第四章六经辨证

null第四章 六经辨证 第一节 概 述 一、六经辨证的源流 第四章 六经辨证 第一节 概 述 一、六经辨证的源流 （一）六经概念（一）六经概念六经指太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴经脉而言，包括手足两经及所属脏腑的生理功能。（二）六经病 （二）六经病 六经病包括太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病。 （三）《素问·热论》六经病与《伤寒论》六经病的比较：（三）《素问·热论》六经病与《伤寒论》六经病的比较：nullnullnull（四）六经辨证 （四）六经辨证 六经辨证是一种辨证论治的方法与体系。它是以六经所系的脏腑经络、气血津液的生理功能和病理变化为基础，主要内容有：太阳病辨证、阳明病辨证、少阳病辨证、太阴病辨证、少阴病辨证和厥阴病辨证。 《伤寒论》之六经是辨证的纲领、诊断的依据、论治的准则 （五）六经辨证的源流（五）六经辨证的源流六经辨证思辨性理论医学理论《黄帝内经》以《周易》为代 的中国古代哲学宋·朱肱提出“三阴三阳六条经络”《伤寒杂病论》形成六经理论二、六经病的传变规律二、六经病的传变规律（一）传和变： 传：指病情循着一定的趋向发展。 变：指病情在某些情况下不循一般规律而发生性质的改变。 在临床上传与变不易截然分开，故常传变并称。null（二）六经病传变形式： 主要有循经传、越经传、表里传、首尾传、误下传。 循经传：太阳→少阳→阳明 越经传：太阳→阳明 表里传：相互表里的两经之间的传变。如太阳→少阴。 首尾传：太阳→厥阴 误下传：由于误用攻下所引起的传变。 null（三）影响因素： 六经病的传变与否，主要取决于三个方面的因素：即 ①正气的盛衰； ②感邪的轻重； ③治疗的当否。null（四）六经病的发病方式 由于人体体质的差异和感邪的轻重不同，其发病有直中、合病、并病之不同。 直中：指病邪不经太阳初期及三阳阶段，直接进入三阴经的一种发病方式。主要由于正气内虚，无力抗邪引起。 合病：指两经或三经同时发病，无先后次第之分。如太阳少阳合病、阳明少阳合病、三阳合病。 并病：指一经的病证未罢，而又出现一经病证者。如太阳少阳并病、太阳阳明并病、少阳与阳明并病。三、六经病的治则三、六经病的治则（一）治则：六经病证的治疗大法，总的说来，不外乎扶正祛邪两个方面，而且始终贯穿着“扶阳气”和“存阴液”和调理阴阳的基本精神。三阳病以祛邪为主，三阴病以扶正为主。 null（二）治法： 在治法的具体运用上，包含汗、吐、下、温、清、消、和、补等法。null三阳病以祛邪为主，然不同的病情又当施以不同的驱邪方法。 太阳病在表，一般使用解表法，如表实证宜开泄腠理，发汗散寒；表虚证宜调和营卫，解肌祛风。 阳明病是里、热、实证，有气热症、燥结证之分。前者用清法，后者用下法。 邪入少阳，枢机不利，为半表半里证，其治法以和解为主。 null三阴病多属里、虚、寒症，治法以扶正为主。 太阴病属脾虚寒湿证，治法以温中散寒，燥湿为主。 少阴病多属心肾虚衰，气血不足，但有寒化、热化之分。寒化证宜扶阳抑阴；热化证宜育阴清热。 厥阴病，证候错综复杂，治法亦相应随之变化，如热者宜清下，寒者宜温补，寒热错杂者宜寒温并用。null（三）表里同病的治法： 1、先表后里：此种法则的使用，一般是指病程较短，里虚不甚、或里实不甚。 如太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。null2、先里后表： 此种法则的使用，是指里证已甚、或阳气已衰。如不及时治里，病将转危，欲有阳气和阴津离决之势，故须先救其里，里和再救其表。null如太阳蓄血重证兼表证：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。” 如脾肾阳虚证兼表证：“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。 ” null3、表里同治：病势缓者，可用表里同治之法，虽同属表里同治之法，由于表里证势不同，故治疗时，又有偏于表，偏于里或表里均衡的治法。null① 表里同治，治偏于表： 如：大青龙汤。方中重用麻黄（六两），石膏（如鸡子大）。 ② 表里同治，治偏于里：如：桂枝人参汤。方用理中汤＋桂枝。 ③ 表里均衡的治法：如：小青龙汤。方中既用麻黄、桂枝、芍药取其辛温解表；又用干姜、细辛、半夏温化水饮。柴胡桂枝汤亦是。 第二节 太阳病辨证第二节 太阳病辨证【概述】 一、太阳病概念：【概述】 一、太阳病概念：太阳病是指外邪侵袭人体，邪正交争于肌表，导致营卫功能失调而发生的疾病。太阳病是外感疾病发生、发展的初期阶段。一般地讲，太阳病病位浅、病情轻，所以一般称为太阳表证。二、太阳生理： 二、太阳生理： （一）太阳的阳气：阳气最盛。 太者，大也。“太”又有开初之意。如《内经》“太阳为开”。太阳又称为“巨阳，老阳”。太阳是指阳气较多的意思。三阴三阳是按照本经所含的阴气或者阳气的多少来分类的。太阳为人体最大的阳经，因太阳的阳气多，故抵御外邪的能力强。null（二）太阳的脏腑：小肠和膀胱 1、小肠：小肠上接于胃与心相表里，故既能导心火下达，又具有接受胃中水谷，进行消化及分别清浊的功能。其清者为津液，输布于全身；浊者为糟粕，经二便排出体外。 《素问·灵兰秘典论》：“小肠者，受盛（承受容纳）之官，化（分化食物）物出焉”。 因小肠有泌别清浊的功能，故小肠有病，除影响吸收水谷精微的功能外，还会导致水液的代谢异常。null2、膀胱：膀胱位于下焦，为水府，是人体水液代谢的重要器官，有贮尿排尿和气化功能。 《素问·灵兰秘典论》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。” 膀胱一方面参与调节体内水液的平衡而主管小便的排出；另一方面又能化气由太阳经脉而循行于肌表，卫护于人体之外。 膀胱的气化功能与肾中阳气有关。null（三）太阳的经络：包括足太阳膀胱经和手太阳小肠经。足太阳膀胱经起于目内眦，上额，交巅，络脑，下项，夹脊抵腰，络肾属膀胱。与少阴经脉相表里。 手太阳小肠经 手少阴心经 太阳 与 相表里 足太阳膀胱经 足少阴肾经 null（四）太阳的功能：统摄营卫，主一身之表。 太阳经脉是人体最大的阳经。 太阳经脉布于体表，统摄营卫，抵御外邪。 太阳主表与肺及少阴阳气密切相关。三、太阳病理：三、太阳病理：（一）病因病机与临床基本表现：（一）病因病机与临床基本表现：null风寒之邪侵入人体会出现两种不同的证候类型，主要和两个因素有关：即体质因素和感邪的轻重。null1.体质因素 人体质较弱，腠理疏松，感受风寒则会导致卫失固密，营阴外泄而见发热恶寒，汗出、脉浮缓等证者，称为中风证，又名表虚证。 人体质强壮，腠理致密，感受风寒则致：风寒外束，卫阳闭遏 ，营阴内郁。而见恶寒发热，头项强痛，无汗而喘，脉浮紧者称为伤寒，又名表实证。null2. 感邪的轻重 感受的邪气较轻，体质又弱，表现为发热恶寒，汗出、脉浮缓等症者，为中风表虚证。 感受的邪气较重，体质又强，表现为恶寒发热，头项强痛，无汗而喘，脉浮紧者为伤寒表实证。（二）、证候类型与治法（二）、证候类型与治法1.表寒证1.表寒证表 寒 证辛 温 解 表汗出表虚证无汗表实证解肌祛风 调和营卫发汗解表 宣肺平喘桂枝汤麻黄汤null表郁 轻证邪轻证轻辛温解表， 小发其汗桂枝麻黄 各半汤正虚邪微辛温轻剂， 微发其汗桂枝二 麻黄一汤外寒内热微发其汗， 兼清郁热桂枝二 越婢一汤2.表郁轻证3.表热证 3.表热证 3.表热证——温邪袭表，肺卫失宣→辛凉解表→越婢汤或麻杏甘石汤（银翘散、桑菊饮）。4.蓄水证 4.蓄水证 蓄水证――膀胱气化不利——温阳化气行水——五苓散 5．蓄血证 5．蓄血证 蓄血证——邪热瘀血搏结下焦 轻证----桃核承气汤 治疗：攻下瘀血 重证 缓证----抵当丸 急证----抵当汤6.太阳病兼证 6.太阳病兼证 太阳病兼证：太阳病在发展过程中除了本证外又兼有其它的证候，因此在治疗上除了用治疗本证的药物外，还应加上治疗兼证的药物。其治疗原则是在主方中随兼证进行加减如：桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤等。7.太阳病变证 7.太阳病变证 太阳病变证：疾病发生了本质的变化，已无六经病证可循的称为变证，治疗原则是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。（三）太阳病的转归（三）太阳病的转归1.痊愈：在一般情况下，太阳表证，解表得法，大多数从表而解。 2.传经：太阳表邪不解，可传入他经，包括邪传阳明，邪传少阳和直接传入三阴，传入三阴者，以邪传少阴为多见。所以有“实则太阳，虚则少阴”的说法。 3.变证：发生变证的原因，多是由于失治误治，或因体质的强弱等因素，使证的性质发生了变化，形成了不具备六经病性质和特点的新证候。一、太阳病证一、太阳病证null 太阳中风本症 太阳中风 太阳病经证 太阳中风兼症 太阳伤寒本证 太阳伤寒 太阳病证 太阳伤寒兼证 太阳表郁 太阳温病 太阳蓄水证 太阳病腑证 太阳蓄血证 一、太阳病证(太阳病经证)一、太阳病证(太阳病经证)概说： 太阳病经证的主要脉证 （一）主要脉证：脉浮，头项强痛、恶寒发热。 （二）证候： 1、病因：风寒侵袭 2、病位：肌表 3、病理：营卫不和 4、主证分析：主证分析：主证分析：（一）太阳中风 （一）太阳中风 1、太阳中风本证 【概述】太阳中风证，又称为中风表虚证。 因风寒侵袭人体而导致卫失固密，营阴外泄；以发热，恶风寒，汗出，脉浮缓为主要特征的一种病证。 【临床表现】发热，恶风寒，汗出，头项强痛，鼻鸣干呕，舌质淡，苔薄白，脉浮缓。 证候分析：null证候分析： 【诊断要点】发热，汗出，头项强痛，恶风寒，脉浮缓。 【诊断要点】发热，汗出，头项强痛，恶风寒，脉浮缓。 中风表虚证以头痛、发热、恶风、汗出四症为辨证要点，习称“桂枝四症”或叫“中风四症”。null【辨证思路】 ① 、首先辨别其是否为表证： ②、其次辨别其是否为风寒表证： ③、第三辨别其是否为风寒表虚证：【治疗措施】解肌祛风，调和营卫——桂枝汤(群方之冠）【治疗措施】解肌祛风，调和营卫——桂枝汤(群方之冠）① 、配伍意义（药味和药量的规范化） ②、服法与： ②、服法与护理： 1）. 药后啜粥法:养胃气 2）.温覆微汗法:助药力 3）.获效停药法:中病即止 4）.守方继进法:效不更方 5）.药后忌口法：防恋邪 null③药后病不解的处理： 临证时，无论是已经发汗、或已汗下，只要邪未内陷，桂枝汤证未解者，皆可再用桂枝汤调和营卫，解肌祛风。 null④杂病应用： 桂枝汤亦可用于治疗内伤杂病。 如《金匮要略》治虚劳以桂枝汤为基础方。 A 、桂枝加龙骨牡蛎汤治疗阴阳两虚的失精、梦交证治。 桂枝汤-----调和阴阳 桂枝加龙骨牡蛎汤 龙骨、牡蛎-----收敛固涩 桂枝汤加饴糖、倍芍药---小建中汤 桂枝汤加饴糖、倍芍药、加黄芪---黄芪建中汤 B 、桂枝汤治疗妊娠恶阻轻证。 徐忠可：“桂枝汤外证得之能解肌去邪气, 内证得之能补虚调阴阳，......”。 2.太阳中风兼症(有是证用是药）2.太阳中风兼症(有是证用是药）①桂枝加葛根汤证（无麻黄） 临床表现：太阳病+项背强几几，汗出，恶风 病因病机：风寒袭表，卫失固密，经气不舒，筋脉失养。 治则：解肌祛风，升津舒经。null②桂枝加厚朴杏子汤证 临床表现：发热、恶风寒、汗出、脉浮缓，喘。 内因：素有喘疾 病因 外因：风寒外袭 病机：素有喘疾，复感风寒，引动宿疾，而致卫失固密，肺气上逆。 治则：解肌祛风，降气定喘 方药：桂枝汤加厚朴、杏干　　 null③桂枝加附子汤证 临床表现：太阳中风+汗漏不止，恶风，小便难，四肢微急难以屈伸。 辨证： 桂枝加附子汤证桂枝加附子汤证病理：阳虚液损，表邪未解。 治则：扶阳解表。 方药：桂枝加附子汤null④桂枝去芍汤证与桂枝去芍药加附子汤证 （一）脉促胸满者： 病机：表邪欲陷，胸阳损伤（胸阳不振） 治则：解肌祛风，宣通胸阳。 方药：桂枝去芍药汤。 虽因误下，但邪未尽陷胸中，此时正气虽伤仍能上冲抗邪，其病势向上向外，故治疗当因势利导，方用桂枝汤，因芍药酸苦主敛，用之有碍去邪，故去之。 （二）脉微、恶寒、胸满者 病机：表邪欲陷，阳气损伤。 治则：解肌祛风，温经复阳。 方药：桂枝去芍药加附子汤。 本证阳气损伤的程度较甚，恐姜桂之力不足以散邪，故加辛热之附子温经复阳。null⑤桂枝新加汤证 临床表现：太阳中风 +身体疼痛，可有麻木感，甚则拘急不舒，脉沉迟。 ①、素体气营不足，汗后又损伤气营。 病因 ②、汗出太过，损伤气营 病机：气营损伤，筋脉失养。 治则：益气和营，调和营卫（二）太阳伤寒（二）太阳伤寒1.太阳伤寒本证 【概述】太阳伤寒证又称为伤寒表实证。因风寒束表，卫阳被遏，营阴郁滞，以发热，恶寒，无汗而喘，脉浮紧为主要特征的一种病证。 【临床表现】发热，恶风寒，无汗，头项强痛，身疼，腰痛，骨节疼痛，喘，舌质淡，苔薄白，脉浮紧。（证重势急） 【病因病机】风寒外束，卫阳闭遏，营阴郁滞。证候分析：证候分析：（麻黄八症）null【诊断要点】恶风寒，发热，身痛，无汗，脉浮紧。 【鉴别诊断】 null 【辨证思路】 ① 、首先辨别是否为表证： ②、其次辨别是否为风寒表证： ③、最后辨别是否为风寒表实证：null 【治疗措施】辛温解表（开腠理发汗），宣肺平喘——麻黄汤(峻剂） ① 、方药配伍： 麻黄：辛温发汗，宣肺平喘。 桂枝：解肌祛风，协同麻黄，增强其发汗作用。 杏仁：宣肺降气，协同麻黄，增强其平喘作用。 甘草：“和中而发散” 与麻黄相配伍，既可以止咳平喘，又可以防止过汗。null②、使用禁忌： ▲☺虚人（气、血、阴、阳虚之人）外感不可用； ▲☺火旺阳亢之人外感不可用； ▲☺风热外感不可用。 2.太阳伤寒兼证：2.太阳伤寒兼证：①葛根汤（桂枝汤+麻黄+葛根）证 1）临床表现：恶寒、发热、无汗、身疼痛、脉浮紧，项背强几几,或下利、或呕逆不止。 2）证候分析： 不能卫护于外——恶风寒 营阴郁滞——无汗 寒束肌表、卫阳闭遏 　 　 太阳经输不利，筋脉失养——项背强几几(津亏） 。 3）病因病机：风寒束表，卫阳闭遏，经输不利。 4）治则 ：发汗解表，升津舒经。5）鉴别诊断：5）鉴别诊断：null②大青龙汤（峻剂）证 1）临床表现：症见发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁，或身不疼，但重，乍有轻时，脉浮缓(缓解期)或浮紧。 其基本病机为风寒束表，内有郁热，属表寒里热，表里俱实证。2）证候分析：2）证候分析：3）病因病理：风寒外束，阳热内郁 4）治则：辛温解表，兼清里热 5）方剂：倍麻黄+石膏(辛开苦降） 5）鉴别诊断：5）鉴别诊断：null③小青龙汤（峻剂？）证 1）临床表现：恶寒，发热，无汗，身痛，干呕，咳嗽喘息，痰多质稀，或渴或不渴，或利，或噫，或小便不利，少腹满，苔薄白或水滑，脉浮或弦紧。2）证候分析：2）证候分析：null3）病因病机：病因伤寒表证未解，内有痰饮停聚；或素有痰饮停聚，又外感风寒。病机为风寒束表，水（寒）饮内停 4）治疗原则：辛温解表，温化水饮5）鉴别诊断：麻黄汤、小青龙汤与桂枝加厚朴杏子汤之喘 5）鉴别诊断：麻黄汤、小青龙汤与桂枝加厚朴杏子汤之喘 null（三）太阳表郁 【概述】太阳病轻证又称表郁轻证。由于太阳病日久不愈，正轻邪微，正邪持续交争于肌表的一种病证，称为太阳病轻证。（难治！）null【临床表现】发热恶寒，面色红，身痒；或发热恶寒，形似疟一日再发；或发热恶寒，热多寒少。均见二便、舌脉如常。 ① 太阳表郁轻证 太阳表郁轻证 ②表证汗后留邪之证 发热恶寒 ③太阳邪郁兼里微热证null1．桂枝麻黄各半汤证（麻黄汤证之变？） 临床表现：发热恶寒，热多寒少（发热重，恶寒轻），一日二三度发，面存热色（面色红），无汗，身痒。证候分析：证候分析：null病因病机：日久邪微，邪郁肌表 治则：辛温轻剂，小发其汗：桂枝麻黄各半汤（取桂、麻各1/3剂量）null2．桂枝二麻黄一汤证（桂枝汤证之变？） 临床表现：汗后表邪复闭，发热恶寒，如疟状，一日再发。 证候分析： 病因病机：风寒束表，邪郁较轻 治则：辛温轻剂，微发其汗---桂枝二麻黄一汤证（取桂5/12，麻2/9剂量）。null3.桂枝二越婢一汤证（大青龙汤证之变？） 临床表现：发热恶寒，热多寒少（内热多，外寒少），兼口微渴，心微烦。 证候分析： null病因病机：风寒束表，内兼郁热 治则：微发其汗，兼清里热：桂枝二越婢一汤（取桂1/4，越婢1/8剂量） 【诊断要点】发热恶寒，或面色红，身痒；或一日再发；或热多寒少。 null【鉴别诊断】 1、太阳轻证与疟疾均见发热恶寒呈阵发性： 2、太阳轻证与阳明病热盛证及少阴病戴阳证均见面红： 3、太阳轻证与阳明病津亏证及湿热郁表证均见身痒：（四）太阳温病（四）太阳温病1．概念：太阳病发热而渴，不恶寒者（？），为温病。 2．临床表现：发热而渴，不恶寒，尚有头痛，汗出，舌红苔薄黄，小便黄少，脉浮数。null3.证候分析： 4．病因病机：风热袭表，肺卫失宣。 5. 治则：辛凉解表，疏风散热。（银翘散）6.鉴别诊断： 6.鉴别诊断： 太阳伤寒与太阳温病二、太阳腑证 二、太阳腑证 （一）太阳蓄水(五苓散证） 【概述】太阳蓄水证是由于表邪不解（？），循太阳膀胱经入里，影响了太阳膀胱的气化功能，使水气不化，停蓄下焦，以小便不利、消渴、烦渴为特点一种病证。null【临床表现】 发热恶寒，小便不利，消渴，烦渴，甚者水入则吐，下肢水肿，脉浮或浮数。null证候分析： 【病因病机】寒邪随经入里，膀胱气化失常。 【诊断要点】小便不利、消渴、烦渴、脉浮。 null【鉴别诊断】 1、太阳蓄水证与津液不足证 null2、太阳蓄水与消渴病（似热证） null【辨证思路】 太阳蓄水证，在辨证时首先应确认是在太阳伤寒或中风之后，表证未解，邪循经入腑，影响膀胱气化功能，而致水津布散紊乱，以致水蓄下焦而成。 临证以水饮分布失常为其审证要点。 【治疗措施】 以温阳化气行水为主，兼以解表散邪（可以忽略），方用五苓散。null（二）太阳蓄血 【概述】 太阳蓄血证是邪热与瘀血搏结于下焦，出现以少腹急结或鞕满，其人如狂或发狂（一般瘀血不常见），身体发黄（久瘀血），小便自利，脉沉涩或沉结的一类病证。 【临床表现】 神志发狂或如狂，少腹急结或鞕满，发黄，小便自利，脉沉结。nullnull【证候分析】 【病因病机】 表邪不解，循经入里化热，邪热与瘀血结于下焦。 【诊断要点】 神志发狂如狂（流行性出血热），少腹急结，小便自利。 null【鉴别诊断】 1、太阳蓄水与太阳蓄血证 null【治疗措施】 治疗原则以攻下瘀血为主。具体分为： 1、蓄血轻证：表不解者，先解表，表解后方可攻其里。治宜活血化淤，通下瘀热——桃核承气汤。 2、蓄血重证：病情重，无论有无表证，皆当攻里。治宜破血逐瘀——抵当汤。 3、蓄血重证之缓证：治宜攻下瘀血，峻药缓图——抵当丸。太阳病辨证小结太阳病辨证小结太 阳 病太阳 经证太阳 腑证太阳 中风太阳 伤寒太阳蓄血太阳伤寒本证太阳蓄水太阳表郁太阳温病太阳伤寒兼证太阳中风兼证太阳中风本证