整形外科学原则和技术在面部外伤处理中的应用

·面部美容· 整形外科学原则和技术在面部外伤处理中的应用 刘元波， 徐 军， 穆兰花， 朱晓峰， 靳小雷， 晏晓青， 杨红岩， 于 浩， 崔 颖 【摘要】 目的 应用整形外科学原则和技术，处理面部外伤患者。方法 在急诊工作中，应用下 述整形外科学原则和技术：!无菌、无创原则；"兼顾整体与局部原则；#治疗手段由简至繁、由易至 难原则；$微创原则；%要切除的组织最后切除的原则；&力避整形外科“三大敌人”；’延宕原则（分 期手术原则）；(“救生筏”原则；)自我完善原则。结果 自!"""年#月以来，我院共收治各种类型 的急诊患者!!!$例，其中面部外伤患者%$"例，占$"&’()。所有患者的切口均*期愈合，无感染、血 肿、皮瓣坏死等并发症发生；多数患者可以避免行+期整复手术。结论 上述整形外科学原则和技 术，只有成为从事外科急诊工作者的一种自觉自愿行为，才能更好地指导临床，提高医疗质量。 【关键词】 整形外科学； 原则； 技术； 急诊 【中图分类号】*#’’ 【文献标识码】+ 【文章编号】!#,’-,’".（’..#）./-.!#!-./ !""#$%&’$()(*’+,"-$)%$"#,.&)/’,%+)$01,.(*"#&.’$%.1-2,-3$),4,-2,)%3%&.,.(**&%$&#$)51.$,. !"#$%&’-()，*#+%’，,#!&’--%&，./&01（20&3/456%78.79:)3;4/&0，<-4’.3.=5&>.?9)@,.>A 45&0654.’5.3&’>2.B4’8#’4)’,.>45&0<)00.8.，C.4D4’8!...$!，<-4’&） !6.’-&%’： 765,%’$8, 012334567839:;<:348=2;>68<7;:?@8=1A342=6:<=@9B89561698268C89B8;<5 <2=8=1AA2<:24:;D@9:8=&9,’+(/. 07839:;<:348=2;>68<7;:?@8=@6:4:E8>2982=A1441F=：!G:H8<1;=:>8926:1; 61I1678;6:98652;>41<24:65&"0789238@6:=92;B:;BA91C=:C34861<1C348J&#K:;:C:E8138926:H8 :;D@95616:==@8&$L8H896791F2;567:;B@;6:451@298<8962:;6726:6:=1A;1@=8A1951@&%+H1:>19M:44 678679888;8C:8=1A678342=6:<=@9B81;&&01>84251931=631;8678138926:1;F78;;88>8>&’K2M82=8342;2=24:A8I126&(01:C391H851@9=84A:;M;1F48>B82;>=M:44=&:,.1#’. O91CP@;81A!"""61P@;8 1A’../，C198672;!!!$8C89B8;<5<2=8=72H8I88;698268>:;Q42=6:<，+8=6786:39:C29:45&07898F898;1<1C34:<26:1;==@<72=:;A8<6:1;，78C261C22;>A423;8<91=:=&T8<1;>295 <1998<6:H8391<8>@98=<2;I82H1:>8>:;C1=6326:8;6=&;()%#1.$() 07839:;<:348=2;>68<7;:?@8=C8;6:1;8> 2I1H8=71@4>I8=@I<1;=<:1@=2;>H14@;6295I872H:19A198C89B8;<5=@9B81;2;>@=8>61B@:>8678<4:;:<24 392<6:<8&07898A198，678?@24:651A67869826C8;6C25I8:C391H8>& <,3=(-/.： 20&3/453%78.79； 274’54;0.； E.5-’4F%.； G?.78.’59 作者单位：中国医学科学院整形外科医院（刘元波，穆兰花，朱晓 峰，靳小雷，于 浩），北京!...$!；中国医学科学院中国协和医科大 学北京协和医院（徐 军，晏晓青，杨红岩，崔 颖） 第一作者：刘元波（!"#,-），男，山东沂南人，副主任医师，博士1 “人类对美的追求是社会进步的象征”，为适应 社会需要及人们对美的追求，我院于!"""年#月， 设置整形美容急诊中心，截止’../年#月，共收治 各种急诊患者!!..余例。笔者将整形外科学原则 和技术应用到急诊患者的处理之中，获得满意效果。 ! 临床资料 本组患者共!!!$例，其中男性,,’例，女性 /$’例。年龄,,,/岁。受伤原因有切割伤、碾挫 伤、扎伤、抓伤、挤压伤、狗咬伤等。受伤部位：面部 外伤%$"例，其中额部!/!例，唇部!.!例，眉部"’ 例，眼睑($例，下颌#$例，鼻部%!例，颊部’’例， 颞部$例；手外伤!,#例；头皮"!例；耳部’#例；下 肢外伤"#例；上肢外伤$"例；其他部位外伤!’, 例。面部外伤患者中，直接进行清创缝合处理的患 者%!"例，对合并有额肌或面部表情肌断裂等深层 结构损伤的患者，对受损的结构，分别予以缝合复 位。创面较大需用局部皮瓣进行修复的患者!#例， 应用游离植皮进行创面修复的患者!’例，应用前臂 皮瓣游离移植修复创面的患者’例。 " 处理方法 对患者的伤口进行彻底清洗，创缘略做修整或 ·!#!·中国实用美容整形外科杂志’..#年#月第!,卷第/期 U7:;8=8PQ92<6+8=67Q42=6T@9B，P@;’..#&V14&!,L1&/ 不修整，尽可能多地保留尚存活力的组织，为日后的 再次修整保存尽可能多的修复材料。分层修复并关 闭伤口。将移位的组织进行复位，如果存在组织缺 损，尽可能先选择较为简单的方法予以修复，并且尽 量保留最好的修复材料，待以后使用。使用小针细 线缝合皮肤，边距宜小，针距稍大，术后如伤口愈合 良好，可提早拆线，避免形成明显的针眼瘢痕。 ! 结果 所有患者的切口均!期愈合。无感染、血肿、皮 瓣坏死等并发症发生。直接清创缝合的!"#例患者 中，有$!例患者在半年后进行了伤口瘢痕的再次修 整。应用局部皮瓣进行修复的"%例患者中，有&例 患者半年后对皮瓣进行了修整。应用游离植皮进行 创面修复的"’例患者中，有!例患者在半年后实施 了组织扩张技术，应用扩张皮瓣替换游离移植皮片。 其中"例鼻缺损的患者，半年后应用额部扩张皮瓣 进行了全鼻再造。应用前臂皮瓣进行创面修复的’ 例患者，手术半年后分期对皮瓣进行了修整。由于 处理方法得当，多数患者避免了"期手术。 " 典型病例 患者女，&岁。’(((年%月，被狗咬伤颜面部。 入院检查：左侧上唇、口角和颊部撕裂，直至耳前。 入院后给予彻底清创，依据整形外科学原则，保留所 有尚存活力的组织，移位的组织予以复位，按解剖学 层次，逐层关闭伤口，用&)(单丝尼龙线缝合皮肤。 术后切口!期愈合；随访"年，切口瘢痕不显著，形 态满意，避免了"期修整（图"，’）。 # 讨论 颜面部位置暴露、重要器官集中，是急诊工作中 经常要面对的受损部位。面部外伤如处理不当，" 期处理相当困难，给患者造成沉重的心理负担。从 解剖学上讲，面部皮肤血运丰富，抗感染的能力强。 在临床工作中，有一些患者来我院就诊时，面部伤口 已在外院实施清创缝合术，且有些已超过$*+。但 由于缝合线过于粗大，边距过远，解剖层次对合欠 佳。对有些预期效果极差的病例，我们有选择地进 行了再次清创缝合术，同样获得了良好的效果，无一 例发生感染或伤口愈合不良。 外科学基本原则中的无菌、无创原则［"］，是任 何外科学专业都必须遵守的基本原则。随着社会的 进步和人民对生活质量要求的提高，传统的急诊清 创缝合技术已远远不能满足广大患者的需要。“外 科学原则应当适应现代医学进展，方能指导临床实 践”［"］。整形外科是外科学的一个分支，创伤、尤其 是面部表浅皮肤软组织的损伤，同样是整形外科治 疗范畴之一。整形外科在伤口处理方面有其独到之 处，然而我们注意到目前许多医院的急诊工作却多 由年轻医师或实习医师承担，为更好地完成急诊处 理工作，我们结合$年来处理各种急诊患者所积累 的经验，总结如下急诊工作中应遵循的整形外科学 原则。 !," 兼顾功能和外观 保存组织器官功能的完善 是其形态修复的基础。在处理面部外伤时，应首先 明确对功能有无影响。修复断裂的肌肉和神经组 织，应检查有无鼻泪管、腮腺导管等管状结构的断 裂，有无眶颧骨、上下颌骨等骨性结构的缺损，在综 合考虑患者的伤情、现有的医疗设备和技术能力的 情况下，在!期修复上述结构，还是"期修复之间， 做出定夺。对于涉及深层重要解剖学结构的外伤患 者，单纯对皮肤软组织结构进行修复是远远不够的。 整形外科的治疗原则和宗旨，应包括形态修复和功 能的重建两部分。 !,’ 兼顾整体与局部 相对于其他外科学领域的 急诊患者而言，整形外科急诊患者通常创伤较轻，多 涉及一些体表皮肤软组织的损伤。即使如此，由于 急诊患者常合并多处损伤，处理时也要树立全局观 念。首先要对患者进行全面系统的检查，明确有无 威胁患者生命的严重损伤，切勿急于处理一些显见 的体表损伤。要牢记明确无误的诊断，是正确有效 治疗的前提条件。 图$ 颜面部损伤修复术前 图% 颜面部损伤修复术后 !"#" -./0.1023456758)9785.:0;816, !"#’ -./0.102< 345679=:)9785.:0;816, ·’%"· 中国实用美容整形外科杂志’((%年%月第"&卷第>期 ?+028=8@A5./:B8=:+A1.=:C45D，@42’((%,E91,"&F9,> !"# 由简至繁及由易至难的治疗原则 各种体表 损伤，究其实质，无外乎组织移位和组织缺损两大 类［$］。损伤性质一旦确定，简洁快速的治疗方法往 往就是效果最佳的治疗手段。切勿一开始即采纳一 些繁杂的治疗措施。治疗应遵循由简单到复杂的原 则。比如我们可以将常用的治疗手段归纳成如下由 简至繁的治疗顺序：彻底清创，直接缝合!游离植皮 !局部皮瓣转移!远位带蒂皮瓣转移!吻合血管的 皮瓣游离移植。术者只有在临床实践中不断总结经 验，熟知每种治疗办法的优缺点和适应证，才能真正 做到“游刃有余不逾矩”，取得好的治疗效果。 !"% 微创原则 爱惜组织、操作轻柔应成为急诊医 师的一种无意识行为。微创原则应贯彻急诊工作始 终，如：!避免清创时动作粗暴；"使用双极电凝器 进行准确无误的点状止血；#尽量使用锐性剥离；$ 避免粗暴钳夹组织；%使用小针细线缝合皮肤，边距 宜小，针距宜大。大针粗线，边距过宽，切口愈合后， 极易导致切口瘢痕过宽，切口两侧针眼瘢痕明显，术 后出现“蜈蚣腿”样畸形。切口瘢痕远期尚可处理， 但切口两侧明显的针眼瘢痕的处理，相当困难，尚乏 良策［#］。 !"! 要切除的组织最后切除的原则 外伤后往往 伴有组织缺损，处理时应尽量保留尚存活力之组织， 万勿草率切除；另外，急诊处理时无论何等仔细，有 时仍难免要实施&期整形手术。因此，不应贸然切 除看似多余的组织，有时需将尚存活力的组织，做适 当修剪后原位缝合，为&期手术做好铺垫。 !"& 力避整形外科“三大敌人” 整形外科“三大敌 人”［%］是：全层组织缺损（’())*+,-./012231’1.+）、直 线切口（2+45-6,+)-01）和伤口张力（78(03+102-80）。 一般而言，上述情况一旦出现，即很难取得良好的手 术效果。急诊手术虽不如择期手术要求那样严格， 但为保证治疗效果，也应力避上述#种情况。 !"9 延宕原则（分期手术原则） 急诊患者有时伤 情复杂，不允许进行长时间过于精细的修复。此时，即 应果断地采用简洁有效之方法，关闭伤口。半年以后， 再进行精细的整形手术。应向患者及其家属解释清楚 所以这么做的理由，取得他们的理解与信任。在患者 伤情严重或复杂的情况下，仓促上阵，勉强手术，往往 “欲速则不达”。再者，如将首选的、效果最佳的修复材 料草率使用掉，一旦手术效果不佳，患者即丧失了采用 最佳的修复材料，进行手术整复的机会。总之，过犹不 及，不要把明天的工作，拿到今天来做。［%］ !": 救生筏原则 当涉及体表皮肤软组织损伤的修 复时，与其他外科学领域相比，整形外科医师掌握且能 运用的修复方法，相对较多。有的方法比较简单，有的 方法比较复杂，应依据客观条件及自身所掌握的知识 和能力，综合考虑，择优而用。同时，应有备用

方案

气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载

和 措施，一旦一种方案不能奏效或实施困难时，能有所凭 依，全身而退。不要一味逞才使气，率性而为。［%，!］ !"; 自我完善原则 整形外科医师是塑造美的医 师，对于因创伤造成患者正常组织结构的破坏，这就 要求从事外科急诊工作的医师，要具有广博的医学 知识、丰富的临床经验和基本功扎实的手术操作技 巧；平时更应广泛涉猎，博采众长，兼收并蓄，尤其要 加强自己在人体美学方面的知识与修养。最后，急 诊工作往往十分辛苦，要求我们应始终保持“救死扶 伤，爱岗敬业”的职业操守和“如履薄冰，如临深渊” 的警觉心态，兢兢业业，使我们的工作日臻完善。 参考文献： ［<］ 吴阶平，裘法祖"黄家驷外科学［=］"第%版"北京：人民卫 生出版社，<;::：<9&" ［$］ 李森恺，刘玉生，王原路，等"整形外科学原则初探［>］"中华 整形烧伤外科杂志，<;;!，<<（$）：<%:*］" 实用美容整形外科杂志，$??<，<$（!）：$%<*$%$" ［%］ =@@ABCDE>F"G0+483(.+-80+8H)52+-.2(4614I［=］／／=@@ABCDE >F，232"J)52+-.K(4614I"J,-)531)H,-5：K5(03142，<;;?：%9*!!" ［!］ =GLLABMMB"J4-0.-H)-N5+-808’H)52+-.2(4614I［=］"O82+80： L-++)1PO4870@8QH50I，<;:&：$!#*$9<" （收稿日期：$??&*?<*?!） ·消息· 《头面部美容外科解剖》!"#光盘发行通知 江西宜春学院医学美学研究所组织摄制编辑的《头面部美容外科解剖》R@M光盘，已于$??$年:月，由湖南音像教育出版社 出版。GKOS：9*::%:?*$:%:。该集由高景恒教授监制，全长;?Q-0，共$张。按头面部美学单位分为概况、额区、顶枕区、面侧 区、颞区、鼻区、眶区、颌区，进行现场实地解剖，突出手术入路和手术层次结构，充分显示头面部各区神经、血管、肌肉、脂肪等的 互联关系。观后让您对该部位的形态结构，有直观的认识和把握。定价#??"??元。本刊代售。欲购者请与本刊联系。 地 址：沈阳市沈河区文艺路##号 《中国实用美容整形外科杂志》编辑部 邮 编：<J45.+A12+,J)52+K(46，>(0$??&"R8)"<9S8"#