瘀血学说

瘀血学说 一、中国古代对血瘀的认识和描述 1、“瘀”的最早记载：《楚辞·九辨》：“形销铄而瘀伤”。王逸注：“身体燋枯，被病久也。” 1972年在甘肃武威出土的汉代竹简《治百病方》 ：有治疗瘀血病的“×瘀方”,并认识到“以淳酒和饮”来增强疗效。之外,尚有“治金创内漏血不出方”“治金创止痛方”及“治痹手足壅肿方等。 *​ 据统计,在《治百病方》中记载有活血化瘀作用的药物如附子、大黄、桂、忙虫、庶虫、牛膝等就有17种。 2、“瘀”、瘀血”文字源流 许慎《说文解字》：“瘀，积血也。”段玉裁《说文解字·段注》云:“血积于中之病也。” 人们开始认识血瘀这一病证时，是从血瘀停积于身体某处去理解的。 历代医籍的引申和发展:有两个特点 *​ 其特点之一:血瘀的概念是不断发展的，这个发展从模糊到明确，从局限到扩展，从单纯到综合。 其特点之二:瘀血的概念有广义狭义之分。狭义的概念，《说文》的“瘀为积血”是其代，反映着血液运行不畅、停滞、留着、瘀积于局部，而广义的瘀血概念，除了包括狭义之外，还涉及血管的病变以及各种病因病理产物的综合性病变，正是由于这种扩展，才使血瘀证具备了广泛的适应性。瘀血学说有了广泛的内涵。 二、瘀血学说发展的历史沿革 *​ (一)《内经》关于瘀血学说的论述 *​ 1、《内经》对瘀血证的论述 *​ （1）提出了“血” 正常流动性的生理意义： *​ 《素问·五脏生成篇》指出:“诸血者皆属于心……故人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”七窍之灵，四肢之用，以及发得血而能生等，说明血运正常对于机体生理功能的维持是很重要的。 *​ （2）对瘀血证有了较系统的认识 *​ 关于瘀血的病名有“血脉凝泣”(《素问·至真要大论篇》)，“血凝泣”(《素问·调经沦篇》)，“恶血”《灵枢·邪气脏腑病形》)，“留血”(素问·调经论篇》)，“衃血”《素问·五脏生成篇》)等多种。 2、《内经》关于瘀血的“证”和“因”的认识 (1)“损伤瘀血” ： 《素间·刺腰痛篇》：“得之举重伤腰，衡络绝，恶血归之。”《灵枢·邪气脏腑病形》：“有所堕坠恶血留内。”其表现为局部青，紫，蓝，暗，疼痛，肿胀以及功能障碍等。 *​ (2)“寒凝瘀血” 《素问·八正神明论篇》:“天寒日阴，则人血凝泣而卫气沉”。《素问·举痛论篇》:“寒气客于脉中，则血泣脉急。”《素问·调经论篇》:“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩，故中寒。” 指出“中寒瘀血”是瘀血证的一种类型，温里散寒常可收效。 *​ (3)“病久入深瘀血” 病久迁延时，可见瘀血。 《素问·痹论证篇》：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通。”为清·叶天士创久病入络治法之基本思想所在。 *​ (4)“瘀血卒痛” 《素问，举痛论篇》：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。又称:“脉泣则血虚，血虚则痛。” 关于疼痛病机的说法： 中寒——血瘀一——血虚一——疼痛。 血瘀和血虚是辨证的，一处血瘀，另一处可血虚，心痛以及内脏瘀血病常存在这一机理。 *​ (5)“瘀血症积” 《素问，举痛论篇》：“寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。”《灵枢·水胀篇》：“石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，衃以留止，日以益大，状如怀子。”说明瘀血可成症瘕积聚。 *​ 3、初步形成了治疗瘀血证的活血化瘀思想 *​ 在治疗方面，《内经》基于重视气血正常运行的观点，提出了调畅气血，祛除恶血的治疗思想。 *​ 《素问·至真要大论》指出:“疏其血气，令其调达，而致和平。”《阴阳应象大论》说:“血实宜决之。”《针解篇》:“苑陈则除之者，出恶血也。” *​ (二)《神农本草经》奠定了治疗瘀血证药物学基础 *​ 《神农本草经》所运用的活血化瘀药物品种丰富：全总结了365种药的性能功用，其中41种具是极为明确的活血，化瘀，破血，消瘀和攻瘀的作用，如丹皮，丹参，牛膝，赤芍，桃仁，水蛭，虻虫，蒲黄，蟅虫等。 *​  (三)汉代张仲景首先提出瘀血病名 *​ 张仲景在《内经》理论的基础上，立“瘀血”病名，在《金匮要略》“惊悸吐血干血胸满瘀血病脉证治”中作了专论。在《伤寒论》太阳病及阳明病篇中也多次阐述“蓄血证”的证治。其贡献为: *​ 1、张仲景关于瘀血，蓄血的论述，开拓了杂病，伤寒及妇科瘀血论治的新领域。 *​ 2、他所制定的桂技茯苓丸、下瘀血汤、桃仁承气汤、抵当汤、抵当丸、鳌甲煎丸、大黄牡丹汤、温经汤、红蓝花酒等方剂，为后世应用活血化瘀法树立了典范。 *​ 3、《金匮要略》及《伤寒论》奠定了瘀血证治的临床学基础。 *​ (四)隋唐时代关于瘀血学说的论述 *​ 隋唐时代具有代表性医书《诸病源侯论》、《千金方》、《外台秘要》以及一些本草学著作对瘀血的论述，其论多宗于《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》并扩充了许多活血化瘀的药物及方剂，在理论上也有所发展。 《千金方》：有凉血活血的犀角地黄汤，治产后烦闷的蒲黄散，治产后腹痛为桃仁芍药汤，泽兰汤。《外台秘要》：治疗损伤瘀血的蒲黄散方，主要由活血化瘀药物组成。从国外传入了红花，血竭，苏木，延胡索，乳香，没药，琥珀，绛香等作用良好的活血化瘀药。 *​  (五)宋、金、元时代关于瘀血证治的论述 *​ 宋代对瘀血又有进一步的认识，其中不少介绍了活血化瘀的方剂，如《局方》的失笑散、四神丸、导滞散。《圣济总录》的虎杖散，牛膝散。《宋人医方三种》中有史载之最善用三棱，川芍，莪术的记载。 *​ 金元时代，滑伯仁堤出对蓄血证初以桃仁、大黄行血破滞之剂折其锐气，而后分别治之的法则。朱丹溪重视解郁散结，创立气，血，湿，痰，食，热六郁之说，其中以气血之郁尤为重要，朱氏认为“气血冲和，万病不生，一有佛郁，诸病生焉。”强调疏通气血郁滞的重要性。 *​ (六)明清时代关于瘀血证治的论述 *​ 明代朱棣等编的《普济方》很重视瘀血证治，该书《诸血门》除对瘀血进行理论探讨外，并收载了延胡索散，荆三棱散等多个活血化瘀的方剂。王肯堂《证治准绳》里专门列了蓄血一节，他说:“夫人饮食起居一失其宜，皆能使血瘀滞不行，故百病由污血者多，而医书分门类症，有上气而无蓄血，予故增着之。”张景岳对瘀血证治很有体会，《景岳全书·血证》说:“血有蓄而结者，宜破之逐之，以桃仁，红花，苏木、玄胡，三棱、莪术，五灵脂，大黄，芒硝之属;血有涩者宜利之，以牛膝，车前，泽泻，木通，瞿麦，益母草，滑石之属。血有虚而滞者宜补之活之，以当归，牛膝，川芍，熟地，醇酒之属。补血行血无如当归，行血散血无如川芎”。 *​ 清代对瘀证的认识有较大的发展，叶天士倡导“通络”之说，《临证指南医案》对痹证，痛证，郁证，积聚，症瘕，噎膈，月经等多种病证，广泛应用了活血化瘀通络的药物，对瘀滞严重及有干血内蕴者还常使用蜣螂虫，蛰虫，水蛭等虫类逐瘀药。 *​ 王清任对瘀血证的贡献尤大，在《医林改错》中，他自制的31首新方中，具有活血化瘀作用的就有22首，其中直接以逐瘀或活血为名的方剂有8个，仅通窍活血汤、血府逐瘀汤、隔下逐瘀汤三个方剂所治为病症就有38种之多，这些方剂的疗效不断为临床研究所证实，王清任充分认识到气血的重要性，指出:“治病之要诀，在明白气血”。发展了瘀血学说及活血化瘀治则。 *​ 唐容川对瘀血证也有较大贡献，所著的《血证论》详述各种出血的证治，同时阐明了瘀血和出血之间的关系，把消瘀作为治血四法之一，并认为祛瘀与生新有着辨证关系，该书还对瘀血所致的多种病证作了归纳，并加以理论上的探讨。 *​ 近代医家张锡纯对瘀证也颇有研究，对活血化瘀的作用作了许多新的发挥，《医学衷中参西录》《三棱莪术解》说:“三棱、莪术，为化瘀血之药，若治陡然腹胁疼痛，由于气血凝滞者，可但用三棱、莪术，不必以补药佐之。”《乳香没药解》说，“乳香、没药二药并用，为宣通脏腑流通经络之要药。”他还拟订了活络效灵丹、理冲汤、理冲丸等活血化瘀的方剂。 三、小结 *​ 综上所述，对瘀证的认识肇始于《内经》，奠基于仲景，经历代之演进至清代而有较大.为发展，瘀血学说逐渐形成一门独立的学说，成为中医学里具有重要理论及实践意义的一个组成部分。 *​ 解放后，瘀血学说有了空前发展，对瘀证的认识不断深化，活血化瘀治则得应用不断扩大，取得了许多可喜的成绩，继续深入研究瘀血证及活血化瘀治则，已成为继承发扬中医药学的一个重要课。 虫类活血化瘀方药研究 虫类活血化瘀药是活血化瘀之重剂,功在破血，适用于血瘀重证。《内经》中虽未提出具体的破血类方药,但已提出破血之大法。《素问阴阳应象大论》篇说:血实者宜决之。《伤寒杂病论》首推对虫类活血化瘀药的研究 汉代 *​ 《伤寒杂病论》总结了各种血瘀证的辨证论治规律,在10多个活血化瘀方剂中,运用虫类药的共计4方：抵当汤(丸) 鳖甲煎丸 大黄虫丸 下瘀血汤 *​ 4方使用虫药的特点可归纳为：①瘀血重证必用虫药。②虚劳也可施以虫药竣剂。③汤剂丸剂,轻重有度。用药轻重法度严谨。④攻血必用大黄。实为虫药应用之先导。 清代 *​ 清代王晋山、叶天士之后,在理论及临床应用方面均有较大的进展。王晋山认为“蓄血者,死血之属,其真气运行而不入者也,故草木不能独治其邪,务必以灵动嗜血之虫为向导,飞者走阳络,潜者走阴络,破无情之血结，诚为至当不易之方,毋惧乎药之险也”。“鳖甲煎丸都用异类灵动之物,若水陆,若飞潜,升者降者,走者伏者咸备焉……有非草木所能比者。”提出死血之概念,其有真气运行不入之特点,所以必须以虫药灵动之品破血结。从而阐发了仲景对瘀血重证重视使用虫药的用意。而且对虚劳干血却用虫药破血是一个很好的解释,在理论上是一发展。叶桂继承师说,重视虫药运用,屡起重证顽证。为虫药的广泛应用提供了丰富的临床经验。 近代 *​ 近代张锡纯、章次公等医家倡用虫药,使虫药的应用又有新的发展。张锡纯引仲景之大黄虫丸治痨瘵,从而跳出了此方仅用于妇科的框框,在虫药中他尤其推崇水蛭,并在临床实践中得出水蛭需生用,忌火炙,纠正了前人水蛭必火炙之误。章次公先生擅用虫药,其常用的活血药有地鳖、蛰虫,成药有大黄蛰虫丸、抵当丸等。 历代医家对活血化瘀药的研究形成了重草木、轻虫药的原因： 一为草木活血化瘀药的品种、药源本已较丰富,再加上从国外传入的药物如血竭、苏木、降香、琥珀、乳香、没药等均有很好的活血化瘀之效。二则由本草学对虫药的错误认识,产生了消极影响。 对虫药治疗血瘀证的认识 *​ 仲景虽在《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》中立瘀血病名,并作专论,但对血瘀的证治探讨更多地分散于各章节。除了探讨寒凝血瘀、血热互结等血瘀证外,还论述了干血、蓄血、痰瘀互结的各种血瘀重证。如前所述,对血瘀重证必用虫药是其突出的特点。尤其是对虚劳干血证却以大队虫药破之更是耐人寻味。 *​ 血瘀证的气血关系 *​ 1、金元医家朱丹溪创血郁学说,他认为:“气血冲和,万病不生,一有拂郁,诸病生焉。”2、明·张景岳认为“血有虚而滞者,宜补之活之”对“气虚而血滞”者“当以调气为先”。3、清代活血化瘀研究之大家王清任也很注重调气,同时他也认识到气虚则血不运。在化瘀中重补气,如补阳还五汤。4、明·王肯堂在《证治准绳》中虽提及“死血心痛”之名,但未作更多的阐述,治疗上也停留在“壮人用桃仁承气汤,弱人用归尾、川芎、牡丹皮、苏木、红花、元胡、降香之属”。论瘀血证治必论气，但对仲景所论各种瘀血重证则少有发挥。5、清人王晋山则提出仲景所论之蓄血为“死阴之属”、“真气运行不致”。对瘀血的认识是一个大的飞跃。在治疗上,对于这种“死阴”,即为真气运行所不至,再以行气之品则徒劳无功,却有耗气之弊。虫药嗜血嚅啖,直入血分,消干血而不耗气,仲景治疗虚劳干血重用虫药可能就是此意。6、张锡纯对气血关系更有所发挥,他指出:“从来医者调气行血习用香附而不习用三棱莪术,若论耗散气血,香附尤胜于三棱莪术,若论消磨,十倍香附不及三棱莪术”。因此他很推崇水蛭,他认为,“破血药多伤气血,唯水蛭味咸,破血而不伤气,专入血分”。 血瘀之有形与无形 *​ 清·《药性通考》论及血瘀证之有形、无形。“蓄血之证何故必用水蛭,曰:血蓄与气结不同,气结可用气药散之于无形,血蓄非用血物不能散之于无形也,水蛭正有形之物以散有形之血,今人畏水蛭谢绝不用当以虻虫代水蛭则蓄血可解矣气结用草木药以散气,而血结则必侍蜚虻、水蛭以散也”。 *​ 名老中医冉雪峰在《大同药物学》中提出了瘀血、干血、死血的区分。在虫条:“瘀血宜桃仁、红花,干血宜灵脂、干漆,死血宜啮血虫类,籍其吸吮钻透之力以资散通。气血有情之品自较无情草木灵异,此虻虫、水蛭所以与本条虫同以去死血见称于世。”冉老又谈到虫药活血之力胜于草木:“虫类善攻死血,此又云去瘀血者,盖血之瘀者易去,血之死者难去,他血药仅能去瘀血不能去死血,虫则既能去死血又能去瘀血也。”按冉老之意,瘀血为干血之渐,死血为干血之极,从无形到有形,轻重不同,治也有用草木、用虫药之分。 有形之瘀与无形之瘀的现代认识 *​ 现代血液学认为,瘀血是有物质性的,由于形成“瘀血”的途径和病因不同,其类型可分为有形之瘀：如血栓、红肿、结块、皮肤瘀斑、结缔组织异常增生,动脉粥样硬化斑块等。无形之瘀如血液粘稠度增加,血液动力血障碍、病灶组织液增多所致的炎症等。 *​ 无形之瘀当指血瘀,有形之瘀当指干血、死血。在症候表现方面,血瘀常有血液粘稠度增加,血液动力学障碍。所以表现以舌质紫黯,舌体瘀斑,腭粘膜征,舌下静脉曲张,口唇暗红,甲皱微循环,血流变性等一系列改变。 *​ 瘀血日久形成干血、死血,一方面影响生新血,形成瘀血血枯,表现出面目黯黑,肌肤甲错等瘀血和贫血兼见的证候;另一方面因瘀血而致血虚,“血虚则痛”。这种血虚之痛往往较血液运行不畅而“不通则痛”更为剧烈,病情更重。这种划分体现了瘀血证的动态的病理发展过程。瘀血日久,血液中“沉混之邪”(叶桂语)沉积于经络血脉,沉积之物即为有形,久而成干血。这个阶段若积极治疗“追拔”沉混之邪,尚可逆。叵进一步发展,真气运行而不入则成死血。