呕血、便血

null呕血.便血呕血.便血 海南省农垦总医院 消化内科 韦玲 呕血 呕血呕血是消化系统的常见症状示指上消化道（包括食管、胃、十二指肠、胃—空肠吻合术后空肠或胰胆等）病变或全身性疾病引起出血并经口腔呕出。呕血应与咯血相鉴别，后者示指鼻腔、口腔、咽喉部的出血吞咽后再呕出或呼吸道疾病引起的出血。呕血伴有黑便，但有黑便者未必都有呕血。 常见出血的病因及部位常见出血的病因及部位 临床上最常见病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜损害和胃癌，其他原因引起的出血也不少见。出血的病因归纳如下： 1、非门脉高压性上消化道出血 2、门脉高压引起的上消化道出血 3、上消化道邻近器官的疾病出血 4、全身性疾病非门脉高压性上消化道出血 非门脉高压性上消化道出血 （1）食管疾病：食管炎（反流性食管炎和食管憩室炎）、食管癌。食管物理性（贲门黏膜撕裂综合征，即Mallory—Weisssyndrome、食管异物、放射性食管炎）和化学性（强酸、强碱和药物等）。 （2）胃和十二指肠疾病：消化性溃疡、非甾体类消炎药引起的急性黏膜损伤、胃泌素瘤。胃黏膜下横经小动脉破裂（Dieulafoy病）、血管瘤、胃癌、肝息肉、胃淋巴瘤和平滑肌肉瘤等。 门脉高压引起的上消化道出血 门脉高压引起的上消化道出血 1、食管胃底静脉曲张破裂出血。 2、门脉高压性胃病出血。 上消化道邻近器官的疾病出血 上消化道邻近器官的疾病出血 （1）胆道出血：胆囊或胆管结石、胆道蛔虫症、胆囊癌或胆管癌。肝癌、肝动脉瘤破入胆道系统。 （2）胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿破溃入十二指肠或胰腺癌浸及十二指肠。 （3）主动脉瘤破入食管或肝脾动脉瘤破入胃或十二指肠。 （4）纵隔疾病 （脓肿或肿瘤）浸及食管。 全身性疾病 全身性疾病 （1）血液疾病：血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、白血病、遗传性毛细血管扩张症，弥漫性血管内凝血及其他凝血功能障碍性疾病等。 （2）急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热及爆发性肝炎等。 （3）其他：尿毒症、结节性多动脉炎等。 临床表现 临床表现 1、呕血和黑便 2、周围循环衰竭 3、氨质血症 4、伴随症状呕血和黑便 呕血和黑便 呕血前常有上腹不适及恶心，随后呕吐出血性胃内容物。呕血的颜色和量及其他伴随症状取决于病变性质、出血部位、出血量和出血速度以及在胃内停留时间的久暂。出血急、量大并在胃内停留时间较短暂，血色鲜红或暗红，常混有血块；当出血量少或在胃内停留时间 较长时，由于血红蛋白与胃酸的作用形成正铁血红蛋白，呕吐物可呈咖啡渣样。幽门以上的出血常有呕血，幽门以下部位的出血如果量大并且速度快则可返流入胃并呕出null呕血的同时因部分血液经肠道排出，故一般伴有黑便。上消化道出血短时间内达250～300ml，可引起呕血。如出血量小于400ml，由于机体的代偿，可无明显全身症状。 周围循环衰竭 周围循环衰竭 出血在400～1000ml时，可出现头晕、心慌、乏力、出汗、四肢冷和脉搏快等循环血量不足的表现；短时间出血量超1000ml或循环血量的20%，则称为消化道大出血，病人出现急性周围循环衰竭的表现，如脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克。一般在出血3～4小时后可出现血红蛋白、红细胞的降低和血细胞比容的下降。病人同时可有白细胞的轻度上升，体温也有轻度的升高，但一般不超过37.5℃ .氨质血症 氨质血症 出血后由于血液在肠道的吸收，可出现一过性氨质血症，如无继续出血一般持续3～4天后开始下降。伴随症状 伴随症状 呕血伴慢性反复发作的上腹痛，并呈周期性、节律性，多为消化性溃疡；中老年人，呕血伴慢性上腹痛，无明显规律并有厌食及消瘦者，应警惕胃癌；呕血伴肝明显肿大、质硬，表面凹凸不平有结节，多为肝癌；大量呕血伴脾大，有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或腹水，提示肝硬化门静脉高压所致食管胃底静脉曲张破裂出血；伴皮肤黏膜出血见于血液病、败血症、重症肝炎等；null伴黄疸、寒战、右上腹绞痛者，可由胆系疾病所引起；伴黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血倾向者，见于某些传染病、如钩端螺旋体病等。诊断 诊断 1、相关病史 消化性溃疡出血多有慢性上腹痛史。食管胃底静脉曲张破裂出血多有病毒性肝炎、黄疸、血吸虫病、慢性酒精中毒病史。胆道出血多有胆道蛔虫、胆道结石、胆道化脓感染史。进食中出现呕血常有摄入粗糙带刺食物或食管内异物史。急性胃黏膜病变多有外伤史、败血症、急性心肌梗死、脑血管病、大面积烧伤等病史。剧烈呕吐后出现呕血常为食管贲门黏膜撕裂综合征。 2、临床表现 2、临床表现 3、辅助检查 （1）实验室检查：血常规可有红细胞及血红蛋白减少，白细胞升高，若血小板减少伴或不伴有白细胞、红细胞减少，应考虑肝硬化脾功能亢进；便潜血可阳性；肝功能检查肝硬化患者血清白蛋白降低，可有过无酶学改变，凝血酶原时间延长；肾功能检查尿素氮可以升高（肠源性氨质血症），肌酐一般正常null（2）内镜检查：对于上消化道出血的诊断和鉴别诊断具有重要意义，确诊为上消化道出血后，有条件的单位应进行急诊胃镜检查，以明确出血原因并可以行局部止血药喷洒、电灼、钛夹、曲张静脉硬化、套扎等治疗， （3）影像学检查：包括超声、CT、MRI，对于肝硬化的诊断意义重大，可以判断有无肝硬化并可以测定门静脉宽度、门静脉压力。鉴别诊断 鉴别诊断 1、呕血应与口、鼻、咽喉部出血相区别，如鼻出血、齿龈出血，扁桃体切除术后吞下血液等，通过询问病史和局部检查并不难鉴别。 2、呕血与咯血鉴别 临床上有时呕血和咯血的鉴别比较困难，其鉴别要点见表1—8—1null 表1—8—1 呕血与咯血鉴别 null3、食管静脉曲张破裂与非食管静脉曲张破裂出血的区别 ： （1）食管静脉曲张破裂呕血：出血急，多为鲜红色，一般量较大，往往有诱因，如进食质硬或粗糙的食物，偶因腹压增高而致。常有慢性肝脏病史或引起门脉高压的疾病史。查体可见肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹水、黄疸等体征。 （2）非食管静脉曲张破裂呕血：若出血发生于胃、十二指肠，一般呈咖啡色，量大时可呈暗红色，多与食物混杂。往往伴有胃、十二指肠相应疾病的表现。若出血发生于食管、贲门，呕血颜色可鲜红，但一般量较小，易止血，无引起门脉高压和肝功能损害的相应表现。处理原则处理原则1、一般治疗 2、补充血容量 3、药物止血 4、三腔二囊管压迫止血 5、手术治疗一般治疗一般治疗 首先嘱患者卧床休息，严密观察心率、脉搏、血压等生命体征。有缺氧者应吸入氧气，烦躁不安者可给予镇静剂。有继续呕血者应将头偏向一侧保持呼吸道通畅以防窒息。活动性出血期间禁食。一般在呕血停止12小时以上可进少量冷或流质食物。出血量大时可在胃内放置胃管，既可抽取胃液判断出血是否停止，同时也可经胃管灌注止血药物及补充营养。 补充血容量补充血容量 根据估计的失血量补充血容量，当血红蛋白低于70g/L，收缩压低于90mmHg有失血性休克临床表现时应输血。肝硬化患者应输新鲜血。老年患者在输血过程中应注意心肺功能，避免因输液、输血过快、过多引起肺水肿，在补充血容量的同时应注意纠正电解质及酸碱平衡失调。 药物止血 药物止血 （1）去甲肾上腺素：将8mg去甲肾上腺素加入冰盐水100～200ml中，分次口服，可使出血的小动脉收缩，起到短暂的止血作用。 （2）抑酸药：抑酸药可以提高胃内pH值有利于止血。临床常用的 有H2受体拮抗剂，如西咪替丁400mg静滴，每6～8小时一次；雷尼替丁300mg，每天一次静滴；法莫替丁40～80mg，每天1～2次静滴，对消化道出血均有较好的疗效。质子泵抑制剂如奥美拉唑抑酸效果更强，每天40～80mg静滴或静脉推注。 null（3）血管加压素：常用于门脉高压、食管—胃底静脉曲张破裂出血。一般以垂体后叶素10～20U静脉推注、然后以0.2～0.4U/分钟静脉持续滴注，止血后间量至0.1U/ 分钟。对消化性溃疡出血、急性糜烂出血性胃炎亦有较好的疗效。为减少不良反应可与与硝酸甘油等扩血管药物同用。 （4）生长抑素及其类似物：临床常用的有两种，一种示人工合成的 8肽，首剂以0.1mg静推，继之以25～50微克/小时静脉持续滴注；另外一种为生长抑素14肽，首剂以250微克静推，继之以250微克/小时静脉持续滴注。三腔二囊管压迫止血 三腔二囊管压迫止血 近期止血效果很好。但应注意避免窒息、食管壁缺血坏死、吸入性肺炎等并发症。 手术治疗 手术治疗 对原因和部位不明的上消化道大出血，经积极的非手术止血治疗后，出血仍不能得到有效控制，应早期进行剖腹探查术。 便血 便血 消化道出血，血液由肛门排出者称便血。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色（柏油便）。少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血便。 病因病因1、上消化道疾病 食管静脉曲张破裂、消化性溃疡、急性胃粘膜病变、食管及胃癌等。 2、小肠疾病 肠结核病、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、Crohn病、小肠肿瘤、小肠血管畸形、空肠憩室或溃疡、Meckel憩室炎或溃疡、肠套叠等。null3、结、直肠疾病 急性细菌性痢疾、阿米巴性痢疾、肠结核、溃疡性结肠炎、Crohn病、结肠息肉、结肠癌、缺血性结肠炎、抗菌药物相关性肠炎、憩室炎、放射性肠炎、白塞病、直肠孤立性溃疡、直肠肛门损伤、痔、肛裂、肛瘘等。null4、感染出血 肠伤寒、副伤寒、钩端螺旋体病、流行性出血热、重症肝炎、败血症、血吸虫病、钩虫病等。 5、全身性疾病 白血病、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、遗传性毛细血管扩张症、维生素C及维生素K缺乏症、肝脏疾病等。不同出血量的病理生理改变不同出血量的病理生理改变 1、成人消化道出血大于5ml ，可出现大便隐血阳性。出血达50～70ml以上可发生黑便。出血量不超过400ml，小于1000ml时，常表现为头晕、出汗、四肢冷、心慌、脉搏快等。若出血量达全身血量的30%～50%（1500～2500ml）即可出现急性周围循环衰竭，表现为脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。null2、血液学改变最初可不明显，随后由于组织液的渗出及输液等情况，血液贝稀释，血红蛋白及红细胞可逐渐降低。故出血早期不能仅根据血液学的改变来判断出血量，血红蛋白测定、红细胞计数及红细胞比容只供估计出血量的参考。临床表现及诊断临床表现及诊断1、便血的颜色、性状 便血的颜色、性状与出血的部位、出血量、出血速度及在肠道停留的时间有关。上消化道或高位小肠出血在肠内停留时间较长，红细胞破坏后，血红蛋白中的铁在肠道内与硫化物结合成硫化铁，故粪便呈黑色，更由于附有黏液而发亮，类似柏油，故又称柏油便。若短时间（4小时内）出血量超过1000ml，则大便可呈暗红色，易与下消化道出血混淆；低位小肠或右半结肠出血，一般为暗红色或果酱色。 null若血量少、出血速度慢，在肠道停留时间较长（超过14小时）时，大便亦呈黑色，注意不要误诊为上消化道出血。左半结肠出血，若量多，则呈鲜红色；若量少、停留时间长，则呈暗红色，粪便可全为血液或与粪便混合。血色鲜红不与粪便混合，仅黏附于粪便表面或于排便前后有鲜血滴出或喷射出者，提示为肛门或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直肠肿瘤引起的出血；阿米巴性痢疾的粪便多为暗红色果酱样的脓血便；急性细菌性痢疾为黏膜脓性鲜血便；急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水样粪便，并有特殊的腥臭味。 null细致观察血性粪便的颜色、性状及气味等对寻找病因及确立诊断有帮助。少量的消化道出血，无肉眼可见的粪便颜色改变者称为隐血便，隐血便须用隐血试验才能确定。可无自觉症状或仅有贫血。 食用动物血、猪肝等也可使粪便呈黑色，但免疫法查大便为阴性。服用铋剂、铁剂、炭粉及中药等药物也可使粪便变黑，但一般为灰黑色无光泽，且隐血试验阴性，可资鉴别。null2、伴随症状 下腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻者，多见于细菌性痢疾溃疡性结肠炎、阿米巴性痢疾等疾病。若为老年人，有高血压、冠状动脉粥样硬化、糖尿病病史，于腹痛后出现便血，应考虑缺血性肠病的可能。慢性反复上腹痛且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻者，见于消化性溃疡。上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑肝、胆道出血。腹痛伴便血还见于急性出血坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞。 null腹痛伴里急后重提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、溃疡性结肠炎及直肠癌等。便血伴发热常见于传染性疾病或恶性肿瘤，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病、胃癌、结肠癌等。便血伴皮肤黏膜出血者，可见于急性传染性疾病及血液疾病，如白血病、血小板减少性紫癜或过敏性紫癜、血友病等。皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与门脉高压有关。 null皮肤与黏膜出现成簇的、细小的呈紫红色或鲜红色的毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张所致。便血伴腹部肿块者，应考虑结肠癌、肠结核、肠套叠、Crohn病及小肠良、恶性肿瘤等。null3、辅助检查 实验室检查参考呕血，但要注意的是便内红细胞增多提示为下消化道出血。结肠镜检查对于肠道肿瘤、息肉、溃疡性结肠炎、Crohn病、肠结核具有诊断意义，也可发现血管瘤、遗传性出血性毛细血管扩张症，尤其在活动性出血时诊断意义更大。对于小肠疾病所致出血，临床诊断困难，小肠镜及胶囊内镜虽然可以确定大部分出血原因，但操作复杂且费用高，临床难以广泛推广。对于难以确定病因的便血，在活动性出血期可以行消化道核素造影或血管造影以明确出血部位。 处理原则处理原则考虑为上消化道出血导致的便血可按呕血的处理原则处理。如确诊为下消化道出血，主要进行病因治疗，也可以以去甲肾上腺素8～16mg加入冷生理盐水中灌肠，可反复数次进行，若大出血时应积极抢救病人进行止血治疗。 谢谢大家 谢谢大家