小儿肺炎支原体感染临床分析

小儿肺炎支原体感染临床分析 方海涛 � 张荣培 �摘要 � 目的 � 探讨小儿肺炎支原体( M P)感染的临床特征和肺外表现。方法 � 分析 60 例 MP 感 染患儿的临床资料。结果 � 小儿肺炎支原体感染的发病年龄、季节不限, 60 例中并有肺外症状者 23 例 ( 38. 3% )。结论 � M P多发于学龄前和学龄期儿童 ,在儿童感染中有年龄提前的趋势,好发年龄提前对 于正确诊断和治疗是一个值得注意的问题;呼吸道症状突出, 表现为剧烈阵咳、少痰; 肺部体征少、X 线 改变出现早且明显;还可使肺外脏器受损, 用青霉素、头孢类抗生素治疗无效, 用大环内酯类治疗效果 好。 �关键词 � 小儿 � 肺炎支原体 � 并发症 � 阿奇霉素 � � 肺炎支原体( MP )是小儿呼吸道感染的主要病原之一,全 年都有散发感染,常造成小范围的流行。近年来, M P 感染呈 逐年增加趋势[1] ,在儿童感染中有年龄提前的趋势, 好发年龄 提前对于正确诊断和治疗是一个值得注意的问题。其不仅损 害呼吸系统, 还可使肺外脏器受损。现将我院儿科 2007 年 10 月~ 2009 年 5 月收住的 60例 MP感染患儿的临床资料分 析如下。 1 � 临床资料 本组 60 例均确诊为 M P感染的患儿, 占同期肺炎患儿的 15. 7% , 诊断符合!实用儿科学∀中肺炎支原体感染的诊断标 准[2]。其中男 25 例,女 35例, 男#女为 1# 1. 4。年龄8 个月 ~ 12 岁, 其中 8 个月 ~ 3 岁 10 例 ( 17% ) ; ~ 6 岁 19 例 ( 32% ) ; 6 岁以上 31 例 ( 51% )。一年四季均有发病 ,其中秋 冬季发病 35 例, 占 58%。 2 � 结果 2. 1 � 临床表现 � 以发热和咳嗽为主要症状。发热 40 例( 66. 7% ) ,其中体温 38 ∃ 10例, 38~ 39 ∃ 25 例, 39 ∃ 5 例,以弛 张热或不规则发热为主,热程 2~ 7 d。54 例( 90% )患儿有咳 嗽,有单声、阵咳、连声咳, 部分有刺激性呛咳, 30 例( 50% )以 干咳为主, 24 例 ( 40% )伴有咳痰, 10 例 ( 16. 7% )伴有喘息。 体征:入院时听诊两肺呼吸音粗糙, 9 例单侧、15 例双侧可闻 及中细湿音, 10例可闻及哮鸣音, 5 例可闻及痰鸣音, 8 例单 侧呼吸音降低 , 2 例双侧呼吸音降低。其他表现有气促、气 喘、发绀、胸痛等。28 例伴发肺外表现, 以年长儿为多见, 其 中消化系统受累 12 例, 表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹 泻等;泌尿系统受累 6 例, 表现为尿常规异常, 出现菌尿、血 尿、蛋白尿等; 神经系统受累 7 例,表现为头痛; 皮肤粘膜受损 3 例。婴幼儿病例多为单系统受累, 3 岁以上患儿则多为多系 统同时受累,部分病例病情亦较重。 2. 2 � 实验室检查 � 所有病例入院后 2~ 4 d 抽静脉血查 MP - IgM , 54 例阳性, 6 例 10 d后复查亦呈阳性。末梢血白细胞 < 4. 0 % 109 / L 5 例 ( 8. 3% ) ; ( 4. 0 ~ 10. 0) % 109 / L 36 例 ( 60% ) , > 10. 0 % 109/ L 19 例( 31. 7% )。脑脊液检查 3 例,有 作者单位:安徽省歙县人民医院 通讯作者:张荣培 � paz1030@ 163. com 邮 � � 编 � 245200 � � 收稿日期 � 2010- 04- 23 核细胞数 5~ 20 % 106。 2. 3 � X线胸片表现 � 60 例 X 线胸片均显示异常, 其中肺门 模糊、增浓 6 例。双侧肺纹理增多、模糊 17 例;肺野下部小片 状模糊影 30 例;右肺上野大片状模糊影 3 例; 右肺中野大片 状模糊影 2 例, 并伴有胸膜反应(少量胸腔积液) ;左肺下野大 片状模糊影伴肋膈角模糊 2例。 2. 4 � 治疗与转归 � 应用阿奇霉素 10 mg / kg & d, 静脉点滴 5 d 后改为口服罗红霉素, 总疗程 3 周。60 例均痊愈。 3 � 讨论 支原体( mycoplasma)是一类无细胞壁、呈多形性、可以通 过除菌滤器的微生物, 也是迄今能在无生命培养基中生长繁 殖的最小的原核细胞微生物, 通过呼吸道飞沫传播。MP 可 以引起上下呼吸道感染, 病程大部分呈亚急性、渐进性,可持 续 1 个月以上。开始有咽痛, 一旦感染波及气管、支气管、细 支气管, 就可能出现顽固难愈的咳嗽、持续干咳或少痰,影响 患儿睡眠, 可以引起喘息,发热并不明显或仅低热。自 20 世 纪 90 年代以来,随着肺炎病原学的变迁, MP 是引起儿童呼 吸道感染的常见病原之一[ 3] ,在小儿呼吸道感染中占 30%以 上。近期的多数资料观察也一致表明 ,小儿 MP 感染病例逐 年有所增加, 既往认为 MP 感染多见于学龄儿童及青少年, 近 年报道婴幼儿感染病例逐渐增多[ 4] , 其原因可能为: 1) MP 感 染年龄前移; 2)病原体不断进化导致 MP 致病能力增强; 3)实 验室检测技术进步,临床医师对 MP 感染重视程度及诊断意 识不断提高。好发年龄提前对于正确诊断和治疗是一个值得 注意的问题。M P肺炎具有小范围内流行的特点, 全年都有 发病, 深秋和初冬为高发季节, 本组患儿秋冬季发病占 58% ; 以学龄前、学龄期儿童多发,女性高于男性。 不同年龄段的儿童支原体肺炎各有特点, 幼儿支原体感 染后多表现为呼吸道症状, 感染后特异性抗体存在的时间短, 易反复感染, 且咽部带菌可长达 5 个月,容易复发。婴幼儿多 以急性起病、中高热伴刺激性咳嗽、气促、肺部可闻及喘鸣音 及中小水泡音, 因此对急性起病喘憋、气促的婴幼儿应注意支 原体感染的诊断, 年龄稍大儿多以缓慢起病、顽固性、刺激性 咳嗽为主要表现, 症状重而肺部体征轻,但易有不同程度肺外 并发症。 M P感染首先引起急性呼吸道感染, 在此基础上可并发 肺外多系统损害, 包括消化道、心血管、血液、神经、皮肤等, 引 &1760& Journal of Qiqihar M edical College, 2010, Vol. 31, No. 11 起的多系统损害与病原体的直接侵入和免疫反应两者有关。 MP进入呼吸道后, 通过其表面的 P1蛋白粘附于呼吸道上皮 细胞,分泌过氧化氢等有害物质, 破坏粘膜上皮细胞; MP 抗 原与人体的脑、心、肝、肾、皮肤、肌肉等存在共同抗原, 从而使 机体产生自身抗体, 形成免疫复合物, 引起免疫损伤; MP 感 染后至多种细胞因子如白细胞介素- 2( IL- 2)、肿瘤坏死因 子( TNF )、NO 等分泌异常, 引起免疫紊乱, 多系统器官受 损[5]。大量资料证实神经系统损害发病率占 MP 感染的 0. 1% , 占 MP 住院病例的 7% , 占非细菌性脑膜炎的 5%。免疫 低下者易并发, 无季节性, 好发年龄 6~ 21 岁。临床表现多 样,多数病例先有呼吸道症状, 相隔 10 d 左右出现神经系统 症状。21% 的患者呼吸道症状缺如, 直接以神经系统症状起 病。可出现无菌性脑膜炎、脑膜脑炎、横断性脊髓炎、颅神经 麻痹、小脑共济失调等[ 6]。主要表现为头痛、呕吐、惊厥、精神 萎靡,少数出现谵语, 个别病例有尿便失禁、肌张力增强、指趾 发作性剧痛,病情严重者出现昏迷。巴氏征和脑膜刺激征可 为阳性。脑脊液检查大多正常。脑电图均有不同异常改 变[7]。本组中有 7 例有神经系统损害, 为 8~ 12 岁。MP感染 引起心血管并发症过去很少报道,儿童更为少见。随着对本 病认识的深入,心血管系统损害的报道也逐渐增多。表现为 心悸、憋闷、心音低钝、心律不齐等, 心电图检查提示 ST - T 改变,传导阻滞, 心肌酶谱异常[7]。儿童 MP 感染并发皮疹的 发生率为 3% ~ 30%。男性居多, 好发于 5~ 20 岁。四季都 可出现。80%MP感染患儿在出疹前平均 11 天左右有上感 症状,皮疹形态多样, 儿童和成人显著不同。有红斑、斑丘疹、 水疱或大疱、斑点、丘疹、荨麻疹及紫癜等。但以斑丘疹和疱 疹为多见。大多发生在发热期和肺炎期, 持续约 1~ 2 周[8]。 本组中 1 例先因过敏性紫癜住院治疗,同时有少许咳嗽 ,后胸 片提示有胸腔积液而行 MP- IgM 检测为阳性。肌肉、骨骼 表现异常在 MP 感染过程中常见, 大约有 15% ~ 45% 的患者 可出现非特异性肌痛和关节痛。肌肉的改变有肌肉酸痛、肌 红蛋白尿、肌痛等。在关节痛及关节炎中,主要是多个大、中 关节的多关节症状, 多呈游走性。小关节受累少见。预后良 好[8]。12% ~ 40%伴有胃肠道症状,大多为非特异性表现,如 食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘等, 常发生于疾病早 期。肝大也较常见, 可伴有血清转氨酶升高, 表现为急性肝 炎,但大多数患者肝功能随肺部炎症痊愈而趋于正常[ 7]。MP 感染尚可引起泌尿系统损害, 表现为镜下血尿、尿中白细胞、 尿蛋白轻度增高等。也可引起贫血、中耳炎、淋巴结炎、过敏 性紫癜、反复鼻衄等[ 7]。MP 感染还可使哮喘患儿体内过敏 抗体 IgM 升高,从而诱发哮喘发作[9]。 肺外表现使病情复杂化, 尤其是以肺外表现为首发症状 时易造成误诊,故对不典型支气管肺炎合并肺外表现时或以 肺外表现为首发症状时, 应及早进行支原体抗体检测或冷凝 集试验, 以便尽早诊治。此外, M P感染的临床和 X线表现与 其他类型的肺炎相比缺乏特异性 ,因此,诊断应结合实验室检 查。本组行 MP- IgM 检测均为阳性,特异性强, 对早期诊断 有帮助。由于血清 MP- IgM 在感染后第 3 d 可升高、1 周左 右可查出、1 个月左右达高峰。因此, 对于首次阴性的患儿, 仍须行第 2 次甚至第 3 次复查; 对于高度怀疑此病的患者, 在 首次或第 2次检查血清 M P- IgM 阴性者, 使用青霉素类或 头孢类抗生素无效时, 应试用红霉素或阿奇霉素治疗, 以争取 治疗时间。本组中有 1 例患儿胸片示右肺实变影, 我院查血 清 MP- IgM 阴性, 治疗无好转, 转上级医院就诊再查血清 M P- IgM 为阳性; 5 例发病 4 d 查血清 MP- IgM 阴性, 10 d 后复查 MP- IgM 为阳性。治疗 MP 感染应选择具有影响 M P蛋白合成的大环内酯类抗生素。本组患儿选用阿奇霉素 治疗, 疗效显著。另外, 由于本病治疗周期长, 长期使用该类 药物副作用大, 故学者[ 10]主张对支原体肺炎施行序贯治疗, 即在感染早期多表现为支原体血症而采用静脉给药, 待临床 表现有所缓解后改为口服同类抗生素,临床实践证明, 序贯疗 法治疗小儿支原体肺炎疗效肯定。同时应把呼吸道感染和肺 外并发症当作一整体疾病来看, 除积极治疗肺部感染外, 应针 对不同并发症采用不同的对症处理方法。 对疑似病例应尽早作血清学检测, 确诊后必须给予足剂 量、足疗程的治疗,才能提高治愈率,防止病情复发。 参 � 考 � 文 � 献 [ 1] � 中华医学会儿科学会呼吸组.第七届全国儿科呼吸系统疾病学 术会议纪要[ J] .中华儿科杂志, 2001, 39( 6) : 377- 378 [ 2] � 胡亚美, 江载芳. 实用儿科学 [ M ] . 北京:人民卫生出版社, 2002: 1 204- 1 205 [ 3] � 袁壮,董宗新,叶启慈,等.小儿肺炎支原体肺炎诊断治疗中的 几个问题[ J] .中国实用儿科杂志, 2002, 8( 17) : 449- 457 [ 4] � 徐桂芳,费德琼,李敏.儿童呼吸道支原体感染的发病趋势及临 床特点[ J] .实用儿科临床杂志, 2003, 18( 7) : 618 [ 5] � Beh rman R E , Kl iegman R M, Jenson H B, et al . 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