心脏骤停与心肺复苏（王日兴）

null心脏骤停与心肺复苏心脏骤停与心肺复苏 海南省农垦总医院 急危重症医学科 急诊科 王日兴null120 成人基本生命支持（Adult Basic Life Support）成人基本生命支持（Adult Basic Life Support）识别：识别突发心脏骤停（SCA）、心脏事件、卒中和气道异物梗阻的表现。 心肺复苏。 利用体外自动除颤仪除颤。 生存链生存链 ●早识别、早呼救：早期识别和启动急救医疗系 统（EMS）或联系当地急救反应系统：呼叫“120”。 ●早CPR：早期由旁观者进行CPR，立即进行CPR可使VF的SCA者生存率增加2-3倍。 ●早除颤：早期进行电击除颤，CPR加3-5分钟内的电击除颤可使生存率增加49%－75%。 ●早高级生命支持：早期由医务工作者进行复苏后的高级生命支持 三个或所有四个环节用于救治心跳骤停的患者。成人基础生命支持（BLS）程序  成人基础生命支持（BLS）程序  检查受害者反应（盒子1）检查受害者反应（盒子1）当救助者已经确认环境安全，就应该检查受害者的反应。在检查中，可以拍打其肩膀，问“你还好吗？”。如果受害者有所应答但是已经受伤或需要救治，应马上去拨打120。尽快返回，重新检查受害者的情况。 启动EMS系统（盒子2）启动EMS系统（盒子2）如果单独的救助者发现没有反应的成年受害者（如没有运动或对刺激无反应），应该立刻启动EMS系统（拨打120），取得一台AED（如果条件允许），返回受害者处进行CPR和除颤。 如果有两个或更多救活者，应该首先开始CPR，其他人去启动EMS系统和取得AED。 如果事件发生在确定的医疗反应系统，则通知该系统而不是EMS。 医务人员可制定针对大多数心跳骤停的急救行动的程序。 1 如果单独的医务人员发现成人或儿童的意外，并且看来由心脏引起，该人员应该立刻拨打120，取得AED，然后返回受害者出进行CPR，使用AED除颤。 2 如果单独的医务人员发现淹溺者或其他任何年龄的窒息者（原因为呼吸骤停），该人员应该在离开受害者呼叫EMS系统之前进行5周期的CPR（大约2分钟）。 开放气道与检查呼吸（盒子3） 开放气道与检查呼吸（盒子3） 在进行CPR之前，首先将受害者仰卧位放到硬质的平面。如果没有反应的受害者为俯卧位，应将其放置为仰卧。如果为住院患者，并且已有人工气道（如气管插管，喉罩或食管气管联合式导气管）但不能放置仰卧位（如脊柱手术中），则应努力在俯卧位进行CPR（Class IIb）。 开放气道：医务人员开放气道：医务人员医务人员对证明没有颈部外伤者可以采用仰头举颏手法开放气道。 如果医务人员怀疑颈椎损伤，开放气道应该使用没有头后仰动作的托颌手法（Class IIb）。但是如果托颌手法无法开放气道，则应采用仰头举颏手法，因为在CPR中维持有效的气道保证通气是最重要的（Class I）。 在怀疑有脊柱损伤的患者，使用手法限制脊柱活动比用夹板固定更好（Class IIb）。手法限制脊柱活动比较安全，而用夹板固定可能会防碍气道通畅（证据水平3-4级）。脖套可能会使CPR中气道管理更加麻烦（证据水平4级），可能会使颅内压升高而导致颅脑损伤（证据水平4-5级；Class IIb）。脊椎夹板固定装置在转运过程中是必要的。 nullnullnull托 颌 法null腹 部 冲 击 法null拍 背 或 胸 部 冲 击 检查呼吸检查呼吸要通过观察，听和感觉等方式来检查呼吸。初级救助者不需要确定正常的呼吸，而医务人员如果不能在10秒钟内确认呼吸是否正常，那么先进行两次人工呼吸。对有偶尔喘息而不再呼吸的受害者进行救治（Class I），进行人工呼吸。 null排体位，判断呼吸进行人工呼吸（盒子4与5A） 进行人工呼吸（盒子4与5A） ●每次人工呼吸时间超过1秒（Class IIa） ●每次人工呼吸潮气量足够（口对口呼吸或球囊-面罩人工呼吸，有或没有氧气），能够观察到胸廓起伏（Class IIa） ●避免迅速而强力的人工呼吸 ●如果已经有人工气道（如气管插管，食管气管联合式导气管或喉罩），并且有二人进行CPR，则每分钟通气8-10次，不用呼吸与胸外按压同步。在人工呼吸时，胸外按压不应停止（Class IIa）。 ●成人CPR潮气量大约400-500ml ml（6-7ml/kg）（Class IIa）。 nullE-C手法中指、无名指、小指（构成“E”字）钩住下颌，打开气道；拇指、食指（构成“C”字）固定面罩。E-C手法环状软骨压迫法环状软骨压迫法压迫受害者的环状软骨可以使气管后移，将食管压迫在颈椎上面，防止胃膨胀，降低反流和误吸的危险。环状软骨压迫法通常需要第三名救助者，他不负责胸外按压和人工呼吸。如果受害者已经丧失意识（如没有呛咳或吞咽反射），即应该使用环状软骨压迫法。 只人工呼吸无胸外按压的CPRs（只面向医务人员—盒子5A） 只人工呼吸无胸外按压的CPRs（只面向医务人员—盒子5A） 对尚有自身循环（如可触及脉搏）的成人受害者需要人工呼吸，频率在10至12次/分钟，或每5至6秒一次（Class IIb）。无论有没有人工气道，每次呼吸都应超过1秒，并且可见胸廓起伏。在进行人工呼吸中，每2分钟重复检查脉搏（Class IIa），但是检查时间不要超过10秒。 null检　查　脉　搏患者头后仰，急救人员一手按住前额，用另一手的食、中手指找到气管，两指下滑到气管与颈侧肌肉之间的沟内即可触及颈动脉。 颈动脉搏动检查方法VF或无脉VT胸前叩击VF或无脉VT胸前叩击没有前瞻性研究评估胸前叩击的作用。胸前叩击不推荐施救者BLS。根据其有限的有效证据，和已报道的潜在危害，在ACLS时不推存也不反对使用该法。 胸外按压（盒子6）  胸外按压（盒子6）  1、CPR中“有效”的胸外按压对推动血流形成是必须的（Class I）。 2、为了使按压“有效”，按压时应“有力而快速”。对成人的复苏按压为100次/分钟，按压的幅度为1.5至2英寸（大约4至5厘米）。每次压下后胸廓完全弹回，保证松开的时间与压下基本相等。 3、按压中尽量减少中断。 按压部位按压部位成人用双手于乳头连线水平按压胸骨 儿童用单 手或双手于乳头连线水平按压胸骨 婴儿用两手指于 紧贴乳头连线下方水平按压胸骨. null胸外按压null胸外按压按压-通气比值按压-通气比值本指南推荐按压-通气比值为30：2仍需进一步证实(Class IIa)。在婴幼儿和儿童，两名救助者所使用的比值为15：2（Class IIb）。 按压与人工呼吸最好的协调方法和最佳的按压-通气比值对生存率和神经系统转归仍需进一步研究。 CPR通知CPR通知来源于两项成人研究的证据表明在院外和院内未经提前通知的CPR中，胸外按压的频率多数不符合。院内院外安装CPR通知设备可能都有意义（Class IIb）。 仅胸外按压的CPR 仅胸外按压的CPR 经过研究发现，医务人员和初级救助者一样不容易给陌生的心跳骤停者进行口对口人工呼吸。 一些动物实验研究（证据水平6级）和临床证据的推断表明在成人VF SCA患者进行CPR最初的5分钟人工呼吸并非必须的。如果气道开放，偶尔的喘息和胸廓被动活动也可能提供气体交换。此外，在CPR中低水平的分钟通气可能对维持通气-灌注比是必要的。 尽管最佳的CPR是按压和人工呼吸均有，但由于非专业人员也许不能或不愿意进行人工呼吸，那么应该鼓励其进行只有胸外按压的CPR（Class IIa）。 除颤（盒子8，9，10）除颤（盒子8，9，10）患者在3至5分钟内得到旁观者的CPR和除颤，其生存率是最高的。对被目击的短暂室颤患者，立即除颤是最佳的处理（Class I）。 除颤之前CPR的作用是延迟VF SCA。在EMS到达除颤之前有4至5分钟，在除颤前接受短暂的CPR（1.5至3分钟）有助于改善自主循环恢复和提高生存率。因此，旁观者可以在EMS到达之前，没检查心脏节律没除颤的情况下，对有目击的院外成人心跳骤停患者进行一段时间的CPR（例如5个循环或者大约2分钟）（Class IIb）。如果AED已经配备并且可用和院内患者，或EMS人员目击心跳骤停，救助者应该尽快实施除颤（Class IIa）。 复苏体位复苏体位 对无反应但有正常呼吸（Class IIb）和有效循环的成人需要采用复苏体位。这个体位的目的是维持患者气道开放，减少气道梗阻和误吸的危险。患者应为侧卧位，前臂位于躯干的前面。 复苏体位有几种形式，各自有其优点。但是没有任何一种能够适合所有患者。这个体位必须平稳，接近自然侧卧位，头有所依靠，避免胸部受压影响呼吸。 null表1非医务人员对于成人、儿童和婴儿的 BLS表2a成人、儿童和婴儿的BLS （HCP：只针对医务人员）表2a成人、儿童和婴儿的BLS （HCP：只针对医务人员）表2b成人、儿童和婴儿的BLS （HCP：只针对医务人员）表2b成人、儿童和婴儿的BLS （HCP：只针对医务人员）表2c成人、儿童和婴儿的BLS（HCP：只针对医务人员）表2c成人、儿童和婴儿的BLS（HCP：只针对医务人员）2005心肺复苏指南变化2005心肺复苏指南变化指南中最重要的变化在于简化了心肺复苏程序，并且在心肺复苏期间增加了每分钟胸外按压的次数和减少胸外按压的间歇。 （1）删除了非专业急救者开始胸外按压之前的生命体征评估：对非专业急救者的培训改为遇到呼吸停止的无意识患者时，先进行2 次人工呼吸后立即开始胸外按压。 （2）简化了人工呼吸的程序：所有人工呼吸（无论是口对口，口对面罩，球囊-面罩，或球囊对高级气道）均应持续吹气1 秒以上，保证有足够量的气体进入并使胸廓有明显抬高。 null CPR 时 , 肺 血流量明显降低 , 所需要的气体量也显着减少 , 1 s吹气可 以满足气体需要量 , 同时减少吹气时间 , 可以尽快恢复中 断的胸外按压.另外 , 按压时通气导致胸内压增高 , 减少 重要器官的血流灌流 , 因此过度通气常无必要甚至有害 , 不仅可能降低胸外按压的效率还可能导致胃扩张等并发症 .null（3）删除了对非专业急救者在无胸外按压时的人工呼吸训练。 （4）对所有年龄（新生儿除外）的患者实施单人急救时，单次（一般的）按压/通气比例为30:2。该建议目的在于简化教学和提供更长时间不间断胸外按压。 （5）由医疗保健人士实施的儿科基本生命支持指南，将“儿科患者”定义修改为青春期前患者 (至 16～18岁) ,但是由非专业急救人员应用的儿童心肺复苏指南（1到8岁）没有变化。 null（6）增加强调胸外按压的重要性：急救者应被授以“用力按压、快速按压”（每分钟100 次的速率），保证胸廓充分回弹和胸外按压间歇最短化。null （7）建议紧急医疗服务（EMS）人员对无目击者的心脏停跳患者除颤前，可考虑先行约5 组（约2 分钟）心肺复苏，特别是在事发地点由呼叫到EMS抵达反应时间超过4到5分钟时。 （8）无脉性心脏停跳患者治疗期间，推荐两次心跳检查之间给予约5 组（或者约2 分钟）心肺复苏（第5、7.2和12章）。急救者不应在电击后立即检查心跳或脉搏，而是应该重新进行心肺复苏，先行胸外按压，而心跳检查应在5组（或者约2分钟）心肺复苏后进行。 （9）推荐所有的急救措施，包括高级气道开放（例如气管内导管，食管-气管导管[Combitube]，或喉部面罩气道[LMA]）、给药和对患者重新评价时，均应保证胸外按压间隔最短化。推荐无脉性心脏骤停治疗期间应限制对脉搏的检查。 null （10）心室颤动/无脉性室性心动过速治疗时，推荐电击1次后而非电击3次后立即进行心肺复苏（开始胸外按压）：这是因为新式除颤器首次电击具有很高的成功率，并且已知道如果首次的电击失败，给予胸外按压可以改善氧供和养分运送到至心肌，使得随后进行的电击更可能除颤成功。 （11）增加强调新生儿复苏时通气的重要性，不再强调应用高浓度氧气的重要性。 （12）再次确认符合国立神经病及中风研究所（NINDS）入选标准的急性缺血性卒中患者静脉应用纤溶剂（tPA）能够改善预后。tPA 应由医师在下列条件时使用：定义清楚的、经验丰富的小组和卒中监护的机制保证。 （13）新的现场急救建议。 未来趋势 未来趋势 大多数生命支持技术都不能改善心脏骤停患者的预后或者仅仅证实可改善短期生存率（如住院期间）。实际上，高级生命支持治疗对于生存率的任何改善均小于在社区内成功推广非专业急救者心肺复苏和自动体外除颤项目所取得的成果。 应该将改善对非专业急救者的教育作为我们最大的任务。 心脏骤停和心脏性猝死的概念心脏骤停和心脏性猝死的概念心脏骤停（CA）： 是指心脏射血功能突然终止。 心脏性猝死（SCD）： 是指急性症状发作后1小时内发生的以意识骤然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。无论是否知道患者有无心脏病，死亡的时间和形式未能预料。心脏骤停原因心脏骤停原因 5H 低血容量(Hypovolemia) 缺氧(Hypoxia ) 酸中毒(Hydrogen ion-acidosis) 高或低血钾症(Hyper/hypokalemia) 低体温(Hypothermia) 5T 药物过量(Tablets).例如三环抗忧郁剂,毛地黄 心包填塞(Tamponade, cardiac) 张力气胸(Tension pneumothorax) 冠状动脉栓塞(Thrombosis, ACS) 肺栓塞(Thrombosis,pulmonary embolism) 引起心脏骤停的病理生理机制 引起心脏骤停的病理生理机制 心室颤动（VF） 快速性室性心动过速（VT） 无脉性电活动（PEA） 心室停顿 四种心律null成人高级生命支持（ACLS） 有效的ACLS源于高质量的BLS特别是高质量的CPR。对于ACLS部分修订的主要目的是最大程度减少因为心律脉搏检查，ACLS手段引起的胸外压的中断。对于高质量的CPR的重视程度远远高于药物抢救。成人高级生命支持（ACLS）成人高级生命支持（ACLS）ACLS通常由专业急救人员到达现场或在医院内进行，通过应用辅助设备、特殊技术和药物等，进一步提供更有效的呼吸、循环支持，以恢复自主循环或维持循环和呼吸功能。null1、复苏时，建立高级人工气道的选择，喉罩（LMA）、食道气管导管（ETC）可以安全放置且和球囊面罩通气效果相似（Ⅱa级推荐）。气管插管仅限于经过充分培训者使用，在30S完成。 2、无脉性心脏骤停的处理流程： （1）VF/无脉VT的抢救流程—图1。 （2）心脏停搏和无脉电活动（PEA）抢救流程—图2。 如人工气道已建立，不应中断按压，按压者连续给予胸外按压（100次/分），另一施救者给予频率8～10次/分的通气【1次/（6～8）S】。nullVF/无脉VT抢救流程CPR充电心脏骤停除颤器 到位除颤心脏节 律检查心脏节 律检查心脏节 律检查A给予血管加压素 或肾上腺素 考虑抗心律 失常药物除颤继续 A充电充电CPRCPR除颤CPR=5个周期或2minCPR充电=充电同时进行CPRCPR图1 ACLS和PALS中VF和无脉VT的抢救流程null图2 ACLS和PALS中心脏停搏和PEA的抢救流程CPR除颤器 到位心脏节 律检查A心脏节 律检查成人心脏骤停考虑给予阿托品继续AC P RC P R给予血管加压素 或肾上腺素 CPR=5个周期或2minCPR气管内给药气管内给药可气管内给药的药物:利多卡因,肾上腺素,阿托品, 纳络酮和血管加压素. IV/ IO(静 脉或骨髓内途径) 给药仍作为首选. 大多数药物气管内给药的 理想剂量是静脉途径的 2～2.5 倍 , 可溶于水中或生理盐水 5～10 ml注入气管.null复苏药物应该在脉搏检查后,CPR 同时,除颤器充电时或除颤后尽早给药 , 给药时不应中断 CPR , 抢救人员应该在下一次检查脉搏前 准备下一剂药物 , 以便在脉搏检查后尽快使用.积极寻找并处理心脏骤停的诱发因素.只有在脉搏检查和除颤时才可以中断 CPR , 除颤后 应立即进行胸外按压.院内有连续心电监护设备监护下抢救时 , 医生可根据情况调整流程. 血管加压素的应用血管加压素的应用血 管加压素一般可在第一或第二次除颤后通过 IV/ IO途径给 药一次.肾上腺素可每 3～5 min给药.血管加压素或许可 替代第一或第二剂肾上腺素.之所以作出以上修订是因为 , 虽然有研究表明血管加压素较肾上腺素具备诸多优点 , 但 并无证据证实其能够改善猝死患者的生存出院率. VF/无脉性 VT 时抗心律失常药物的使用VF/无脉性 VT 时抗心律失常药物的使用当 CPR , 2～3次除颤以及给予血管加压素后 , 如 VF/无脉性 VT 仍持 续时 , 考虑给予抗心律失常药物如胺碘酮 , 没有胺碘酮时 , 可使用利多卡因. 治疗心脏停搏和 PEA治疗心脏停搏和 PEA虽然对于心脏停搏和 PEA 仍推荐每 3～5 min给予肾上腺素 (1 mg , iv/ io) , 可用一次 血管加压素 (40 U , iv/ io) 替代第一或第二剂肾上腺素. 阿托品 (1 mg , iv/ io ,可给药 3 次) 也可应用于心脏停搏和 缓慢的 PEA . 缓慢性心律失常的治疗缓慢性心律失常的治疗阿托品0.5mgmg,可重复给予直至总量达3mg，如无效给予临时起搏，准备临时起搏期间或临时起搏无效，可考虑肾上腺素2-10ug/min或多巴胺2-10ug/kg.min静脉滴注，积极处理原发病。 null复苏的监测和评估 冠脉灌注压（CPP）决定复苏的结局。 在实施心肺复苏时，CPP等于松手减压时主动脉压减去右房压的压力梯度。CPP和冠状动脉血流密切相关，决定复苏的成功与否。已有实验证明CPP和心肌血流之间呈正相关，有学者做了200多例患者接受CPP检查，发现最终未存活者其CPP在2-9mmHg，而存活者的CPP在13±9mmHg。为自主循环恢复（ROSC），CPP≥15mmmg是必要的，为此应监测CPP。CPP和呼吸末CO2（PETCO2）密切相关，可通过监测PET CO2而间接得知CPP。 复苏后综合征（PRS）复苏后综合征（PRS） PRS是指心脏骤停经复苏后，自主循环恢复，但出现器官功能损伤和再灌注衰竭的状态，其发病率和死亡率甚高。复苏后ROSC占25%，其中有PRS者占18%。PRS是多器官功能障碍综合征（MODS）的一种形式。 null（一）心功能支持： 心脏骤停获得ROSC后，心脏的收缩和舒张功能可显著降低，其严重程度和缺血损害的程度及时间成正比，左室射血分数下降显著。 1、确定引起心脏骤停的原因。 借助动脉血气、血生化、心肌酶、心电图、超声心动图，肺动脉导管检查明确诊断，并给以相应处理。 null （二）呼吸功能支持 在ROSC后首先通过PEFCO2监测，胸部X线检查确认气管插的位置正常。根据血气，呼吸频率、呼吸功能调节机械通气支持力度，尽早脱离呼吸机。 心肺复苏患者可能存在昏迷，加上机械通气，易发生肺炎，加强气道管理为其重要，一旦发生严重感染，尽早按照严重感染指南目标性治疗。null（三）严格控制血糖 ROSC后高血糖和不良神经后果密切相 关。建议以胰岛素控制高血糖，避免低血糖， 目标血糖120-150mg/dl。null（四）控制癫痫发作 癫痫发作加重脑细胞损害，也可造成心脏 再次停搏或呼吸停止，因此要积极控制癫痫发 作。药物有安定、苯妥英钠、苯巴比妥钠等。null（五）镇静治疗 镇静剂和肌肉松驰剂可能对CPR术后有 益，但易引起呼吸道阻塞造成肺炎，建议镇静 剂应间断使用或12-24小时后停用。具体可参 照镇痛镇静指南。 null（六）控制体温 ROSC后48小时常有高热，体温升高使神 经损伤危险性增加，增加并发症和病死率，因些 降温对复苏患者有益，可行物理降温（冰毯、冷 帽）或药物降温。脑复苏脑复苏 心脏骤停是全脑缺血缺氧性损害最为重要的原因。心脏骤停及CPR后的一系列病理生理过程可触发易损区域（海马、皮层、丘脑等）神经细胞的缺血缺氧性损害，大量的神经细胞坏死和凋亡引起相应的神经功能障碍，包括记忆缺失，学习困难，情绪和社会行为改变，抑郁，严重的昏迷，持续植物状态及死亡。 （一）全脑缺血缺氧性脑损害机制 （二）脑复苏治疗 （三）预后判断null（一）全脑缺血缺氧性脑损害机制 1、血流动力学紊乱 ROSC早期由于脑微循环改变和脑灌注压低等原因可出现无复流现象，继而由于脑血管麻痹出现数十分钟的反应性充血期，然后为延迟性多灶性低灌注期，此期可持续2-12小时，是脑缺血缺氧损害的最重要阶段。低灌注状态使得相应供血区域的脑组织能量供应明显下降，研究发现缺血24小时后脑白质区葡萄糖供应只有正常的70%，在灰质区只有54%。null2、能量代谢异常 脑组织虽然只占体重的2%，却消耗20%的氧和25%的糖，对缺血缺氧最为敏感。心脏骤停后，脑组织的储存氧20秒内即消耗殆尽，氧供停止后，糖无氧酵解是唯一的能量来源，然而脑组织所储存的糖和ATP仅能维持5min，此时如果循环仍未恢复能量代谢衰竭，神经细胞将出现不可逆的损伤。研究发现即使在脑组织恢复糖和氧供应后，神经细胞仍可出现能量代谢异常，称为继发性能量代谢障碍。线粒体损伤是继发性能量代谢障碍的重要原因。null3、神经细胞损伤： （1）乳酸性酸中毒。 （2）钙超载。 （3）兴奋性氨基酸毒性作用。 （4）氧自由基损伤。 应当注意的是，各种损伤机制并非单独存在和起作用，而是相互联系，互相影响的，形成瀑布样联反应，最终导致广泛的神经元损伤和神经功能障碍。null4、分子水平机制： 从分子水平探讨脑缺血缺氧损害机制是目前研究的热点。已有的研究表明脑缺血损伤时，神经细胞有多种基因表达异常，如早期基因c-fos、c-Jun以及热休克蛋白等表达明显增加，而微管相关蛋白、微管运动蛋白等细胞结构蛋白表达则下降，基因的相应的功能蛋白的表达改变可能是脑缺血损害的分子基础。null（二）脑复苏治疗 1、综合治疗 （1）尽快恢复自主循环，减少脑缺血时间。 （2）提升复流后的动脉血压，可增加脑组织灌注。null2、低温治疗 2005年国际心肺复苏指南指出，治疗性低温疗法（32℃-34℃ 12h-24h）有益。 亚低温（34℃-35℃）治疗在脑复作用的研究取得了令人鼓舞的进展，体温每升高1℃，脑代谢率大约增加8%，亚低温治疗持续时间不宜过长，一般3-5天，最长为5-7天，渡过危险期后即停止。低温可增加血液粘稠度，心输出量减少，增加感染机会及对肾脏造成损伤等。 null3、药物治疗 与低温治疗相比，脑复苏药物治疗所取得的进展有限。 （1）早期大量皮质激素：地塞米松。 （2）巴比妥类药物：硫喷妥钠（3mg/kg）。 （3）钙通道阻滞剂：尼莫地平。 （4）氧自由基清除剂。 （5）脱水药物：甘露醇、甘油果糖。 4、高压氧治疗null（三）预后判断 1、良好预后指症： （1）ROSC后对疼痛有反应，出现呻吟，眼球运动或肢体 弯曲。 （2）24h自发的适宜睁眼，躲避疼痛。 （3）48h格拉斯哥（GCS）评分≥10分。 （4）72h出现定向的眼球运动及有目的躲避疼痛。 （5）24h脑电图有任何电活动。 （6）24h、48h脑脊液CK-BB＜5μ/L。 （7）24h、48h体感诱发电位N70潜伏期峰值＜116毫秒。 null2、不良预后指征： （1）2005年国际心肺复苏指南提出ROSC后昏迷72h以上，体温正常，大脑皮层对双侧正中神经感觉诱发电位无反应；24h无皮层反射，无瞳孔反射，对疼痛刺激无退缩反应，无运动反射。 （2）24h、48h脑脊液CK-BB＞10μ/L。 （3）神经元特异性烯醇化酶（NSE）增高。 （4）血清S100β蛋白增高。九、终止复苏标准 九、终止复苏标准 （一）连续30分钟的ACLS后仍无自主循环的恢复。 （二）脑死亡：深昏迷、无自主呼吸，脑干反射消失。（此标准不适用于①6岁以下小儿；②急性药物中毒；③直肠温度＜32℃；④代谢性昏迷）。但迄今尚未立法，终止复苏需审慎。 十、脑死亡的诊断标准 十、脑死亡的诊断标准 （一）中国标准 脑死亡是包括脑干在内的全脑机能丧失的不可逆转的状态。 1先决条件包括：昏迷原因明确，排除各种原因的可逆性昏迷。 2临床诊断：深昏迷，脑干反射全部消失，无自主呼吸(靠呼吸机维持，呼吸暂停试验阳性)。以上必须全部具备。 3确认试验，脑电图平直，经颅脑多普勒超声呈脑死亡图型。体感诱发电位P十四以上波形消失。此三项中必须有一项阳性。 4脑死亡观察时间：首次确诊后，观察十二小时无变化，方可确认为脑死亡。 　　 null（二）美国哈佛大学医学院（1968） 1、深昏迷，各种感觉和反应完全消失，对外界刺激毫无反应。 2、无自主呼吸，观察1h。停用人工呼吸机3min而无自主呼吸。 3、一切反射均消失。 4、脑电图呈平直线或等电应（静止性或直线性脑电图）。null（三）日本（1985） 1、深昏迷（GCS：3分） 2、无自主呼吸。 3、瞳孔散大（＞4mm）, 对光反应消失。 4、脑干反射消失。 5、脑电图呈平直线（4导以上，描记超过30min）。 6、以上情况持续6h以上。 null（四）世界卫生组织： 1、深昏迷，需要不停地维持人工呼吸。 2、对外界刺激毫无反应。 3、无自发性肌肉活动。 4、无反射活动。 5、脑电图长时间出现平直线。停止和不进行CPR标准停止和不进行CPR标准科学评估显示，很少有标准能正确预测CPR的无效性。有鉴于这种不确定性，所有心脏骤停的病人均应进行心肺复苏，除非： 病人有有效的“不复苏遗嘱“（Do Not Attempt Resuscitation，DNAR） 病人有不可逆死亡征象（即明确的死亡标志、断头、腐尸或有明确的尸斑） 尽了最大治疗努力脏器功能恶化，没有任何生理好转标志（即进行性恶化的败血症或心源性休克） 在产房中，如果新生儿在怀孕期、出生体重或先天性异常与早死相关和病死率极高时，不进行复苏是恰当的。已有文献的两个例子是：极早产（胎龄在23周以下或出生体重在400g以下者）和无脑儿。 停止生命支持 停止生命支持 24-72小时后检查5个临床征象中含有4个者，强烈预示死亡或神经系统结果极差：   24小时缺乏皮层反射   24小时缺乏瞳孔对光反射   24小时缺乏痛觉躲避反射 24小时缺乏主动反应   72小时缺乏主动反应 这些情况停止生命支持在伦理上是允许的。 在院前BLS时终止复苏在院前BLS时终止复苏已开始BLS的施救者应持续进行直到出现以下之一情况： 有效的自主循环和通气恢复 已转到一个更高水平的医疗救助人员，他可以决定复苏对该病人无效 已出现可靠的不可逆性死亡征象 施救者由于体力不支，或环境可能造成施救者自身伤害，或由于持久复苏影响其他人的生命救治 发现有效的DNAR指令 null生 命 链生 命 链谢谢！ 谢谢！