上消化道出血

null上消化道出血 Upper Gastrointestinal Hemorrhage上消化道出血 Upper Gastrointestinal Hemorrhage概 述概 述 上消化道出血是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆等部位的出血，临床表现为不同程度的呕血和/或黑便。 上消化道大出血是指在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%以上，常伴有急性周围循环衰竭。病 因病 因一、食管疾病 食管炎症； 食管癌； 贲门黏膜撕裂综合征。 二、门静脉高压致食管、胃底静脉曲张破裂 肝硬化； 门静脉阻塞； 肝静脉阻塞。病 因病 因三、胃与十二指肠疾病 消化性溃疡； 炎症； 急性胃黏膜病变； 肿瘤； 其他：胃粘膜脱垂、膈裂孔疝、胃吸虫病、血管瘤、 胃与十二指肠结核、Crohn病、息肉、胃扭转等。病 因病 因四、上胃肠道邻近器官或组织疾病 胆道出血：胆囊、胆管结石/或癌、胆道蛔虫、肝脓肿 或肝动脉瘤破入胆道； 胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎并法脓肿破溃等。 五、全身性疾病 血液病：再障、白血病、血友病、DIC等； 血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化、遗传性出血 性毛细血管扩张症。 其他：慢性肾炎、尿毒症、结缔组织病、流行性出血热、 败血症等。临床表现临床表现 临床表现取决于病变的性质、部位、出血量和出血速度。 一、呕血与黑粪 均有黑粪，幽门以上出血者常伴有呕血； 呕血为咖啡渣样，是因为血液经胃酸作用形成正铁蛋白； 粪便隐血试验阳性，出血量每日在50ml以上时即出现黑粪。临床表现临床表现二、失血性周围循环衰竭 出血量大且快者可有头昏、乏力、心悸、口渴、出汗、起立性晕厥；体检可见皮肤、口唇、甲床苍白，烦躁不安、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降，少尿或无尿；严重出现休克或意识障碍。 三、贫血慢性消化道出血可能仅在常规体检中发现不明原因的缺铁性贫血。较严重的慢性出血患者可出现贫血相关的临床表现，如疲乏、乏力、活动后心悸、头晕眼花及皮肤黏膜苍白等。 四、发热 一般为低、中度热，不超过38.5℃。 五、氮质血症 出血后，大量蛋白质产物进入肠道被吸收使血中尿素氮浓度升高。一般不超过14.3mmol/L。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 根据呕血、黑粪和周围循环衰竭的表现，呕吐物或粪便隐血试验呈阳性，红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容下降的实验室改变，可作出上消化道出血的诊断。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断在临床诊断中需注意以下几点： 一、出血程度 每日出血在5ml以上可出现粪便隐血试验阳性； 每日出血超过50ml出现黑粪； 胃内积血250～500ml以上可一起呕血； 一次出血400ml可不出现全身症状。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断出血量大且快可出现急性周围循环衰竭的表现： 轻度出血：头昏、乏力；脉搏、血压、血红蛋白无变化；出血量约占总血容量10%（500ml）以下； 中度出血：烦躁、心悸、口渴、尿少的症状；脉搏100次/min左右，收缩压降至90～100mmHg，血红蛋白70～100g/L；出血量约占总血容量20%（1000ml左右）； 重度出血：面色苍白、脉搏细弱、出冷汗等休克症状；脉搏大于120次/min，收缩压低于80mmHg，血红蛋白低于70g/L；出血量占总血容量30%（1500ml）以上。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断二、判断是否继续出血 有以下迹象者为继续出血或再出血： 呕血频繁、血色转为鲜红，黑粪次数增多，粪质稀薄呈暗红色，肠鸣音亢进； 虽经输血、输液等治疗，但外周循环衰竭的表现无明显好转，中心静脉压仍波动； 红细胞计数、血红蛋白浓度与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高； 在补液与尿量足够、肾功正常的情况下血尿素氮持续升高。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断三、判断出血原因、部位 1.病史与体征 消化性溃疡并出血常有典型上腹痛，出血前疼痛加剧、节律改变，出血后疼痛减轻； 急性胃粘膜病变者常有服用NSAID类药物、酗酒等应激状态； 肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血者常有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史； 剧烈呕吐后呕血、黑粪应考虑贲门黏膜撕裂症。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断2.实验室检查 上消化道出血6～12小时后红细胞计数、血红蛋白浓度及血细胞比容下降；出血2～5小时白细胞数增高，止血后2～3天降至正常；肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，由于常伴脾亢，白细胞增高不明显，甚至白细胞与血小板计数偏低。 粪便隐血试验呈强阳性。 肝功能试验异常有助于肝硬化的诊断。 血胆红素定量增高，应考虑胆道疾病、肝硬化、壶腹部肿瘤。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断3.胃、十二指肠镜检查 诊断上消化道出血病因和部位的首选方法 多主张在出血后24～48小时内进行急诊胃镜检查 可取活组织行病理学检查 可同时进行内镜止血治疗诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断4.X线钡餐检查 有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查者可作该检查。 检查最好在出血停止或病情稳定数天后进行。 气钡双重造影可观察黏膜相，可发现细小病变。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断5.选择性动脉造影 当内镜检查未发现出血部位（特别是胃内有大量血块时），选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影可发现造影剂溢出部位、血管畸形或肿瘤血管影像，对急诊手术前定位诊断很有意义。治 疗治 疗一、一般治疗 应平卧位休息，抬高下肢，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。 随时观察呕血、黑粪情况；严密监测血压、心率、呼吸、尿量变化及神志改变等生命体征；定期复查红细胞计数、血红蛋白浓度及血细胞比容。治 疗治 疗二、积极补充血容量 立即查血型和配血，尽快补充血容量。 在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。若血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血浆代用品暂时代替输血。治 疗治 疗紧急输血指征： 病人改变体位时出现晕厥、血压下降和心率加快； 心率大于120次/min和（或）收缩压小于90mmHg（或比基础血压下降25%）； 血红蛋白低于70g/L或红细胞比容低于25%。治 疗治 疗三、止血措施 （一）食管、胃底静脉曲张破裂大出血 1.药物止血 血管加压素 主要用于门静脉高压所致出血，静脉给药可使内脏小血管收缩而降低门静脉血流量和压力。 生长抑素 直接作用于内脏血管平滑肌，使内脏血流量减少。 H2RA和PPI 对消化性溃疡和急性胃黏膜病变引起的出血疗效较好。治 疗治 疗2.气囊压迫止血 主要用于食管胃底静脉曲张破裂出血，仅用于药物不能控制出血者的应急抢救，以赢得时间准备其他更有效的措施。持续压迫总时间不宜超过24小时。治 疗治 疗3.内镜治疗 硬化剂注射疗法或皮圈套扎静脉。 药物（必要时加气囊压迫）联合内镜治疗是目前治疗急性静脉曲张出血的主要方法之一。 4.外科手术或TIPS 上消化道大出血经上述方法治疗无效，可行紧急手术治疗或TIPS治疗。治 疗治 疗（二）非曲张静脉上消化道大出血 1.抑制胃酸分泌 H2RA和PPI 抑制胃酸分泌可提高胃内pH值，具有止血作用。 2.内镜治疗 热探头、高频电灼、激光、微波、注射疗法和上止血夹等。 治 疗治 疗3. 手术治疗 大出血经内科积极治疗无效，危及患者生命者，需紧急手术治疗。 出血原因不同，手术指征也不同。 4．介入治疗 选择性肠系膜动脉造影找到出血灶的同时进行血管栓塞治疗。 预 防预 防 积极治疗原发病，消除诱因；禁酒，避免粗糙、坚硬、刺激性食物；有手术适应证及时手术治疗。null长治医学院附属和平医院 内科教研室