第六篇 第三章 缺铁性贫血

nullnull缺铁性贫血 (Iron Deficient Anemia, IDA)学时数：1.5学时血液系统疾病 第三章杨旭红null1.掌握本病的病因、临床现和实验室检查特点。掌握本病的诊断要点，鉴别诊断，治疗原则和措施 2.熟悉铁的代谢 3.了解本病的发病情况及其预防 讲授目的和要求null讲授主要内容IDA的定义 铁代谢 病因 临床表现 实验室检查 诊断 鉴别诊断 治疗 null缺铁性贫血的定义 铁缺乏分为： 红细胞内铁缺乏 （iron deficiency erythropoiesis, IDE）缺铁性贫血（iron deficient anemia, IDA）贮存铁耗竭（iron depletion, ID）null认识铁缺乏症的三个阶段（ID、IDE和IDA），有助于早期诊断和防治 认识IDA单纯性与非单纯性之分，有助于寻找缺铁的病因和正确的治疗 单纯性IDA：因机体需铁量增加，铁摄入不足，或慢性失血、多次献血致体内铁缺乏非单纯性IDA：机体铁缺乏，同时合并有感染、炎症、结缔组织病、肝脏疾病及恶性肿瘤IDA正常铁代谢正常铁代谢铁在体内分布 健康成人体内含铁总量为3～4.5克 血红蛋白 65%铁(约2～3克) 肌红蛋白 各种酶 骨髓 30%铁 (约1～1.5克) 肝脏 为贮存铁5%铁(约0.15～0.23克) 铁是人体必需的微量元素铁是人体必需的微量元素铁参与机体代谢： 血红蛋白的合成 氧运输 DNA合成 电子传递 游离铁有毒害作用 铁过多促发产生大量自由基，造成机体损伤铁的需要量 十二指肠铁吸收 铁代谢调节机制 Hepcidin在铁代谢中起重要作用Hepcidin在铁代谢中起重要作用Hepcidin是一个富含半胱氨酸的抗菌多肽 2001年Park等从人尿中分离，命名为hepcidin。通过减少小肠对铁的吸收和抑制网状内皮系统对铁的释放而负性调节铁代谢，损伤、感染和炎症刺激可强烈引起hepcidin表达增加 Hepcidin基因位于人的19号染色体上，在肝脏特异表达正常铁吸收正常铁吸收食物中的高铁(Fe3+) 亚铁(Fe2＋) 十二指肠细胞色素b （即十二指肠刷状缘的正铁还原酶） ①贮存（铁蛋白内） ②组织利用（由转铁蛋白转运） 铁吸收的主要部位在十二指肠隐窝细胞和肠上皮细胞（均对hepcidin信号敏感） 十二指肠肠细胞膜上的二价金属转运体1十二指肠肠细胞内null病 因 需铁量增加而铁摄入不足：如儿童、孕妇 2. 铁吸收障碍：如胃大部切除术后 3. 铁丢失过多 长期慢性铁丢失而得不到纠正易造成IDA，如慢性胃肠道失血，包括痔疮、消化性溃疡等 null临床表现 1.缺铁原发病表现 2.贫血一般表现 3.组织缺铁表现 null舌炎、嘴角炎 反甲 缺铁性吞咽困难（plummer-Vinson征） 神经、精神系统异常：异食癖（pica） null实验室检查一、血象　呈小细胞低色素性贫血 血常规表现血常规表现 中度贫血，呈小细胞低色素√null二、骨髓象：幼红细胞呈“老核幼浆”现象巨幼细胞性贫血“幼核老浆”巨幼细胞性贫血“幼核老浆”巨幼贫骨髓象：红系增生明显活跃，红系胞体及胞核均增大，核染质疏松呈细网状，胞质量丰富，呈核质发育不平衡，细胞核的发育落后于胞质null三、铁代谢 血清铁<8.95μmol/L 总铁结合力>64.4μmol/L 转铁蛋白饱和度<15% 血清铁蛋白<12μg/L sTfR>8mg/L null骨髓涂片铁染色nullnull四、红细胞内卟啉代谢FEP＞0.9μmol/L ZPP＞0.96μmol/L FEP/Hb>4.5μg/gHb★锌卟啉增加也见于铅中毒、慢性感染、炎症、恶性肿瘤和铁幼粒细胞性贫血，故ZPP增加非IDA所特有 null诊断标准血清铁蛋白<12μg/L 骨髓铁染色显示骨髓小粒 可染铁消失，铁粒幼细胞<15％ 转铁蛋白饱和度<15% FEP/Hb>4.5μg/gHb 血清铁等指标异常 小细胞低色素性贫血 IDIDEIDA部分典型null举例： 1. 胃肠道恶性肿瘤伴慢性失血或胃癌术后残胃癌所致的IDA，应多次检查大便潜血，必要时做胃肠道X线或内镜检查 2. 月经过多的妇女应检查有无妇科疾病病因诊断只有明确病因，IDA才可能根治null鉴别诊断与小细胞性贫血鉴别 1.铁粒幼细胞性贫血 遗传或不明原因导致的红细胞铁利用障碍性贫血 血清铁蛋白↑、骨髓外铁及内铁↑，出现环形铁粒幼细胞。血清铁和铁饱和度↑，总铁结合力不低 染色体核型异常。骨髓象幼红细胞畸形变化 铁幼粒细胞性贫血铁幼粒细胞性贫血环铁幼粒细胞：粗大深染的铁颗粒围绕胞核，呈环状分布null 有家族史，有溶血表现，脾肿大，黄疸 血片：多量靶形红细胞 珠蛋白肽链合成数量异常：HbF↑、HbA2↑ 血清铁蛋白、骨髓可染铁、血清铁和 铁饱和度常↑2.海洋性贫血null慢性感染、炎症、恶性肿瘤伴发的贫血 肝病、肾病、内分泌疾病继发的贫血称 “慢性系统疾病性贫血”或“继发性贫血”3.慢性病性贫血（anemia of chronic disease，ACD）nullACD的发病机制红细胞寿命缩短 铁代谢紊乱 红细胞生成素（EPO）损害 骨髓对贫血失代偿nullACD 诊 断 条 件1.慢性感染、风湿、恶性肿瘤伴发的轻-中度贫血 2.血清铁减低（必备条件），总铁结合力（TIBC） 减低，转铁蛋白饱和度（TS）正常或稍低（一般＞16%，而IDA＜15%） 3.血清铁蛋白（SF）增高 4.血清铁低，铁粒幼细胞减少，骨髓细胞外铁增多 5.血清可溶性运铁蛋白受体水平不升高 nullACD与IDA的鉴别参数 单位 正常值 IDA ACD 平均值 平均值 血清铁 μg/dl 70～ 160 30 30 TIBC μg/dl 250 ～340 400 200 TS % 30 7 15 骨髓细胞外铁 + ～ ++ 0 ++ ～ +++ SF μg/dl 20 ～ 200 10 150 血清TfR nmol 8 ～ 28 正常nullACD的治疗1.病因治疗，针对基础疾病 2.EPO:3000～6000 U/次，皮下3次/W，至HCT达36% 3.成分输血：严重贫血时 4.铁剂无效，但缺铁时要补充 有叶酸、VitB12缺乏时要补充 nullIDA的治疗 根除病因，补足贮铁 1.病因治疗 2.补充铁剂 null首选口服铁剂 以硫酸亚铁为代表 Hb正常后还要补足贮存铁，继续口服3～6月 补铁治疗注射铁剂 右旋糖酐铁是最常用的注射铁剂 深部肌注，注意过敏反应注射铁的适应症：注射铁的适应症：口服铁剂无效； 需要迅速纠正缺铁如妊娠后期贫血严重； 严重消化道疾病，口服铁可能加重； 不易控制的慢性出血，失铁量大于肠道所能吸收的铁量。null复习思考题 1.缺铁分期及其主要实验检查指标 2.口服和注射铁剂治疗的原则