉药品、一类精神药品经营管理的若干补充规定 卫生部公安部国家工商行政管理局关于查处在食品中使用罂粟壳（籽）等违法行为的通知 １９７１年精神药物公约 公安部、卫生部关于严禁非法种植罂粟的通知 关于安钠咖、强痛定、氨酚待因片、复方樟脑酊等精神药品的暂行管理办法null卫生部、国家医药管理局关于修改氨酚待因片管理办法的通知 卫生部、核工业部关于颁发放射性药品生产、经营许可证的通告 卫生部关于罂粟碱、阿朴吗啡和烯炳吗啡不再列入麻醉药品管理范围的通知 卫生部关于中外合资的药品企业不宜合资生产麻醉药品的通知 中华人民共和国政府和墨西哥合众国政府关于禁止非法贩运滥用麻醉药品和精神药物及控制化学前体的合作协定 卫生部、国家医药管理局关于将强痛定列入精神药品管理的通知 卫生部、国家医药管理局关于精神药品生产有关事宜的通知 …… null2. 对《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品 管理规定（暂行）》解读 2.1 规定制订的依据 2.2 监管部门的职责划分 2.3 规定了医疗机构对麻醉药品、精神药品管理的 组织要求：机构、日常工作、考核、、人员、 教育与培训null 2.4 麻醉、精神药品的采购、储存规定 2.5 麻醉、精神药品的调配和使用 .发药窗口有明显标识 .使用科室备用药品的管理 .医师处方权的资格认定 .麻醉专用处方 .五专、三专管理要求 .每次处方量的规定：麻醉药品注射剂一次不超过3日量；控（缓）释制剂一次不超过15日量；其他剂型1次不超过7日量；第一类精神药品注射剂处方1次不超过7日量，其他剂型的1次不超过15日量。 null.《麻醉药品专用卡》使用与管理 .关于度冷丁、盐酸二氢托菲的合理使用： . 度冷丁： 不良反应： 治疗剂量有时引起轻度不良反应，包括眩晕、出汗、口干、恶心、 呕吐、心动过速或晕厥，但一般卧床病人很少发生;久用可成瘾。过量中毒 可出现昏迷;呼吸抑制，偶可先出现阿托品样中毒症状，然后转入抑制。 禁忌症: 有以下情况者不可服用本品:     1.呼吸抑制、慢性阻塞性肺部疾患、肺功能受损者及支气管哮喘者。     2.颅内压高、颅脑损伤者。     3.分娩前2～4小时。     4.肝功能受损、甲状腺机能不足者、高龄与虚弱者。 null 盐酸二氢托菲： 盐酸二氢埃托啡片是一种麻醉性高效镇痛药，是阿片受体激动剂。舌下用药产生作用较快，口服用药无效。呼吸抑制作用相对轻于盐酸吗啡。 适应症:     本品仅限于创伤、手术后及诊断明确的各种剧烈疼痛的止痛，包括对吗啡或哌替啶(度冷丁)无效者。 不良反应:     一般不明显，有时可引起类似于吗啡或哌替啶(使冷丁)的头晕、恶心、乏力、出汗，甚至呕吐等反应。卧床病人比活动病人反应轻，一般无需特殊处理，可自行缓解。偶见呼吸减慢至每分钟10次左石，用呼吸兴奋药尼可刹米可纠正，也可用吸氧纠正，未见吗啡样致便秘作用。非医嘱或用法不当的超量用药可发生急性中毒，主要表现为呼吸近于停止、昏迷等。遇呼吸暂停时可人工呼吸加压给氧，并肌肉或静脉注射盐酸纳洛酮0.4mg,以对抗本品的呼吸抑制作用。本品对循环系统的功能影响很小。本品有耐受性及依赖性，连续多次使用本品后，止痛持续时间缩短。 禁忌症:     脑外伤神志不清者或肺功能不全者禁用本品。 null2.6 麻醉药品、精神药品的安全管理 设施、人员、回收、报损、销毁、批号 管理等。 处罚规定： 对违反本规定的行为，药品监督管理部门和卫生主管部门要在各自职责范围内，按照有关法律、法规依法查处，构成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任。 null三、麻醉药品、精神药品的合理使用 1、麻醉药品、精神药品分类　 1.1 麻醉药品(narcoticdrug)： 所有的吸入麻醉药或局麻药都可产生依赖性，但 临床上不可能长期反复使用。通常所谓依赖性麻醉 药品主要是指阿片类药（Opioids），包括天然植 物提炼的阿片，中间有效成份及人工合成化合药如 吗啡、可待因、哌替啶、美沙酮、芬太尼及海洛因 等。可卡因、古柯叶、古柯糊、大麻(cannabis)也 属依赖性药品 null2.2 精神药品(psychotropicsubstances) 包括:a、镇静、催眠和抗焦虑药如巴比妥类、苯二氮卓类及酚噻嗪类药等。b、中枢兴奋药如苯丙胺和甲基苯丙胺；c、致幻药麦角二乙胺等。③其他：烟草、乙醇、挥发性有机溶剂和二甲苯等。 null 上述药品也称为依赖性药品，但是并非都是毒品，实际上作为药品都有其正当的使用适应症，如阿片类药是术中、术后镇痛以及晚期癌痛治疗的主要镇痛药物，给病人解除了许多痛苦；精神分裂症病人需要大量使用镇静药，不能称之为滥用药物 。 国家对这些药品使用管理的宗旨：强调“保障合法需求，防止非法滥用”。也就是说合理使用，加强管理。 null主要品种介绍： －冰毒　是中枢兴奋剂，药名甲基苯丙胺，又名去氧麻黄素，是透明结晶体，形似冰块，故称为“冰毒”，极易溶于水。“冰毒”可治疗和抢救中枢神经系统中毒所致的抑制状态，治疗抑郁症和消除疲劳，可抑制食欲治疗肥胖症，治疗帕金森氏病及发作性睡眠，但反复使用数百毫克后可迅速成瘾，使之达到“奇妙”的快感境界。日本早在19世纪80年代已合成麻黄素，具有兴奋心血管及解除平滑肌痉挛和止喘作用，以后在寻求麻黄素代用品时合成了苯丙胺，进而合成了甲基苯丙胺(冰毒)。麻黄素、苯丙胺、甲基苯丙胺均有依赖性，但以冰毒的成瘾性最强。由于其有强烈的中枢兴奋作用，使身体运动增强，机能亢奋、抗疲劳，故在二战期间美国军队广泛用作为“提神剂”，以后在日本约50万人使用此药，多采用静脉注射，很快成瘾，约5万人出现精神症状。在我国1962年由于某些地区滥用去氧麻黄素，于1964年列入管理药品，是老牌毒品。目前某些国家将去氧麻黄素和咖啡因混合，作为替代兴奋剂使用，可能成为21世纪席卷全球的新型毒品。 null －阿片类　在我国使用较多，主要为阿片、哌替啶及阿片提纯剂海洛因，其他有二氢埃托啡、芬太尼、美沙酮。服用之初并不舒服，但很快产生欣快、渴求感和强迫用药行为，陷入不能自拔的“瘾癖”状态，导致最后必须加大剂量或改变用药途径如静脉注射才能达到自身需要。其中以海洛因的依赖性产生最快：200～300mg即可成瘾，在最初停药12～24 h内戒断症状不十分明显，24～72 h戒断症状表现显著，7～10 h逐渐消失，但失眠、烦躁不安、肌痛等可维持数周。使用纳洛酮只能促发戒断症状，比自发戒断症状严重。 －可卡因　1884年始用于粘膜麻醉，属于苯甲酸衍生物，可以吸食，对中枢神经系统产生兴奋作用，分4期，即欣快期、抑郁期、幻觉期、精神病期。是美国近年的头号毒品。 　　－大麻　以印度大麻应用最广，开花的顶部含量最高。一般剂量即产生欣快感，用量加大可致幻觉和妄想。 －可卡因　1884年始用于粘膜麻醉，属于苯甲酸衍生物，可以吸食，对中枢神经系统产生兴奋作用，分4期，即欣快期、抑郁期、幻觉期、精神病期。是美国近年的头号毒品。 　　－大麻　以印度大麻应用最广，开花的顶部含量最高。一般剂量即产生欣快感，用量加大可致幻觉和妄想。 －致幻剂　有麦角二乙胺、西洛西宾、麦司卡林，所产生的欣快感不可思议，如听见声音、看见颜色，即可从忧郁变快乐。苯环已哌啶属分离麻醉剂，致幻性很强，产生虚无漂渺及自强幸福感，临床已禁用。氯胺酮亦是分离麻醉剂，梦幻尚待研究，不属于限制药。 以上品种都属于管理、限制性使用的药品。 －致幻剂　有麦角二乙胺、西洛西宾、麦司卡林，所产生的欣快感不可思议，如听见声音、看见颜色，即可从忧郁变快乐。苯环已哌啶属分离麻醉剂，致幻性很强，产生虚无漂渺及自强幸福感，临床已禁用。氯胺酮亦是分离麻醉剂，梦幻机制尚待研究，不属于限制药。 以上品种都属于管理、限制性使用的药品。 —非管制性药品 所有镇静催眠药均可产生依赖性、戒断症状和麻醉作用。如巴比妥类、甲喹酮、苯二氮卓类、水合氯醛等，若与乙醇合用有相加作用。安定类药随剂量加大，出现镇静、催眠昏迷死亡，其间剂量差异极大，提示该类药的安全性较大，苯二氮卓类和苯巴比妥类药即为如此。有报道安定致死量为130mg/kg，比甲喹酮和巴比妥要安全。在治疗失眠症时，若突然停药可出现严重失眠及烦躁。甲喹酮毒性较大，三唑伦为阿片替代药，目前已开始管制。长期服用巴比妥类可诱发惊厥，4～7 d表现最明显，可伴以语言不清、共济失调、眼球震颤和复视等。 —非管制性药品 所有镇静催眠药均可产生依赖性、戒断症状和麻醉作用。如巴比妥类、甲喹酮、苯二氮卓类、水合氯醛等，若与乙醇合用有相加作用。安定类药随剂量加大，出现镇静、催眠昏迷死亡，其间剂量差异极大，提示该类药的安全性较大，苯二氮卓类和苯巴比妥类药即为如此。有报道安定致死量为130mg/kg，比甲喹酮和巴比妥要安全。在治疗失眠症时，若突然停药可出现严重失眠及烦躁。甲喹酮毒性较大，三唑伦为阿片替代药，目前已开始管制。长期服用巴比妥类可诱发惊厥，4～7 d表现最明显，可伴以语言不清、共济失调、眼球震颤和复视等。 2、癌痛三阶梯治疗 我国的癌疼治疗工作始于90年代初期，开展WHO癌症疼痛项目转眼已经是10余年了。在我国政府积极地重视之下。为这一项目发布的文件就有8个。1991年4月卫生部下达了关于在我国开展“癌症患者三级阶梯止疼治疗”工作的通知及有关文件，举办学习班、学术会议等，促进了我国癌症疼痛治疗的开展。1993年五月国家卫生部根据国情，进一步根据WHO的三阶梯止疼，颁布了“癌症三级止痛阶梯疗法指导原则”。1994年2月卫生部下达了《医疗单位麻醉药品、精神药品计划供应办法》的文件。1998年卫生部又下达了“关于疼痛治疗使用麻醉品有关问题的通知”指出癌症病人使用吗啡不受剂量的限制。 2、癌痛三阶梯治疗 我国的癌疼治疗工作始于90年代初期，开展WHO癌症疼痛项目转眼已经是10余年了。在我国政府积极地重视之下。为这一项目发布的文件就有8个。1991年4月卫生部下达了关于在我国开展“癌症患者三级阶梯止疼治疗”工作的通知及有关文件，举办学习班、学术会议等，促进了我国癌症疼痛治疗的开展。1993年五月国家卫生部根据国情，进一步根据WHO的三阶梯止疼方案，颁布了“癌症三级止痛阶梯疗法指导原则”。1994年2月卫生部下达了《医疗单位麻醉药品、精神药品计划供应办法》的文件。1998年卫生部又下达了“关于疼痛治疗使用麻醉品有关问题的通知”指出癌症病人使用吗啡不受剂量的限制。 癌痛治疗三阶梯： 疼痛分三级：轻度、中度、重度； 用药分三档：轻——非阿片类止痛药+/-辅助药； 中——弱阿片类止痛药+/-非阿片类止痛药+/-辅助药；重——强阿片类止痛药+/-非阿片类止痛药+/-辅助药； 用药方法分三步：口服(贴剂)、注射、封闭；剂量由大到小。 注：辅助药：①抗惊厥药：酰胺咪嗪、丙戊酸等；②抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪等；③抗焦虑药：苯二氮杂卓类、安定、酚噻嗪类等；④皮质类固醇类 癌痛治疗三阶梯： 疼痛分三级：轻度、中度、重度； 用药分三档：轻——非阿片类止痛药+/-辅助药； 中——弱阿片类止痛药+/-非阿片类止痛药+/-辅助药；重——强阿片类止痛药+/-非阿片类止痛药+/-辅助药； 用药方法分三步：口服(贴剂)、注射、封闭；剂量由大到小。 注：辅助药：①抗惊厥药：酰胺咪嗪、丙戊酸等；②抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪等；③抗焦虑药：苯二氮杂卓类、安定、酚噻嗪类等；④皮质类固醇类 第一阶梯：轻度疼痛给予非阿片类(非甾类抗炎药)药加辅助药，常用药物包括阿司匹林、扑热息痛、消炎痛，加合百服宁、意施丁等。   第二阶梯：中度疼痛或轻度疼痛持续或加剧给予弱阿片类药加非甾类抗炎药加辅助药，常用药物包括可待因、强痛定、曲马多、奇曼丁(曲马多缓释片)、科洛曲等。 第三阶梯：重度疼痛或中度疼痛持续或加剧给予阿片类药加非甾类抗炎药加辅助药，常用药物包括即释吗啡、长效缓释吗啡(美菲康、路泰、美施康定)、多瑞吉贴剂(芬太尼缓释透皮剂型)。由于哌替啶(度冷丁)代谢产物毒性大，一般不主张使用。             第一阶梯：轻度疼痛给予非阿片类(非甾类抗炎药)药加辅助药，常用药物包括阿司匹林、扑热息痛、消炎痛，加合百服宁、意施丁等。   第二阶梯：中度疼痛或轻度疼痛持续或加剧给予弱阿片类药加非甾类抗炎药加辅助药，常用药物包括可待因、强痛定、曲马多、奇曼丁(曲马多缓释片)、科洛曲等。 第三阶梯：重度疼痛或中度疼痛持续或加剧给予阿片类药加非甾类抗炎药加辅助药，常用药物包括即释吗啡、长效缓释吗啡(美菲康、路泰、美施康定)、多瑞吉贴剂(芬太尼缓释透皮剂型)。由于哌替啶(度冷丁)代谢产物毒性大，一般不主张使用。             null 癌痛治疗三阶梯方法就是在对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据癌症病人的疼痛程度和原因适当选择相应的镇痛药，即对轻度疼痛的患者应主要选用解热镇痛抗炎类药（如阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬、吲哚美辛栓剂等）；若为中度疼痛者应选用弱阿片类药（如可待因、氨酚待因、强痛定、曲马朵等）；若为重度疼痛者应选用强阿片类药（如吗啡、哌替啶、美沙酮、二氢埃托啡等）。在用药过程中要尽量选择口服给药途径；有规律地按时给药而不是按需（只在痛时）给药；药物剂量应个体化；需要时可加用辅助药物，如解痉药（止针刺样痛、浅表性灼痛）、精神治疗药（抗抑郁药或抗焦虑药）等。 WHO药物治疗癌痛主要原则 ⑴按时 ⑵按阶梯 轻——非阿片类止痛药+/-辅助药 中——弱阿片类止痛药+/-非阿片类止痛药+/-辅助药 重——强阿片类止痛药+/-非阿片类止痛药+/-辅助药 ⑶以口服为主 ⑷剂量由小到大，根据止痛疗效确定 ⑸个体化给药 WHO药物治疗癌痛主要原则 ⑴按时 ⑵按阶梯 轻——非阿片类止痛药+/-辅助药 中——弱阿片类止痛药+/-非阿片类止痛药+/-辅助药 重——强阿片类止痛药+/-非阿片类止痛药+/-辅助药 ⑶以口服为主 ⑷剂量由小到大，根据止痛疗效确定 ⑸个体化给药 null3、止痛药简介： 3.1 阿片生物碱类镇痛药 　阿片为罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥物，含有20余种生物碱，从化学结构上可分为菲类和异喹啉类两大类型。前者如吗啡（含量约10%）和可待因，具有镇痛作用；后者如罂粟碱，具有平滑肌松弛作用。 －吗啡 Morphine* 【药理作用】吗啡是镇痛药的代表，主要作用于中枢神经系统及胃肠平滑肌。 －神经中枢作用null（1）镇痛、镇静 吗啡有强大选择性镇痛作用，皮下注射5～10mg即能明显减轻或消除疼痛，但意识及其他感觉不受影响。吗啡对各种疼痛都有效，而对持续性慢性钝痛的效力大于间断性锐痛。吗啡还有明显镇静作用；并能消除由疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，因而显著提高对疼痛的耐受力。随着疼痛的缓解以及对情绪的影响，可出现欣快症。如外界安静，则可使患者入睡。大剂量（15～20mg）时镇痛镇静作用更明显。一次给药，镇痛作用可持续4～5小时。 （2）抑制呼吸 治疗量吗啡即可抑制呼吸，使呼吸频率减慢、潮气量降低；剂量增大，则抑制增强。急性中毒时呼吸频率可减慢至3～4次/分。吗啡可降低呼吸中枢对血液CO2张力的敏感性，同时，对桥脑内呼吸调整中枢也有抑制作用。 （3）镇咳 吗啡抑制咳嗽中枢，有镇咳作用。 （4）其他 吗啡可缩瞳，针尖样瞳孔为其中毒特征。吗啡可引起恶心、呕吐。 null——消化道作用 吗啡可止泻及致便秘。其原因主要是吗啡兴奋胃肠平滑肌，提高其张力。甚至达到痉挛的程度。由于胃窦部及十二指肠上部张力提高，蠕动受抑制，胃排空延迟；小肠及大肠平滑肌张力提高，使推进性蠕动减弱，食糜通过延缓；回盲瓣及肛门括约肌张力提高，肠内容物通过受阻；此外，吗啡抑制消化液的分泌，使食物消化延缓；加上吗啡对中枢的抑制，使患者便意迟钝，因而引起便秘。治疗量吗啡引起胆道奥狄括约肌痉挛性收缩，使胆道排空受阻，胆囊内压力明显提高，可导致上腹不适甚至胆绞痛。阿托品可部分缓解之。 null　——心血管系统作用： 吗啡扩张阻力血管及容量血管，引起体位性低血压，其降压作用是由于它使中枢交感张力降低，外周小动脉扩张所致。降压作用可部分地被抗组胺药所对抗，因而该作用部分地与吗啡释放组胺有关。吗啡抑制呼吸，使体内CO2蓄积，故致脑血管扩张而颅内压增高。 　　——其他作用： 治疗量吗啡能提高膀胱括约肌张力，导致尿潴留；还能促进垂体后叶释放抗利尿激素；大剂量吗啡能收缩支气管。 null 【临床应用】 　　a．镇痛 吗啡对各种疼痛都有效，但久有易成瘾，所以除癌症剧痛可长期应用外，一般仅短期用于其他镇痛药无效时的急性锐痛如严重创伤、烧伤等。对于心肌梗塞引起的剧痛，如果血压正常，可用吗啡止痛；此外，由于吗啡有镇静及扩张血管作用，可减轻患者的焦虑情绪及心脏负担，更有利于治疗。 　　b．心原性哮喘 对于左心衰竭突然发生急性肺水肿而引起的呼吸困难（心原性哮喘），除应用强心甙、氨茶碱及吸入氧气外，静脉注射吗啡常可产生良好效果。其作用机制是由于吗啡扩张外周血管，降低外周阻力；同时其镇静作用有利于消除患者的焦虑恐惧情绪；因而可减轻心脏负荷。此外，吗啡降低呼吸中枢对CO2的敏感性，使急促浅表的呼吸得以缓解。但对于休克、昏迷及严重肺功能不全者禁用。 　　c．止泻 适用于急、慢性消耗性腹泻以减轻症状。可选用阿片酊或复方樟脑酊；如为细菌感染，应同时服用抗菌药。 null 【不良反应】 　　a．治疗量吗啡有时可引起眩晕、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、胆绞痛、呼吸抑制、嗜睡等副作用。 　　b．连续反复多次应用吗啡易产生耐受性及成瘾，一旦停药，即出现戒断症状，表现为兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻，甚至虚脱、意识丧失等。 ——急性中毒 表现为昏迷、瞳孔极度缩小（严重缺氧时则瞳孔散大）、呼吸高度抑制、血压降低甚至休克。呼吸麻痹是致死的主要原因。需用人工呼吸、给氧抢救；吗啡拮抗药纳洛酮对吗啡之呼吸抑制有显著效果，如用药无效，则吗啡中毒的诊断可疑。 null 【禁忌症】 吗啡能通过胎盘或乳汁抑制胎儿或新生儿呼吸，同时能对抗催产素对子宫的兴奋作用而延长产程（原因未明），故禁用于分娩止痛及哺乳妇女止痛。由于抑制呼吸及抑制咳嗽反射以及释放组胺而致支气管收缩，故禁用于支气管哮喘及肺心病患者。颅脑损伤所致颅内压增高的患者、肝功能严重减退患者禁用。 ——用法用量 口服：每次5～15mg，每日15～60mg。极量每次30mg，每日100mg。皮下注射：每次5～15mg，每日15～40mg。极量每次20mg，每日60mg。儿童每次0.05～0.15mg/kg。 null 附：美施康定（硫酸吗啡控释片）*每片含硫酸吗啡10mg、30mg或60mg。口服后在体内缓慢释放出吗啡而起作用，口服1片作用时效可达12小时。成人每12小时口服1片（需整片吞服），剂量从10mg片开始，视止痛效果增加剂量，必要时每12小时服60mg。 注：可引起恶心、呕吐、便秘及排尿困难。长期应用可致依赖性。婴儿、哺乳期妇女、严重肝功能不全、肺源性心脏病、支气管哮喘及颅脑损伤者禁用。 null 3.2人工合成镇痛药 吗啡易成瘾，是其严重缺点。为了寻找更好的代用品，合成了哌替啶、安那度、芬太尼、美沙酮、喷他佐辛、二氢埃托啡等药，它们的成瘾性均较吗啡轻。 ——哌替丁Pethidine （度冷丁）* 【药理作用】 a.中枢神经系统 与吗啡相似，作用于中枢神经系统的阿片受体而发挥作用。皮下或肌内注射后10分钟可产生镇静、镇痛作用，但持续时间比吗啡短，仅2～4小时。镇痛效力弱于吗啡，注射80～100mg哌替啶约相当于10mg吗啡的镇痛效力。 null b.平滑肌作用 能中度提高胃肠道平滑肌及括约肌张力，减少推进性蠕动，但因作用时间短，故不引起便秘，也无止泻作用。能引起胆道括约肌痉挛，提高胆道内压力，但比吗啡弱。治疗量对支气管平滑肌无影响，大剂量则引起收缩。对妊娠末期子宫，不对抗催产素兴奋子宫的作用，故不延缓产程。 　　C.心血管系统 治疗量可致体位性低血压，原因同吗啡。由于抑制呼吸，也能使体内CO2蓄积，脑血管扩张而致脑脊液压力升高。 null【临床应用】 　　 a．镇痛 哌替啶对各种剧痛如创伤性疼痛、手术后疼痛、内脏绞痛、晚期癌痛都有止痛效果。但对慢性钝痛则不宜使用，因仍有成瘾性。新生儿对哌替啶抑制呼吸作用极为敏感，故产妇于临产前2～4小时内不宜使用。 　　 b．麻醉前给药及人工冬眠 哌替啶的镇静作用可消除患者手术前紧张、恐惧情绪，减少麻醉药用量；与氯丙嗪、异丙嗪合用组成冬眠合剂用于人工冬眠疗法。 null 【不良反应】 治疗量哌替啶与吗啡相似，可致眩晕、出汗、口干、恶心、呕吐、心悸及因体位性低血压而发生晕厥等。久用也可成瘾。剂量过大可明显抑制呼吸。偶可致震颤、肌肉痉挛、反射亢进甚至惊厥，中毒解救时可配合抗惊厥药。禁忌证与吗啡同。 【用法用量】口服：每次50～100mg，每日200～400mg。极量每次150mg，每日600mg。小儿每次0.5～1mg/kg，每日3次。肌注：每次25～100mg，每日100～400mg。极量每次150mg，每日600mg。小儿每次0.5～1mg/kg。 【注】可致依赖性。颅内压升高、阻塞性肺部疾病、支气管哮喘及对本品过敏者禁用，婴幼儿慎用。 null 芬太尼 Fentanyl* 【作用用途】阿片受体激动剂。镇痛效力约为吗啡的80倍。作用快，维持时间短。也有镇静和呼吸抑制作用。用于手术疼痛、麻醉前给药和诱导麻醉。 【用法用量】镇痛：肌注，每次0.05～0.1mg。麻醉前给药：术前30分钟肌注0.05～0.1mg。诱导麻醉：首次缓慢静注0.05～0.1mg，每隔2～3分钟重复1次，直至达到满意的效果。 【制剂规格】注射剂（枸橼酸盐）：0.1mg。 【注】可见眩晕、恶心、呕吐、出汗等。不得与单胺氧化酶抑制剂合用。支气管哮喘、呼吸抑制及重症肌无力患者禁用。心律失常患者及孕妇慎用。 null双氢埃托啡Dihydroetorphine* 盐酸二氢埃托啡片是一种麻醉性高效镇痛药，是阿片受体激动剂。舌下用药产生作用较快，口服用药无效。呼吸抑制作用相对轻于盐酸吗啡。 适应症:     本品仅限于创伤、手术后及诊断明确的各种剧烈疼痛的止痛，包括对吗啡或哌替啶(度冷丁)无效者。 不良反应:     一般不明显，有时可引起类似于吗啡或哌替啶(使冷丁)的头晕、恶心、乏力、出汗，甚至呕吐等反应。卧床病人比活动病人反应轻，一般无需特殊处理，可自行缓解。偶见呼吸减慢至每分钟10次左石，用呼吸兴奋药尼可刹米可纠正，也可用吸氧纠正，未见吗啡样致便秘作用。非医嘱或用法不当的超量用药可发生急性中毒，主要表现为呼吸近于停止、昏迷等。遇呼吸暂停时可人工呼吸加压给氧，并肌肉或静脉注射盐酸纳洛酮0.4mg,以对抗本品的呼吸抑制作用。本品对循环系统的功能影响很小。本品有耐受性及依赖性，连续多次使用本品后，止痛持续时间缩短。 禁忌症:     脑外伤神志不清者或肺功能不全者禁用本品。 null——镇痛新（别名：乳酸喷他佐辛、 戊唑星） 　　【功能主治】：本品为阿片受体的部分激动剂，镇痛效力较强，皮下注射3Omg约相当于吗啡lOmg镇痛效应。适用于各种慢性剧痛。 　　【用法及用量】：静注、肌注或皮下注射，每次30mg。口服后１小时发挥作用，１次给药可维持５小时以上，每次25-50mg。必要时每3-4小时１次。最大量每日600mg。12岁以下儿童的剂量尚未确定。 　　【不良反应】：眩晕、恶心、呕吐、出汗等不良反应。大剂量可引起呼吸抑制、血压上升及心率加速。长期反复注射该药，可使皮下组织或肌肉内产生无菌性脓肿、溃疡和瘢痕形成。 　　其它：国外认为本品不易成瘾，故列为非成瘾性镇痛药，不作为麻醉药品管理。但据报道，有２例连续用药一年以上，也出现成瘾现象，故仍应注意，切不可滥用。对吗啡有耐受性的人，使用本药能减弱吗啡的镇痛作用，并可促使成瘾者产生戒断症状。该药物加强括约肌对胆汁流出的阻力，因此不推荐在胆道内窥镜检查之前或对有胆道疾病的病人使用。该药一部分在肝内代谢，另一部分以原药从肾脏排出。因此，肝肾功能差的应慎用。该药不可用于缓解心肌梗塞的疼痛，因为它有升高肺动脉压和中心静脉压的倾向，从而加重心脏的负荷。 null——强痛定Bucinperazine（Ap-237）布桂嗪# 【作用与用途】 阿片受体激动剂。本品为一种麻醉性镇痛药，其镇痛效价虽不及吗啡但较氨基比林等强，镇痛时间可持续3～6小时，其镇痛效果可与吗啡或镇痛新相媲美。适用于神经性疼痛（如偏头痛和三叉神经痛）、关节痛、痛经、外伤性疼痛，癌症引起的疼痛以及炎症性疼痛等。 【不良反应】：服本品偶有恶心、呕吐、头晕、头痛、全身发麻等不良反应，停药可消失。连续服用可产生耐受而成瘾，故不可滥用。 【用法用量】口服：每次60mg，每日3～4次。皮下注射：每次50mg。 注：本品对皮肤、粘膜和运动器官的疼痛有明显抑制作用，对内脏器官的疼痛效果较差 null——美沙酮Methadone（阿米酮、美散痛）* 【作用与用途】本品为阿片受体激动药，起效慢、作用时效长。为麻醉性镇痛药。其作用与吗啡相似，特点是口服给药作用明显，首次给药镇静作用较弱，如反复给药则可产生显著的镇静作用。本品镇咳、缩瞳、呼吸抑制等作用与吗啡相似，对平滑肌有兴奋作用，久用可产生依赖性。临床主要用于创伤，晚期癌症及术后的剧痛。 【不良反应】主要有性功能减退，男性用药后精液少，且可出现女性乳房。女性与避孕药同用，可终日迷倦无力。 【注意事项】 不得静注，孕妇及婴幼儿禁用。可有眩晕，恶心，嗜睡，便秘等不良反应。 null3.3 其他镇痛药 ——曲马多Tramadol（Tramal）（反胺苯环醇） 【作用与用途】 人工合成非吗啡类镇痛药，阿片受体激动剂。其作用于中枢神经系统及疼痛相关的特异性受体、而产生吗啡样镇痛作用，镇痛作用强，镇咳作用弱，但无呼吸抑制和便秘、对血管及肝肾无影响，依赖性较低。用于重度及中度急慢性疼痛、癌症疼痛及疼痛的诊断和外科手术等。 【用法用量】口服：肌注或静注：常用量每次50～100mg，每日2～3次。一日量不宜超过400mg。 【注意事项】 酒精、安眠药、镇痛药和精神药品急性中毒者禁用。孕妇和哺乳妇女慎用。不得与单胺氧化酶抑制剂合用。偶有多汗、头晕、恶心、口干等不良反应、静注可有一过性心动过速。孕妇及驾驶员等应慎用。 null——科洛曲（克洛曲）： 本品由眼镜蛇神经毒（科博肽）、盐酸曲马多和布洛芬按1：150：300配比组成。处方中科博肽主要通过抑制乙酰胆碱释放而起镇痛作用；盐酸曲马多是一个中枢镇痛药，它通过与中枢的阿睡受体结合而发挥镇痛作用；布洛芬是一个解热镇痛药，它通过抑制环氧化酶而起作用；三者通过不同的作用机理发挥协同镇痛作用。 【适应症】主要用于晚期癌疼痛、手术后疼痛及其他原因所致的中、重度疼痛的镇痛 【不良反应】 和其他镇痛药比较相对较轻，科洛曲片也有轻微的头晕、恶心、多汗、乏力、气短等不良反应。 　　【用法与用量】 本品可口服或含化，成人每日2-3次，每次1-2片，或遵医嘱。规格：每片含眼镜蛇神经毒素科博肽0.16mg，盐酸曲马多25mg，布洛芬50mg 　　 null——颅痛定Rotundine （罗痛定、延胡索乙素） 【作用用途】具有镇痛、镇静及催眠作用。用于慢性持续性疼痛和内脏钝痛、月经痛、分娩后宫缩痛、紧张性失眠和咳嗽等。 【用法用量】镇痛：口服，每次60～120mg，每日1～4次；肌注：每次60～90mg。催眠:口服每次30～90mg。 【制剂规格】片剂（盐酸盐）：30mg。注射剂（硫酸盐）：60mg。 【注】可见嗜睡、眩晕、乏力、恶心等。长期用药可致耐受性。 null——高乌甲素Lappaconitine （拉巴乌头碱） 【作用用途】慢效止痛药。起效缓慢但维持时间长，无依赖性。有局麻、降温、解热和消肿作用。大多用于恶性肿瘤中度疼痛的止痛和其它顽固性疼痛，如三叉神经痛、红斑性狼疮、带状疱疹痛及牙痛等。 【用法用量】口服：每次5mg，每日1～3次。 【制剂规格】片剂：2.5mg、5mg。 【注】可有荨麻疹、心悸、胸闷、头晕、中毒的早期表现是心电图的变化（可逆性）停药后可消失。 null——麦角胺咖啡因Ergotamine and Caffrine（麦咖片）＃ 【作用用途】麦角胺与咖啡因复合制剂。可使脑动脉血管的过度扩张与搏动恢复正常，从而使头痛减轻。主要用于偏头痛的症状治疗，无预防和根治作用。 【用法用量】口服：开始发作时立即服1～2片，如30分钟不缓解可再服1～2片。一日内不宜超过6片，一周内不宜超过10片。 【制剂规格】片剂：每片含麦角胺1mg，咖啡因100mg。 【注】孕妇及末梢血管疾患、心绞痛、肝肾病患者禁用。长期应用可产生心理依赖性。 null——三丁酸钠注射液 【作用与用途】 镇痛药。本品为了二酸、丁烯二酸和羟基丁酸等三种有机酸钠盐的复方制剂。具有良好的解痉、止痛和镇静作用。临床可用于坐骨神经痛，三叉神经痛、胆绞痛，胃肠痉挛，也可用于神经性头痛等。 【注意事项】 除少数病例于注射部位有疼感，未发现其他不良反应。 null——氢澳酸依他佐辛（EptazocineHydrObromide） 【作用与用途】 镇痛药。试验表明本品的镇痛效果强于镇痛新（喷他佐辛）并具有一定镇痛作用。临床可用于恶性肿瘤及术后的疼痛。 【注意事项】 用药次数视病情遵医嘱一用药可有恶心、头晕、倦睡等不良反应，大剂量连续使用有产生依赖性的可能，应慎重。 null——阿片受体拮抗剂： 纳洛酮与纳曲酮 纳洛酮（naloxone）化学结构与吗啡极相似，主要区别为叔氮上以烯丙基取代甲基，6位羟基变为酮基。纳洛酮对4型阿片受体都有拮抗作用。它本身并无明显药理效应及毒性，给人注射12mg后，不产生任何症状；注射24mg只产生轻微困倦。但对吗啡中毒者，小剂量（0.4～0.8mg）肌内或静脉注射能迅速翻转吗啡的作用，1～2分钟就可消除呼吸抑制现象，增加呼吸频率。对吗啡成瘾者可迅速诱发戒断症状，表明纳洛酮在体内与吗啡竞争同一受体。临床适用于吗啡类镇痛药急性中毒，解救呼吸抑制及其他中枢抑制症状，可使昏迷者迅速复苏。在镇痛药的理论研究中，纳洛酮是重要的工具药。 　　纳曲酮（naltrexone）的作用与纳洛酮相同，但口服生物利用度较高，作用维持时间较长。 null