炎症性肠病

null炎症性肠病炎症性肠病海南省农垦总医院 消化内科刘勋臣炎症性肠病炎症性肠病概述 病因和病理 临床现 诊断与鉴别诊断 治疗 概述 概述 炎症性肠病（inflammatory bowel disease, IBD）是溃疡性结肠炎和克罗恩病的总称。溃疡性结肠炎（ulcerative colitis,UC）是指发生于结肠的一种弥漫性、连续性和浅表性且局限于粘膜层的炎症，常见于直肠，乙状结肠，以腹痛、腹泻、粘液脓血便和里急后重为主要临床表现。克罗恩病（crohn’s disease,CD）是指发生于消化到任何部位（从口腔到肛门）的一种慢性、反复发作的跨粘膜性炎症，常见于回肠和结肠，病变呈节段性分布，以腹痛、腹泻为主要临床表现，并有较多肠外表现。UC和CD具有共同的地域和临床特征。并具有慢性，自发性和间歇发作的病程，而且有5%~10%的UC和CD难于区分，这些重叠表现说明UC和CD可能是同一种疾病的不同表现。当然两者也存在一些差异。 nullIBD在欧美国家是一种常见病，据NIH1998年，其发病率是2~6/10万人，UC和CD的发病率相近，我国尚无该病的大宗流行病学资料，但从临床情况看，该病有逐渐上升趋势。且UC明显多于CD。病因和病理 病因和病理 （一）病因 1、感染 由于IBD的临床表现与很多肠道感染相似，因而认为本病可能与感染有关，如副结核杆菌、麻疹病毒、支原体、大肠杆菌和厌氧菌等。 2、免疫反应 回肠末端及结肠的细菌产物慢性刺激粘膜的免疫系统、并使粘膜细胞破损，增加了粘膜的通透性。由于粘膜屏障的破坏，上皮细胞的丢失和细胞因子的破坏，从而内毒素易被吸收。免疫机制的失调、炎症介质和抗炎症介质的失衡，肠粘膜容易受到破坏，从而形成炎症和溃疡。null3、遗传因素 本病发生有明显种族差异和家族聚集性，10%~30%患者有阳性家族史。 尽管IBO的病因还不清楚，但从目前的资料看来，免疫反应失衡起主重作用，其次是感染。 （二）病理 因为UC和CD在发病机制方面有某些差异，因而其病理改变，也有一定差别。见下表。null临床表现 临床表现 null 全身表现 （1）营养及代谢障碍：表现为体重减轻，生长迟缓（儿童）电解质缺乏（K+、Ca++和Mg++）；低蛋白血症、贫血及胆结石、肾结石形成。 （2）肌肉骨骼病变：有关节炎、强直性脊柱炎，骶髋关节炎和肉牙肿性肌炎（罕见）等。 （3）肝胆疾病：常合并脂肪肝、胆结石、胆管周围炎、硬化性胆管炎、胆管癌和肝炎肝硬化等。 （4）皮肤和粘膜：偶见结节性红斑，坏死性脓疮，鹅口疮等。null（5）眼：可有虹膜炎，葡萄膜炎和巩膜炎等。 （6）静脉血栓形成，血栓栓塞性病变。 （7）发热：常为低、中热，发热常常表示IBD处于活动期。 特殊检查 肠镜检查：是确诊IBD的主要手段，对于严重UC者，尤其有巨结肠、穿孔等并发症者禁忌镜检，镜下所见，见下表。溃疡性结肠炎和克罗恩病的肠镜表现 溃疡性结肠炎和克罗恩病的肠镜表现 nullX线检查 也是诊断IBD主要方法，疑有中毒性结肠时，不易行此检查，主要表现，见下表。溃疡性结肠炎和克恩病的X线表现 溃疡性结肠炎和克恩病的X线表现 并发症并发症其并发症的发生频率在UC和CD存在明显差异。见下表。 溃疡性结肠炎和克罗恩病并发症的差异 nullUC的癌变率约5%，较正常人群高10倍，尤以儿童期发病、10年以上病史、全结肠病变者为甚，20年以上病史癌变率20%，35年以上病史癌变率43%。克罗恩病恶变率约5%。 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断1、UC的诊断： （1）诊断 ①排除特异性结肠炎 ②临床典型表现+内镜或X线表现或病理组织学典型表现。 （2）诊断的确定应包括以下内容：①临床类型：初发、暴发、慢性复发、慢性持续；②病变范围：远端直肠型，左半结肠型，全结肠型；③严重程度：轻度、中度、重度；④病情分期：活动期、缓解期。⑤病理特点是连续性炎症多限于粘膜全层，隐窝脓肿并非本病所特有。null2、CD的诊断 （1）临床诊断标准：①临床症状典型；②X线：裂隙溃疡，鹅卵石征，多见狭窄、瘘管形成，病变呈节段性分布；③内镜：跳跃分布的纵形溃疡，粘膜增生，卵石样粘膜病变，活检为非干酪性内芽肿或大量淋巴细胞聚集。 （2）病理诊断标准：①肠壁和肠系膜淋巴结无干洛样坏死；②显激镜下：节段性全壁炎、裂隙样溃疡，粘膜下层高度增厚，淋巴细胞聚集，结节性肉芽肿。 具备（1）和（2）中任何4点可确诊。null（二）鉴别诊断 UD： （1）慢性菌痢：粪便、直肠拭子培养到痢疾杆菌；（2）慢性阿米巴肠病：粪便中找到溶组织阿米巴包囊或滋养体，抗阿米巴治疗有效，（3）直肠、结肠癌，依照内镜和组织学检查；（4）IBS：功能性病、大便习惯改变，无脓血，内镜和X线检查无异常。nullCD的鉴别诊断 ①肠结核：非节段性病变，常有肠外结核病特征，组织学为干酪样坏死，OT试验（+），抗结核治疗有效；② 性兰尾炎、病毒性肠炎，沙门氏菌肠炎，肠淋巴瘤，假膜性肠炎，缺血性肠炎，结肠癌等均应作出鉴别。 溃疡性结肠炎和克罗恩病的鉴别要点 溃疡性结肠炎和克罗恩病的鉴别要点治疗 治疗 IBD的原因未明，因此目前药物治疗主要是调节免疫和抗感染。 （一） UC的治疗 1、一般冶疗：休息、饮食、对症处理、依病情给于。 2、（1）药物治疗：抗生素；多用硝唑类，奎诺硐类、磺胺类及其它相关消炎药。（2）水杨酸制剂是重点选择的药物，如柳氮磺吡啶（SASP），在肠内很少被吸收，部分在空肠近端吸收，在结肠细菌作用下分解为5-氨基水杨酸（5-ASA）而不良反应大部分由磺胺比啶引起。适用轻中度患者或重度患者经皮质素治疗缓解的病人。目前5-ASA作为SASP的代用品已广泛用于临床。不良反应主要有两类：一类是由磺胺吡啶在血中过度聚集所致。主要有恶心、呕吐、厌食、头痛，网织红细胞增多，皮肤青兰色和精子减少。另一类为特异性的变态反应，与剂量有关，主要是皮疹，肝细胞损伤，支气管痉挛，白细胞减少和再障贫血等。故在治疗中要严密鉴测。null（3）皮质素：对急性发作期有较好疗效，基本作用机制是抗非特异性炎症和抑制免疫。适用于氨基水杨酸疗效不佳的患者，特别适用于重型活动期患者及暴发型者。可静脉给于糖皮质激素，疗程10~14天，病情控制后以口服制剂取代。病变局限在直、乙状肠者可给予保留灌肠。（4）免疫抑制剂如硫唑票呤或硫票呤，适用对激素治疗不佳或依赖的慢性持续型患者，但本类药起效慢，毒性大，副作用多，特别可引起骨髓抑制，用药过程中，应定期检查血象。硫唑票岭1.5~2.5mg/ kg，分次口服，疗程一年许。对严重病例，静脉用激素无效者，可用环孢素4mg/kg、qd静流，大部患者可取得暂时缓解。null3、手术治疗 （1）紧急手术适应症：①并发结肠穿孔。②持续大量出血，内科治疗无效者。③并发中毒性巨结肠，麻痹性肠硬阻，内科治疗无效者。 （2）择期手术适应症：①并结肠癌变；② 慢性持续型重症；③结肠瘘和/或肛周脓肿。null（二）CD的治疗 与UC相比治疗上应注意以下几点： 1、饮食 由于CD小肠病变多见，易引起维生素缺乏和电解质素乱，应注意维生素，叶酸、钙、镁的补充，同时纠正低蛋白血症。 2、药物治疗 水杨酸类和激素均不能预防复发。免疫抑制剂环孢素可使病情缓解，但长用不良反应较多，且价格昂贵。 3、CD可波及全消化道，对不同部位病变应区别对待，如胃、十二指肠病变用制酸药，小肠病变应注意营养补充和正确使用5-ASA，少数也可用免疫抑制剂。null4、病变肠段和相应肠系膜切除不能根治和防止复发，急性期不宜手术。 CD在国内发病率远较UC为少，两者在治疗上有不少相似之处，但CD较UC更难缓解并发症也多，治疗上免疫抑制剂应用及手术机会较UC为多。 预后：1、UC轻型经治疗80%~90~可以缓解，重型50%治疗可缓解，全结肠炎有25%的死亡率，急性暴发型死亡率达35%。 2、CD反复发作重症者预后差。null